HEPATITIS C: REVISIÓN Carlos Navarro Cueva MIR – 1, CS Rafalafena

Presentación del tema: "HEPATITIS C: REVISIÓN Carlos Navarro Cueva MIR – 1, CS Rafalafena"— Transcripción de la presentación:

1 HEPATITIS C: REVISIÓN Carlos Navarro Cueva MIR – 1, CS Rafalafena
Tutorizado por Mª Dolores Aicart Bort

2 Introducción Causada por el ARN-virus de la Hepatitis C, familia de Flaviviridae y género Hepacivirus. Principal causa de hepatitis crónica en el mundo. Se conoce claramente la prevalencia pero problemas con incidencia. Se conocen 6 serotipos y hasta 50 subtipos. En Europa y EEUU, más frecuente el 1 (70%), seguido del 2 y el 3 (25%).

3 Epidemiología Según OMS, alrededor de 2.5% de la población mundial infectada. En el Estado español varía la prevalencia entre %  entre y infectados. Disminución importante del número de casos debido a medidas preventivas.

4 Vías de contagio Vía parenteral en ADVP  principal vía histórica (en descenso importante). Todavía destacable en zonas como Europa del Este. Cuasi desaparición de vía transfusión de productos hemáticos. Aumento en varones homosexuales. Vía nosocomial  cirugía y pruebas invasivas. Vía vertical poco importante. No por lactancia materna. Vía sexual en parejas serodiscordantes heterosexuales infrecuente  no necesario métodos barrera.

5 ¿Cuándo realizar cribado?
Personas con ADVP y compañeros sexuales. Cocainómanos que comparten material. Personas con infección por VIH. Pacientes en hemodiálisis. Receptores de transfusiones u órganos antes de Hemofílicos que recibieron factores de coagulación antes de 1992. Individuos con múltiples parejas sexuales o enfermedades de transmisión sexual. Cónyuges o contactos domiciliarios de infectos. RN de madres infectadas por VHC. Exposición ocupacional a productos sanguíneos infectados. Elevación persistente de ALT.

6 Diagnóstico Presencia de seroconversión de anticuerpos anti- VHC.
Detección ARN del VHC mediante PCR (método más sensible y precoz). Screening serológico no fiable en primeras 12 semanas. Otros datos adicionales de interés: elevación de veces > límite de ALT. Biopsia para valoración grado de fibrosis. Importante uso de Fibroscan para evitar morbilidad de biopsia.

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8 Valoración grado fibrosis

9 Algoritmo sospecha y diagnóstico de VHC

10 Clínica de fase aguda Tras período incubación variable (de 15 a 160 días). Sólo presente en un 20-30%  problema incidencia. Síntomas prodrómicos previos (1-2 semanas)  anorexia, náuseas, astenia, artralgias, mialgias… Se puede apreciar coluria e hipocolia de 1 a 5 días antes de icterícia. Hepatomegalia y dolor en HCD. Un 10-20% esplenomegalia y adenopatías cervicales. Fase recuperación entre 2-12 semanas post-icterícia.

11 Evolución Un 85% de los casos totales evoluciona a forma crónica.
Eliminación espontánea entre un 23-44% según algunos estudios (aprox. 12 semanas post-Dx). Mayor tasa de eliminación en pacientes con enfermedad aguda sintomática y en aquellos con disminución rápida de carga viral. Relación con polimorfismo en gen codificante de IL28 en cromosoma 19 predictor de eliminación espontánea.

12 Clínica de fase crónica
Generalmente asintomática, hasta llegar a estadio último de enfermedad hepática. CIRROSIS HEPATOCARCINOMA Factores que favorecen la mala evolución: Edad >40 años en momento infección Sexo masculino Ingesta de alcohol > 30g en ♂ y >20g en ♀ Coinfección VIH + VHC Otros: hemocromatosis, hígado graso, esquistosomiasis, uso de fármacos y sustancias hepatotóxicas.

13 Tratamiento Medidas generales: Aporte nutricional adecuado.
Ejercicio moderado. No sobrepasar IMC de 25. No evidencia de uso de suplementos alimenticios. Si niveles OK de ferritina  dieta pobre en hierro. Cese hábito tabáquico. Considerar vacuna anti VHA y VHB en serología negativa para éstos. Abstención consumo enólico  aumenta replicación de ARN vírico e interfiere en respuesta a tratamiento.

14 Tratamiento farmacológico
Objetivo  controlar y erradicar la viremia para evitar llegar a cirrosis. Varias situaciones según respuesta al mismo: Respuesta viral sostenida (RVS): Ausencia de RNA a los 6m de acabar tto. Respuesta viral temprana (RVT): A 12 sem de empezar tto descenso importante de nvs de RNA. Respuesta viral rápida (RVR): Niveles de RNA indetectables a las 4 sem. Respuesta al final del tratamiento: Viremia al final indetectable. Recaída: Tras ser indetectable al finalizar, luego vuelve a aumentar. No respondedores: Niveles de RNA estables a pesar de tto. Respondedores parciales: Niveles de RNA bajan con Tto pero nunca llegan a indetectable

15 Tratamiento clásico

16 RVS del 42-52% en genotipo 1 y 76-84% en el 2 y 3.
En pacientes con genotipo 1 se determinará RVT a las 12 sem de inicio tto  si no se produce  CONSIDERAR LA DETENCIÓN; si obtenemos RVT  CONTINUAR HASTA 48 SEMANAS. En Hepatitis aguda duración óptima en 24 sem. Debe empezar entre la 8ª y 12ª semanas post- diagnóstico si no resolución espontánea  para no coartar la posible recuperación espontánea. Buena tasa de curación  entre 71-98% según series europeas.

17 Efectos secundarios tto clásico
Muy frecuentes  afectación del 75% pacientes y causa del 10-14% de abandonos. “Síndrome flu”: Cuadro pseudogripal que afecta a la mitad de pacientes. Tto con Paracetamol hasta 2g/día Alter. hematológicas: Trombocitopenia, neutropenia, anemia. Alter. psiquiátricas: Independiente de situación previa de paciente. La más frecuente depresión  ISRS. Alter. tiroideas: Hiper o hipotiroidismo. Alter. cutáneas: Variadas y sobretodo en relación con fotoexposición. Alter. oculares: Retinopatía reversible. Alopecia: Reversible. Náuseas y anorexia: Muy frecuentes (50 y 20%).

18 Nuevos horizontes terapéuticos
BOCEPREVIR Inhibidores de la proteasa serina NS3-4 A del VHC TELAPREVIR Asociados a P-IFN + RBV alcanzan cifras de curación del 75% en pacientes sin tratamiento previo (naïve) y de 50% en pacientes sin respuesta a tto clásico. Únicamente indicados para genotipo 1 (naïve y recaedores). Más de 30 medicamentos en fases II y III que pueden estar en un futuro próximo.

19 Boceprevir vs Telaprevir
Boceprevir posología más compleja. Boceprevir numerosas interacciones con tratamiento antiretroviral. Telaprevir con inductores e inhibidores de CYP3A4. Boceprevir más efectos adversos hematológicos, telaprevir cutáneos. Boceprevir por regla general mayor coste a largo plazo. Telaprevir mayor evidencia en pacientes cirróticos. Telaprevir no necesita conservación en frío. Telaprevir no contiene lactosa.

20 Telaprevir Ha demostrado alcanzar porcentaje significativamente superior de RVS en genotipo 1 en tanto en pacientes naïve como previamente tratados respecto a estándar. Duración puede ser de 24 sem en naïves y RVR extendida; y en resto (cirróticos y no respondedores previos) de 48 sem. Posología 2 comp/8h vía oral  2250mg/día. Principales efectos secundarios  cutáneos (exantema grave), hematológicos (anemia) y GI. Importante aumento del coste respecto a terapia estándar  precio Incivo® 9.283,36€ envase de 168 comp de 375 mg  Principal limitación de uso.

21 Contraindicaciones de uso
Hipersensibilidad a componentes. Administración concomitantes con principios activos dependientes de CYP3A4 para su eliminación  amiodarona, quinidina, simvastatina, atorvastatina, sildenafilo… Administración de cualquier antiarrítmico clase Ia i III, salvo lidocaína iv. Inductores potentes del CYP3A4  reducen eficacia  carbamazepina, fenitoína, fenobarbital. Embarazo.

22 Pautas de tratamiento en naïve

23 Pautas de tratamiento en recidivantes

24 Resumen

25 Criterios de suspensión Telaprevir
Si paciente tiene un ARN de VHC > 1000 UI/ml en la semana 4 o en la 12  SUSPENDER TODO EL TRATAMIENTO. Si paciente tiene ARN de VHC detectable confirmado en semana 24 ó 36  SUSPENDER TODO EL TRATAMIENTO. Si por cualquier razón se tuviera que suspender el P-IFN y la RBV  SUSPENDER TELAPREVIR TAMBIÉN.

26 Bibliografía Hepatitis C crónica. [sede Web] La Coruña: Fisterra.com; [actualizado el 09/10/2009]. Guías clínicas. Disponible en Rajani A K, Ravindra B K, Dkhar S A. Telaprevir: Changing the standard of care of chronic hepatitis C. J Postgrad Med [serial online] 2013 [cited 2014 Feb 10];59:42-7. Available from:  Calvo A, Blanco JL, González A, Laguno M, Larrouse M, Loncà M et al. Estado actual de la hepatitis aguda C. Enfermedades infecciosas y microbiología clínica [Revista en internet] Disponible en: infecciosas-microbiologia-clinica-28/estado-actual-hepatitis- aguda-c revision-2011 Jiang S, Lawson KA, Park C. Efficacy and safety of telaprevir and boceprevir in patients with hepatitis C genotype 1: a meta- analysis. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics [Revista en internet] Febrero Disponible en: Tratamiento de la Hepatitis crónica C. [sede Web] Madrid. Agencia estatal de medicamentos y productos sanitarios. Informes de utilidad terapéutica. Julio Disponible en: ublicos/docs/criterios-VHC-monoinfectados_ pdf Telaprevir. Informe de evaluación. [sede Web] Vitoria-Gasteiz. Osakidetza. Comité de evaluación de nuevos medicamentos de uso hospitalario. Disponible en: pkcevi03/eu/contenidos/informacion/cevime_ambito_hospitalari o/eu_miez/adjuntos/telaprevir_informe.pdf