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Copago, Repago y otras formas de privatización 28 de Abril, Aviles Carlos Ponte Mittelbrunn ADSPA, NoGracias.

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1 Copago, Repago y otras formas de privatización 28 de Abril, Aviles Carlos Ponte Mittelbrunn ADSPA, NoGracias

2 2 Políticas neoliberales Cambios en la sociedad, la salud y los servicios públicos La sociedad global (años 90) Un nuevo modelo productivo que transforma el Estado y reestructura todas las esferas sociales. La revisión del Estado de bienestar No se trata sólo de disminuir su tamaño, sino de que asuma una lógica productiva vinculada a la expansión de las fuerzas del mercado La salud/enfermedad Adaptada a la misión transversal de contribuir al crecimiento económico. La salud como un bien de consumo Su valor deriva de la dinámica de los mercados.

3 Antecedentes políticos de la crisis Crisis fiscal del 1973, agotamiento de la vía socialdemócrata Hundimiento de la URSS Conversión de China a la economía de mercado (1978, Den Xiaoping) La OMC, 1994, impulsa la privatización de los servicios públicos. Crisis económica: fracaso de la globalización neoliberal Tendencias en la correlación de fuerzas

4 4 Protestas parados

5 El copago no es una propuesta aislada 20 años de Reformas Neoliberales de los estados de bienestar ¿Quién paga la crisis? American Medical Association employed Reagan 1960s a campaign against Medicare. Estrategias de reducci ó n de la solidaridad y mercantilizaci ó n de la salud

6 6 Alain Enthoven Líder de la economía de la salud desde los años 80 Éxito en las HMOs en EEUU Mercados internos: Reino Unido, Australia, Finlandia, Francia, Alemania, Israel, Italia, Holanda, Nueva Zelanda,... Roy Griffiths, el NHS es anacrónico, es un sistema de producción con ingresos y salidas, pero con insuficientes medidas y eficiencia y porque sus productos son similares a los objetos de mercado.. El hospital es la combinación de una fábrica y un hipermercado, y los centros de salud una cadena de pequeñas tiendas (franquicias) ante las demandas de los consumidores. La gestión del NHS igual que Sainsbury

7 REFORMAS NEOLIBERALES El dinero sigue al paciente, incentivos a terceros. Copagos / Espacio privado TRANSACCION / FINANCIACION Libertad de elección ¡Fortalecer la voz del paciente! DEMANDA Mas diversidad y competencia entre los proveedores ¡Más innovación y calidad de los servicios! OFERTA Gerencialismo en las decisiones Regulación con instrumentos de mercado ¡El valor del dinero! GESTION / REGULACION Denominadores comunes de las reformas sanitarias

8 8 Reconfigurar los servicios: unidades fragmentadas / competitivas de producción. Recompensas/ penalizaciones Gerencialismo el monopolio de la organización y las decisiones estratégicas. Competitividad: elección de los consumidores Reconfigurar la fuerza de trabajo con motivaciones mercantiles Persuadir al publico. El fracaso del mercado no es admisible. El estado garante... El resultado es un casi-mercado, casi-competición en los servicios públicos ningún dato que avale la utilidad de esta experiencia. El nuevo paradigma de los servicios de salud: gestión competitiva

9 La promesa del Mercado de más eficiencia con más competencia; pero el dilema es empírico y no filosófico Una cosa son los discursos y otra son los hechos y las evidencias La oposición al mercado no es de principios: La competencia debe demostrar mas valor por el dinero y mantener la equidad –Holanda: Dekker Report (1987) –Suecia (Condado de Estocolmo) Elección de los pacientes(1988) –Reino Unido: Working for Patients (1989) - Las evidencias son contrarias - Y las promesas no se cumplen

10 10 Cambios post-tayloristas en España Informe Abril, 25 Septiembre Nuevo modelo productivo, organización y gestión - Modelo burocrático - profesional vs Gerencialismo - Los usuarios deberían participar en el pago de los servicios, en principio de forma casi simbólica. El avance silencioso de las políticas neoliberales

11 Recursos P = Precio de bienes y servicios Q = Volumen de bienes y servicios Unidades de Gasto W = Volumen y mezcla Z = Precio Ingresos I = Impuestos SS = Seguros Sociales CB = Copagos y directos del bolsillo PV = Primas de seguros voluntarios Estructura de financiación -WHO Bulletin of the World Health Organisation 78 (6) 2000 (Fuente: Evans,1998) Ciudadanos Proveedores Third party (Reinhard,1990) La ecuación de los cuidados de la Salud: I + SS + CB + PV = P x Q = W x Z El triangulo de los cuidados Salud: Repercusiones: Gasto Equidad Redistribución

12 Gasto y modelos de financiación Sistema Beveridge Sistema Bismark Managed care Health saving accounts Crece la responsabilidad financiera de los usuarios y se incrementa del gasto Creciente incremento Gasto: Descentralización R.U.: El gasto en salud crece mas en Inglaterra (65%) que en Gales (47%), Irlanda del Norte(43%) Escocia(38%) Periodo de 6 años: 1999 – Bryan Christie, IPPR, BMJ 2005;331:1424

13 Gasto sanitario y modelo de financiación EEUU 16%; Suiza 11,8%, Francia 11%, Alemania 10.4%, OCDE 8.9%, España 8.5% (OCDE, datos 2007)

14 Fuentes de financiación: Impuestos versus S.S Movilización de ingresos: Pago del bolsillo (desembolsos directos) y copagos. Seguros privados (pólizas voluntarias) de empresa, comunidad Financiación del estado (impuestos) (directos o indirectos) I / SS > CB + PV (Murray, C.J. and J. Frenk, A framework for assessing the performance of health systems,2000) SS % Gasto Total Impuestos% Gasto total UK POR GER FRA SWE NET GRE SPA DEN SWI ITA BEL Cluster A Cluster C Cluster B

15 Un sistema redistributivo I.Redistribución: reparto costos y beneficios entre territorios o grupos sociales. / II. Balance: equidad financiera / equidad en el acceso. III. Integrado en el conjunto de las políticas públicas FINANCIAR GAP Under-75 Mortality rate Funding per capita (% national) Manchester West Surrey ENGLAND100.0

16 Estructura de la Financiación en España Informe SESPAS, 2010

17 La Sanidad española en números Gasto per capita % PIB%PIB sin Farma Promedio tiempo consulta AP España1.654 upc6.1%4.78%6 minutos UE upc7%20 minutos Gasto privado más elevado de la UE-15: 30% (el 30-35% prefieren la privada) Nivel de riqueza per capita comparado con la UE: PIB por habitante % Gasto Sanidad Pública por hab %

18 El copago un tema recurrente en el debate público (especialmente con la crisis económica) Copago: pago directo de parte del coste de un servicio sanitario en el momento de su uso Tipos: Consultas, servios hosteleros, fármacos, intervenciones Recaudación. ¿Por qué no pagar una pequeña cantidad para ayudar a financiar la Sanidad Pública? o. Eficiencia. Racionalidad en el uso de las prestaciones: evita el uso injustificado y abusivo. Aproxima el beneficio marginal al coste marginal. Pedagogía. Copagos selectivos de baja intensidad para modular el comportamiento. No sólo recaudar, sino educar al participar en los costes: Tomar conciencia de los mismos y evitar abusos. Argumentos del copago:

19 La demanda innecesaria La esperanza es que el ticket moderador disminuya el consumo, principalmente del que se considera innecesario o superfluo ¿Hacemos un mal uso del sistema sanitario? Nº de visitas médicas / habitante y año (OCDE, 2006) Factores de distorsión

20 Diseño-extensión en Europa (Source: Thomson and al., 2003) Tradicionalmente bajo nivel de copagos en Europa, pero tendencia al alza - Áreas de copago: - Medicamentos (todos UE-15): distintas - Consulta en AP (9 de 15) - Consulta al especialista (11 de 15) - Hospitalización (9 de 15) - Cuidados dentales, ópticas (15 de 15) Todos los países tienen exenciones

21 Porcentaje de copago en fármacos

22 Cambios en las tasas de los usuarios en UK

23 El mito de las tasas y copagos Una primera consideración: Los defensores del copago no presentan estudios de las consecuencias económicas o en salud. Los niveles de evidencia son muy bajos Características necesarias: Demanda elástica: sensible a las variaciones del precio - La demanda necesaria (inelastica), - En buena parte está inducida por el médico Debe incrementar significativamente los ingresos No deben afecta a la equidad No existen otras alternativas

24 Estudio RAND Probabilidad de atención médica cuando ésta es necesaria Manning, W. G. et al., 1987

25 7 argumentos que descalifican el ticket moderador I.La utilización innecesaria la pagan los de la utilización necesaria: Impuesto de enfermedad II.Un instrumento ciego: el paciente decide si ir o no al medico, pero es el medico el que decide con posterioridad...El usuario no es un cliente tipo III.Disminuye la demanda en función del precio: Repercusión de clase, afecta a los de menos poder adquisitivo con los mismos problemas de salud. IV.Sustituciones AP / Preventiva a favor de la asistencia hospitalaria (servicio de urgencias o hospitalizaciones). Aplazamiento del consumo necesario pero no urgente V.Efectos paradójicos Riesgo de no- identificar oportunamente un problema de salud se traduce en mayores costes. (indirectos).., puede aumentar el gasto VI.Costes y Complicaciones administrativas VII.Distinguir la necesidad no depende de tasas sino de educación y promoción de la salud.

26 Copago una barrera a la equidad Cualquier tasa por pequeña que sea tiene un efecto negativo sobre la salud de los sectores socialmente más desfavorecidos (OMS, 2003) Vulnerabilidad en España ante posibles barreras (parados, pensiones bajas): Ya existen importantes desigualdades en Salud, el copago las agravará Visitas al dentista por niveles de renta (Encuesta Nacional de Salud)

27 Resumen de evidencias sobre copagos EFICIENCIA - Disminuye la utilizaci ó n en relaci ó n con las tasas (sobre todo prevenci ó n y cuidados ambulatorios) - Pero la sensibilidad al precio no prueba eficiencia - Utilizaci ó n innecesaria? Alguna evidencia de orientar hacia las formas baratas de cuidados. - Pero no discrimina EQUIDAD - Afecta a la equidad en el acceso (a las clases con menores ingresos - Afecta tambi é n a la equidad de la financiaci ó n CONTROL COSTES - Dif í cil de evaluar : Efectivo en algunos casos (Alemania) pero no en otros (Francia) -Tiene efectos de sustituci ó n - Contradictorio efecto en los ingresos. - Costes de transacci ó n elevados ) (Revisión literatura, Thomson,2003)

28 Sostenibilidad: Escenarios de crecimiento de costes

29 Causas del incremento de los costes Innovación tecnología/ fármacos %: Marketing, precios, incentivos perversos. Desarrollo demográfico (16 % ) (Enquette Commission, 2001) Inapropiadas decisiones y uso de los recursos: hospitalocentrismo, medicalización... Aumento de expectativas: Una sociedad dependiente con información asimétrica.... Costes al final de la vida: 50% del total, 3 últimos años; 33% el último año

30 30 La paradoja de la abundancia: Un espacio donde más es peor 1.- Asumir que más es mejor 2.- Inadecuada información de riesgos y beneficios VIOXX PROVIDES POWERFUL 24-HOUR RELIEF OF ARTHRITIS 3.- Creciente tensión entre Ciencia / profesionalismo y Mercado (salud / cuidados como mercancías)

31 5 principios básicos de la economía de la salud 1.Cada euro de gasto en los servicios de salud lo ingresa alguien concreto. No hay misterios, depende de los precios y de las cantidades 2. Contener el gasto es un problema político, no económico. Decisiones políticas y no fuerzas económicas. Lo contrario es ingenuo o deshonesto 3. Los costos aumentan como las mareas, pero no es una ley de la naturaleza sino políticas concretas. Decir que el SNS es "fiscalmente insostenible y recortar prestaciones es falso: a) Los precios no reflejan los costos reales de producción, b) Muchas intervenciones son ineficaces y con efectos adversos 4. Lo Público se puede regular, el Mercado no. En el mundo real los consumidores no se benefician de la competencia de precios o servicios. Si los deseos fueran aviones… 5. Ventajas del sector público. Evita costos administrativos de los seguros privado; gran de poder de negociación con proveedores; puede reducir sus costes con programas (Pharmacare…)

32 Datos para la reflexión y espejos donde mirarse - Curvas de Preston: Relaciones controvertidas entre riqueza y salud. - El caso de Tanzania (Julius Nyerere, ) - El estado de Kerala

33 Estimación determinantes salud - Mortalidad y niveles de renta La medicina no importa - Acceso Sanidad / S. Sociales La medicina importa

34 Cambiar la estructura de Cuidados: Modelo finlandés 1) La prevención (poblacional) de las enfermedades crónicas es sostenible (posible y con bajo coste) 2) La prevención reside en cambiar entornos y estilos de vida 3) Salud en todas las políticas: un a acción global liderada por políticas gubernamentales. Pekka Puska. Director General Salud Publica.Finlandia, 2005 Muchos resultados de la prevención son sorprendentemente rápidos (cardiovasculares, diabetes) incluso en edades avanzadas


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