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Abril 2013 Punta del Este, Uruguay DIABETES EN EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE.

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1 Abril 2013 Punta del Este, Uruguay DIABETES EN EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE

2 DEFINICION-CLASIFICACION- DIAGNOSTICO-PREVENCION En estas recomendaciones se considerará la diabetes en el periodo de 0 a 18 años. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

3 Definición La diabetes mellitus (DM) es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia secundaria a un defecto absoluto o relativo en la secreción de insulina, que se acompaña, en mayor o menor medida, de alteraciones en el metabolismo de los lípidos y de las proteínas, lo que con lleva una afectación microvascular y macrovascular que afecta a diferentes órganos como ojos, riñón, nervios, corazón y vasos. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

4 Epidemiología En la mayoría de los países occidentales el 90 % la DM en niño y adolescente es tipo 1. La mitad se diagnostica antes de los 15 años Existe evidencia documentada de un aumento en la incidencia desproporcionado en menores de 5 años DM 2 en niños y adolescentes es un problema de salud publica mundial. Es más frecuente en adolescentes, particularmente en el período prepuberal y en poblaciones con factores de riesgo: sobrepeso, obesidad, historia familiar de DM2, resistencia a la insulina o condiciones asociadas (acantosis nigricans, SOP, HTA, DPL), etc. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

5 Incidencia El rango de incidencia anual es muy variable de acuerdo a variables geográficas, étnicas estacionales. Oscila entre 0.1 x habitantes/año (China, Venezuela) a 64/ /año (Finlandia). En USA 1 de cada 3 nuevos casos de DM diagnosticada en menores de 18 años corresponde a DM2 dependiendo de la composición étnica de la población. El estudio DIAMOND (Diabetes Mondiale) OMS estandarizó registros, para comparar poblaciones y en Uruguay la tasa fue de 8.7/ (1993) Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

6 I. Tipo 1 Destrucción de células β, usualmente lleva a la deficiencia insulínica absoluta a.Autoinmune b.Idiopática II- Tipo 2 Puede variar de resistencia a la insulina predominante con deficiencia insulínica relativa a un defecto secretor predominante con o sin resistencia a la insulina. III – Otros tipos específicos A.Monogénica defecto en la función de la célulaβ 1.HNF – 1 α MODY (MODY 3) 2.Glucokinasa MODY (MODY 2 3. HNF-4 α MODY (MODY 1) 4. HNF-18 MODY (MODY 4) 5. WFS Sindrome de Wolfran 6. Diabetes neonatal 7. Otras MODY D. Enfermedades exócrinas del pancreas 1.Cálculos fibropancráticos 2. Pancreatitis 3. Trauma / pancreatectomía 4. Neoplasias 5. Fibrosis quisticas 6. Hematocromatosis 7. Otros B. Diabetes mitocondrial C. Defectos genéticos en la acción insulínica 1. Tipo A resistencia a la insulina 2.Leprechaunismo 3.Sindrome – Rabson - Mendenhall 4. Diabetes lipoatrófica 5. otros Clasificación etiológica de trastornos de glicemia (Modificaciones ADA – OM)

7 E. Endocrinopatías 1.Acromegalia 2. Sindrome de Cushing 3. Glucagonoma 4.Feocromocitoma 5. Hipertiroidismo 6. Somatostatinoma 7. Otros H. Formas no comunes de diabetes inmunomediados 1. Sindrome insulínico autoinmune (anticuerpos anti insulina) 2. Sindrome Stiff- man 3. Otros F. Inducida por drogas o químicos 1.Glucocorticoides 2. Vacor 3. Pentamidina 4. Acido nicotínico 5. Hormonas tiroideas 6. Diaxocido 7.Agonistas β adrenérgicos 8. Tiazidas 9. Dilantin 10. α interferon 11. Otros I.Otros sindromes genéticos a veces asociados con diabetes 1.Sindrome de Down 2. Sindrome de Klineffelters 3. Sindrome de turner 4. Ataxia de Friedreich 5. Corea de Huntington 6. Sindrome de Laurence-Moon-Biedl 7. Distrofia miotónica 8. Profiria 9. Sindrome de Prader Willi 10.Otros G. Infección 1.Rubeola congénita 2.Citomegalovirus 3.Otros IV. Diabetes Gestacional

8 Criterios diagnósticos de Diabetes Mellitus* 1.Síntomas de diabetes más medida casual de la concentración de glucosa plasmática de 200 mg/dl Casual es definido como medida de glucemia en cualquier momento del día. O 2. Glucosa plasmática de ayuno 126 mg/dl. Se define ayuno como la ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 hs. O 3. Glucosa 200 mg/dl 2 hs. Post carga de glucosa durante una OGTT. La prueba debe realizarse como lo describe la WHO, usando una carga de glucosa conteniendo el equivalente de 75 g de glucosa disuelta en agua o 1.75 g/Kg de peso hasta un máximo de 75 g. 4. HbA 1c 6.5. Hay dificultades con la estandarización de la prueba y la variación individual en la relación entre la glucemia y la HbA1c que hace dudar de la conveniencia de esta prueba.. En nuestro medio no se aconseja por falta de estandarización de la prueba. * Los valores correspondientes son 10.0 mmol/l de sangre venosa y 11.1 mmol/l para sangre capilar y 6.3 mmol/l para sangre venosa y capilar. Estas pruebas deben ser repetidas.

9 Diagnóstico Clínico DM1 La diabetes autoinmune es una enfermedad poligénica causada por la interacción de factores genéticos y ambientales. La herencia es de características no mendelianas, por lo que se heredan polimorfismos de predisposición, que en su conjunto determinan susceptibilidad genética a la diabetes autoinmune. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

10 Diagnóstico Clínico DM1 DM1 preclínica : refiere a la etapa previa ( meses o años ) a la presentación clínica, cuando se detectan anticuerpos marcadores de autoinmunidad de la célula beta: -autoanticuerpos células islotes ( ICA ), - autoanticuerpos ácido glutámico decarboxilasa (GAD ), - autoanticuerpos tirosinafosfatasa ( ICA 512 o IA2 ) - autoanticuerpos insulínicos (AAI) Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

11 Diagnóstico Clínico DM1 Presentación clínica : Insidiosa (meses), con poliuria, polidipsia, pérdida de peso, enuresis, evolucionando a deshidratación y cetoacidosis. Rápida ( horas o días ), con evolución rápida a cetoacidosis Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

12 Diagnóstico Clínico DM1 Otras formas de presentación : -Enuresis en niños con control de esfínteres. -Candiadiasis vaginal en especial en prepúberes -Disminución de peso o mal progreso ponderal -Irritabilidad -Mal desempeño escolar Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

13 Dificultades Diagnósticas: En niños pequeños con evolución rápida a CAD Hiperventilación puede plantear cuadros respiratorios Dolor abdominal confunde con cuadro agudo de abdomen. Poliuria que puede hacer pensar en infecciones urinarias Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

14 Enfermedad Auto – antígeno Anticuerpos en pacientes con DM1 (%) Enfermedad en pacientes con DM1 (%) Anticuerpos en población general Enfermedad en población general Hipotiroidismo TPO 17-27% 28% 13 % < 1% evidente TG 8-16% 11 % 5% subclínico Enf. Celíaca EM 10% 4 – 9 % < 1 %0.9 – 1% TTG 12% 1.5 % Enf. De Addison 21 OH 1,5% < 0.5 %Raro0.005% Enfermedades autoinmunes asociadas a DM 1

15 Las enfermedades autoinmunes tiroideas, la enfermedad celíaca y la enfermedad de Addison aparecen más frecuentemente en personas con DM 1 que en la población general. La presencia de AC antitiroideos es más frecuente en el momento del diagnóstico de DM, en mujeres, cuanto mayor sea la duración de la diabetes y mayor la edad. La presencia de AC específicos de la enfermedad celíaca en el momento del diagnóstico de la DM es más frecuente a menor edad y cuanto mayor sea la duración de la misma. Respecto a la enfermedad de Addison, no se dispone actualmente de evidencia suficiente que permita emitir una recomendación sobre el cribado sistemático de enfermedad autoinmune suprarrenal. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

16 Recomendaciones Se recomienda descartar enfermedad tiroidea autoinmune (TSH y anticuerpos) y enfermedad celíaca en el debut de la DM1 en niños y adolescentes. Este estudio debe hacerse cada 2 años durante los primeros 10 años de evolución de la enfermedad y, posteriormente, cada 5 años. En el caso de que la situación clínica sugiera la posibilidad de enfermedad celíaca o si el niño tiene un familiar de primer grado con enfermedad celíaca, la evaluación se realizará con mayor frecuencia. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

17 Fibrosis Quística y Diabetes – (DRFQ) Según los estudios en Minnesota (USA) y Dinamarca padecen DRFQ : El 9% de las personas con FQ de 5 a 9 años El 16% de 10 a 20 años El 35% de 20 a 30 años 50% en los de más de 30 años Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

18 Remisión espontánea de DT1 No hay evidencia suficiente, para definir remisión. Criterio ISPAD: requerimiento de insulina < a 0,5 uI/kg/dia con HbA1C < 7%. Presentación precoz: días o semanas después del inicio de insulina Duración : semanas o meses Factores predisponentes de remisión: Según algunos estudios, podría ser más frecuentes en varones, que en mujeres y de mayor duración. A menor edad, menor posibilidad de remisión y de menor duración Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

19 Recomendación Los Niños con diagnóstico de Diabetes deben ser referidos inmediatamente a un nivel de atención con servicio especializado en diabetes. Se debe prevenir el deterioro metabólico que evoluciona rápidamente a CAD severa, que no tratada es letal. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

20 Diagnóstico clínico de DT2 La DT2 está asociada frecuentemente a sobrepeso u obesidad (IMC y 95 percentilos por edad y sexo respectivamente), Fuerte historia familiar de DM2 Comienzo insidioso de los síntomas típicos Otras manifestaciones de insulinorresistencia (acantosis nigricans, SOP, HTA, DLP, hígado graso) Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

21 Diagnóstico diferencial DM1 - DM2 El diagnóstico diferencial entre DM1 y 2 no siempre es claro, no existiendo ningún parámetro que nos permita diagnosticar con total certeza el tipo de diabetes. La CAD es más frecuente pero no patognomónica ni constante en el inicio de la DM1 presentándose en el 14% de los jóvenes con DM2. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

22 Diagnóstico diferencial DM1 - DM2 La presencia de anticuerpos contra antígenos específicos de la célula beta (ICA, GAD, IAA, antitirosinafosfatasa) orientan a DM1A, pero no siempre están presentes pudiendo aparecer en el 27% de los adultos con DM2. El mantenimiento de una reserva pancreática de insulina determinada por los valores de péptido C sugiere una DM2, pero puede estar presente en fases iniciales de la DM1A. La obesidad y los signos de insulinorresistencia sugieren DM2 pero no son constantes ni patognomónicos. Con frecuencia, es la evolución la que determinará el diagnóstico definitivo. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

23 Genotipos asociados a diabetes Tipo1 en el Uruguay. DR3 / DR4 - DQB1*201 / DQB1*0302 DR4 / DR4 - DQB1*0201 / DQB1*O201 Genotipos neutros (protección) (NN) DQB1*0602/DQB1*0602 DQB1*0301/DQB1*0602 Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

24 Medio Ambiente Desencadenantes ambientales (virosis, toxinas químicas o exposición precoz a proteínas de la leche de vaca) en personas genéticamente predispuestas, intervendrían en el inicio del proceso patológico. Existen aspectos aún no definidos en personas genéticamente predispuestas, que intervendrían en el inicio del proceso patológico. A.Infecciones virales: (Coxsackie B) Enterovirus Rubéola congénita B.Toxinas químicas Exposición precoz a proteínas de la leche de vaca Nitrosoureas Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

25 Autoinmunidad Se recomienda la medición de marcadores inmunológicos específicos contra las células β (niveles anormales de anticuerpos ) cuando existen dudas en el diagnóstico sobre el tipo de DM (ISPAD 2013). El acceso a la dosificación de estos marcadores es difícil en nuestro país y en la región. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

26 Péptido C La NICE 2004, basándose en un informe de la OMS, no aconseja la medición de péptido C ni de autoanticuerpos de manera regular para confirmar el diagnóstico de DM1, pero aconseja su uso si esto ayudara a diferenciar la DM1 de la DM2. Una elevación persistente de Péptido C entre 12 y 24 meses del debut alejaría el diagnostico de DM 1 El péptido C disminuye progresivamente y entre los 3 y 5 años de diabetes, la mayoría de los niños no lo producen. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

27 Diabetes MODY Es el 2 a 5% de la diabetes infantil Comienzo precoz antes de los 25 años Transmisión vertical (afectación de por lo menos 3 miembros de la familia) Herencia autosómica dominante con alta penetrancia producida por defecto primario de la secreción de insulina, con o sin alteración de su acción. No cetósica inicialmente y en general sin requerimiento de insulina en los primeros años Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

28 Diabetes MODY El MODY 2 es la presentación mas frecuente en la infancia, en su mayoría son bien controlados con terapia nutricional y actividad física. El MODY 3 es el mas frecuente en la población adulta. La DM en un niño o joven con escasos síntomas, puede llevar a un diagnóstico erróneo de DM 1, por ello ante la ausencia de auto AC y HLA de susceptibilidad debe hacer pensar en diabetes monogénica. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

29 Diabetes Neonatal Es una diabetes insulino - requirente, usualmente diagnosticada en los primeros 3 meses de vida. Se distinguen 2 subgrupos: Transitoria: remite en 12 semanas promedialmente, aunque un 50% de los casos puede recaer.(gen ZAC y HYMAI cr6 q). Permanente: requiere tratamiento insulínico continuo desde el diagnóstico. (gen KCNJ 11) Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

30 CaracterísticaTipo 1Tipo 2Monogénica GenéticasPoligénica Monogénica Edad de aparición 6 meses-adulto joven Usualmente puberal (o mas tarde) Frecuentemente post puberal, excepto por defecto de GKC o neonatal Presentación clínicaAguda, rápida Variable: insidiosa a severa Variable (puede ser incidental en glucokinasa) AutoinmunidadSiNo CetosisComúnRara Común en diabetes neonatal, raro en otras formas GlicemiaElevadaVariable Obesidad Frecuencia igual a la población general Frecuencia aumentada Frecuencia igual a la población general. Acantosis NigricansNoSiNo Frecuencia (% de DM en población joven) Habitualmente 90% En la mayoría de los países < 10% 1 – 2 % Familiares con Diabetes 2 – 4 %80%90% Características clínicas de DM 1, DM 2 y monogénica en niños y adolescentes

31 PREVENCION DE LA DIABETES MELLITUS EN EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE

32 Prevención DT1 Los 2 estudios mayores en prevención de DM1 son: ENDIT (European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial): Nicotinamida. DPT (Diabetes Prevention Trial): - baja dosis de insulina subcutánea o insulina oral Realizados en familiares de primer grado de los diabéticos, no lográndose retardo en comienzo o prevención de la diabetes clínica. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

33 Prevención de DT2 Se debe considerar realizar pruebas de detección de DM2 y prediabetes en niños con sobrepeso u obesidad y dos o más de los siguientes factores de riesgo: -Historia familiar de DM2 en 1ª o 2ª grado. -Raza o etnia. -Signos de insulinorresistencia o condiciones asociadas (acantosis nigricans, SOP, HTA, DPL). -Pequeños o grandes para la edad gestacional -Diabetes gestacional durante la gestación del niño Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

34 Prevención de DM2 Iniciar detección a los 10 años o al inicio de la pubertad, si ocurre antes. Frecuencia : cada 3 años La prevención del sobrepeso y la obesidad en niños y adolescentes constituye la medida más efectiva para prevenir la pandemia. Se deben modificar hábitos alimentarios, estilo de vida sedentario, optimizar el ambiente fetal durante el embarazo y fomentar la lactancia. Mínimas pérdidas de peso pueden impactar positivamente en la prevención Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

35 TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 1

36 Introducción Cuando se diagnostica diabetes mellitus tipo 1 (DM1) en el niño y el adolescente, se debe referir a un grupo multidisciplinario especializado en diabetes pediátrica (con orientación clínica, educación en nutrición, estilo de vida, salud mental, cuidado del pie). Al diagnóstico se debe ofrecer un tratamiento pensado en el egreso, según: deseos, medio socioeconómico, circunstancias familiares o cuidados legales, estilo de vida y proximidad de la residencia a servicios de salud, evitando que sean estigmatizados. De ser posible se debe ofrecer contacto telefónico 24 hs. Con el servicio de salud. Cuando los niños son pequeños el tratamiento y cuidado debe ser discutido con sus padres o cuidadores así como con otros miembros de la familia y su entorno (maestros y profesores). Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

37 Objetivos del tratamiento Favorecer vida normal niño o adolescente, evitando trastornos emocionales. Lograr un adecuado crecimiento y desarrollo según potencial genético y medio ambiente. Mantener la glucemia lo más cercano a los valores normales, minimizando el riesgo de hipoglucemias y evitando grandes fluctuaciones. Evitar complicaciones agudas (hipo – hiperglucemias) Prevenir o retrasar complicaciones sub agudas (RCD) y crónicas. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

38 NIVEL DE CONROL IDEAL (no diabético) OPTIMO SUBOPTIMO (se sugiere acción) ALTO RIESGO (requiere acción) EVALUACION CLÍNICA Glucemia elevadaGlucemia normalSin síntomas Poliuria, polidipsia y enuresis Visión borrosa, escaso aumento de peso, escaso crecimiento, pubertad retrasada, ausentismo escolar, infecciones de piel o genitales y signos de complicaciones vasculares. Glucemia bajaNo bajas Algunas hipoglucemias leves Algunas hipoglucemias severas (pérdida de conciencia o convulsiones) EVALUACIÓN CLINICA MONITOREO GLUCEMICO (valores en mmol/l-mg/dl) Ayuno o preprandial (65-100)5-8 (90-145)> 8 (>145)>9 (>162) Post prandial ( )5-10(90-180)10-14( )>14 (>250) Al acostarse (80-100)6.7-10( ) <6.7 ó (< ) 200) Nocturno (65-100)4.5-9 ( ) 9 ( 162) 11 ( 200) HbA1c DCCT % DCCT estandarizado.<6.05< > IFCC(mmol/mol)< 43< > 75 METAS DE CONTROL Tabla 1. Indicadores de control glucémico IDF/ISPAD Guidlines 2013

39 Tratamiento no Farmacológico Educación. Tratamiento nutricional Ejercicio físico Apoyo psico-social Monitoreo metabólico Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

40 Educación Debe ser progresiva y permanente. Manejo de la alimentación. Entrenamiento en automonitoreo y aplicación de la insulina. Reconocimiento y manejo de la hipoglucemia. Actividad física y enfermedades que modifican la glucemia. Importancia del registro de resultados, eventos y dosis de insulina. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

41 Tratamiento Nutricional Los requerimientos nutricionales son similares al de los otros niños. De ben ser suficientes del punto de vista energético y nutricional para un óptimo crecimiento Calorías :1000 Kcal /día el primer año, sumando 100 Kcal/año hasta los 12 años en la niña y 15 años en el varón. Composición :- 50 a 55 % de H de C -15 a 20 % de proteínas -30 % grasas (1/3 animal y 2/3 vegetal.) 4 comidas y colaciones adecuadas al régimen insulínico y estilo de vida del niño Plan alimentario Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

42 Ejercicio físico Los niños y jóvenes y su familia deben saber que pueden participar en toda forma de ejercicio prestando atención a los cambios de insulina y alimentación. En los deportes de riesgo los supervisores deben tener cuidados especiales Se deberá tener en cuenta los efectos del ejercicio físico sobre los niveles de glucemia y las estrategias para prevenir la hipoglucemia durante y hasta varias horas después del mismo. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

43 Individual, familiar o grupal Participación de ambos padres Al inicio de la enfermedad En toda situación de crisis o perdida Educación Apoyo Psicosocial Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

44 Monitoreo Metabólico El automonitoreo glucémico es una herramienta esencial para un óptimo manejo de la diabetes en el niño y el adolescente. Debe estar disponible para todos los niños con diabetes. La frecuencia de los exámenes debe ser indicada en cada caso particular, de acuerdo al grado de control metabólico. Usualmente 4 a 6 veces por día incluyendo exámenes antes de dormir y en la madrugada. Los test de acetona deben estar disponibles y ser realizados: durante enfermedades con fiebre y/o vómitos, cuando la glucemia es > 250 mg/dl o frente a síntomas de descontrol. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

45 Monitoreo y seguimiento El test de cetonemia es preferible, si está disponible, en los niños pequeños y en los pacientes con bomba de infusión de insulina. HbA1c debe estar disponible en todos los centros de atención de niños y jóvenes con diabetes. Debe realizarse 4-6 veces por año en niños pequeños y 3-4 veces por año en los niños mayores. Es importante revisar con frecuencia los resultados del monitoreo domiciliario, registro de ingestas y ejercicio físico, así como las dosis de corrección utilizadas para identificar los patrones de niveles glucémicos y optimizar el tratamiento. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

46 Tratamiento Farmacológico Tratamiento con insulina Régimen Dosis Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

47 Se debe iniciar, en todos los casos, en forma inmediata luego del diagnóstico para prevenir la descompensación metabólica y CAD. La tipificación de la diabetes no retardar el inicio del tratamiento. Internacionalmente se considera el inicio DM1 el día de la primera inyección de insulina. Tratamiento con insulina Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

48 Régimen de insulina Ideal: el esquema mas simple para lograr el objetivo clínico metabólico deseado (HbA1C). Debe ser Individualizado para cada paciente. 3 tipos: Plan convencional: Insulina basal 1 o 2 dosis de Insulina de acción de intermedia (NPH) asociado a insulina de acción rápida (regular) o análogos de insulina de acción ultrarrápida. Plan intensificado: : Régimen de múltiple inyecciones diarias basal NPH ( 1 a 3) o análogo de acción prolongada 1 a 2 dosis asociado a insulina de rápida acción o ultrarrápida antes de las comidas. Infusión continua de insulina subcutánea (terapia con bomba) Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

49 Régimen de insulina La dosificación diaria de insulina depende: Edad, peso, estadio puberal, duración y fase de la diabetes Distribución y calidad de las ingestas Rutina diaria Patrones de ejercicio Automonitoreo y HbA1C Enfermedades intercurrentes costos Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

50 Dosis de Insulina La dosis correcta es aquella que mantiene la glucemia en rango meta sin hipoglucemias. Dosis inicial según la edad: - Insulina (NPH): 0.3 a 0.5 u/kg/día en 2 o 3 aplicaciones diarias Dosis de mantenimiento - prepúberes 0.5 a 1 u/kg/día - pubertad 1.7 a 1.8 u/kg/día hasta 2 u/día Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

51 Distribución de la dosis de insulina Niños con régimen de 2 dosis requieren: - 2/3 en la mañana (> resistencia a la insulina) - 1/3 en la noche De la dosis total el 70% debería ser acción intermedia y 30 % de acción rápida. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

52 50% dosis calculada NPH y 50% bolo preprandial con análogo ultra-rápido en 3-4 comidas principales (los análogos ultra- rápidos son de preferencia en regímenes de múltiples dosis por su acción más fisiológica con el fin de disminuir la variabilidad glucémica y evitar las hipoglucemias tardías) Si usa insulina regular (cristalina) como bolo preprandial dosis basal es 30 % y bolo 70 % (debido a la acción más prolongada de la insulina cristalina). Distribución de la dosis de insulina Niños con tratamiento intensificado (basal-bolos: Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

53 niño mayor de 2 años se comienza con igual dosis que NPH. por lo general se requieren 2 dosis Distribución de la dosis de insulina Transferencia de NPH a Insulina Levemir: Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

54 niño mayor de 6 años aplicar en cualquier momento del día, de preferencia en la mañana para evitar hipoglucemia nocturna. disminuir un 20% la dosis basal de NPH, si el control lo requiere se pueden administrar 2 dosis. Si es necesario 2 dosis debería intentarse cambiar a Levemir. Distribución de la dosis de insulina Transferencia de NPH a Insulina Glargina: Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

55 INDICACIONES : Pacientes que no logran control glicémico con plan intensificado Hipoglicemias graves Fenómeno del alba Hipocrecimiento Mejoría de calidad de vida Adolescentes con trastornos de la conducta alimenticia Atletas de competición Distribución de la dosis de insulina Bombas de infusión subcutánea continua de insulina (ISCI) Con análogos de acción rápida Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

56 TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE

57 Definición La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en la edad pediátrica se caracteriza por la tríada: obesidad, resistencia y déficit insulínico y ausencia de autoinmunidad pancreática. Los factores de riesgo principales son: etnia, historia familiar, obesidad, sedentarismo, signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas (acantosis nigricans, SOP, HTA, DLP) alto o bajo peso al nacer y diabetes gestacional materna. El llamativo incremento de su incidencia en las últimas décadas en algunos países coincide con el incremento de la obesidad. La morbimortalidad está relacionada con el desarrollo de complicaciones agudas y crónicas (más frecuentes y precoces) y comorbilidades - hipertensión arterial (HTA), dislipemias (DLP)- con serias implicaciones para la salud pública. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

58 En todo niño que debuta con diabetes recordar la posibilidad de DT2 o diabetes monogénica Serán los estudios complementarios los que confirmarán el diagnóstico de tipo.

59 Cetoacidosis diabética (CAD): 5.8% de los casos. Hiperglucemia con síntomas típicos, glucemia mayor de 250 mg/dl o HbA1c mayor a 9%. Hiperglucemia leve o moderada sin signos de descompensación y factores de riesgo presentes. Formas clínicas de presentación Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

60 Tratamiento La presentación clínica de la DM2, el contexto del paciente y la edad, determinará las directivas terapéuticas a iniciar. La educación, nutrición, ejercicio físico y apoyo psicoemocional son comunes a todos los casos. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

61 Euglucemia Ausencia de síntomas Buen crecimiento y desarrollo Estabilización emocional del paciente y su grupo familiar Cambio de estilo de vida del paciente y su grupo familiar Tratar comorbilidades : HTA, DLP Evitar complicaciones agudas y crónicas Objetivos del Tratamiento Se realizará en conjunto con equipo multidisciplinario: médico especialista en diabetes, pediatra, nutricionista, personal de enfermería y psicólogos. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

62 Metas de Control Control glucémico Control lipídico (anual) Control de TA Vigilancia de complicaciones (anual) Peso, crecimiento y desarrollo -Educación diabetológica - Monitorización glucémica - Intervención nutricional - Actividad física -Glucemia de ayunas < 100 mg/dl y 2 hs. Postingesta < 140 mg/dl - HbA1c < 6.5 – 7% -LDL – C < 100 mg/dl - HDl – C > 40 - TG - < 150 mg/dl -Tratamiento si TA < 90 Curvas de Task Force - Microalbuminuria - Fondo de ojo (examen de retina) - Sensibilidad (neurológica) -Dentro del percentil adecuado

63 Tratamiento no farmacológico Educación. Tratamiento nutricional Ejercicio físico Apoyo psico-emocional Monitoreo glucémico Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

64 Educación Debe ser impartida de forma sencilla basada en los pilares del tratamiento de la DM2,para lograr modificaciones en el estilo de vida. Será dirigida a los pacientes familia, entorno (amigos, escuela, liceo) e impartida por equipo multidisciplinario. La educación en DM2 es tan importante como en el diabético tipo 1. Los contenidos deben ser adecuados a la edad de cada paciente. Debe ser centrada en el tratamiento y prevención de la obesidad y diabetes, enseñar a resolver problemas que se presenten secundarios al tratamiento. Debe estimular y dar confianza en plantear situaciones que producen temor. Los conocimientos adquiridos deben ser evaluados periodicamente por medio de test. ISPAD Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

65 Tratamiento Nutricional Proporcionar la energía y nutrientes que garanticen un óptimo crecimiento y desarrollo, manteniendo la salud. El aporte calórico se adecuará a edad, tala peso y actividad física. La ingesta calórica total debe ser suficiente para el crecimiento pero no debe producir sobrepeso/obesidad. Mantener o alcanzar el peso ideal. Alcanzar y mantener un control optimo de la glucemia en relación a la ingesta, medicación y la actividad física. Prevenir y tratar las complicaciones agudas del tratamiento (hipo e hiperglucemia) manejar los períodos de enfermedad recurrente, adecuación del ejercicio. ISPAD Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

66 Tratamiento Nutricional Reducir el riesgo de complicaciones crónicas (cardíacas, vasculares) y tratar comorbilidades asociadas: HTA y DLP. Preservar el bienestar psicológico y social Pesquisa de desordenes alimentarios (anorexia, bulimia) sobretodo adolescentes. En la pubertad especial cuidado en el aporte calórico para prevenir la obesidad frecuente en ese período. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

67 Hidratos de Carbono: 50%-60% Proteínas: 15% - 20% Grasas: menos de 30% (saturadas menos de 10%) Sacarosa: hasta un valor 10% Adecuada cantidad de micronutrientes (Vit D) Se deben comer frutas y vegetales regularmente. Se recomiendan 5 porciones por día Distribución de Macronutrientes Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

68 Debe ser instrumentado y dirigido por nutricionista especializado en diabetes pediátrica. Los principios de una alimentación sana se deben aplicar a toda la familia y el entorno, amigos, escuela y liceo. ¿Cómo lograrlo? Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

69 Ejercicio Físico Es uno de los pilares de tratamiento. Debe ser disfrutable y constructivo. Permite reducir la grasa corporal total sin modificar la velocidad de crecimiento. Mejora o evita la aparición del elementos del síndrome metabólico. Mejora la insulino sensibilidad Mejora la imagen personal, la autoestima y la sensación de aceptación biofisico-social. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

70 Combatir el sedentarismo con ejercicios regulares y estimular la práctica del deporte. Limitar el tiempo de pantalla a menos de dos horas al día a menos que se relacionen con trabajo o estudio Se recomienda: 60 min (en una práctica o fraccionado), mínimo 3 veces por semana de ejercicio aeróbico, (no de resistencia dado que en niños no es recomendable hipertrofiar la masa muscular) En obesidad para reducir el BMI: 60 min de moderado a vigoroso. Recomendaciones Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

71 Apoyo Psico - emocional Las características de esta enfermedad crónica pueden provocar en el niño y su familia una situación de angustia y ansiedad que hace indispensable el apoyo psico-emocional. Un técnico en salud mental debe integrar el equipo multidisciplinario. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

72 MONITOREO GLUCEMICO Debe ser realizado regularmente. La frecuencia dependerá del paciente, del momento de diagnostico, grado de control glucémico, HbA1C y drogas utilizadas. Debe incluir mediciones: en ayunas, pre y postprandial. Bedtime ocasional, especialmente si recibe insulina. El monitoreo ideal debe ser realizado 2 veces por día, tan frecuentemente como sea posible, especialmente si hay tendencia a la hiperglucemia o riesgo de hipoglucemia. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

73 MONITOREO GLUCÉMICO Una vez que el control esté en la meta, la frecuencia del monitoreo puede ser modificado dependiendo de la medicación y estabilidad de la diabetes. La cetonuria debe ser realizada cuando las glucemias son mayores de 250 mg o existen enfermedades intercurrentes con fiebre y/o vómitos Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

74 Tratamiento Farmacológico Metformina Insulina Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

75 TRATAMIENTO INICIAL Es determinado por la presencia de síntomas, severidad de la hiperglucemia y presencia o ausencia de cetosis/cetoacidosis. Los pacientes que comienzan con cetoacidosis requieren tratamiento inmediato con insulina y fluidos, internación y vigilancia especializada.. Los niños y adolescentes que presenten mal control glucémico (glucemias > mg/dl o HbA1c >9%) pero carecen de evidencia de cetosis o cetoacidosis se benefician también de tratamiento insulínico, por lo menos transitorio, hasta lograr la estabilización metabólica. En pacientes recientemente diagnosticados es dificultoso distinguir entre tipo 1 y 2 por lo que son mejor manejados inicialmente con insulina hasta que se precise el diagnóstico. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

76 TRATAMIENTO INICIAL En todas las otras situaciones se debe indicar un programa de modificación del estilo de vida, incluyendo nutrición e incremento de la actividad física. La mayoría de los organismos internacionales recomiendan metformina desde el momento del diagnóstico de DM2. Metformina e insulina son los únicos agentes antidiabéticos aprobados por la FDA para uso en pediatría. Las sulfonilureas (SU) no están aceptadas en algunos países. La glimepirida podría causar convulsión no hipoglucémica y muerte. Las tiazolidinedionas (TZD) han sido utilizadas en mayores de 18 años. TZD e incretinas han sido utilizadas, sólo ocasionalmente, en menores de 18 años. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

77 Metformina en niños y adolescentes Única droga oral aceptada por FDA en el momento actual. Aceptada por FDA a partir de los 10 años. Sola o asociada a insulina. Recomendada desde el diagnostico de DM2 sin CAD. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

78 Metformina Menos del 10% de diabéticos logran compensación con cambios de estilo de vida. Mejora sensibilidad a la insulina Efecto potencial de descenso de peso No tienen riesgo de hipoglucemia Requieren menor monitoreo que la insulina. Regula ciclos menstruales en mujeres con ovario poliquístico, mejora la fertilidad Recomendada desde el inicio de la DM2 si el debut es con hiperglucemia moderada y sin cetonuria porque: Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

79 Metformina Dosis: 500 a 2000 mg diarios. Se recomienda comenzar con 250 mg diarios por 3 -4 días. Si es tolerada aumentar 250 mg 2 veces al día, aumentando, si es necesario, cada 3-4 días hasta llegar a 1000 mg 2 veces al día. El 30% de los pacientes presentan efectos colaterales gastrointestinales que en general mejoran con el aumento gradual de la dosis y si la medicación continua. Es mejor tolerada si se administra con las comidas. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

80 Metformina El uso de metformina de acción prolongada, especialmente en la noche, debe ser considerada Si se requirió insulina inicialmente, la transición de insulina a metformina se hace cuando se logra la estabilidad metabólica, usualmente 1 ó 2 semanas después del diagnóstico. La metformina se comienza en dosis progresiva como ya fue señalado y la insulina puede ser disminuida 10 – 20% cada vez que se aumenta la metformina, hasta su eliminación. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

81 Insulina Logra control metabólico mas rápidamente. Preserva y mejora la función de la célula β. Requiere más dedicación por el equipo y el paciente. Concientiza al paciente que tiene una enfermedad importante. Ventajas potenciales de la insulinoterapia sobre la metformina Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

82 Esquema de tratamiento Insulina de acción prolongada bedtime (NPH o análogos lentos: Levemir a partir de los 2 años, Glargina a partir de los 6 años). La metformina debe ser continuada para mejorar la sensibilidad a la insulina. Insulinoterapia convencional (ver tratamiento de DM1). Insulinoterapia intensificada (ver tratamiento de DM1). Concientiza al paciente que tiene una enfermedad importante. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

83 Añadir NPH o análogo lento como basal Glucemia = 126 – 199 mg/dl y/o HbA1c < 8.5% Glucemia 200 mg/dl y/o HbA1c < 8.5% Metformina Respuesta adecuada (3 – 6 meses) GPA:< 126 mg/dl y HbA1c < 6.5% Respuesta inadecuada (3 – 6 meses) GPA:> 126 mg/dl y HbA1c >6.5% Educación diabetológica. Intervención en el estilo de vida (alimentación y ejercicio Respuesta inadecuada (3 – 6 meses) GPA:> 126 mg/dl y HbA1c >6.5% Intensificar insulinoterapia Continuar Insulinoterapia. Rehidratación si CAD y/o EHH Objetivo: glucemia en ayunas <100 mg/dl; 2hs. Post-ingesta < 140 mg/dl; HbA1c < 6.5%

84 Cirugía bariática Niños y adolescentes no esta aconsejado. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

85 Seguimiento y control Trimestral.Peso, Talla, glucemia, HbA1c, consulta nutricional, apoyo psicológico. Screenning de HTA: inicial y control en cada visita. Screenning de DLP: inicial y una vez que se logra la compensación glucémica. Si es normal al año, si es anormal se acortan los plazos. Valoración oftalmológica: inicial y luego al año,si esta es normal cada 2 años. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

86 Seguimiento y control Microalbuminuria. Evaluación tiroidea. Evaluación de trastornos conductuales, depresión. Evaluación de esteatosis hepática. Seguimiento aparato osteoarticular. Evaluación de trastornos respiratorios. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

87 Tratamiento de comorbilidades. Plan de alimentación Actividad física Si no mejora referir a especialista. Hipertensión arterial Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

88 Tratamiento de las comorbilidades. El screening de DLP es imperativo en DM2 en niños por su frecuencia y la presencia de ateromatosis acelerada. Dislipoproteinemia - Plan de alimentación por nutricionista. - Ejercicio físico. - Estatinas: para LDL > 130 mg que no mejora con dieta. - Acido nicotínico y fibratos: pueden usarse en niños mayores de 10 años por le riesgo de pancreatitis. Deben ser tratadas: Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

89 COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES TIPO 1

90 Complicaciones Agudas DT1 Hiperglucemia Cetosis Cetoacidosis Hipoglucemia Leve Severa Coma MUERTE

91 Es una forma de presentación de la diabetes en el niño o una complicación aguda de una diabetes conocida. En el 30 % de los casos puede ser la primera manifestación Cetoacidosis Diabética DIAGNÓSTICO: Hiperglucemia > 200 mg/dl con cetonemia positiva y acidosis metabólica con pH < 7.3 y/o bicarbonato < 15 mEq./L. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

92 - Omisión de las dosis de insulina - Infradosificación de insulina (las necesidades aumentan con el crecimiento y pubertad). - de hormonas de stress (adrenalina, glucagon, corticoides, GH) - Infecciones - Trastornos psicológicos/psiquiátricos - Medicamentos (corticoides, tiazídicos a altas dosis) Etiología Entre los diabéticos conocidos son factores precipitantes: Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

93 - El grado de hiperosmolaridad - La depleción de volumen - Acidosis Manifestaciones clínicas RELACIONADAS CON: Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

94 - Disminución de energía y actividad. -Irritabilidad - Pérdida de peso - Deshidratación - Moniliasis severa del pañal - Deshidratación y/o acidosis explicadas. Manifestaciones clínicas el diagnóstico es dificultoso ya que los síntomas de polidipsia y poliuria pueden no ser detectados. Además de la poliuriodipsia también pueden presentar: EN EL LACTANTE: Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

95 - Poliuria - Polidipsia - Fatiga - Pérdida de peso - Nocturia (con o sin enuresis) -Enuresis diurna - Moniliasis cutanea,, vaginal o balanopostitis Manifestaciones clínicas EN NIÑOS GRANDES Y ADOLESCENTES: Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

96 OTRAS MANIFESTACIONES: -Polifagia Anorexia - Nauseas, vómitos -Dolor abdominal (puede simular apendicitis o gastroenteritis) -Respiración de Kussmaul que se produce como compensación respiratoria de la acidosis metabólica Manifestaciones clínicas Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

97 OTRAS MANIFESTACIONES: -Aliento cetónico - Deshidratación. Puede no tener los clásicos signos, como boca seca o pliegue hipoelástico como los niños con vómitos y diarreas por gastroenteritis, aunque hayan perdido el mismo peso. - Alteraciones neurológicas: letargia, obnubilación, coma, en relación a la hiperosmolaridad y el grado de acidosis (vigilar en la evolución posibilidad de edema cerebral). Manifestaciones clínicas Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

98 Carencia de acción insulínica Hiperglucemia Glucosuria Deshidratación Pérdida de peso Polidipsia Poliuria Diuresis osmótica Nauseas Hiperventilación Lipolisis Cetosis Citogénesis Acidosis Proteólisis Síntomas de Diabetes Mellitus no controlada

99 -Glucemia (tiras y laboratorio) y cetonemia. - Ionograma plasmático. - (Azoemia y creatininemia). - Gasometría venosa (pH y bicarbonato reflejan la severidad de la acidosis) Estudios Paraclínicos Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

100 - Reposición del volumen hídrico perdido - Recuperación del capital de Na + y K + del organismo Tratamiento Corrección de la acidosis Corrección de la glucemia Evitar las complicaciones del tratamiento: edema cerebral, hiponatremia, hipokalemia. Corrección de las alteraciones electrolíticas OBJETIVO Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

101 -Estado de conciencia -Vómitos o posibilidad de ingesta v/o - Diuresis Tratamiento - Estado de conciencia - Respiración - Larga evolución de los síntomas - el pH y bicarbonato Evaluar la gravedad según: ANTES DE INSTITUIRLO ES IMPORTANTE Tener en cuenta de la clínica: ACIDOSIS LEVEMODERADA SEVERA pH> 7.2DE 7 – 7.19 < 7 Bicarbonato < 5

102 Tratamiento MEDIDAS GENERALES Si no está en coma: No realizar lavado gástrico No antieméticos No se debe apurar el tratamiento Indicaciones en dosis y tiempo adecuado Realizar monitoreo cuidadoso Despistar precozmente el edema cerebral evitando mayor iatrogenia. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

103 PRINCIPIOS GENERALES: I-. LA HIPOVOLEMIA II-. A) EL SODIO B) EL POTASIO. III-. LA ACIDOSIS METABÓLICA IV - ADMINISTRACIÓN DE INSULINA Tratamiento CORRECCION DE LAS ALTERACIONES HIDRO-ELECTROLÍTICAS: Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

104 Restaurar el volumen circulante reemplazando el agua y sodio perdidos. - Restaurar la tasa de filtración glomerular - la depuración de glucosa y cetonas Rehidratar en forma lenta, en 48 hs. El shock en pacientes con diabetes es poco frecuente, si existe se debe aportar volumen con suero fisiológico en bolos de 20 ml/kg hasta recuperar la estabilidad hemodinámica. I- CORRECCION DE LA HIPOVOLEMIA – Reposición del volumen hídrico Objetivos iniciales Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

105 Si no hay shock : - administrar en la 1ra. Hora (fase de expansión)10ml/kg suero fisiológico (SF) 0.9% (150 mEq/I de Na), que de ser necesario se repetirá en la siguiente hora. - Continuar la rehidratación con SF (150 mEq/l) manteniéndolo por 4 -6 hs. - Pasar a suero glucofisiológico (SGF) ½ salino (75 mEq./l) I- CORRECCION DE LA HIPOVOLEMIA Reposición del volumen hídrico Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

106 las necesidades basales de 48 hs. según el peso del niño + el déficit por deshidratación El volumen hídrico se calcula teniendo en cuenta: Reposición del volumen hídrico El volumen utilizado en la expansión, recibido previamente, se debe descontar en la fase siguiente para evitar la sobrecarga de volumen. Las pérdidas urinarias no se consideran en reemplazo de los fluidos. Déficit por deshidratación (para pasar en 48 hs.) - leve déficit 5% (50 ml/kg) - moderada o severa déficit 10% (100 ml/kg) Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

107 Se calcula para 48 hs. Teniendo en cuenta el peso o la edad del niño. Reposición del volumen hídrico Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013 Cálculo de reposición de volumen gradual para 48 hs. EdadAporte basal/día + pérdidas por deshidratación años 3 – 6 años 6 – 9 años 10 – 14 años > 15 años 80 ml/kg/día 70 ml/kg/día 60 ml/kg/día 50 ml/kg/día 30 ml/kg/día Pérdida leve 5% Pérdida moderada 10% Pérdida severa 15% 50 cc/kg peso 100 cc/kg peso 150 cc/kg peso

108 Cálculo de aporte horario ml/kg/hora: vol. Total / 48 hs. Infusión horaria = 48 Aporte basal de 48 hs. + déficit deshidratación – volumen de expansión EJEMPLO Niño de 10 años, 30 kilos: Reposición del volumen hídrico 50 ml x 30 x 2 días = 3000 ml basal 48 hs. 30 kg x 100 = 3000 ml deshidratación 6000/ 48hs. = 125 ml/h Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

109 Tasa de infusión por kilo de peso (IDF/ISPAD Guideline 2013) Peso (Kg.)Tasa de infusión (ml/kg) 4 – – – – – 803 Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

110 a) SODIO (Na + ) Corrección de las alteraciones electrolíticas Reponer de acuerdo al ionograma Si el sodio sérico es bajo y no aumenta a medida que cae la glucosa, se administra 2. 4 mEq/l por cada 100 mg de disminución de la glucemia. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

111 Nomogram of anticipated serum Na+ versus serum glucose during DKA treatment

112 Corrección de las alteraciones electrolíticas b) POTASIO (K + ) Inicialmente el valor puede ser normal, bajo o elevado. El tratamiento insulínico disminuye el potasio sérico por lo que hay que administrar potasio a partir de la segunda hora de tratamiento luego de la expansión, junto con la insulina. La dosis a administrar es de 20 – 40 mEq/l ( 1.5 – 3 g/l ) de cloruro de potasio en el suero fisiológico. Se debe hacer monitoreo electrocardiográfico para detectar hipo o hiperkalemia. Si el paciente inicialmente está hiperkalémico se difiere el aporte de potasio hasta el restablecimiento de la diuresis. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

113 Administrar suero bicarbonatado 1/6 molar, 1 mEq/Kg peso, a pasar en 1 hora, sin suspender el suero fisiológico. El volumen administrado se resta del volumen de expansión Corrección de acidosis metabólica Generalmente se corrige con la expansión de volumen y la insulina En acidosis severa con pH 6.9: Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

114 INICIO EN LA 2ª. HORA DOSIS : U / Kg / hora. Se administra en infusión I/V continua. Se puede administrar en BIC de doble canal (si no se dispone de insulina I/M ó S/C), paralela a la administración de fluidos(*) -1er. Canal insulina - 2º. Canal (macrogotero) fluidos Administración de insulina Ejemplo de dilución: 25 U en 250 ml de suero fisiológico 0.1 U/ml 0.1 U/kg/h 1ml/kg/h Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

115 - mantener igual tasa de insulina - Cambiar SF por suero que contenga glucosa al 5 % Entre 150 – 200 en niños pequeños Entre 100 – 150 en niños más grandes Estable Cuando la glucemia es estable, dentro de los objetivos, pH> 7.3 o bicarbonato > 15 y tolera la v/o, se cambia la vía I/V por S/C y pasa a V/O en régimen de cetosis. Administración de insulina Cuando la glucemia llega a 250 – 300 : Objetivo: Mantener la glucemia: Transación V/O e insulina S/C: Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

116 - Glucemia y cetonemia - Ionograma plasmático - Azoemia y creatininemia - Gasometría venosa Se realizarán controles horarios en las primeras 3 – 4 hs, luego cada 2 hs. Y posteriormente se van espaciando cada 4 -6 hs. Controles de laboratorio Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

117 -Diarrea aguda infantil -Cuadro agudo de abdomen -Infecciones sistémicas -Intoxicaciones -Estado hiperglucémico hiperosmolar -Hipoglucemia Diagnóstico diferencial de Cetoacidosis diabética Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

118 Es la complicación más frecuente asociada con el tratamiento de la diabetes con insulina. glucemia valor <70 mg/dl. DEFINICIÓN : HIPOGLUCEMIA Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

119 Síntomas autónomicos: respuesta simpática-suprarrenal y parasimpática Fatiga Cambios de comportamiento Mareos Irritabilidad Llanto Somnolencia Cefalea Pérdida de conocimiento Convulsiones Coma Hambre, Ansiedad, Palpitaciones Sudoración, Temblores, Palidez Síntomas neuroglucopénicos: SINTOMAS Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

120 El control metabólico del paciente puede determinar que el glucostato del organismo reaccione de diferente manera. Si el paciente tiene mal control con valores elevados de glucemia, un valor normal de 80 mg/dl puede desencadenar síntomas autonómicos. Si el paciente está con un control estricto, con valores frecuentes menores de 70 mg/dl puede perder la alarma autonómica y tener pérdida de conocimiento sin un aviso que le permitiera tomar medidas para evitarlo. SINTOMAS Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

121 LEVE: asociada con síntomas adrenérgicos y neuroglucopénicos leves. El paciente responde y trata la hipoglucemia él mismo. En los lactantes y niños pequeños los síntomas son inespecíficos ej: se alimenta poco, letargia, hipotonía. MODERADA: síntomas neuroglucopénicos (mareos, somnolencia,etc) que requieren ayuda de otra persona. En general responden al aporte de hidratos de carbono de absorción rápida. SEVERA: síntomas neurològicos severos (convulsiones, coma, vómitos). Requieren tratamiento con glucagon o glucosa intravenosa. CLASIFICACION Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

122 Falta de síntomas o con síntomas neuroglucopénicos graves, sin síntomas autonómicos. Son hipoglucemias severas y frecuentemente recurrentes, que obligan a modificar las metas de control glucémico para evitarlas. Puede revertirse evitando niveles de glucemia < 65 – 70 mg por aproximadamente 2 semanas. Hipoglucemia inadvertida¨unawareness¨. CLASIFICACIÓN Es frecuente en los niños 14 a 47%, los síntomas pueden ser sutiles: pesadillas, sueño inquieto, al despertar cefaleas, confusión o cambios en el comportamiento. Hipoglucemia nocturna Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

123 Factores de riesgo. Edad del paciente: mas pequeño mas riesgo. objetivo de control metabólico menos estricto. Control metabólico: cuanto mas estricto mas riesgo, Régimen de insulina: - Tratamiento intensificado - Tratamiento convencional (NPH regular) mayor riesgo respecto a análogos lentos y Ultrarrápidos y estos respecto a Uso de bomba con sensor Ejercicio Náuseas, vómitos, anorexia. Variación en el contenido de hidratos de carbono y horarios de las comidas en regímenes convencionales de insulina. Menor status socioeconómico Alteraciones psiquiátricas Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

124 Tratamiento Siempre se debe buscar la causa de la hipoglucemia, ajustando la dosis de insulina, alimentación, ejercicio, etc. Los niños y sus padres, maestros, amigos y cuidadores deben ser educados para reconocer los signos tempranos de hipoglucemia y su tratamiento inmediato. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

125 Tratamiento Si es posible glucemia capilar, sino es posible el tratamiento no debe ser retrasado, si hay duda tratarlo como hipoglucemia. Dar hidratos de carbono de rápida absorción: agua con una cucharada de azúcar o jugo de frutas o bebidas azucaradas, o tabletas de glucosa (aproximadamente 9 g de glucosa es necesario para un niño de 30 Kg 15g para un niño de 50 Kg – 0.3g/kg de peso). No es conveniente dar en el primer momento comida porque la presencia de grasas y proteínas retardan la absorción de hidratos de carbono. A los pocos minutos cuando el paciente se siente mejor: colación mixta o adelantar la comida para mantener los niveles. Chequear nivel de glucosa en 15 minutos a 20 minutos, repetir si es necesario. Hipoglucemia leve ó moderada Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

126 Tratamiento El tratamiento más rápido y seguro es glucagon I/M ó S/C o dextrosa I/V. Glucagon (1 amp.= 1mg): 10 – 30 mcg/kg I/M de preferencia ó S/C Hipoglucemia severa Cuando recupera conciencia dar INMEDIATAMENTE carbohidratos de rápida absorción y luego la comida. - < 15 kg de peso: 0.25 mg - 15 – 30 kg de peso: 0.50 mg - + de 30 kg de peso: 1 mg Glucosa intravenosa: Suero glucosado al 10% a 1mgr/kg/hora Luego de cualquier episodio de hipoglucemia puede bajar el umbral de glucosa en el cual aparecen síntomas adrenérgicos, y hay riesgo de hipoglucemia severa. La prevención de hipoglucemias por unas semanas puede revertirlas Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

127 Secuelas neurológicas: Hipoglucemias reiteradas pueden provocar disfunción leve del desarrollo neuropsicológico y problemas en el aprendizaje. La asociación con las hipoglucemias y el deterioro cognitivo a largo plazo no esta comprobado. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013

128 Miedo a la hipoglucemia. Los pacientes o familiares con temor a las hipoglucemias reiteradas llevan un mal control metabólico. Grupo Ixchel - Diabetes Uruguay – – Abril 2013


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