La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

INSULINIZACIÓN EN EL JOVEN Y EL ADULTO. INDICE Análogos de insulina biosimilares Insulinización en DM1 Insulinización en DM2 Bombas de infusión continua.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "INSULINIZACIÓN EN EL JOVEN Y EL ADULTO. INDICE Análogos de insulina biosimilares Insulinización en DM1 Insulinización en DM2 Bombas de infusión continua."— Transcripción de la presentación:

1 INSULINIZACIÓN EN EL JOVEN Y EL ADULTO

2 INDICE Análogos de insulina biosimilares Insulinización en DM1 Insulinización en DM2 Bombas de infusión continua subcutánea y endovenosa

3 INSULINA ANÁLOGOS DE INSULINA- BIOSIMILARES

4 DESCUBRIMIENTO Y USO CLÍNICO DE LA INSULINA F. Banting (1891 – 1941 ) Nace en Essa, Ontario, Canadá. Al regresar de la 1ª Guerra Mundial con 29 años desarrollaría una técnica quirúrgica que serviría para aislar una sustancia del páncreas para tratar la DM. C. Best (1899 – 1978 ) Nace en Miami, EEUU Recibe una oferta de Mac Leod con la oportunidad de obtener un trabajo para el verano con Banting (unas semanas) antes de terminar su carrera como medico. PARTE DE LA HISTORIA…

5 F. Banting Lee un trabajo de un Patólogo de Minneapolis (Baron) y considera: Ligando los conductos pancreáticos podía provocar la degeneración y atrofia de la porción exocrina con preservación de los islotes Octubre 1920 Trata el tema con Profs. De la Univ. de Toronto: Mac Leod quien subestima la idea pero otorga un permiso de 8 semanas del verano de 1921 Mac Leod designa a C. Best para que colabore y se marcha a Escocia de vacaciones Mayo 16 de 1921 Inicia Investigación

6 Banting, Best Trabajaron solos en un modesto y abandonado laboratorio 2º piso de la Universidad de Toronto Verano 1921 Iniciaron sus trabajos sobre la hipótesis de Banting Estrategia: Banting: Cirugía Best: Determ. Bioquímicas 16 Mayo Perros Diabeticos por Pancreatectomia Ligadura de ductos Se opera uno observan reducción de su páncreas Inyección I/V a la perrita Marjorie (pancreatectomizada) Julio 1921 Observación: Observación: Disminución de la glucemia Desaparición de glucosuria Vivió 70 días Se denomina a la sustancia isletin Extracción Solución salina con extracto de páncreas 1ª intervención

7 Mac Leod, 1921 Asombrado por los resultados repite experiencias 1921 Setiembre Decide presentar los trabajos Nov Prueba la Hipótesis de Banting. Se requiere de 6 a 8 s. para lograr el extracto. Se requería purificarlo Dic 1921 Persuade a Banting para cambiar de Isletin para Insulin. Pide a Collip purificación de la sustancia para generalizar su uso Collip, 1922 Acepta Expresa lo trivial de su trabajo Logra la Purificación de la I Permite la utilización en humanos. Sin su contribución no se habría llegado al uso clínico en aquel tiempo Regresa a la Universidad de Alberta como profesor y jefe del Dep. de Bioquímica.

8 11 de Enero de 1922 Leonard Thompson internado en el Hospital de Toronto se traslado con CAD al Instituto de Fisiología. Se le administran 5 cm 3 de Ins. s/c. En 2 horas se observa mejoría clínica. No recibe Ins. nuevamente hasta mayo. A partir de ese momento mantiene tratamiento y muere años después por neuropatía. Es la 1 er persona que recibió una inyección de Insulina y logra salvar su vida

9 INSULINA EN EL URUGUAY El profesor Benigno Varela Fuentes presenta en noviembre de 1923 el tratamiento de la diabetes con insulina. El Profesor Bordoni Posse usa Iletin llily en 4 pacientes (2 años después de su descubrimiento). Se enfatiza que la insulina no puede faltar en ningún hospital.

10 CALENDARIO DE LA INSULINA 1936 Introducción de Insulina Humana recombinante Adición de Zn a la Ins protamina Introducción Ins NPH Introducción del Análogo Rápido Introducción del Análogo lento En suspensión absorción s/c lenta Protamina neutra de HAGEDORN

11 ESTRUCTURA DE LA INSULINA La insulina está conformada por 51 aminoácidos La insulina está compuesta por dos cadenas de aminoácidos – las cadenas A y B Las cadenas están unidas por tres puentes disulfuro En las células β pancreáticas, la insulina forma héxámeros, mientras que en la sangre circula en forma de monómero Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003; TECNOLOGÍA ADN RECOMBINANTE

12 Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003; Pickup & Williams. Slide Atlas of Diabetes. Blackwell Publishing, 2004 SECRECIÓN DIARIA DE INSULINA

13 Especies de origen Animal (extraída) Humana (por bio-ingeniería) Análoga (por bio-ingeniería) Duración de acción de rápida acción de acción prolongada de acción dual (Bifásica) Presentación Viales: 10 ml Cartuchos: 3 ml Prellenada (lapiceras descartables): 3 ml PREPARACIONES INSULÍNICAS

14 Acción corta : inicio de acción dentro de los 30 min, efecto máximo en 2–4 hs, duración 6 hs – Insulina regular Humana Acción rápida : inicio de acción dentro de los min; efecto máximo en 1-2 hs, duración hasta 4-5 hs – Insulina aspárica – Insulina lispro Análogas – Insulina glulisine Acción intermedia : inicio de acción dentro de las 2 hs, efecto máximo en 4–12 hs, duración hs – NPH Humana PREPARACIONES DISPONIBLES DE INSULINA

15 Acción prolongada : inicio de acción en 2 hs, duración 18–24 hs – Insulina detemir – Insulina glargina Análogas Premezcla : contiene tanto insulina de acción corta o rápida y de acción intermedia – 30% insulina aspártica / 70% insulina aspártica protamina Análoga – 25% insulina lispro / 75% insulina lispro protamina Análoga PREPARACIONES DISPONIBLES DE INSULINA

16 INSULINAS NPH Insulatard HM Penfill Novonordisk Humulin N Lilly Insubest N India Libra Wosulin N India Fármaco Rápida Actrapid HM Novonordisk Humulin R Eli - Lilly Insubest R India Libra Wosulin R India Fármaco Análogos Rápidos Humalog (Lispro) Eli - Lilly Novorapid (Aspart) Novonordisk Apidra (Glulicina) Sanofi - Aventis Análogos Lentos Lantus (Glargina) Sanofi - Aventis Levemir (Determir) Novonordisk Premezcladas Novomix 70/30 Novonordisk Presentaciones Comerciales en Uruguay

17 TIPO DE INSULINA COMIENZO MAXIMO DURACION ____________________________________________________________________________________ INSULINAS HUMANAS _____________________________________________________________________________________ RAPIDA, REGULAR O CRISTALINA 30 m 2 – 4 h 4 – 6 h _____________________________________________________________________________________ NPH 1 – 1 ½ h 4 – 12 h 12 – 18 h ( 24 h ) _____________________________________________________________________________________ INSULINAS ANALOGAS _____________________________________________________________________________________ RAPIDAS ( ULTRARAPIDAS ) 5 – 15 m 60 – 90 m 2 – 4 h _____________________________________________________________________________________ LENTAS 2 h - 18 – 24 h _____________________________________________________________________________________ BIFASICAS 5 – 15 m 1 – 4 h 18 – 24 h _____________________________________________________________________________________ TIEMPO DE ACCIÓN DE LAS DIFERENTES INSULINAS (vía s/c)

18 La insulina en solución se autoagrega formando hexámeros Los mismos deben disociarse tras la inyección s/c para difundir a la circulación. El perfil tiempo-acción no puede imitar la secreción fisiológica. Debe administrarse 30 a 45 min. antes de la comida Es la única insulina que puede administrarse por vía iv INSULINA RÁPIDA, REGULAR O CRISTALINA

19 INSULINA NPH (Protamina neutra Hagedorn) Composición: Zinc y protamina Vía: sólo s/c Acción: intermedia Comienzo de acción: 1 y ½ hs. Pico de acción: entre 4 y 12 hs. Duración : 12 a 18 hs (24 hs)

20 ¿Qué son? Moléculas de insulina a la que se le han cambiado algunos Aminoacidos ¿Para qué? Modificar el tiempo de acción ¿Cómo? Cambiando la velocidad de absorción AcelerandoEnlenteciendo o 1990S - ANÁLOGOS DE LA INSULINA

21 Invertidos los residuos terminales (pro-lis) de la cadena Beta Reducción de las propiedades autoagregantes 1 sitio de sustitución (Asp) x Pro. 2 sitios de sustitución. Previenen formación de Dimeros y hexameros Aspart Lispro Todas: Son de elección en regímenes de MID y bomba Menor variabilidad en el sitio de inyección Utilización segura y útil particularmente en niños. Lispro y Aspartica – a partir de 3 años Glulisina ANÁLOGOS DE INSULINA RÁPIDOS

22 ANALOGOS DE INSULINA RAPIDOS Tecnología ADN recombinante Lispro y Glulisina a partir de escherichia coli Aspártica a partir de levadura: saccharomyces cerevisiae LISPRO : Lys B 28 – Pro B 29 (Estos aminoácidos de la cadena B son intercambiados) ASPARTICA: Prolina B28 es sustituida por ácido aspártico GLULISINA : asparigina B3 es reemplazada por lisina. Lisina B 29 es reemplazada por ácido glutámico QUÍMICA

23 Se absorbe más rápido que insulina regular: comienzo de acción más rápido (15) pico máximo más precoz (60) duración de acción más corta (3 h) Se administra inmediatamente antes de las comidas o postprandial inmediata Menor variabilidad intra e inter pacientes que insulina regular Tasa de absorción es afectada por sitio de inyección, temperatura, ejercicio, y otras variables igual que para insulina regular Distribución, metabolismo y eliminación igual que insulina regular Es equipotente con insulina regular (1 u de análogo rápido tiene igual capacidad de disminuir glucemia que 1 u de regular, cuando se administra I/V) FARMACODINAMIA

24 ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA ANÁLOGOS RÁPIDOS 5 – 15´ 60 – 90´ 2 – 4 h INSULINA REGULAR 30´ 2 – 4 h 4 – 6 h COMIENZO DE ACCIÓN ACCIÓN MÁXIMA TIEMPO DE ACCIÓN TIEMPOS DE ACCIÓN

25 Mejor control de la glucemia especialmente postprandial Mejora HbA1c más eficazmente que insulina humana Eficacia comprobada en DM tipo 1 y 2 Reduce el riesgo de hipoglucemia, especialmente de hipoglucemia nocturna severa Mayor flexibilidad: puede ser administrada inmediatamente antes o después de las comidas Mantiene las propiedades en diferentes poblaciones de pacientes Seguras cuando son utilizadas en infusión s/c continua de insulina (bombas) ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA VENTAJAS

26 Los análogos rápidos reducen significativamente la glucosa postprandial en diabetes tipo 1 y tipo 2

27 ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN LENTA INSULINA DETEMIR: LEVEMIR (Novo Nordisk) INSULINA GLARGINA: LANTUS (Sanofi Aventis)

28 INSULINA DETEMIR QUÍMICA

29 INSULINA GLARGINA QUÍMICA

30 ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN LENTA Unión de un ácido graso de 14 carbonos, ácido miristico a lisina B29. Eliminación de treonina B30 DETEMIR GLARGINA Adición de dos argininas al C terminal de la cadena B. Sustitución de asparigina A21 por glicina. QUÍMICA

31 La acción prolongada de insulina detemir se debe a la autoasociación de la insulina (formación de hexámeros – dihexámeros), y a su unión con la albúmina intersticial en el sitio de inyección, prolongando su velocidad de absorción. INSULINA DETEMIR MECANISMO DE LIBERACIÓN PROLONGADA

32 INSULINA GLARGINA MECANISMO DE LIBERACIÓN PROLONGADA

33 Duración de acción predecible Perfil de acción más plano Control glucémico más efectivo Menor riesgo de hipoglucemias Menor variabilidad intrasujeto Menor aumento de peso ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN LENTA PRINCIPALES VENTAJAS Y DIFERENCIAS

34 25 – 30% DE ANÁLOGO DE INSULINA RÁPIDA + 70 – 75 % DE ANÁLOGO DE INSULINA RÁPIDA COMBINADA CON PROTAMINA (acción intermedia) ANÁLOGOS BIFÁSICOS DE INSULINA QUÍMICA

35 Inicio: min posteriores a la inyección Máximo: 1- 4 h luego de la inyección Duración: h ANÁLOGOS BIFÁSICOS DE INSULINA PERFIL DE ACCIÓN

36 Los preparados son estables a temperatura ambiente En uso: pueden mantenerse 28 días a temperatura ambiente sin superar los 25 grados. (refrigerar los de reserva sin congelar) Evitar temperaturas extremas y agitación excesivas Inspección visual (Identifique y diferencie el tipo de insulina, según su aspecto y su etiqueta). No exponer la insulina a la luz solar Si viaja: mantener a temperatura adecuada. llevar en bolso de mano ASPECTOS PRÁCTICOS CONSERVACIÓN

37 NO EN USO NO EN USO EN USO ( ABIERTA ) (SIN ABRIR ) (SIN ABRIR) TEMP. AMBIENTE TEMP. AMBIENTE REFRIGERADA < 25 o C < 30 o C VIAL 10 ml 28 días hasta fecha 28 días expiración temp. ambiente o refrigerado CARTUCHOS 28 días hasta fecha 28 días expiración no refrigerar PEN 28 días hasta fecha 28 días expiración no refrigerar LA INSULINA NO DEBE SER CONGELADA ROTULAR VIAL O CARTUCHO CON FECHA DE APERTURA ALMACENAMIENTO DE LA INSULINA

38 Jeringa La elección se basa en preferencias y necesidades personales Prestar atención en personas con : trastornos visuales problemas de destreza manual dificultades para combinar formulaciones Flexible Ajuste fácil de la dosis Combinaciones Limitación: agudeza visual/ motricidad Vial: 1000ui (10ml) Lapicera Preferidos Con cartucho o de un solo uso 300 ui por cartucho Dosis señalada en el dispositivo Aguja de calibre fino Cómodo, discreto, fácil transporte Limitación : más inyecciones SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN

39 TENER EN CUENTA: la longitud de la aguja la constitución física de la persona abdomen: absorción rápida, brazos: absorción media, muslos: absorción lenta, nalgas: absorción más lenta La absorción de la insulina varía según la zona de inyección: ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA DE INSULINA:

40 Es necesario pellizcar ligeramente la piel para su inyección La insulina a temperatura ambiente es menos dolorosa Las agujas se pueden insertar a º 45 º si la persona está muy delgada 90 º si la persona tiene sobrepeso o cuando se utiliza una aguja corta No es necesario frotar con un algodón con alcohol En cuanto a las rotaciones se recomienda reservar una zona de inyección para cada hora del día, con rotación dentro del área Recordar que la absorción de la insulina depende de cantidad de unidades administradas en cada dosis (a mayor dosis mayor absorción) ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA DE INSULINA:

41 FACTORES QUE PUEDEN MODIFICAR EL PERFIL DE ACCIÓN DE LA INSULINA QUE ADELANTAN LA ACCION : un masaje en el lugar de la inyección, hacer una inyección demasiado profunda o intramuscular el ejercicio posterior,ejercitando la zona en la que se inyecto el calor en el lugar de la inyección QUE RETRSAN LA ACCION : el frío en el lugar de la inyección, hacer una inyección demasiado superficial.

42 MENSAJES CLAVE La insulina es el agente anti-hiperglucémico más antiguo, más estudiado, y más efectivo, pero puede provocar aumento de peso (2-4 kg) e hipoglucemia Los análogos de la insulina con perfiles más largos y sin picos pueden reducir el riesgo de hipoglucemia en comparación con la insulina NPH No se recomienda la insulina premezclada durante el ajuste de la dosis

43 BIOSIMILARES Son proteínas de alta complejidad donde se utilizan organismos vivos para la fabricación del principio activo. Son productos biotecnológicos: que requieren un amplio know-how cuyas fases de desarrollo y producción son largas y requieren una elevada inversión que requieren estudios clínicos de fase I y fase III cuya eficacia, seguridad y calidad debe ser demostrada en comparación con el producto de referencia que sólo pueden ser comercializados después de haber expirado la patente

44 Los biosimilares no son biogenéricos Su incorporación al arsenal terapéutico no puede ser regulada como las drogas genéricas. Se deben seguir guías validadas internacionalmente (EMEA, FDA) para su manufactura. Presentan problemas en relación a inmunogenicidad, seguridad y eficacia. Es necesario que existan programas de farmacovigilancia para estudiar y tomar decisiones frente a eventos adversos con la participación de los clínicos BIOSIMILARES

45

46 INSULINIZACION EN DIABETES TIPO 1

47 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Lograr un adecuado control metabólico y nutricional Proporcionar una mejor calidad de vida Evitar las complicaciones agudas y crónicas

48 METAS DE CONTROL CONTROL GLUCÉMICO Hb A1C < 7% PRESIÓN ARTERIAL < 120 / 80 mm Hg LIPIDOS LDL < 100 mg / dl ( < 70 coronariopatía) HDL > 50 mg/dl - > 40 mg/dl TG < 150 mg / dl MAU < 30 IMC 19 – 25 EVITAR HIPOGLUCEMIAS Glucemia - ayunas/preprandial: mg/dl - 2 hs. Postprandial: mg/dl

49 METAS DE CONTROL El diabético tipo 1 debe ser tratado por médico especializado. El tratamiento debe ser individualizado, estableciendo objetivos terapéuticos para cada paciente.

50 PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO Se recomienda como plan de tratamiento ideal el plan basal-bolos, por ser la mejor posibilidad de imitar el perfil fisiológico de secreción de insulina. Como mínimo se indicarán 2 inyecciones diarias El objetivo de la insulinoterapia intenta imitar el patrón fisiológico de la secreción de insulina.

51 DOBLE DOSIS: 2 inyecciones diarias de insulina NPH asociadas o no con insulina regular o análogos de insulina rápidos. Los pacientes con doble dosis en general requieren 2/3 de la dosis en la mañana y 1/3 en la noche. PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO

52 TRIPLE DOSIS: 3 inyecciones diarias de insulina NPH (predesayuno, prealmuerzo o merienda y en la cena) asociadas o no con insulina regular o análogos de insulina rápidos. PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO

53 INSULINAS BIFÁSICAS : 2 o 3 inyecciones diarias. Son útiles para disminuir el número de inyecciones cuando no hay adherencia al tratamiento. Tienen como inconveniente la menor flexibilidad. PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO

54 Basal: 50 – 60 % de requerimiento diario total de insulina. Bolos: 40 – 50 % divididas en 3 ó 4 bolos preprandiales. PLAN BASAL-BOLOS PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO

55 Basal: La dosis basal se logra con análogos de insulina de acción lenta (glargina – detemir) o insulina NPH. Los análogos pueden ser administrados en 1 sola dosis antes de la cena, al acostarse o antes del desayuno, o en 2 dosis, 1 matinal y 1 nocturna. NPH requiere siempre 2 o 3 dosis. PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO PLAN BASAL-BOLOS

56 Bolos prandiales: de análogos de insulina rápida o de insulina regular, La cantidad de insulina en cada bolo, se calculará de acuerdo a la desviación del valor glucémico preprandial del valor meta (insulina para corrección) y al consumo de carbohidratos en cada comida (insulina para la ingesta). Para establecer estas dosis se deberá calcular la sensibilidad a la insulina y la relación insulina/carbohidrato PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO

57 Fórmulas disponibles para el cálculo de sensibilidad a la insulina (mg de glucemia que desciende 1 unidad de insulina) 1800/cantidad de insulina diaria 1500/cantidad de insulina diaria En la práctica diaria en general se estima que 1 unidad desciende 50 mg de glucosa y se corrige a partir de 130 o 150 mg/dl. PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO PLAN BASAL-BOLOS

58 Relación insulina/carbohidratos (cantidad de carbohidratos que se metabolizan con 1 unidad de insulina) tiene gran variabilidad individual pero en general se estima que 1 unidad de insulina metaboliza g de carbohidratos. PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO PLAN BASAL-BOLOS

59 Si en los bolos se utilizan análogos de insulina rápidos deben inyectarse inmediatamente antes (o después) de las comidas. Si se utiliza insulina regular debe hacerse 30 – 45 minutos antes de las comidas. PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO PLAN BASAL-BOLOS

60 INICIO DE TRATAMIENTO El comienzo de la insulinoterapia en un diabético tipo 1 puede ser diferente según la forma de presentación y el momento del diagnóstico de la enfermedad.

61 Si el paciente presenta hiperglucemias sostenidas, con o sin síntomas típicos de la enfermedad, con o sin cetosis, se recomienda comenzar con doble dosis de insulina NPH más insulinas rápidas antes de las 3 o 4 comidas según monitoreo. La dosis inicial de insulina NPH se calcula en base a 0.3 u/kg de peso, dividiendo 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche. INICIO DE TRATAMIENTO

62 Para la administración de insulinas preprandiales existen distintas escalas recomendadas con escasas variaciones. Ejemplo: 150/180 mg/dl: 2 u 180/250 mg/dl: 4 u mg/dl: 6 u INICIO DE TRATAMIENTO

63 Si el paciente en el debut ha sido tratado con insulina rápidas o bomba de infusión (cetoacidosis, cirugía, etc.) en general se administra 60% del requerimiento de insulina de las últimas 24 hrs. como insulina NPH, dividida en 2 dosis (2/3 y 1/3) y el resto como insulina regular antes de las 3 o 4 comidas principales, de acuerdo al monitoreo glucémico y de cetonas. INICIO DE TRATAMIENTO

64 La utilización de análogos de insulina de acción lenta en general se reserva para el tratamiento posterior del paciente cuando ha superado la situación inicial de descontrol y logra el equilibrio metabólico. INICIO DE TRATAMIENTO

65 El tratamiento deberá ser ajustado hasta alcanzar las metas glucémicas y de Hb1Ac. Se hará en base al monitoreo glucémico, de cetonas en orina y Hb1Ac. INICIO DE TRATAMIENTO

66 Al comienzo del tratamiento y en los planes de insulinoterapia intensificada (3 o más inyecciones de insulina con diferentes tiempos de acción) se deberá hacer glucemias pre y postprandiales y en la madrugada para ajuste del plan. En los planes convencionales, una vez logrado el equilibrio metabólico el monitoreo glucémico no debe ser menor de 3 controles diarios. INICIO DE TRATAMIENTO

67 AJUSTE Y CONTROL DE TRATAMIENTO El monitoreo en orina para descartar cetonas debe hacerse cuando la glucemia capilar se mantiene sostenidamente elevada. La Hb1Ac representa el promedio del control glucémico de los dos o tres últimos meses. Debe ser realizada cada 3 meses hasta alcanzar la meta de control.

68 La dosis basal se ajusta de acuerdo al perfil glucémico de todo el día, prestando atención especial a las glucemias preprandiales y de la madrugada. El ajuste de los bolos prandiales se hará en base a las glucemias 2 horas postprandiales. Su elevación persistente puede requerir ajuste de la relación insulina/carbohidrato o el aumento de la dosis en el esquema de corrección. Ajuste de la insulina en plan basal-bolos: AJUSTE Y CONTROL DE TRATAMIENTO

69 COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA Hipoglucemia - complicación más frecuente, puede ocurrir como consecuencia de un error en la dosificación de insulina, retraso en el horario de ingesta o la realización de un ejercicio físico poco habitual sin tomar precauciones.

70 Ganancia de peso – Mayor con régimen intensificado. Diferenciar entre excesivo aumento de peso por manipulación incorrecta de insulina y los alimentos o recuperación del peso por compensación del efecto catabólico. COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA

71 Efecto Somogyi- hiperglucemia matinal reactiva a hipoglucemia nocturna inadvertida. Se debe diferenciar del fenómeno Dawn que es la hiperglucemia de la mañana causada por hormonas de contra-regulación. COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA

72 Alergia a la insulina – respuesta autoinmune debido al desarrollo de anticuerpos anti insulina principalmente IgG e IgE. Puede ser local o en su forma más grave sistémica. COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA

73 Lipodistrofia – Hipertrófica- causada por el efecto lipogenético de la insulina a nivel de la zona de inyección o por rotación inadecuada de los lugares de inyección o falla en la técnica de inyección. COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA

74 Edema insulínico - Complicación relativamente frecuente aunque poco conocida. Ocurre en diabéticos a los que se ha mejorado bruscamente su pobre control metabólico o a quienes se ha tratado de una cetoacidosis. Se atribuye al efecto directo de la insulina que aumenta la reabsorción del sodio. COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA

75 Alteraciones de la visión o presbicia insulínica - se debe a modificaciones de la hidratación del cristalino por alteraciones de la presión osmótica intraocular. COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA

76 Resistencia a la insulina – requerimientos de insulina mayores de 200 unidades por día (definición clásica o más de 100 unidades por día) puede ser primaria, inmunológicas y no inmunológicas, por anticuerpos anti insulina o disminución de los receptores celulares de la insulina. Puede ser secundaria a infecciones, causas endócrinas, hepatopatías, drogas, neoplasias, etc. COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA

77 OTRAS COMPLICACIONES O EFECTOS SECUNDARIOS: Dolor en el sitio de punción Infección en el sitio de punción Absceso necrótico de evolución tórpida Neuropatía hiperalgésica

78

79 INSULINIZACIÓN EN DIABETES TIPO 2

80 INSULINIZACION EN DIABETES TIPO 2 La diabetes se produce por un doble mecanismo patológico: la insulino-resistencia y el déficit progresivo de secreción de insulina por las células β del páncreas.

81 INSULINIZACION EN DIABETES TIPO 2 La disfunción de la célula β progresa en el tiempo y después que se desarrolla la enfermedad sigue empeorando. Por ello la mayoría de los diabéticos tipo 2 en alguna etapa de su evolución requieren insulina.

82 INSULINIZACION EN DIABETES TIPO 2 Un adecuado control glucémico y de los otros factores de riesgo cardiovascular, reduce significativamente las complicaciones crónicas micro y macrovascular en los pacientes con DM2. Esto es especialmente importante en esta población dado su alto riesgo CV y que las enfermedades CV en ellos constituyen la principal causa de muerte. OBJETIVOS DE CONTROL

83 DM2 Medicina Basada en la Evidencia El logro de un buen control metabólico evita/retrasa las complicaciones UKPDS

84 Deben ser individualizados en base a: Edad Duración de DM Situación fisiológica Espectativa de vida Enfermedad CV o complicaciones microvasculares Comorbilidades Hipoglucemia asintomática OBJETIVOS DE CONTROL

85 Diabetes management guidelines for HbA 1 C 1 ADA. Diabetes Care 2007; 30 (Suppl. 1):S4–S41. 2 ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force, Available at: 3 IDF Clinical Guidelines Taskforce, Available at: 4 CDA. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1–S NICE, Available at: 6 ALAD. Rev Asoc Lat Diab 2000; 8 (Suppl. 1):101– Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group, Available at: 8 NSW Health Department, Guidelines recommend target HbA 1c as near to normal as safely possible OBJETIVOS DE CONTROL GLUCÉMICO/A1C

86 OBJETIVOS DE CONTROL * CONTROL GLUCÉMICO Hb A1C < 7% PRESIÓN ARTERIAL < 130 / 80 mm Hg LIPIDOS LDL < 100 mg / dl ( < 70 coronariopatía) HDL > 50 mg/dl > 40 mg/dl TG < 150 mg / dl * Deben ser individualizados – evitar hipoglucemias Glucemia - ayunas/ preprandial: mg/dl - 2 hs. Postprandial: mg/dl

87 EN DM2 ¿CÓMO INICIAR LA INSULINOTERAPIA? ¿CÓMO AJUSTAR LA INSULINOTERAPIA?

88 INSULINOTERAPIA EN DM2 1ra. Etapa

89 INSULINOTERAPIA EN DM2 ¿Cuándo comenzar? 2 situaciones: 1RA. ETAPA

90 1ª) Situación AL DIAGNÓSTICO: SI la A1C > 10 % * Comenzar el tratamiento con: INSULINA Si la glucemia > 250 mg/dl Cetona (+) de peso * Algunos consensos proponen insulinizar con A1C > 8% o >9% INSULINOTERAPIA EN DM2

91 En este caso la insulinoterapia puede ser transitoria o definitiva de acuerdo a la evolución clínica

92 INSULINOTERAPIA EN DM2 En los diabéticos tipo 2 en tratamiento con ADO de diferentes mecanismos de acción, asociados a dosis adecuadas y que en un plazo de 3 meses no se logran los objetivos de control. 2ª. Situación en la evolución de la enfermedad ¿Cuándo comenzar?

93 INSULINOTERAPIA EN DM2 ¿Cuándo comenzar? En cualquiera de las 2 situaciones: SIN DEMORA

94 Hipótesis de la Memoria Metabólica DCCT / EDIC UKPDS 5 años después BASADO EN : INSULINOTERAPIA EN DM2

95 UKPDS a 5 años (RR Holman IDF 2003, Paris) 24% - HbA1c <7% 15% - HbA1c<6.5% Más del 50% con Insulina La mejoría global observada durante el Estudio (casi 10 años) se mantiene.... en el seguimiento ambulatorio en sus comunidades HIPÓTESIS DE LA MEMORIA METABÓLICA

96 DM2 TRATAMIENTO EDUCACIÓN Autocontrol – glucémico - P.A. Plan alimentario Ejercicio Medicación La insulina se integra en el tratamiento de la diabetes tipo 2 Peso en sobrepeso u obesos 5 – 7 % 1er. año No fumar

97 INSULINOTERAPIA EN DM2 A.Tipo de insulina? B. Cuantas dosis? C. A qué hora? D. Qué dosis? E. Cómo ajustar? ¿CÓMO COMENZAR ?

98 A) ¿Tipo de Insulina? NPH Análogos lentos Glargina Detemir Insulina basal INSULINOTERAPIA EN DM2 ¿CÓMO COMENZAR ?

99 B) ¿Cuántas dosis? 1 dosis INSULINOTERAPIA EN DM2 ¿CÓMO COMENZAR ?

100 INSULINOTERAPIA EN DM2 ¿CÓMO COMENZAR ? C) ¿A qué hora? NPH De noche Detemir Fundamento: - Suprimir producción hepática de glucosa. - Normalizar glucemia de ayuno - Menor aumento de peso Glargina – a cualquier hora

101 D) ¿Qué dosis? 10 U / día ó 0.2 U/k peso/día INSULINOTERAPIA EN DM2 ¿CÓMO COMENZAR ?

102 E) ¿Cómo ajustar? En base a automonitoreo 1 vez /día en ayunas. Si las glucemias de 3 días son > 130 mg/dl aumentar 2 a 4 u/día, cada 3 días. INSULINOTERAPIA EN DM2 ¿CÓMO COMENZAR ?

103 Qué hacer con los ADO al iniciar insulina Metformina: mantenerla salvo contraindicación Beneficios: insulinoresistencia requerimientos de insulina < aumento de peso < número de hipoglucemias Sulfonilureas: Inicialmente mantener igual dosis o disminuirla. Al dosis de insulina, suspenderla. Pioglitazonas: vigilada por especialista, dado el riesgo de edema o insuficiencia cadíaca INSULINOTERAPIA EN DM2

104 2da. Etapa

105 Si con el plan instituido no se cumplen los objetivos ¿Cómo seguir? INSULINOTERAPIA EN DM2 2DA. ETAPA

106 Si con el plan instituido no se cumplen los objetivos de control ¿cómo seguir? Se recomienda hacer una consulta con especialista para pasar a los siguientes escalones terapéuticos. En esta segunda etapa de insulinización hay 3 opciones : A) aumentar o cambiar la insulina basal B) Basal Plus C) 2 dosis de insulina premezclada INSULINOTERAPIA EN DM2

107 A) aumentar o cambiar la insulina basal NPH Detemir -Aumentar dosis - Pasar a 2 dosis Glargina -Aumentar dosis Si con el plan instituido no se cumplen los objetivos de control ¿cómo seguir? INSULINOTERAPIA EN DM2

108 B) Basal plus: En qué comida? -Insulina regular min. Preprandial. - Análogos rápidos De acuerdo a automonitoreo de 2 hs. Post D – A – C Previo a la comida cuyo valor pp es mayor Previo a la comida principal En qué dosis? 4 a 6 u Glucemia* H de C a ingerir Actividad física a realizar * Ajuste de esa dosis c/3 días de acuerdo a la glucemia 2hs. pp de esa comida Insulina basal + 1 dosis dependiendo de: Si con el plan instituido no se cumplen los objetivos de control ¿cómo seguir? INSULINOTERAPIA EN DM2

109 C) 2 dosis de insulina premezclada – aspártica bifásica 30/70 (Novomix ®) Ventajas En cada inyección Insulina basal + rápida Menor número de inyecciones que con basal bolos Desventajas Exige rigidez en los horarios, calidad y cantidad de las comidas Si con el plan instituido no se cumplen los objetivos de control ¿cómo seguir? INSULINOTERAPIA EN DM2

110 3ra. Etapa

111 Si con los planes anteriores no se cumplen los objetivos se debe pasar a 3ra. etapa INSULINOTERAPIA EN DM2

112 Insulinoterapia intensificada: plan basal bolos Insulina basal Bolos de insulina Regular Análogos rápidos NPH 2 – 3 dosis/día Detemir 1 – 2 dosis/día Glargina 1 dosis/día Dosis total : u/k/día Repartido 50 – 60% insulina basal 50 – 40% bolos preprandiales INSULINOTERAPIA EN DM2 3RA. ETAPA

113 EN BASE A A1C > 8.5< 8.5 PRIORIZAR LA CORRECCIÓN DE HIPERGLUCEMIA DE AYUNAS HIPERGLUCEMIA POSTPRANDIAL EN TODAS LAS ETAPAS TENER EN CUENTA INSULINOTERAPIA EN DM2

114 …La variabilidad glucémica puede jugar un importante rol en el riesgo de complicaciones crónicas… Bolli G Diabetes Care 2006 Jul,29(7 ) …La hiperglucemia post prandial es un factor contribuyente al desarrollo de enfermedad cardiovascular y arterioesclerosis…. Ceriello A Diabetes 2005; 54 EN TODAS LAS ETAPAS TENER EN CUENTA INSULINOTERAPIA EN DM2

115 En la medida que se intensifica el tratamiento insulínico es imprescindible : obtener su compromiso reforzar la educación del paciente, que el sistema de salud le brinde el soporte adecuado INSULINOTERAPIA EN DM2

116 Requisitos del paciente Colaborador, disposición a cumplir órdenes médicas complementarias Responsable y psicológicamente estable Disposición a cuantificar la ingestión de alimentos INSULINIZACIÓN EN DM2 INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA

117 ¿ A todos los pacientes? ¡¡ NO !! La insulina no es un tratamiento para negligentes sino para astutos, sean estos pacientes o médicos Joslin 1928 INSULINIZACIÓN EN DM2 INSULINA/ INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA

118 Hipoglucemia Aumento de peso Resistencia al tratamiento insulínico (mal llamado insulino-resistencia) INSULINIZACIÓN EN DM2 COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES EN LA INSULINOTERAPIA

119 Definición : Episodios con glucemia 70 mg/dl. No siempre significa que deba auto-tratarse pero sí tomar medidas defensivas: repetir la medición en poco tiempo evitar situaciones de riesgo como manejar. ingerir hidratos de carbono ajustar régimen terapéutico subsiguiente. HIPOGLUCEMIA COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA

120 Clasificación ADA 2005 Hipoglucemia severa: requiere auxilio de otra persona Hipoglucemia sintomática documentada – síntomas + glucemia 70 mg/dl. Hipoglucemia asintomática – no síntomas + glucemia 70 mg/dl. Probable hipoglucemia sintomática – síntomas no certificados por glucemia. Hipoglucemia relativa – síntomas con glucemia > de 70 mg/dl HIPOGLUCEMIA COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA

121 Frecuencia Menos frecuente en DM2 que en DM1. Más frecuente en DM2 al intensificar el tratamiento insulínico. Dado el número de DM2 y el porcentaje de DM2 insulinizados, el > número de hipoglucemias iatrogénicas se ven en DM2 HIPOGLUCEMIA COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA

122 ¿Con que insulinas? Basal: NPH > números de episodios que con glargina y detemir. Prandiales: regular > números de episodios que con análogos rápidos. Con todas: HIPOGLUCEMIA COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA

123 Complicaciones Hipoglucemia puede ser mortal. En los pacientes añosos: Más manifestaciones neuroglucopénicas que adrenérgicas Hipoglucemias recurrentes deterioro cognitivo y aumento de riesgo de demencia. Aumento del riesgo de caídas y fracturas HIPOGLUCEMIA COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA

124 Conducta Tratamiento del episodio Analizar posibles causas Rever el esquema terapéutico HIPOGLUCEMIA COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA

125 Con NPH > Glargina > Detemir Puede atenuarse si se asocia Insulina a Metformina AUMENTO DE PESO COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA

126 Definición: aumento de requerimientos > 200 u/día ó > 100 u/día Frecuentemente asociado a obesidad – puede mejorar si disminuye el peso. RESISTENCIA AL TRATAMIENTO INSULÍNICO COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA

127 REACCIONES TARDÍAS ANTE LA HIPERGLUCEMIA CRÓNICA : En DM2 con ADO en monoterapia y A1C > 8: MÉDICOS Con A1C > 7 % : - 68 % de los médicos replantean cambios en el estilo de vida - Promedialmente se tarda 12 a 13 años en decidir insulina - Con SU sola 23 meses - Con Metformina sola 14.5 meses la demora en agregar un nuevo fármaco : INSULINIZACIÓN EN DM2

128 NECESIDAD DE CAMBIO : PLAZOS PARA DECIDIR EL INICIO DE LA INSULINOTERAPIA ANTE LA HIPERGLUCEMIA CRÓNICA : Enfoque reactivo : ~ 12 a 13 años Enfoque pro-activo : meses a pocos años INSULINIZACIÓN EN DM2 MÉDICOS

129 Nuestro tratamiento NO debe estar dirigido a la sustitución con insulina EVOLUCIÓN NATURAL DE LA DIABETES TIPO2 Pérdida progresiva de la secreción endógena de insulina A la preservación de las células SI INSULINIZACIÓN EN DM2

130

131 BOMBAS DE INFUSIÓN CONTINUA SUBCUTÁNEA DE INSULINA (ICSI)

132 ¿QUIÉNES SON POSIBLES USUARIOS? Cualquier persona que utilice insulina Diabéticos tipo 1 Diabéticos tipo 2 Y que esté dispuesto a controlar su glucemia como mínimo 4 veces por día.

133 MID 3 o más inyecciones diarias. Uso de NPH, glargina, detemir como C. Basal. Bolos preprandiales Insulina regular/ultrarrápida Variabilidad I.G. similar a ICSI. ICSI Liberación basal continua. Bolos preprandiales. Uso de Insulina regular/ultrarrápida. Variabilidad diaria de absorción menor 3%. TRATAMIENTO INTESIVO

134 Control glucémico inadecuado, definido como: Hba1c > 7%. Marcada variabilidad día a día en los niveles de Glucemia, aun en tratamiento con plan basal- bolo con análogos de insulina lentos y ultrarrápidos. Historia de hipoglucemias inesperadas o eventos hipoglucémicos que requieren asistencia que afectan la calidad de vida. Necesidad de flexibilidad en estilo de vida (viajes de negocios, trabajos en puestos de extrema seguridad, salvavidas, con cambios frecuentes de horarios, guardias, serenos, trabajos en altura, trabajos con cambio de horario, etc. INDICACIONES DE ICSI

135 Embarazo o embarazo planificado. Bajos requerimientos Insulínicos (menos de 20 u/día). Fenómeno del alba Trasplante renal Fobia a los pinchazos Gastroparesia Hipocrecimiento en pediatría Neuropatía hiperalgésica Propia elección INDICACIONES DE ICSI

136 VENTAJAS DEL TRATAMIENTO CON ICSI Es la manera más fisiológica de administrar la insulina. Utiliza un solo tipo de insulina. Mismo lugar de inyección de insulina durante días. Variabilidad diaria de absorción < 3%. Se adapta a las necesidades basales de las 24 hs. Posibilidad de utilizar microdosis.. Posibilidad de variar la dosis basal para distintas horas del día.

137 Edad. Nivel psico-intelectual. Motivación - Compromiso. Consulta frecuente. Factores económicos Apoyo familiar. Complicaciones crónicas. Patología asociada. SELECCIÓN ADECUADA DEL PACIENTE

138 ASPECTOS A EVALUAR Postura del paciente frente a la propuesta. Realización y registro del monitoreo. Capacidad resolutiva y toma de decisiones. Motivación y actitud: Estabilidad emotiva Actitud, habilidad y destreza Nivel razonable de comprensión

139 PACIENTES NO ACONSEJABLES Incapacidad física o psíquica. Ausencia de monitoreos. Retinopatía sin tratar. Mala comunicación con el equipo de salud

140 IMPLEMENTANDO TERAPIA CON BOMBA Dosis total de insulina prebomba Reducir % para obtener la dosis total diaria de la Bomba ADULTOSADOLESCENTES Usar 50% como dosis basal total. Dosis basal total. Usar 50% como: Dosis total en bolo. Dividir en 24 para obtener: Ritmo de infusión Según conteo de H de C Usar 40% como dosis basal total Usar 60% como: Dosis en bolo Dividir en 24 para obtener: Ritmo de infusión

141 SEGUIMIENTO AJUSTE DE DOSIS Bolos Preprandiales. 2 hs. post prandiales. Medianoche Madrugada (3 AM). Monitoreos preprandiales/madrugada Ajuste 0.1 a 0.2 U/hora Según monitoreo 2 horas pp. Monitoreo: Ritmo basal BASAL Y BOLOS

142 DOSIS BOLO 1- Glucemia previa 2- Conteo de hidratos de carbono. 3- Sensibilidad a insulina (Regla de 1800 para análogos y 1500 para insulina regular) Se calcula en base a tres variables :

143 EVENTOS ADVERSOS Mayor riesgo de complicación CAD por interrupción brusca de la infusión en DT1 (Desconección, obstrucción, vaciamiento del reservorio o aire en el mismo). Infección en sitio de colocación del catéter subcutáneo.

144 EFECTOS DE LA TERAPIA CON BOMBA Hipoglucemias Requerimientos insulínicos Mejor farmacocinética Ganancia de peso Mantenida o mínima CAD Estilo de vida Flexibilidad de ingestas Act. no planificadas

145 SITUACIONES ESPECIALES Cirugía menor o ambulatoria: en ayuno mantener la basal con aportes de hidratos de carbono de 5 gr /h. Cirugía mayor: cambiar a bomba de infusión i/v al menos 2 hs. Antes. Trabajo de parto: mantener la basal con aporte de hidratos de carbono.

146 SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO CON ICSI Si se cambia a análogos de insulina lentos mantener igual dosis de basal y bolos Si se cambia a NPH como basal, aumentar un 20% de la basal de la bomba y dejar los bolos igual. Transferencia a plan intensivo basal-bolos:

147 Transferencia a tratamiento convencional Multiplicar la dosis basal por 2 y aumentar la dosis total en un 20%. Dicha dosis se divide en 2-3 dosis diarias SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO CON ISCI

148 TECNOLOGIA ACTUAL

149 COMPONENTES DEL SISTEMA DE INFUSIÓN CONTINUA

150 SITIO DE INSERCIÓN

151 RECAMBIO DE CATETERES CADA DÍAS

152 COSTOS Bomba U$S Insumos (Cateter, tubuladura) U$S 500/mes Tiras reactivas U$S 100/mes

153

154 BOMBAS DE INFUSIÓN CONTINUA DE INSULINA ENDOVENOSA (B.I.C.I.E.)

155 Pacientes diabéticos : - descontrol metabólico - tratamiento de mantenimiento Pacientes no diabéticos con hiperglucemia INDICACIONES

156 EVIDENCIA A : - Cetoacidosis diabética - Coma Hiperosmolar no cetócico - Sindrome Coronario agudo, - Pacientes críticos Post cirugía cardíaca - Pacientes con asistencia respiratoria mecánica. EVIDIDENCIA B: - Post cirugía cardíaca.

157 INDICACIONES Cirugía, pre, Intra y post operatorio Trasplante renal Accidente cerebro vascular Corticoterapia a altas dosis Diabéticos tipo 1sin vía oral Cálculo de dosis s/c en DID reciente o para reinicio de la terapia habitual. EVIDENCIAS (C-D-E )

158 VENTAJAS DE LA VIA ENDOVENOSA Rápido comienzo y finalización de su acción. Rápida posibilidad de variar la dosis para corrección de cifras de glucemias (abortar riesgo de hipoglucemia)

159 REQUISITOS Infraestructura Equipo multidisciplinario entrenado Seguimiento de pautas y protocolos con buen nivel de evidencia

160 PROCEDIMIENTO Insulina rápida o regular Análogos ultra rápidos: experiencia limitada (aspártica aceptada por EMEA) INSULINAS A UTILIZAR APORTE DE CARBOHIDRATOS 5 – 10 g/h La vida media de la insulina rápida utilizada en perfusión I/V es de 4 – 5 minutos, su acción biológica es alrededor de unos 20 minutos y a los 30 – 60 minutos los niveles son indetectables.

161 DILUCIONES Ideal :100 u en 100 ml de solución salina al 0.9% Relación 1ml/1u. Duración de actividad biológica: 6-8 HS PROCEDIMIENTO

162 Hay variedad de protocolos (bolo inicial: discutible) Hay 3 métodos para calcular la dosis de inicio DOSIS DE INICIO PROCEDIMIENTO

163 1- Cálculo por el peso 0.O2 u/ K peso/hora. 2- Tomar la glucemia de inicio/100 (P.Watts-Yale) Ej: 450/100: 4.5 u/h (dosis para iniciar). 3- Paciente Tratado con insulina; 50% de la dosis total día/24:u/h Hay 3 métodos para calcularla: DOSIS DE INICIO

164 AJUSTES DE DOSIS MANTEMIENTO Se ajustará el ritmo de infusión con un esquema predeterminado de acuerdo a los niveles de glucemia capilar horaria. Se presentan los esquemas más utilizados en la práctica clínica. La situación clínica del paciente, enfermedad de base y aporte hidrocarbonado obliga en determinadas ocasiones a confeccionar un algoritmo personalizado.

165 ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA ENDOVENOSA Esquema A: Adicionar de 1 unidad/hora aproximadamente, por cada 50 mg/dl por encima de 150. Esquema B: algoritmos de infusión I/V de insulina AJUSTES DE DOSIS MANTEMIENTO

166 ALGORITMO DE INFUSIÓN INTRAVENOSA DE INSULINA

167 ALGORITMO Algoritmo 1 : la mayoría de pacientes Algoritmo 2: pacientes con altos requerimientos previos de insulina (>80 UI/día), tratamiento con glucocorticoides o enfermedad intercurrente grave

168 MONITORIZACION DE LA GLUCEMIA Inicialmente cada hora hasta conseguir el objetivo durante 4 horas consecutivas. Cada 2 horas una vez conseguido el objetivo, durante las siguientes 8 horas. Cada 4 horas una vez mantenido el objetivo. Cada 8 horas en pacientes muy estables.

169 PROTOCOLO DE HIPOGLUCEMIA Suspender la infusión de insulina Administrar glucosa I/V (glucosa 10 % - 250ml) y repetir a los 10 – 20 min si glucemia continua < 60 mg/dl Restaurar la infusión de insulina, cuando la glucemia supere 100 mg/dl, cambiando al algoritmo inferior

170 SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO ENDOVENOSO Paciente estable, que recupera la v/o, hacerlo preferentemente por la mañana Si el esquema de insulina subcutánea se inicia con : - Insulina NPH y/o regular, continuar con aporte I/V entre 60 a 90 min. - Glargina o detemir, continuar infusión al menos 2 ó 3 hs. - Análogos ultra rapidos el tiempo de espera se reduce a 15 a 20 min.

171 SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO ENDOVENOSO 1. Conocer los requerimientos en las 24 horas previas (últimas seis horas en pacientes relativamente estables, haciendo una extrapolación a las 24 horas) CALCULO DE DOSIS DE INSULINA S/C

172 2.Una vez calculada dicha cantidad: 50 – 80 % se aportará en forma de insulina basal, ya sea con NPH o con análogos de insulina de acción prolongada (Glargina o Detemir). 80 % si los requerimientos previos eran < de 2 u / h. 50 % si los requerimientos previos eran > de 2 u / h. CALCULO DE DOSIS DE INSULINA S/C SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO ENDOVENOSO

173 3. La Insulina NPH deberá administrarse habitualmente en dos dosis. 4. Los análogos de insulina de acción prolongada Glargina o Detemir se administrarán inicialmente en una sola dosis, habitualmente después de la cena. CALCULO DE DOSIS DE INSULINA S/C SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO ENDOVENOSO

174 5. La otra mitad se administrará en forma de insulina prandial, antes de cada una de las comidas principales, administrando 1/3 de dicha cantidad antes de cada comida. CALCULO DE DOSIS DE INSULINA S/C SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO ENDOVENOSO

175 Se debe tener en cuenta la situación clínica del paciente. El primer día de ingesta reducir la dosis de insulina prandial calculada y administrarla tras la comida hasta asegurar la correcta tolerancia. Si la ingesta está reducida (anorexia, dieta de transición, tolerancia parcial, etc.) aplicar el % del total de la dosis de basal calculada, sólo con dosis correctora de insulina rápida o análogo de insulina de acción ultrarrápida SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO ENDOVENOSO

176 AGRADECIMIENTOS Isabel Alves Nancy Antreassián Cristina Belzarena Graciela Beriao Liliana Díaz Roberto Estrade Rita Ferrero Juan Jose Fraschini Silvia García Virginia García Ernesto Irrazábal Ana Jorge Lilia Martin Beatriz Mendoza Victoria Moreira Andrea Peloche Enzo Pereyra Raúl Pisabarro Carmen Pisciottano Pilar Serra Raquel Traverso Graciela Vitarella Los integrantes del grupo Ixchel que participaron en el presente trabajo fueron:

177 BIBLIOGRAFÍA GUÍAS CLÍNICAS: - Rodbard HW, Blonde L, Braithwaite SS, Brett EM, Cobin RH, Handelsman Y,Hellman R, Jellinger PS, Jovanovic LG, Levy P, Mechanick JI, Zangeneh F; AACE Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Endocr Pract May-Jun;13 Suppl 1: The Endocrine Society Statement to Providers on the American College of Physicians Guidelines on Intensive Insulin Therapy February 23,2011. Disponible en: - Wysham CH, Kirkman MS. Response to Comment on: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2011;34(Suppl.-ADA 2011 Clinical Practice Recommendations, Diabetes Care, Volume 34, Supplement 1, January Cobitz AR, Ambery P. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Response to Nathan et al. Diabetes Care Documento de posición de Sociedades de Diabetes y Endocrinología de America Latina sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 (ALAD). Disponible en: Clinical Practice Recommendations - Optimal Therapy Recommendations for the Prescribing and Use of Insulin Analogues. Disponible en: - IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for Type 2 Diabetes:recommendations for standard, comprehensive, and minimal care. Diabet Med Hanas R, Donaghue KC, Klingensmith G, Swift PG. ISPAD clinical practice consensus guidelines 2009 compendium. Introduction. Pediatr Diabetes Sep;10 - Cummins E, Royle P, Snaith A, Greene A, Robertson L, McIntyre L, Waugh N. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of continuous subcutaneous insulin infusion for diabetes: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess Feb;14(11):iii-iv, xi-xvi, Review. PubMed PMID: Continuous subcutaneous insulin infusion for the treatment of diabetes mellitus (review of technology appraisal guidance57). Disponible en: - Best Practice Guideline for the Subcutaneous. Disponible en: - Management of diabetes a national clinical guideline. Disponible en: - TYPE 2 DIABETES National clinical guideline for management in primary and secondary care (update). Disponible en: - The Endocrine Society Statement to Providers on the American College of Physicians Guidelines on Intensive Insulin Therapy. Disponible en:

178 BIBLIOGRAFÍA REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METANÁLISIS: - Monami M, Lamanna C, Marchionni N, Mannucci E. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily insulin injections in type 2 diabetes: a meta-analysis. Exp Clin Endocrinol Diabetes May;117(5): Epub 2009 Mar 19. PubMed PMID: Pratoomsoot C, Smith HT, Kalsekar A, Boye KS, Arellano J, Valentine WJ. An estimation of the long-term clinical and economic benefits of insulin lispro in Type 1 diabetes in the UK. Diabet Med Aug;26(8): Review. PubMed PMID: Misso ML, Egberts KJ, Page M, O'Connor D, Shaw J. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev Jan 20;(1):CD Review. PubMed PMID: Singh SR, Ahmad F, Lal A, Yu C, Bai Z, Bennett H. Efficacy and safety of insulin analogues for the management of diabetes mellitus: a meta-analysis. CMAJ Feb 17;180(4): PubMed PMID: ; PubMed Central PMCID: PMC Fakhoury W, Lockhart I, Kotchie RW, Aagren M, LeReun C. Indirect comparison of once daily insulin detemir and glargine in reducing weight gain and hypoglycaemic episodes when administered in addition to conventional oral anti-diabetic therapy in patients with type-2 diabetes. Pharmacology. 2008;82(2): Epub 2008 Aug 1. PubMed PMID: Vardi M, Jacobson E, Nini A, Bitterman H. Intermediate acting versus long acting insulin for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev Jul 16;(3):CD Review. PubMed PMID: Monami M, Marchionni N, Mannucci E. Long-acting insulin analogues vs. NPH human insulin in type 1 diabetes. A meta-analysis. Diabetes Obes Metab Apr;11(4): Review. PubMed PMID: Análogos de insulina de acción prolongada versus insulina NPH (insulina isófana humana) para la diabetes mellitus tipo 2. Disponible en: -Lasserson DS, Glasziou P, Perera R, Holman RR, Farmer AJ. Optimal insulin regimens in type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. Diabetologia Oct;52(10): Epub 2009 Jul 31. Review. PubMed PMID: Davidson JA, Liebl A, Christiansen JS, Fulcher G, Ligthelm RJ, Brown P, Gylvin T, Kawamori R. Risk for nocturnal hypoglycemia with biphasic insulin aspart 30 compared with biphasic human insulin 30 in adults with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis. Clin Ther Aug;31(8): PubMed PMID:

179 BIBLIOGRAFÍA -Bazzano LA, Lee LJ, Shi L, Reynolds K, Jackson JA, Fonseca V. Safety and efficacy of glargine compared with NPH insulin for the treatment of Type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Diabet Med Aug;25(8): PubMed PMID: Siebenhofer A, Jeitler K, Berghold A, Horvath K, Pieber TR. Severe hypoglycaemia and glycaemic control in Type 1 diabetes: meta-analysis of multiple daily insulin injections compared with continuous subcutaneous insulin infusion. Diabet Med Mar;26(3):311-2; author reply PubMed PMID: Mannucci E, Monami M, Marchionni N. Short-acting insulin analogues vs. Regular human insulin in type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Obes Metab Jan;11(1):53-9. Epub 2008 Jul 29. Review. PubMed PMID: Fonseca V, Davidson J, Home P, Snyder J, Jellinger P, Dyhr Toft A, Barnett A. Starting insulin therapy with basal insulin analog or premix insulin analog in T2DM: a pooled analysis of treat-to-target trials. Curr Med Res Opin Jul;26(7): PubMed PMID: Monami M, Lamanna C, Marchionni N, Mannucci E. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily insulin injections in type 2 diabetes: a meta-analysis. Exp Clin Endocrinol Diabetes May;117(5): Epub 2009 Mar 19. PubMed PMID: MISCELÁNEA -Biosimilar Insulins: Are they really similar ? JAPI Disponible en: -Consejos para la conservación de la insulina glargina en la práctica clínica diaria. Av Diabetol Disponible en -Dornhorst A, Lüddeke HJ, Sreenan S, Kozlovski P, Hansen JB, Looij BJ, Meneghini L; PREDICTIVE Study Group. Insulin detemir improves glycaemic control without weight gain in insulin-naïve patients with type 2 diabetes: subgroup analysis from the PREDICTIVE study. Int J Clin Pract Apr;62(4): PubMed PMID: Dornhorst A, Lüddeke HJ, Koenen C, Meriläinen M, King A, Robinson A, Sreenan S; PREDICTIVE Study Group. Transferring to insulin detemir from NPH insulin or insulin glargine in type 2 diabetes patients on basal-only therapy with oral antidiabetic drugs improves glycaemic control and reduces weight gain and risk of hypoglycaemia: 14-week follow-up data from PREDICTIVE. Diabetes Obes Metab Jan;10(1): Epub 2007 Nov 22. PubMed PMID:


Descargar ppt "INSULINIZACIÓN EN EL JOVEN Y EL ADULTO. INDICE Análogos de insulina biosimilares Insulinización en DM1 Insulinización en DM2 Bombas de infusión continua."

Presentaciones similares


Anuncios Google