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MANEJO DE LAS VACUNAS ALERGÉNICAS EN EL ASMA INFANTIL V Jornada de Pediatría-Sanlúcar 2004 Juan E. Sancha.

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1 MANEJO DE LAS VACUNAS ALERGÉNICAS EN EL ASMA INFANTIL V Jornada de Pediatría-Sanlúcar 2004 Juan E. Sancha

2 MANEJO DE LAS VACUNAS ALERGÉNICAS EN EL ASMA INFANTIL

3 Vacunas alergénicas MODIFICAR EL CURSO NATURAL DE LA ENFERMEDAD ALÉRGICA Y SER ÚTIL PARA DIVERSOS ÓRGANOS SIMULTÁNEAMENTE Position Paper OMS –Ginebra 1997

4 Modificaciones inmunológicas provocadas por la IT Regulación negativaRegulación positiva TH2TH1 TH3 Disminuye Aumenta Induce IL-4 IL-5 IL 13 Eosinófilos. Mastocitos. Basófilos. Hipersensibilidad inmediata y reacción de fase tardía IFN-γ - IL 12 –IL 18IL 10- FCTβ e hiporreactividad alergeno específica

5 GENERALIDADES I ¿A QUE NIÑOS ADMINISTRAR O NO, VACUNAS ELECCIÓN DE LA VACUNA ALERGÉNICA A UTILIZAR ELECCIÓN DE LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN POSOLOGÍA

6 GENERALIDADES -II PRECAUCIONES ¿CÓMO ADMINISTRAR LA INMUNOTERAPIA? REACCIONES ADVERSAS: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO SEGUIMIENTO DE LA INMUNOTERAPIA ¿CUÁNDO SUSPENDER LA INMUNOTERAPIA?

7 ¿A QUIÉN ADMINISTRAR VACUNAS ? ENFERMADAD ALÉRGICA RESPIRATORIA : RINITIS, CONJUNTIVITIS, ASMA Ig E MEDIADAS Comprobación del mecanismo Ig E ALERGENOS DOMINANTES CONOCIDOS Y RESPONSABLES DE LA MAYORÍA DE SUS SÍNTOMAS ENFERMEDAD NO CONTROLABLE CON EDUCACIÓN, EVITACIÓN ALERGÉNICA Y MEDICACIÓN ESPORÁDICA

8 ¿ A QUIÉN NO ADMINISTRAR VACUNAS ? NEOPLASIAS INMUNODEFICIENCIAS E INMUNOPATOLOGÍAS SEVERAS TRATAMIENTO CON BETA-BLOQUEANTES TRASTORNOS PSICOLÓGICOS SEVEROS ASMA INESTABLE OBSTRUCCIÓN IRREVERSIBLE FLUJO AÉREO (FEV1 < 70%) CONTRAINDICADO EL USO DE ADRENALINA (CARDIOPATÍA ISQUÉMICA, HTA SEVERA) SI NO SE CUMPLEN LAS INDICACIONES

9 Vacunas alergénicas ¿QUÉ ES UN EXTRACTO ALERGÉNICO? Es un fármaco constituído por una solución, extraída de una fuente alergénica (cultivo de ácaros, polen, epidermis de animales, etc..), que es sometida posteriormente a dos procesos : oPurificación oEstandarización

10 Vacunas alergénicas Purificación de un extracto Su objetivo es eliminar del extracto crudo el material no antigénico potencialmente irritante, y por tanto no relevante para el tratamiento ( sales, compuestos de bajo peso molecular, etc.). Pueden ser utilizadas diversas técnicas como la diálisis, la filtración en gel, cromatografía de intercambio iónico.

11 Vacunas alergénicas Estandarización del extracto Su objetivo es garantizar la producción de extractos alergénicos de una forma reproducible: – presencia y cuantificación de todos los alergenos relevantes. – actividad alergénica total constante (potencia biológica)

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13 ELECCIÓN DE LA VACUNA Y VIA A UTILIZAR ESTANDARIZACIÓN DE CALIDAD : POTENCIA ALERGÉNICA TOTAL EN UNIDADES BIOLÓGICAS ALERGENOS MAYORITARIOS CUANTIFICADOS EN UNIDADES DE MASA (µg/ml ) TIPOS DE EXTRACTOS : EXTRACTOS ACUOSOS EXTRACTOS DEPOT (Físicos) Hidróxido de aluminio-Liposomas Tirosina-Fosfato cálcico EXTRACTOS modificados químicamente Despigmentados. Polimerizados (Alergoides) PEPTIDOS-ALERGENOS RECOMBINANTES SUBCUTÁNEA SUBLINGUAL * VIA de administración

14 FASES DE LA INMUNOTERAPIA Fase de iniciación: su objetivo es determinar la dosificación más adecuada para cada paciente, intentando alcanzar una DOSIS OPTIMA eficaz Fase de mantenimiento: desarrollo del tratamiento. (3-5 años)

15 FASE DE INICIACIÓN (EN UNA UNIDAD DE IT)-Mayor control posible CONVENCIONAL CLUSTER RÁPIDA DOSIS/DÍA1 2-4 VARIAS PERIODICIDAD SEMANAL SEMANAL DIARIA DOSIS OPTIMA EN 8-16 SEMANAS 4 SEMANAS EN 2-3 DÍAS R. SISTÉMICAS 0-0.4% 0-0.8% MUY ALTAS Nº INYECCIONES < 20% Nº VISITAS < 70%

16 POSOLOGÍA: DOSIS ÓPTIMA MÁXIMA EFICACIA CON MÍNIMOS EFECTOS ADVERSOS DOSIS ÓPTIMA SUBCUTANEA 6-20 mcg/ ml DOSIS SUBLINGUAL VECES MAYOR QUE LA USADA PARA IT SUBCUTÁNEA PAUTAS: Perenne Preestacional

17 SE ADMINISTRARÁ SIEMPRE EN UN CENTRO SANITARIO QUE CUENTE CON LA PRESENCIA DE UN MÉDICO..(?) CON EQUIPAMIENTO PARA TRATAR REACCIONES ADVERSAS OBSERVACIÓN DURANTE 30 MINUTOS, TRAS LA DOSIS NO REALIZARÁ TRAS LA INYECCIÓN EJERCICIO FÍSICO INTENSO BAÑOS EN AGUA CALIENTE Y/O SAUNAS EXPOSICIÓN ALERGÉNICA AMBIENTAL EXCESIVA RESPETAR LAS FECHAS DE ADMINISTRACIÓN CONSERVACIÓN DEL EXTRACTO EN FRIGORÍFICO (2º C y 8º C) PRECAUCIONES EN LA ADMINISTRACCIÓN (Paciente)

18 FECHA DE CADUCIDAD FECHA DE LA ÚLTIMA DOSIS Y TOLERANCIA COMPROBAR VIAL, DOSIS A ADMINISTRAR Y FECHA COMPROBAR ESTABILIDAD CLÍNICA DEL PACIENTE PREGUNTAR POR POSIBLES NUEVAS CONTRAINDICACIONES ANOTAR DOSIS ADMINISTRADA, FECHA Y VIAL RECORDAR AL PACIENTE LOS 30 MINUTOS EN OBSERVACIÓN VALORAR Y REGISTRAR LA TOLERANCIA DE LA DOSIS PRECAUCIONES EN LA ADMINISTRACCIÓN (Personal sanitario)

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20 REACCIONES ADVERSAS: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO LOCALES EN GENERAL POCO RELEVANTES NO PRESENTAN RIESGO PARA EL PACIENTE AFECTAN AL 10% DE LOS PACIENTES A VECES MOLESTAS: PRURITO, EDEMA, ERITEMA… FAVORECIDAS POR UNA INYECCIÓN SUPERFICIAL TRATAMIENTO:FRÍO LOCAL (HIELO) ANTIHISTAMÍNICOS ORALES SISTÉMICAS APARECEN DE 0-30 MINUTOS TRAS LA INYECCIÓN INCIDENCIA: 0.06 – 0.37%

21 REACCIONES ADVERSAS: (PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO) CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES SISTÉMICAS (EAACI) GRADO CARACTERÍSTICAS 0 No reacciones Ausencia de síntomas 1.Reacciones inespecíficas Cefalea, malestar… 2.Reac. Sistémicas Leves Rinitis y/o Asma leve (PEFR > 60%) 3.Reac. Sistémicas Moderadas Asma (PEFR < 60%), Urticaria, y angioedema 4.Reac. Sistémicas Graves Shock anafiláctico, Asma grave…

22 REACCIONES ADVERSAS: (PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO) DEL EXTRACTO COMPOSICIÓN INADECUADA ETIQUETADO INADECUADO INSTRUCCIONES ERRÓNEAS DEL MÉDICO ERROR DIAGNÓSTICO INDICACIÓN INCORRECTA ERROR TÉCNICO: -PRESCRIPCIÓN o ADMINISTRACIÓN FALTA DE VIGILANCIA DEL PACIENTE MALA COLABORACIÓN OCULTAR ENFERMEDADES OCULTAR TRATAMIENTOS INDETERMINADAS

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24 Modificaciones de la dosis-EACCI (Repetición ultima dosis) Repetir la última dosis si: Reacción local inmediata 3 cm. Reacción local tardía > 8 cm. de diámetro o menor si es muy molesta Intervalo excesivo desde la ultima dosis administrada….Ver siguiente

25 Modificaciones de la dosis-EACCI (Interrupción excesiva de la Inmunoterapia) INICIACIÓN: –< 2 semanas………………..Igual pauta –2-3 semanas…………………Repetir ultima dosis –3-4 semanas…………………Disminuir 50% y seguir –>4 semanas………………...Volver a empezar MANTENIMIENTO : –< 8 semanas………………..Igual pauta –8-10 semanas……………….Disminuir 25% y progresar –10-12 semanas……………..Disminuir 50% y progresar –12-14 semanas……………..Disminuir 75% y progresar –>14 semanas………………..Volver a empezar

26 M odificaciones de la dosis-EACCI Reducir la ultima dosis si: Reacciones sistémicas ?? Tratamiento coestacional. Elevada carga ambiental coincidente Cambio de lote durante la fase de mantenimiento Intervalo excesivo de tiempo desde la ultima dosis

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28 REACCIONES ADVERSAS: ( PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO) EQUIPO Y MEDICACIÓN NECESARIOS ESTETOSCOPIO Y ESFINGOMANÓMETRO TORNIQUETES, JERINGAS, AGUJAS ADRENALINA INYECTABLE 1/1000 ANTIHISTAMÍNICOS-AMINOFILINA-CORTICOIDES BETA2-AGONISTAS (INHALADOS E INYECTABLES) OXIGENOTARPIA LÍQUIDOS INTRAVENOSOS IT POSITION PAPER, ALLERGY 1993, 48(14),

29 REACCIONES SISTÉMICAS TRATAMIENTO ADRENALINA 1/1000, SC-IM DOSIS-NIÑOS: 0.1 cc / 10 Kg. de peso (máximo: 0.5 cc) < 5 años: 0.20 cc / 20 min. / 3 veces 5-10 años: 0.40 cc / 20 min. / 3 veces OTROS: Torniquete proximal a la inyección SI BRONCOESPASMO: Salbutamol. Teofilina.Esteroides. O2 SI URTICARIA, RINITIS: Antihistamínicos, esteroides SI SHOCK: Sueroterapia i.v., esteroides

30 SEGUIMIENTO DE LA INMUNOTERAPIA OBJETIVO VALORAR SI CUMPLIMOS LAS METAS PREVISTAS Y APLICAR CORRECCIONES SI PROCEDE PERIODICIDAD AL MENOS 1 VEZ/AÑO COMPRENDE 1.MONITORIZACIÓN DE LA EFICACIA RELACIONAR PARÁMETROS CLÍNICOS Y CARGA ANTIGÉNICA AMBIENTAL 2.MONITORIZACIÓN DE LA SEGURIDAD REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE INCIDENCIAS Y SU SOLUCIÓN

31 SEGUIMIENTO DE LA INMUNOTERAPIA Monitorización eficacia RECUENTO DE LOS SÍNTOMAS CONSUMO DE MEDICACIÓN ABSENTISMO LABORAL/ESCOLAR FRECUENCIA INGRESOS HOSPITALARIOS ESCALAS ANALÓGICO-VISUALES (Valoración subjetiva del paciente) MEDICIONES PICO-FLUJO CUESTIONARIOS CALIDAD DE VIDA PROVOCACIONES EN ÓRGANO AFECTO

32 ¿CUÁNDO SUSPENDER LA INMUNOTERAPIA? 1.CUANDO TRAS UN MÍNIMO DE 3 AÑOS CON VACUNAS: PACIENTE ASINTOMÁTICO DURANTE 2 AÑOS CONSECUTIVOS PACIENTE CON SÍNTOMAS LEVES 2 AÑOS CONSECUTIVOS 2.CUANDO EL PACIENTE NO COOPERA 3.SI HAN APARECIDO CONTRAINDICACIONES 4.SI HAY REACCIONES SISTÉMICAS REPETIDAS 5.MALA TOLERANCIA A LA VACUNA, POR EL PACIENTE 6.EN PACIENTES NO RESPONDEDORES

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34 Evolución clínica de pacientes con enfermedad alérgica respiratoria por sensibilización a ácaros tras un año de tratamiento con vacunas alergénicas HOSPITAL VIRGEN DEL CAMINO Sanlucar de Barrameda-Cádiz Sancha Pacheco J,

35 INTRODUCCIÓN Tratamiento estadístico BASE DE DATOS de 44 pacientes Asma alérgica con sensibilización a ácaros años Evaluación clínica de los pacientes tras un año con vacuna sublingual SLIT- ALK-ABELLÓ S.A. a ácaros en las condiciones de la práctica clínica habitual VARIABLES: –Sexo-Edad-Hábitat- Tabaquismo familiar-Otras sensibilizaciones-IgE-Rast- Corticoides inhalados- Corticoides orales- Asistencia a urgencias- Ingresos-PEF-Absentismo escolar Cuarenta presentaban ALI y 4 APL.El 47% tenían rinitis asociada

36 CARACTERISTICAS DE LA MUESTRA Sexo Hábitat Otras sensibilizaciones Tabaco

37 ESTUDIO DE VARIABLES I : Consumo de corticoides p<0,01 P=0.04 Media: 4,1±1,8---2,1±1,3 p<0,01 Media: 0,8±0,90,25±0,5 p<0,01

38 ESTUDIO DE VARIABLES II: Urgencias-PEF p<0,01P<0,01 ±76 ±77 Media: 2,1±1,2---0,9±0,8 p<0,01

39 ESTUDIO DE VARIABLES III : Ingresos-Absentismo escolar P<0,01 Media: 3,2±2,1---0,7±1,1 p<0,01

40 CONCLUSIONES Se ha obtenido una evolución favorable de los pacientes Disminución, no significativa de la IgE Aumento del PEF (p <0,01) Asistencia a urgencias del 93%, al 61% (p<0,01).Ningún ingreso en el año de tratamiento. Absentismo escolar pasó del 82% a un 30% (p<0,01) Corticoides orales del 55% al 23% (p <0,01) Corticoides inhalados 95% al 81% (p =0,04)

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