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Impacto del gerenciamiento y control de antibióticos ( stewardship ) en hospitales Joseph L. Kuti, Pharm.D. Associate Director, Clinical and Economic Studies.

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1 Impacto del gerenciamiento y control de antibióticos ( stewardship ) en hospitales Joseph L. Kuti, Pharm.D. Associate Director, Clinical and Economic Studies Center for Anti-Infective Research and Development Hartford Hospital

2 Consecuencias de Resistencia Bacteriana en desenlaces clínicos y costos financieros Sample of 1391 high-risk hospitalized adult patients from Chicago hospitals Roberts RR, et al. Clin Infect Dis 2009;49:

3 Consumo de antibióticos 15 millones de kilos de antibióticos producidos cada año 30% a 50% de pacientes hospitalizados reciben al menos un antibiótico durante su estancia. Pacientes no hospitalizados reciben 160 millones de cursos de antibióticos cada año. Diferentes evaluaciones indican que la mitad de todos los antibióticos son usos inadecuados: –Infecciones no bacterianas –Inicio de antibióticos erróneos –Antibióticos innecesariamente continuados por tiempos prolongados. Owens RC et al. Pharmacotherapy 2004;24:

4 Uso de antibióticos marca la resistencia Increasing fluoroquinolone resistance in Gram-negative bacilli correlates with increased fluoroquinolone use in patients from 43 states (numbers of isolates from =35,790). The 1990 to 1993 data points represent composite susceptibility and quinolone use for those 4 years. Neuhauser MM et al. JAMA. 2003;289: % of Strains Resistant to Ciprofloxacin Quinolone Use (kg x 10 3 ) Pseudomonas Gram-Negative Fluoroquinolone use

5 La relación Susceptibilidad-Uso de antibióticos: Efecto de imipenem en la resistencia de Pseudomonas aeruginosa a los -Lactámicos Uso de Imipenem se correlaciona con resistencia de P aeruginosa Lepper et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46: Jul 97 Jul 98 Jul 99 Jul imipenem resistance (%) imipenem consumption (DDDs) consumptionresistance

6 1. Stein GE. Pharmacotherapy. 2005;25:44S-54S. 2. South M et al. Med J Aust. 2003;178: McGowan JE Jr. Clin Infect Dis. 2004;38: Levy SB. J Antimicrob Chemother. 2002;49: Factores asociados al desarrollo de resistencia bacteriana Mayor severidad de la enfermedad en los pacientes hospitalizados 1 Uso inapropiado de antibióticos 2 –Uso prolongado o inadecuado de exposición a antimicrobianos. Factores institucionales 3 –Control de infecciones insuficiente (ej, higiene de manos) 1 –Movilización de pacientes al interior y entre instituciones 4 –Pobre adherencia a pautas de limpieza y desinfección ambiental 4 Uso de antibióticos en animales 4 * Podemos ejercer cambio en estos puntos * *

7 Bad Bugs, No Drugs As Antibiotic Discovery Stagnates… A Public Health Crisis Brews Bars represent number of new antimicrobial agents approved by the FDA during each time frame. Antimicrobial Agents Approved, N Years The number of antibacterials in Phase 2 or 3 or clinical development remains disappointing, and the absence of agents designed to treat infections due to resistant gram-negative bacilli places patients with these infections in danger. - Boucher, et al. Clin Infect Dis 2009

8 Antimicrobial Stewardship: Generalidades Guías actualizadas en 2007 Consenso IDSA/SHEA* avalado por: –American Academy of Pediatrics –American Society of Health-System Pharmacists –Infectious Diseases Society for Obstetrics and Gynecology –Pediatric Infectious Diseases Society –Society for Hospital Medicine –Society of Infectious Diseases Pharmacists Objetivo primario: –Optimizar desenlaces clínicos minimizando consecuencias no deseadas con el uso de antibióticos: Toxicidad Selección de bacterias patógenas (ej, Clostridium difficile) Emergencia de resistencia Objetivo secundario –Reducción en costos en salud sin comprometer la calidad de la atención *Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44:

9 Stewardship NO es un concepto nuevo: Muchas referencias desde los 80s sobre programas de restricción de antibióticos. Pautas modernas incluyen recomendaciones de desescalonamiento y conformar un equipo de manejo de antibióticos. Tres fases descritas del proceso de la infección en las que el equipo puede interactuar: –Estadío 1 – Tratamiento antibiótico empírico. –Estadío 2 – Días 3-5: Disponibilidad de cultivos y datos de susceptibilidad para guiar tto antibiótico definitivo. –Estadío 3 – Día 7 y posterior: Completar curso antibiótico, plan de salida, home care. Definir respuesta a la terapia. Quintiliani R, et al. Am J Med 1987;82: Briceland LL, et al. Arch Intern Med 1988;148:

10 Equipo de manejo de antibióticos ASP = Antimicrobial Stewardship Program, ID = infectious disease, P&T = Pharmacy and Therapeutics. Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44: and Fishman N. Am J Med. 2006;119:S53-S61. Hospital Epidemiologist Infection Control Medical Information Systems Microbiology Laboratory Infectious Diseases Division Director, Outcomes Research Director, Chairman, P&T Committee Partners in Optimizing Antimicrobial Use Such as Pulmonologists and Surgeons Hospital Administrator ASP Directors ID PharmD ID Physician Clinical Pharmacy Specialists Decentralized Pharmacy Specialist

11 ASP = Antimicrobial Stewardship Program, ID = infectious disease, P&T = Pharmacy and Therapeutics. Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44: and Fishman N. Am J Med. 2006;119:S53-S61. Hospital Epidemiologist Infection Control Medical Information Systems Microbiology Laboratory Infectious Diseases Division Director, Outcomes Research Director, Chairman, P&T Committee Partners in Optimizing Antimicrobial Use Such as Pulmonologists and Surgeons Hospital Administrator ASP Directors ID PharmD ID Physician PharmacyPharmacy Decentralized Pharmacy Specialist Equipo de manejo de antibióticos

12 Estrategias centrales para el gerenciamiento / stewardship de antibióticos Vigilancia prospectiva con intervención y retroalimentación Vigilancia prospectiva con intervención y retroalimentación Restricción en el formulario y autorización previa Restricción en el formulario y autorización previa

13 Estrategia central 1: Vigilancia prospectiva con intervención y retroalimentación Revisión concurrente de todos los pacientes en tto antimicrobiano Ordenes inapropiadas deben resultar en interacción entre el equipo de manejo de antibióticos y el formulador 1 El objetivo es aumentar optimización de uso de antimicrobianos ( selección, dosis, duración, ruta) Ventajas –Evita pérdida de la autonomía del formulador 1 –Crea incentivos a los médicos para mejorar adherencia Desventajas –Adherencia es voluntaria 1 –Menos efectivo a menos distinga entre formulación apropiada e inapropiada MacDougall C, Polk RE. Clin Microbiol Rev. 2005;18: Available at: Accessed April 30, 2007.

14 Bantar et al. Clin Infect Dis. 2003;37: Programa global de un hospital para optimizar uso de antibióticos Decreased antibiotic use Decreased resistance Cost reduction: total savings of $913,236 over 18 months Antibiotic Use Consumption (DDD/1000 patient days) Antimicrobial Treatment Committee –ID, Microbiologists, Pharmacists, IM, IT Hospital-wide Program –No restrictions on antibiotic use –Antibiotic Order Form –Feedback and education to prescribers –Recommended substitutions 3rd-generation cephalosporins cefepime Carbapenems aminopenicillin/sulbactam

15 Efecto de esta estrategia en pacientes con neumonía adquirida en comunidad Single Medical Center in Baltimore Quasi-experimental design Intervention –Survey of prescriber knowledge –Educational programs –Daily Audits with Feedback Avdic E et al. Clin Infect Dis. 2012;54:

16 Empleando un modelo dinámico: Medición de procesos para cambiar comportamiento: –Oportunidad: Retroalimentación mensual o más frecuente resulta en mejor desempeño. –Individualización: Retroalimentación individual más que grupal es mejor práctica para el éxito del programa. –Sin culpa o castigo: Datos son confidenciales y ciegos, escarnio público resulta en rechazo al programa. –Personalización: La retroalimentación debe tener sentido a los sujetos que se dirige. Patel SJ, et al. Inter Perspectives Infect Dis 2012;150367:1-6.

17 Estrategia central 2: Restricción de formulario o preautorización Método efectivo para control de antibióticos y costos; resultados conflictivos en reducción de resistencia antimicrobiana. 1 Ventajas –Proporciona el control más directo en el uso de antimicrobianos 2 Desventajas –Los médicos pueden sentir pérdida de autonomía 2 –Miembros del equipo deben tener planes de contingencia para aprobaciones a toda hora 1 –Puede causar uso inapropiado de antibióticos 3 Puede demorar inicio de tto AB adecuado 1. Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44: MacDougall C, Polk RE. Clin Microbiol Rev. 2005;18: Available at: Accessed April 30, 2007.

18 P aeruginosa Resistant to Selected Antimicrobials, (%) Efecto de restricción de formulario en el perfil de resistencia de P aeruginosa: Resultados Resistance % Antimicrobial Before ProgramAfter ProgramP value ( )( ) Ceftazidime2411.8<.001 Piperacillin <.001 Imipenem-cilastatin Aztreonam Regal et al. Pharmacotherapy ;23: Start of Program Resistance % Resistance % Piperacillin Aztreonam Ceftazidime Imipenem-cilastatin Piperacillin-tazobactam Start of Program Resistance % Resistance % Ciprofloxacin Tobramycin

19 Rational use protocol –Antibiotic use controlled by 4 ICU physicians (members of ARC) –Written algorithms for use –Systematic reassessment at days 3, 7, 10 –Twice-weekly meetings Results –Antibiotic use 36% –Resistant nosocomial infections 52% (P<10 -5 ) –MRSA at yr 3; Enterobacteriaceae R at yr 4 –No change in PSA resistance or ESBL producers Start of program Start of program * NI = Nosocomial infection Uso racional de ABs en UCI en Francia: Geissler A et al. Inten Care Med. 2003;29: Year Total NI* Patients Total Days of Antibiotic Use 3,6583,3142,9742,4962,311 Total Antibiotic Cost (Euro) 64,50052,20050,10040,95042,000 % Antibiotic Resistance 44%53%39%31%21%

20 Estrategias adicionales en Antimicrobial Stewardship –Protocolos clínicos y guías –Estrechamiento / Desescalonamiento –Optimización de dosis –Terapia combinada –Cambio de tto EV a oral –Educación –Formatos de formulación de ABs –Ciclaje / cambio de antibióticos –Trabajo coordinado con los microbiólogos Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44:

21 Optimización de dosis Tener en cuenta varios factores: –Características farmacocinética / farmacodinámica del antibiótico (PK/PD) –Características del paciente ( Insuf. Renal, hepática, etc ) –Organismo causante –Sitio de infección Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44:

22 Protocolos y Guías prácticas Deben ser desarrolladas con un equipo multidisciplinario. Ventajas –Puede impactar comportamiento del formulador –Mantiene la autonomía del formulador Desventajas –Requiere intervención activa (el formulador es notificado cuando no hay adherencia a los protocolos y guías) para ser máximamente efectivo. MacDougall C, Polk RE. Clin Microbiol Rev. 2005;18:

23 La implementación de guías prácticas reducen el uso inadecuado de antibióticos Duration of Antibiotic Therapy Length of ICU Stay ICU Admission to Discharge Total Length of Stay Number of Days Computer-Generated Regimen Physician-Generated Regimen *P< P< * * * Evans RS et al. N Engl J Med. 1998;338(4):237.

24

25 Estrechamiento o desescalonamiento: Estudio prospectivo de antes y después en una UCI Implementación de una guía clínica de admón de AB inicial adecuado y subsecuente reevaluación para el potencial para desescalonamiento en pacientes con NAV Ibrahim EH et al. Crit Care Med. 2001;29: Outcome Mortality, no. (%) ICU length of stay, days Hospital length of stay, days Secondary VAP, no. (%) Before Period (n=50) 21 (42.0) 23.1 ± ± (24.0) After Period (n=52) 27 (51.9) 21.7 ± ± (7.7) Clinical Outcome Measures P Value

26 Patients Whose Treatment Was Managed By Outcome AMT (n=87) ID Fellows (n=93) Unadjusted OR (95% CI) P Value Appropriate ( )<.001 Cure* ( ).007 Failure ( ).03 Evaluando programas de control de ABs: AMT = antimicrobial management team; ID = infectious disease. *Ten subjects in each group for whom antimicrobial agents were requested for prophylaxis or in whom no evidence of infection was seen when the request was reviewed were excluded. Gross R et al. Clin Infect Dis. 2001;33: Comparación entre equipos de manejo de Abs vs Fellows de infectología:

27 The California Antibiotic Stewardship Program Initiative Part of California Department of Public Health California Senate Bill 739 mandated that by Jan 1, 2008, all general acute hospitals must monitor and evaluate the utilization of antibiotics and charge a quality improvement committee responsible for oversight of antibiotics As of March 2011: –Survey of 229 acute care facilities –48% with stewardship program in place –28% planning one

28 Intervenciones en Gram-Negativos: Reducir sobreuso de fluoroquinolonas: –Daño colateral sustancial; asociado a brotes de infección por Clostridium difficile –Wong-Beringer A, et al. Pharmacotherapy 2009;29: Programas de educación/intervención exitosos resultaron en disminución en 30% del uso de FQ, mejoraron susceptibilidad de P. aeruginosa en 10%, y disminución en la mortalidad asociada. Reducir uso betalactámicos anti-Pseudomónicos para infecciones por BGN fermentadores –Piperacilina-tazobactam para infecciones de piel y TB –Uso de carbapenems del grupo 1 y no del grupo 2 para el tratamiento de las infecciones por gérmenes BLEE+

29 Efecto de restricción de cefalosporinas en Klebsiella Cambio en el formulario: Restricción de ceftazidime, prelación uso de imipenem Results – Ceftazidime resistance – Imipenem resistance Rahal et al. JAMA. 1998;280: Median Monthly Use (g) P 1995 (Before Program) 1996 (After Program) Ceftazidime38366<.005 All cephalosporins5,5581,106<.001 Imipenem197474<.05 No. of resistant isolates 1995 (Before Program) 1996 (After Program) Change (%) P Ceftazidime-resistant Klebsiella Hospital-wide (per 1000 ADC) <.01 All ICUs (per 100 ADC) <.001 Imipenem-resistant P aeruginosa Hospital-wide (per 1000 ADC) <.01 All ICUs (per 100 ADC) <.05

30 Ertapenem para bacteremias por microorganismos BLEE+: Retrospective cohort study from January 2005 – June 2010 at single center in Detroit, MI, USA 261 unique patients with BSI due to ESBL-producing Enterobacteriaceae (41% Urine Source) Treatment with a carbapenem was favorable to survival compared with other antibiotic therapies (ertapenem, n = 72; group 2 carbapenems, n=132) Sub-analysis performed on patients treated with a carbapenem after excluding patients who received both: Collins VL et al. Antimicrob Agents Chemother 2012;56:

31 Ertapenem no induce resistencia a los carbapenems del grupo 2 Nicolau DP, et al. Int J Antimicrob Agents 2012;39:11-15.

32 Barreras para implementar un programa de manejo de antibióticos ( Stewardship ) Escasez de personal (55%) Consideraciones financieras (36%) Oposición del formulador (27%) Resistancia administrativa (14%) Otras: –No estándares de mediciones de desempeño –Los programas deben ser específicos para el hospital ( trabajo de novo de alta energía ) –Falta de programas de entrenamiento –Dificultad en proporcionar nuevos ahorros en costos luego de que el programa ya ha sido efectivo. Pope SD, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30: George P et al. Crit Care 2010;14:205. Encuesta de 3500 hospitales americanos desde Enero 2007 a Junio 2008: 357 respuestas 52% disponían de programa implementado

33 Cómo medir desenlaces clínicos y económicos para justificar su programa de control / manejo / stewardship de antimicrobianos

34 Un programa de regulación de antibióticos sin medición de indicadores NO es un programa de regulación ( stewardship ) de antimicrobianos Yours Truly, Joseph Kuti (y probablemente un grupo grande de personas inteligentes)

35 Cuando hacer medición en un programa de manejo de antibióticos Pre-intervención: –Cuál y dónde es el problema en su institución? Alta resistencia, abuso de ciertos antibióticos, pobres desenlaces para ciertas infecciones. –Qué datos se requieren para definir correctamente un protocolo para solucionar un problema? Post-intervención –Qué tan adherentes son los trabajadores de salud con el programa de control de antibióticos? –La intervención alcanzó los resultados deseados? –Se requieren nuevas modificaciones? –Ayudar a soportar y justificar los recursos para el programa de manejo de ABs?

36 Medición de procesos vs desenlaces … de desenlaces Based on the primary goal of ASP May not always measure quality of care Often affected by multiple variables Examples: –Mortality –Clinical success/failure –Resistance –Superinfections (C.difficile) –Healthcare costs –Length of Stay … de procesos Useful only if have a link to the outcome Examples: –Compliance –Reductions in antibiotic utilization –Antibiotic cost –Frequency/time to appropriate antibiotic therapy –Number of suggestions implemented

37 Evaluando consumo de antibióticos: Dosis Diaria Definida (DDD) –Promocionado por la OMS –Asume una dosis promedio diaria de mantenimiento por cada antibiótico para su indicación principal, en adultos. –Gramos totales sumados durante el período de interés y se dividen por la DDD asignada por la OMS (gramos/día). –Expresada más usualmente como DDDs por 1000 días paciente para comparación con otras instituciones. –Limitaciones: Subestima exposición a Abs en pactes con insufic. Renal. No está validada para población pediátrica. Si la dosis real administrada es diferente a la DDD de OMS, no podrá correlacionarse con el número de días de tratamiento.

38 Evaluando consumo de antibiótico: Días de tratamiento (DDT) –Medición directa del número de días de tratamiento. –Una dosis de un AB en un día dado queda registrado. –Expresado más usualmente como DDT x 1000 días paciente para comparación con otras instituciones. –Puede usarse para comparar uso relativo entre clases ( ej. Cefalosporinas ) de ABs y en pediatría. –Limitaciones: Sobreestima uso de ABs dados en múltiples dosis x día. Difícil de medir sin registros computarizados de farmacia.

39 DDD versus DOT Polk R, et al. Clin Infect Dis 2007;44:

40 Neumonía asociada a VM en el Hospital Hartford Problema identificado por los intensivistas Sospecha de pobres desenlaces clínicos en estos pacientes e inseguros de cuál antibiótico empírico utilizar. Cada médico tuvo diferente enfoque para tratar NAV Se implementó programa de intervención de NAV para documentar etiología y definir tx empírico.

41 El empleo de distribuciones locales de MICs en estrategias de dosificación optimizada de ABs empíricos Pseudomonas aeruginosa (n=50) MIC Distributions: MICU 2006 Kuti JL, et al. Abstract th IDSA, San Diego, CA. October MIC (mcg/ml) Percentage of Isolates at each MIC cefepimepiperacillin/tazobactammeropenem

42 Fracción acumulativa de respuesta (CFR) contra P. aeruginosa Antibiotic Regimen (infusion duration) CFR (%) MICUSICUNTICU Cefepime 2g q 12 hr (0.5 hr infusion) 2g q 8 hr (0.5 hr infusion) 2g q 8 hr (3 hr infusion) Ciprofloxacin 0.4g q 12 hr (1 hr infusion) 0.4g q 8 hr (1 hr infusion) Meropenem 0.5g q 6 hr (0.5 hr infusion) 2g q 8 hr (0.5 hr infusion) 2g q 8 hr (3 hr infusion) Piperacillin/tazobactam 4.5g q 6 hr (0.5 hr infusion) 4.5g q 6 hr (3 hr infusion) 18g q 24 hr (24 hr infusion) Tobramycin 7mg/kg added Pharmacokinetic (PK) parameters provided by published population PK studies MICU = medical ICU; SICU = surgical ICU; NTICU = neurotrauma ICU Nicasio AM, et al. J Crit Care 2010;25:69-77.

43

44 Mediciones de procesos y desenlaces de la intervención: MeasurementHistoric Control N=74 Clinical Pathway n = 94 P-value Mortality, n (%) Infection-Related 28-Day Crude 16 (21.6) 26 (35.1) 8 (8.5) 21 (22.3) 27 (28.7) Appropriate Antibiotic Therapy, n (%)36 (48.6)53 (71.6)0.007 Time to Appropriate Antibiotic, days Mean (SD)1.73 (2.64)0.76 (0.77)0.065 Length of Stay, mean days (SD) Infection-Related ICU after VAP Ventilator Duration after VAP Total Hospital Length of Stay 26.1 (18.5) 24.6 (19.0) 20.8 (16.6) 43.3 (23.6) 11.7 (8.1) 20.2 (15.9) 18.3 (15.7) 37.9 (20.1) < Superinfections, n (%) All pathogens MDR-pathogens 26 (35.1) 20 (27.0) 15 (16.0) 9 (9.6) Nicasio AM, et al. J Crit Care 2010;25: Infection-related mortality: death within 24 hours after completion of antibiotic therapy. MDR: multidrug resistant

45 Resultados económicos del protocolo de NAH Hospital costs similar for pathway ($24,501) and control ($28,13,817) over first week of VAP, but significantly lower for clinical pathway during week 2 ($12,231 vs $20,947, p<0.001). VariableControl (n=73) Pathway (n=93) P- value LOTVAP27.1± ±8.1<0.001 LOS35.0± ± * COSTVAP$75K$35K<0.001 COSTafter$95K$76K0.077* Antibiotic Cost $934±1533$766± * Treatment on Clinical Pathway was independently associated with lower total LOS after VAP (p=0.012) and lower total hospital costs after VAP (p=0.033) in multivariable models. Nicasio AM, et al. Pharmacother. 2010;30: LOTVAP = length of VAP treatment; LOS = total length of hospital stay after identification of VAP; COSTVAP = hospital costs (2007$) of treating VAP; COSTafter = total hospital costs (2007$) of treating VAP after VAP identification; Antibiotic Cost = acquisition cost of antibiotics used to treat VAP

46 Se requiere monitoría continua de los programas para mantener su utilidad: Cuando los recursos se desvían y baja el cumplimiento, se observa una disminución en el éxito del programa. La adherencia al programa de NAH se redujo de 100% a 44%. Porcentaje de pacientes tto antibiótico adecuado bajó de 70.8% a 56.3% (36.1% en pacientes en pacientes por fuera del protocolo, p<0.001). Tto antibiótico triple disminuyó del 79.2% a 32.8% (p<0.001) El tiempo para inicio de tto AB apropiado aumentó un día. La mortalidad durante hospitalización aumentó del 32% a 42% (p=0.603) Wilde AM, et al. Pharmacother 2012;32:

47 PURA IMPLEMENTACIÓN DE UN PROGRAMA DE USO REGULADO DE ANTIBIÓTICOS PURA EN DOS UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO (UCI) MEDICO-QUIRÚRGICO EN UN HOSPITAL UNIVERSITARIO DE TERCER NIVEL EN COLOMBIA Christian José Pallares Gutiérrez, MD Ernesto Martínez Buitrago, MD Infectólogo Epidemiología Hospitalaria, Comité de Infecciones

48 FUENTE: - Epidemiología H.U.V PURA - PURA Prevalencia de Microorganismos Causantes de Infección UCI 1 Y UCI 2 Periodo

49 PROGRAMA USO REGULADO DE ATB Perfil Microbiológico de la Resistencia Bacteriana Guía de Uso de Antibióticos Software para almacenamiento y análisis de datos Formato FORMULACIÓN IMPLEMENTACIÓN Prueba Piloto Seguimiento y Vigilancia Asesoría por Infectología

50 FUENTE: - Epidemiología H.U.V PURA - PURA Adherencia a las Guías de Uso de Antibióticos Periodo: Marzo a Septiembre del 2009 UCI 1 n= 442 UCI 2 n= 407

51 COMPORTAMIENTO DEL CONSUMO ANTIBIÓTICO EN UCI 1 PRE Y POST INTERVENCIÓN ANTIBIÓTICO % REDUCCIÓN UCI 1 P* % REDUCCIÓN UCI 2 P* Meropenem 30%0,009268%0,0000 Vancomicina 34%0,018034%0,0180 Ceftriaxona 45%0,015775%0,0180 Ciprofloxacino 32%0,027730%0,0180 Piperacilina/Tazobactam 5%NS- 95%0,0176 Cefepime - 100%0, %0,0044 * Test no paramétrico de Wilcoxon Mann Whitney

52 COMPORTAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR MICROORGANISMO ESPECÍFICO EN UCI 1 /UCI 2 PRE Y POST INTERVENCIÓN *IA: incidencia acumulada en seis meses x 100 pacientes AISLAMIENTO UCI 1UCI 2 IA* PRE- PURA IA* PURAREDUCCIÓN IA* PRE- PURA IA* PURAREDUCCIÓN E.coli y K.pneumoniae BLEE 16,672,8383%21,284,6978% P.aeruginosa R/CIPRO 21,912,8387%14,892,7382% P.aeruginosaR/Cef 3ra 14,762,4383%16,673,9076% S.aureus OXA R 5,244,0423%8,153,9052% A.baumannii MDR 17,148,0953%16,3116,0 2%

53 COMPARACIÓN DEL COSTO DE ANTIBIÓTICO PRE Y POST INTERVENCIÓN DEL PURA UCI 1 ANTIBIÓTICO Costo Promedio Mensual PRE PURA Costo Promedio Mensual PURA AHORRO MENSUAL MEROPENEM $ $ $ TIGECICLINA $ $ $ VANCOMICINA CIPROFLOXACINO Y CEFTRIAXONA $ $ $ LINEZOLID $ $ $ GENERALES* $ $ $ PIP/TAZO $ $ $ CEFEPIME $ $ $ TOTAL $ $ $ * Amikacina, Gentamicina, Clindamicina, Metronidazol, Amp/Sulb

54 COMPARACIÓN DEL COSTO DE ANTIBIÓTICO PRE Y POST INTERVENCIÓN DEL PURA UCI 2 ANTIBIÓTICO Costo Promedio Mensual PRE PURA Costo Promedio Mensual PURA AHORRO MENSUAL MEROPENEM $ $ $ TIGECICLINA $ $ $ VANCOMICINA CIPROFLOXACINO Y CEFTRIAXONA $ $ $ LINEZOLID $ $ $ GENERALES* $ $ $ PIP/TAZO $ $ $ CEFEPIME $ $ $ TOTAL $ $ $ * Amikacina, Gentamicina, Clindamicina, Metronidazol, Amp/Sulb

55 Conclusiones Incremento de prevalencia de resistencia bacteriana es un problema emergente de salud pública Actualmente, Stewardship es más arte que ciencia: Disminuye uso inapropiado de antimicrobianos y desarrollo de resistencia bacteriana a nivel hospitalario. Puede resultar en mejores desenlaces clínicos y ahorros financieros institucionales Deben ser ajustados al nivel local. Sea inteligente pero prudente en el uso de nuevos antibióticos donde probablemente sean de alto beneficio. Reducciones en uso de anibióticos anti- pseudomónicos puede resultar en mejoría de susceptibilidades sin compromiso en el éxito terapéutico.

56 Conclusiones Evaluación con indicadores es parte vital de un programa de control / stewardship de antimicrobianos La medición puede realizarse previo a la intervención para guiar recomendaciones o posteriormente para monitorizar continuamente el progreso. Idealmente, los indicadores deberían evaluar tanto desenlaces como procesos. –No evaluar sólo costo de antibióticos… Por favor! Use sus datos para mejor sus resultados, aún si al comienzo el programa no parece funcionar como se esperaba!

57 Resources for Stewardship Adult Infectious Diseases Fellowships (MD, DO) –136 programs listed on IDSA website across United States –Antibiotic Utilization/Restriction is considered a core competency Infectious Diseases PGY-2 Residencies in Pharmacy –43 ASHP accredited programs Certification Programs –Society of Infectious Diseases Pharmacists (SIDP) –Making a Difference (MAD-ID) Stewardship Certification –State Specific Programs (e.g., New York) Other Resources –MedScape CME/CE Program –ASHP Advantage –SHEA Online Education Course https://www.extendmed.com/antimicrobial/home.html

58 G r a c i a s p o r s u a t e n c i ó n...


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