La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

11 de junio de 2014Resistencia a la insulinización Antonio, varón de 48 años, de raza gitana. Su madre y dos de sus hermanos padecen DM2. Su madre se pincha,

Presentaciones similares


Presentación del tema: "11 de junio de 2014Resistencia a la insulinización Antonio, varón de 48 años, de raza gitana. Su madre y dos de sus hermanos padecen DM2. Su madre se pincha,"— Transcripción de la presentación:

1 11 de junio de 2014Resistencia a la insulinización Antonio, varón de 48 años, de raza gitana. Su madre y dos de sus hermanos padecen DM2. Su madre se pincha, en la actualidad ninguno de los hermanos utiliza la insulina, son muy refractarios al rejón. Fue diagnosticado de DM2 desde hace cuatro años. Mal cumplidor de los consejos sobre alimentación y sedentario. CASO 8.

2 11 de junio de 2014Resistencia a la insulinización Principales datos clínicos HTA (última TA: 127/82 mmHg) Peso 82 kg. IMC: 31,3 y PC: 102 cm Gluc: 303 mg/dl, Col T: 228 mg/dl, Tg: 298 mg/dl, HDL: 38,6 mg/dl y LDL (calculado) de 129,8 mg/dl HbA1c: 11,8%, ColT/HDL col: 5,9. Glucosuria de 1 g con cetonuria positiva. Microalbuminuria: 10,7 mg/l. Resto sin interés Tratamiento actual (desde 2004): metformina:0-1-1, glibenclamida 5: valsartán: AdeAcoAce

3 11 de junio de 2014Resistencia a la insulinización PREGUNTAS ¿Considera adecuados los controles metabólicos y el tratamiento actual? ¿Cómo convencería a Antonio para que aceptara la insulinización? ¿Cuál sería la opción terapéutica más adecuada? Se propone la insulinización en una dosis de insulina glargina por la mañana (18 UI), a lo que Antonio se opone por miedo al pinchazo (rejón le llama en una ocasión) y cree que no se encuentra tan mal como para ponerse insulina

4 11 de junio de 2014Resistencia a la insulinización Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetologia (2006) 49:1711–1721 NormalControlMal control HbA1c 7% Global Guideline for Type 2 Diabetes INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2005 GBG. postprandial <110 mg/dl<145 mg/dl ¿Considera adecuados los controles metabólicos y el tratamiento actual?

5 INDICACIONES DE INSULINIZACIÓN EN PACIENTES CON DM2 1. Fracaso del tratamiento con ADO (HbA1 >7%) a pesar de combinación a dosis plenas. 2. Descompensaciones hiperglucémicas agudas: cetoacidosis, complicacíón hiperosmolar. 3. Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, cirugía mayor, traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, hepática o renal aguda. 4. Embarazo. 5. Pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica o cetonuria intensa. Consenso GEDAPS en el inicio de insulinización de pacientes con dia

6 11 de junio de 2014Resistencia a la insulinización Pautas de inicio y ajuste de insulina Comenzar con insulina de acción intermedia al acostarse o al levantarse con insulina de acción larga; puede iniciarse con 10 UI ó 0,2UI/Kg Chequear la glucosa en ayunas diariamente e incrementar la dosis, 2 unidades cada 3 días hasta que los niveles en ayuno estén en rango ( mg/dl) puede aumentarse la dosis en incrementos mayores, ej. 4 unidades cada 3 días, si la glucosa en ayuno >180 mg/dl Si aparece hipoglucemia, o el nivel de glucosa en ayunas es 60 unidades Continuar con el régimen: analizar HbA1c cada 3 meses Antes de la comida gb fuera de rango: añadir insulina de acción rápida en el desayuno* Antes de acostarse gb fuera de rango: añadir insulina de acción rápida en la cena Volver a analizar los niveles de gb antes de las comidas y si está fuera de rango, puede necesitar añadir otra inyección, si HbA1c continua fuera de rango, analizar cada 2 h los niveles posprandiales y ajustar la insulina preprandial de acción rápida HbA1c 7% después de 3 meses ¿HbA1c 7% después 2-3 meses? Si la gb en ayunas está en rango ( mg/dl),analizar gb antes de comer, antes de la cena y antes de acostarse; dependiendo de los resultados añadir una segunda inyección: normalmente puede comenzarse con aprox. 4 unidades y ajustar 2 unidades cada 3 días hasta alcanzar el intervalo Antes de la cena gb fuera de rango: añadir insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en la comida No Sí *Insulinas premezcladas no están recomendadas durante el ajuste de dosis; se pueden utilizar convenientemente antes del desayuno o antes de la cena… Nathan DM, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes. Diabetes care 2006; 29(8):1967.

7 11 de junio de 2014Resistencia a la insulinización ¿Cómo convencería a Antonio para que aceptara la insulinización? ¡Miedo al pinchazo (rejón)! ¡No se encuentra tan mal como para ponerse insulina! Barreras al uso de la insulina Dependientes del paciente Dependientes del profesional

8 11 de junio de 2014Resistencia a la insulinización Valorar la razón de la resistencia del paciente al uso de insulina. Valorar la razón de la resistencia del paciente al uso de insulina. Remitir al paciente al endocrinólogo a ver si él consigue convencerlo. Remitir al paciente al endocrinólogo a ver si él consigue convencerlo. Incidir en las complicaciones a las que se expone con el mal control metabólico. Incidir en las complicaciones a las que se expone con el mal control metabólico. Enfatizar los beneficios del tratamiento con insulina. Enfatizar los beneficios del tratamiento con insulina. Amenazar al paciente con un cambio de facultativo si no usa la insulina. Amenazar al paciente con un cambio de facultativo si no usa la insulina.

9 11 de junio de 2014Resistencia a la insulinización PACIENTEPROFESIONAL SANITARIO PrejuiciosDolorIncremento atención sanitaria TécnicaDisponibilidad Estigma socialAutocontroles Incremento autocontrolesEducación Enfermedad grave MiedosHipoglucemias CegueraDesconocimiento AmputacionesComplejidad It Dependencia Al inicio, prescribir y pautar Ganancia de peso Barreras al uso de la insulina Guijo J. Miedos y esperanzas de los diabéticos tipo 2 acerca de la insulina. Educación Diabetológica Profesional. 1997;2(3):6-9.

10 11 de junio de 2014Resistencia a la insulinización PACIENTEPROFESIONAL SANITARIO Actitudes negativas FamiliaresInconscientes Profesionales Amenaza o castigo Otros diabéticos Fracaso del autocuidado Negociación para librar o posponer la It Autoritarismo o paternalismo Falta de información o diálogo Otros aspectosComplejidad de la diabetes IgnoranciaCronicidad Cambios de vidaConstancia Cambios de costumbresEvolución natural Cronicidad Constancia Voluntad Barreras al uso de la insulina Guijo J. Miedos y esperanzas de los diabéticos tipo 2 acerca de la insulina. Educación Diabetológica Profesional. Vol II nº 3,

11 Tratamiento farmacológico p = 0,016 GEDAPSNA 11 de junio de 2014Resistencia a la insulinización

12 11 de junio de 2014Resistencia a la insulinización BARRERAS DEL PROFESIONAL No valoración de las preocupaciones del paciente No valoración de las preocupaciones del paciente. Sensación de estar haciendo al paciente una mala pasada. Sensación de estar haciendo al paciente una mala pasada. Uso de la insulina como una amenaza para conseguir un mejor control Uso de la insulina como una amenaza para conseguir un mejor control. Inseguridad en la indicación Inseguridad en la indicación Inseguridad en el manejo de la insulina,…. Inseguridad en el manejo de la insulina,…. La no creación de un ambiente controlado que de seguridad de atención al paciente. La no creación de un ambiente controlado que de seguridad de atención al paciente. Falta de tiempo. Falta de tiempo. Ausencia de trabajo en equipo. Ausencia de trabajo en equipo. PRINCIPALES BARRERAS AL TRATAMIENTO CON INSULINA

13 11 de junio de 2014Resistencia a la insulinización PRINCIPALES BARRERAS AL TRATAMIENTO CON INSULINA BARRERAS DEL PACIENTE Miedo a la inyección Miedo a la hipoglucemia Sensación de gravedad en su diabetes Miedo a no saber administrarse la insulina Miedo a las complicaciones de la insulina, ceguera, insuficiencia renal… Miedo a la pérdida de autonomía y consecuencias laborales Edad avanzada o juventud Soledad Otros problemas de salud concomitantes (ansiedad, depresión…)

14 ANTES Mantener los niveles de glucosa en la sangre lo más normalizados posible ACTUALMENTE Conseguir la mejor estabilidad glucémica sin que merme la calidad de vida del paciente Conseguir el diagnóstico lo más precozmente posible Iniciar el Tto. oportuno que frene el desarrollo de la Db. Prevenir desajustes psicosociales que puedan derivarse El enfermo como pacienteEl enfermo como agente Objetivos terapéuticos más ambiciosos

15 ANTES Mantener los niveles de glucosa en la sangre lo más normalizados posible ACTUALMENTE Conseguir la mejor estabilidad glucémica sin que merme nuestra calidad de vida Conseguir el diagnóstico lo más precozmente posible Iniciar el Tto. oportuno que frene el desarrollo de la Db. Prevenir desajustes psicosociales que puedan derivarse El enfermo como pacienteEl enfermo como agente Objetivos terapéuticos más ambiciosos De percibirle como BIO A percibirle como BIO – PSICO – SOCIAL De pedirle que CUMPLA a pedirle que ACTÚE

16 Debut / Insulinización como Crisis CRISIS 25% Actitud positiva NIDDM patients Fears and Hopes about insulin therapy. L.M. Hunt. Diabetes Care, 1997 Actitud negativa 75% PUNTO DE INFLEXIÓN (Marca un antes y un después) PUNTO DE INFLEXIÓN (Marca un antes y un después) ALGO TEMPORAL (La diabetes seguirá, la crisis no) ALGO TEMPORAL (La diabetes seguirá, la crisis no) PROCESO AGUDO (Doloroso y desequilibrante) PROCESO AGUDO (Doloroso y desequilibrante)

17 DESINTEGRACIÓNDESINTEGRACIÓNREINTEGRACIÓNREINTEGRACIÓNAJUSTEAJUSTE Debut / Insulinización como Crisis Shock Pánico Depresión Rabia Culpa Aprender conceptos Desarrollar habilidades Asumir que sus rutinas cambian Seguir aprendiendo Poner la insulinización en su lugar Minimizar el efecto de la crisis, preparando desde el principio

18 Negación Rabia Pacto Depresión ACEPTACIÓN Construir sobre la propia realidad Proceso de Adaptación «Seguro que se ha confundido» «¿Por qué a mí? ¿con la de gente que se lo merece más que yo! ¡NO ME LA PONGO! » «No me ponga insulina, porque, a partir de ahora pienso cuidarme muchísimo más» «¿Qué va a ser de mí?»

19 YO SientoActúoPienso Procesos Mentales

20 Siento Procesos Mentales PiensoActúo «No tienes porqué sentirte así » Negamos la realidad de lo que está sintiendo NO AYUDA

21 El miedo Perturbación angustiosa del ánimo por un riesgo o mal que realmente amenaza o que se finge en la imaginación. (Diccionario de la RAE) Es una señal que indica una desproporción entre la amenaza a la que nos enfrentamos y los recursos con los que contamos para resolverla

22 Percepción de la amenaza Reacción de miedo Respuesta interior a esa reacción Conducta motivada por esa respuesta Riesgo de hipoglucemia Miedo a una hipo en la calle Miedo a salir a la calle No salgo a la calle REALIDADDIÁLOGO INTERNO El sueño de la razón produce monstruos Francisco de Goya El miedo

23 Medidas Inadecuadas Aumento del miedo Mantenimiento de la amenaza Negación Reducción momentánea del miedo Incremento de la amenaza El miedo Miedo Disfuncional Retrasar la insulinización Vivir como si no tuviera DM2

24 Miedo Funcional Medidas Correctoras Disminución real de la amenaza Reducción del miedo El miedo Permite actuar Educación diabetológica Seguimiento más intenso…

25 El miedo Los peligros de la diabetes La vida es un peligro por tener diabetes

26 Siento Actúo Pienso Procesos Mentales «Si yo pensara como tú, también me sentiría mal. Pero, ¿cómo sabes que tu forma de pensar es la correcta? Apelando a nuestro rol de expertos PODEMOS ACTUAR

27 El poder del pensamiento La gente se perturba, no por los acontecimientos, sino por su opinión sobre los acontecimientos. Epicteto (S. I a.C.)

28 LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS Son incontrolables. Telegráficos. Fruto de una interpretación equivocada de los hechos. Cuando no se puede verificar por la realidad y provoca reacciones desmedidas. El poder del pensamiento

29 Estoy muy enfermo La insulina es la causa de complicaciones graves (ceguera, amputaciones, etc.) La culpa es míaSoy incapaz de aprenderlo todo Voy a convertirme en un esclavo de mi diabetes Viviré en constante peligro Pensar Bien

30 Formulaciones Erróneas Formulaciones Erróneas ¿Qué puedo hacer no tener que pincharme? Impotencia Formulación Adecuada Formulación Adecuada ¿Qué puedo hacer para tener la mejor calidad de vida posible? Permite actuar Pensar Bien

31 Prevención Control de expectativas Cualquier tratamiento es una chapuza Aceptación de la enfermedad La diabetes surge de forma no programada. Se puede: Pensar Bien Rechazar. Produce dolor y sufrimiento. Incorporarla a la vida Aceptarla Aceptar no es resignarse sino transformar la experiencia para enriquecerse. Hay que arar con los bueyes que tenemos

32 11 de junio de 2014Resistencia a la insulinización Su médico de familia le ha explicado a Antonio las complicaciones esperables de la hiperglucemia persistente así como los beneficios de un control más estricto de su glucemia. Ha tratado de minimizar el impacto de la introducción de la insulina: retiraremos pastillas de las que toma ahora. Su médico de familia le ha explicado a Antonio las complicaciones esperables de la hiperglucemia persistente así como los beneficios de un control más estricto de su glucemia. Ha tratado de minimizar el impacto de la introducción de la insulina: retiraremos pastillas de las que toma ahora. Ha indagado en sus miedos: Ha indagado en sus miedos: A: Yo no le tengo miedo a nada. No me la quiero poner y punto. A: Yo no le tengo miedo a nada. No me la quiero poner y punto. MF: No lo dudo. Sin embargo le beneficiaría... ¿donde le ve usted la pega? MF: No lo dudo. Sin embargo le beneficiaría... ¿donde le ve usted la pega? A: ¿Dónde?. Es peligrosa, te puedes morir. A mi abuela se la pusieron y tardó 2 meses en irse al otro barrio… y tienes que ir con ella a todas partes. Ya no puedes dejar, ¿le parece poco?. A: ¿Dónde?. Es peligrosa, te puedes morir. A mi abuela se la pusieron y tardó 2 meses en irse al otro barrio… y tienes que ir con ella a todas partes. Ya no puedes dejar, ¿le parece poco?.

33 11 de junio de 2014Resistencia a la insulinización PREGUNTA Tratar de comprender sus pensamientos y emociones. Tratar de comprender sus pensamientos y emociones. Rebatir, uno por uno, sus argumentos. Son irracionales. Rebatir, uno por uno, sus argumentos. Son irracionales. Insistir más en la información como herramienta de cambio. Insistir más en la información como herramienta de cambio. Evitar la discusión Evitar la discusión. Desarrollar discrepancias. Desarrollar discrepancias. ¿Qué haría a continuación?

34 11 de junio de 2014Resistencia a la insulinización Entrevista Motivacional Expresar empatía con el paciente: intentar comprender sus pensamientos y emociones Expresar empatía con el paciente: intentar comprender sus pensamientos y emociones. Desarrollar discrepancias: donde nos encontramos en este momento y donde debemos llegar Desarrollar discrepancias: donde nos encontramos en este momento y donde debemos llegar. Mostrar sus incoherencias. Evitar la discusión y la argumentación Evitar la discusión y la argumentación. Trabajar las resistencias evitando las actitudes que puedan facilitarlas. Trabajar las resistencias evitando las actitudes que puedan facilitarlas. Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia. El paciente tiene que creer en el cambio para mejorar el resultado. Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia. El paciente tiene que creer en el cambio para mejorar el resultado.

35 La capacidad de ponerse en el lugar de la otra persona La habilidad cognitiva para reconocer e interpretar los sentimientos, pensamientos y puntos de vista de las demás personas, con procesos afectivos definidos como la repuesta afectiva vicaria a los sentimientos de otra persona. Sal de ti y de tus creencias Entra en mí y mira con mis ojos Vuelve a ti Reflexiona Actúa en consecuencia La Empatía

36 La empatía permite hacer predicciones sobre la forma en que nuestro interlocutor va a responder a nuestro mensaje. Empatía Hacerse el simpático Empatía Estar de acuerdo Empatía Mentira piadosa Deja tus dilemas: Pre - juicios Falta de tiempo Paciente anterior Tu mala situación laboral Tus propios problemas … Empatizar

37 ¿Qué imagen transmito? Policía Juez Señor don médico Padre Colaborador experto LOS ROLES PERCIBIDOS

38 No importa cómo actuamos, lo que importa es cómo nos perciben.

39 LOS ROLES PERCIBIDOS Persigue Descubre delitos Temor a ser descubierto Delinquir sin ser visto Excesiva Rígida ACTITUD PROVOCA DISTANCIA EN LA RELACIÓN Te vi comiendo un pastel POLICIA POLICIA

40 LOS ROLES PERCIBIDOS Juzga Aplica la ley Sentimientos de culpa Impotencia Excesiva Rígida Si hemos llegado a esto es porque no te has cuidado JUEZ JUEZ ACTITUD PROVOCA DISTANCIA EN LA RELACIÓN

41 LOS ROLES PERCIBIDOS Protege Tutela Culpa, dependencia, rebeldía Infantiliza Excesivamente corta Como premio a que cumples, vamos esperar para poner la insulina PADRE PADRE ACTITUD PROVOCA DISTANCIA EN LA RELACIÓN

42 LOS ROLES PERCIBIDOS Determina Da instrucciones Pasividad Excesiva Haga ejercicio todos los días y no coma dulces y mírese el azúcar y … SEÑOR DON MÉDICO SEÑOR DON MÉDICO ACTITUD PROVOCA DISTANCIA EN LA RELACIÓN

43 LOS ROLES PERCIBIDOS Aconseja Educa Ayuda a decidir Adecuada Flexible ¿En qué puedo ayudarte? COLABORADO R COLABORADO R EXPERTO EXPERTO ACTITUD PROVOCA DISTANCIA EN LA RELACIÓN

44 11 de junio de 2014Resistencia a la insulinización Actitudes positivas frente al uso de insulina Mejor control de los niveles de glucosa. Mejor control de los niveles de glucosa. Controla los síntomas, te sientes mejor Controla los síntomas, te sientes mejor. Más efectiva y rápida de acción que los fármacos orales. Más efectiva y rápida de acción que los fármacos orales. Evita las complicaciones. Evita las complicaciones. Te hace sentir mejor y con más energía. Te hace sentir mejor y con más energía. Prolonga la vida y la esperanza de una eventual cura. Prolonga la vida y la esperanza de una eventual cura. Hunt LM,Valenzuela MA, Pough JA Diabetes Care ,3:

45 11 de junio de 2014Resistencia a la insulinización Entrevista motivacional. Rueda del cambio INICIO CONSOLIDACIÓN SALIDA PREMATURA Contemplación Cambios activos Mantenimiento Recaída Determinación Precontemplación Figura 1. Modelo de estadios del cambio

46 11 de junio de 2014Resistencia a la insulinización Entrevista motivacional. Rueda del cambio Precontemplación. No hay problema. Contemplación. Dudas. Determinación. El intento. Cambios. En esta fase se pone en práctica la decisión tomada. Mantenimiento. La tentación. Recaída. Se vuelve a la conducta anterior y a estadíos anteriores, precontemplación o contemplación.

47 11 de junio de 2014Resistencia a la insulinización Consejos para superar barreras Información Capacitación Motivación Paciencia Educación terapéutica en diabetes Educación terapéutica en diabetes Empatía Insulina es vida

48 11 de junio de 2014Resistencia a la insulinización ¿Cuál sería la opción terapéutica más adecuada? Tras convencer a Antonio de la insulinización le mantuvimos el tratamiento con la metformina e I. glargina. Tratamos con glargina por la mañana a la dosis de 18 UI, con los consejos de autoajuste para que suba dos unidades cada tres días si la glucemia basal está por encima de 110 mg/dl A los dos meses del tratamiento con I. glargina emplea una dosis de 38 UI, los perfiles son: AdeAcoAce HbA1c inicio: 11,8% HbA1c a los 2 meses: 7,3%


Descargar ppt "11 de junio de 2014Resistencia a la insulinización Antonio, varón de 48 años, de raza gitana. Su madre y dos de sus hermanos padecen DM2. Su madre se pincha,"

Presentaciones similares


Anuncios Google