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Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do International Congress of Medicine for Everyday Practice Seguimiento clínico.

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1 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do International Congress of Medicine for Everyday Practice Seguimiento clínico tras cirugía de la obesidad Dr. Carlos Hoyuela Jefe Servicio Cirugía Hospital Platón Barcelona Dr. Carlos Hoyuela Jefe Servicio Cirugía Hospital Platón Barcelona

2 2 -Datos de la O.M.S.: -2005: 400 millones personas padecían obesidad millones con sobrepeso -Previsión 2015: -700 millones obesos – 2300 millones con sobrepeso -La obesidad puede ser considerada como la epidemia del siglo XXI -Su incidencia va en aumento -La obesidad mórbida se asocia a la aparición de numerosas enfermedades asociadas: diabetes tipo II, HTA, arteriopatía, etc -La cirugía es, en la actualidad, el único tratamiento curativo de la obesidad mórbida -No obstante, la cirugía puede producir alteraciones/secuelas -Datos de la O.M.S.: -2005: 400 millones personas padecían obesidad millones con sobrepeso -Previsión 2015: -700 millones obesos – 2300 millones con sobrepeso -La obesidad puede ser considerada como la epidemia del siglo XXI -Su incidencia va en aumento -La obesidad mórbida se asocia a la aparición de numerosas enfermedades asociadas: diabetes tipo II, HTA, arteriopatía, etc -La cirugía es, en la actualidad, el único tratamiento curativo de la obesidad mórbida -No obstante, la cirugía puede producir alteraciones/secuelas introducci ó n

3 3 Enfoque terapéutico: Medidas dietéticas Ejercicio físico Medidas conductuales Medicación Balón intragástrico Cirugía Medidas dietéticas Ejercicio físico Medidas conductuales Medicación Balón intragástrico Cirugía

4 4 Clasificación ASBS * IMC < 25normal sobrepeso 27 – 30obesidad leve obesidad moderada obesidad severa obesidad mórbida superobesidad mórbida super-superobesidad 65obesidad triple IMC < 25normal sobrepeso 27 – 30obesidad leve obesidad moderada obesidad severa obesidad mórbida superobesidad mórbida super-superobesidad 65obesidad triple *Sociedad Americana Cirugía Bariátrica IMC/BMI:índice masa corporal Peso / altura 2 (Kg/m 2 ) IMC/BMI:índice masa corporal Peso / altura 2 (Kg/m 2 )

5 5 Estómago: jugo gástrico: HCl, pepsina factor intrínseco B12 Absorción: alcohol. Duodeno: jugo pancreático y bilis Absorción: hierro, calcio, magnesio, zinc. Yeyuno – Ileon: Absorción: glucosa proteínas colesterol / lípidos vitamina C, vitamina B1 (tiamina) vitamina B2 (riboflavina) vitamina B6 (piridoxina) vitamina B12 y ácido fólico vitaminas liposolubles (D,E,K,A) sales biliares Colon: Absorbe: agua, iones y vit. K Estómago: jugo gástrico: HCl, pepsina factor intrínseco B12 Absorción: alcohol. Duodeno: jugo pancreático y bilis Absorción: hierro, calcio, magnesio, zinc. Yeyuno – Ileon: Absorción: glucosa proteínas colesterol / lípidos vitamina C, vitamina B1 (tiamina) vitamina B2 (riboflavina) vitamina B6 (piridoxina) vitamina B12 y ácido fólico vitaminas liposolubles (D,E,K,A) sales biliares Colon: Absorbe: agua, iones y vit. K

6 6 gastroplastia v. anillada Lap-band ajustable sleeve gastrectomy 1.Técnicas restrictivas: No modifican mecanismo absorción intestinal Limitan ingesta del paciente: suplementos - déficit hierro - déficit B12 (sleeve) - déficit de tiamina (B1) si regurgitación/vómito frecuente 1.Técnicas restrictivas: No modifican mecanismo absorción intestinal Limitan ingesta del paciente: suplementos - déficit hierro - déficit B12 (sleeve) - déficit de tiamina (B1) si regurgitación/vómito frecuente técnicas quirúrgicas en cirugía de la obesidad

7 7 gastric bypass 2. Técnicas mixtas/malabsortivas: ingesta limitada ¡ modifican mecanismos absorción ! 2. Técnicas mixtas/malabsortivas: ingesta limitada ¡ modifican mecanismos absorción ! duodenal switch Scopinaros biliopancreatic diversion técnicas quirúrgicas en cirugía de la obesidad - posible déficit nutrientes: ej. malnutrición proteica (3%) - fenómeno dumping - hipoglicemia - posible déficit nutrientes: ej. malnutrición proteica (3%) - fenómeno dumping - hipoglicemia

8 8 -astenia, cansancio -palidez (déficit de carotenos en los pacientes con DBP) -edemas -fragilidad capilar y ungueal -defectos en la visión y déficits visuales -alteraciones comportamiento, neurológicas, etc -etc. -en definitiva, ¡¡ cualquier síntoma que pueda ser debido a a una carencia nutricional !! -astenia, cansancio -palidez (déficit de carotenos en los pacientes con DBP) -edemas -fragilidad capilar y ungueal -defectos en la visión y déficits visuales -alteraciones comportamiento, neurológicas, etc -etc. -en definitiva, ¡¡ cualquier síntoma que pueda ser debido a a una carencia nutricional !! control clínico periódico: signos de alerta

9 9 -Hemograma completo -Recuento y fórmula leucocitaria -Protrombina -Glucosa -Función renal: Urea, creatinina, iones (Na, K, fósforo y calcio) -Función hepática: Bilirubina (y fracciones), GOT, GPT, GGT, FA, LDH -Proteínas, albúmina, proteinograma -Triglicéridos, Colesterol (fracciones HDL y LDL) -Fe, transferrina y ferritina -Vitamina B12 y ácido fólico -Hormona paratiroidea, Vitamina D -Zinc -Retinol (vitamina A) y vitamina E -Excepcionalmente: magnesio, selenio, cobre -Hemograma completo -Recuento y fórmula leucocitaria -Protrombina -Glucosa -Función renal: Urea, creatinina, iones (Na, K, fósforo y calcio) -Función hepática: Bilirubina (y fracciones), GOT, GPT, GGT, FA, LDH -Proteínas, albúmina, proteinograma -Triglicéridos, Colesterol (fracciones HDL y LDL) -Fe, transferrina y ferritina -Vitamina B12 y ácido fólico -Hormona paratiroidea, Vitamina D -Zinc -Retinol (vitamina A) y vitamina E -Excepcionalmente: magnesio, selenio, cobre control analítico periódico

10 Técnicas malabsortivas: BY-PASS GÁSTRICO - malnutrición proteica: 5-6 comidas al día - anemia por déficit hierro (6-30%): mujeres (ingesta, ph, exclusión duodenal) - déficit vit B12 (hasta el 30% pac.) suele ser asintomático diarrea, anorexia, glositis, anemia - déficit calcio(menor ingesta y malabsorción vit D) citrato cálcico + vitamina D bifosfonatos si osteoporosis - déficit ác.fólico: raro si cumplen polivitamínico - déficit tiamina: alerta a los síntomas neurológicos - vitaminas A y E 2.1. Técnicas malabsortivas: BY-PASS GÁSTRICO - malnutrición proteica: 5-6 comidas al día - anemia por déficit hierro (6-30%): mujeres (ingesta, ph, exclusión duodenal) - déficit vit B12 (hasta el 30% pac.) suele ser asintomático diarrea, anorexia, glositis, anemia - déficit calcio(menor ingesta y malabsorción vit D) citrato cálcico + vitamina D bifosfonatos si osteoporosis - déficit ác.fólico: raro si cumplen polivitamínico - déficit tiamina: alerta a los síntomas neurológicos - vitaminas A y E técnicas quirúrgicas en cirugía de la obesidad

11 Técnicas malabsortivas: DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA: - malnutrición proteica (3%)- albúmina, edemas - anemia por déficit hierro (7-10%): mujeres - déficit vitaminas liposolubles (2%): monitorizar vitaminas A y D - déficit calcio(8-10%) hiperPTH secundario, elevación FA y LDH albúmina como factor predictivo - diarrea / esteatorrea 2.2. Técnicas malabsortivas: DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA: - malnutrición proteica (3%)- albúmina, edemas - anemia por déficit hierro (7-10%): mujeres - déficit vitaminas liposolubles (2%): monitorizar vitaminas A y D - déficit calcio(8-10%) hiperPTH secundario, elevación FA y LDH albúmina como factor predictivo - diarrea / esteatorrea técnicas quirúrgicas en cirugía de la obesidad

12 12 - Comer tranquilo, comer despacio, masticando bien los alimentos. Evitar estrés. (La comida principal deberá durar 1 hora aprox.; las demás, una media hora) - Tomas frecuentes (5-6 veces día) y de pequeño volumen. - Evitar alimentos muy fríos o muy calientes - Ingesta adecuada de líquidos (1-15 litros/día en tomas de 100 ml) - No beber durante las comidas (1/2- 1 hora antes/después) - Aporte adecuado de proteínas (priorizar alimentos proteicos tomándolos antes) - Reducir el consumo de grasas: Carnes no grasas, pescados blancos, evitar frituras y salsas - Evitar carbohidratos simples (especialmente bebidas azucaradas) y de alto índice glucémico (pasteles, bollería, pan, patatas, etc.) - Mantener un buen consumo de fibra - Evitar alcohol - Suplementos vitamínicos de por vida - Comer tranquilo, comer despacio, masticando bien los alimentos. Evitar estrés. (La comida principal deberá durar 1 hora aprox.; las demás, una media hora) - Tomas frecuentes (5-6 veces día) y de pequeño volumen. - Evitar alimentos muy fríos o muy calientes - Ingesta adecuada de líquidos (1-15 litros/día en tomas de 100 ml) - No beber durante las comidas (1/2- 1 hora antes/después) - Aporte adecuado de proteínas (priorizar alimentos proteicos tomándolos antes) - Reducir el consumo de grasas: Carnes no grasas, pescados blancos, evitar frituras y salsas - Evitar carbohidratos simples (especialmente bebidas azucaradas) y de alto índice glucémico (pasteles, bollería, pan, patatas, etc.) - Mantener un buen consumo de fibra - Evitar alcohol - Suplementos vitamínicos de por vida normas generales alimentación

13 13 -déficit de hierro /anemia -Hierro oral: * sulfato de hierro (común), gluconato y fumarato: son igual de efectivos: dosis de 200 mg/día. * se absorbe mejor con el estómago vacío y en presencia de vitamina C y ácido succínico ( abs. 21%). -Hierro endovenoso: Venofer -Dosis máxima: 7 mg/kg peso -Dosis aconsejable: mg / semana / 3 meses ; no efectos secundarios. -Incrementos de Hb por encima del 25%, 30 días después de terminar el tratamiento. -Si es preciso, puede combinarse con eritropoyetina -déficits calcio / osteoporosis / hiperparatiroidismo secundario -Dosis suplementarias de calcio (1,2 g/día) y de vitamina D (8 µg/día) durante 6 meses y en ciclos repetidos pueden conseguir mitigar el problema malabsortivo -Posibilidad de administrar vitamina D IM o ev -déficit vitaminas -Vitamina B12: entre 100 y 600 µg/día (350) vs administración IM mensual -déficit de hierro /anemia -Hierro oral: * sulfato de hierro (común), gluconato y fumarato: son igual de efectivos: dosis de 200 mg/día. * se absorbe mejor con el estómago vacío y en presencia de vitamina C y ácido succínico ( abs. 21%). -Hierro endovenoso: Venofer -Dosis máxima: 7 mg/kg peso -Dosis aconsejable: mg / semana / 3 meses ; no efectos secundarios. -Incrementos de Hb por encima del 25%, 30 días después de terminar el tratamiento. -Si es preciso, puede combinarse con eritropoyetina -déficits calcio / osteoporosis / hiperparatiroidismo secundario -Dosis suplementarias de calcio (1,2 g/día) y de vitamina D (8 µg/día) durante 6 meses y en ciclos repetidos pueden conseguir mitigar el problema malabsortivo -Posibilidad de administrar vitamina D IM o ev -déficit vitaminas -Vitamina B12: entre 100 y 600 µg/día (350) vs administración IM mensual tratamiento

14 14 -La cirugía bariátrica es hoy en día, la única terapia curativa de la obesidad mórbida; no obstante, puede producir alteraciones metabólicas -Déficits: proteinas, hierro, calcio y vitaminas -La prevención es mejor que el tratamiento -Los pacientes deben ser sometidos a seguimiento clínico y analítico estricto y protocolizado (luchar contra la indisciplina) -El médico de familia es un profesional clave (consejo dietético, prevención de carencias, detección de complicaciones, etc) -La cirugía bariátrica es hoy en día, la única terapia curativa de la obesidad mórbida; no obstante, puede producir alteraciones metabólicas -Déficits: proteinas, hierro, calcio y vitaminas -La prevención es mejor que el tratamiento -Los pacientes deben ser sometidos a seguimiento clínico y analítico estricto y protocolizado (luchar contra la indisciplina) -El médico de familia es un profesional clave (consejo dietético, prevención de carencias, detección de complicaciones, etc) conclusiones

15 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do ¡¡ gracias !! International Congress of Medicine for Everyday Practice

16 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do ¿Preguntas? ~ ¡Respuestas! International Congress of Medicine for Everyday Practice


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