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Estrategia de diseño, implantación y evaluación de un modelo de seguridad clínica en los hospitales de Catalunya, basado en EFQM, para las áreas quirúrgicas,

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Presentación del tema: "Estrategia de diseño, implantación y evaluación de un modelo de seguridad clínica en los hospitales de Catalunya, basado en EFQM, para las áreas quirúrgicas,"— Transcripción de la presentación:

1 Estrategia de diseño, implantación y evaluación de un modelo de seguridad clínica en los hospitales de Catalunya, basado en EFQM, para las áreas quirúrgicas, UCI, urgencias y hospitalización

2 Hospitales participantes H.G. Hospitalet-CSI H.C.Alt Penedès CS Garraf- Sant Camil H.Vall d'Hebron IMAS-H.Mar H.Sant Pau Fundació Puigvert H.Clínic C.Hosp.Vic H.Esperit Sant H.U.Mútua de Terrassa Badalona S.Ass FP H.de Mollet H.de Sant Celoni H.Santa Caterina-IAS H.de Palamós H.Verge Cinta Tortosa Pius Hospital de Valls Xarxa Santa Tecla Althaia CS Maresme

3 Organización Clínic Núcleo de Seguridad (DQSC) Dr. A Trilla Dr. M Santiñá (AQ) Urgencias Dr. M Sánchez Hospitalización Sra. M Sallés UCI Dr. JM Nicolás Área quirúrgica Dra. P de Santos Enfermería y Gestión Área quirúgica

4 E uropean F oundation for Q uality M anagement

5 Objetivos acordados Pacto con la dirección Analizar un efecto adverso grave con metodología ACR Check list Valoración preoperatoria Implantación de sistema de notificación de efectos adversos Elaborar tabla con los indicadores de seguridad previamente acordados

6 Análisis causa raíz (ACR) Proceso para identificar las causas que han contribuido a la aparición de un incidente Causas inmediatas Condiciones latentes Error activo Causa Proximal Condiciones latentes

7 Características del ACR Se centra en el sistema y en los procesos, no en la práctica individual ¿Quién? no tiene interés Finalidad no punitiva Identifica los cambios necesarios en los procesos para evitar la repetición del caso Precisa de recursos: personal, tiempo, sala de reuniones…

8 Objetivo final: aprender

9 Fases del ACR Planificación. Equipo de trabajo Recogida de datos y comprensión del hecho Identificación de las causas subyacentes más importantes Elaboración del plan de acción

10 Sala de partos Administración de succinilcolina im en lugar de metilergonovina Paro respiratorio E. Comas (ICGON), P. De Santos (ANE), E. González (DQSC), E. Gratacós (ICGON) J. Grau (DQSC), S. Hernández (ICGON), A. Plaza (ANE), I. Salgado (ICGON), M. Sallés (DQSC), M. Santiñà (DQSC i coordinador) Equipo de trabajo

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14 Causas identificadas La comadrona administró una medicación sin comprobar que era realmente la indicada. Los fármacos están puestos en la misma nevera, y todos juntos por falta de espacio. Las muestras biológicas en la misma nevera ocupan espacio. El personal no había cenado, ni descansado. El personal no tenía experiencia y desconocía los efectos del relajante muscular. El Anectine® viene desde farmacia en bolsa a granel.

15 Plan de acción Formación y elaboración de protocolos de administración de fármacos Mantener ordenada la nevera. Protocolo Disponer nevera de mayor capacidad Nueva ubicación de muestras biológicas Instalar fuente de agua Formación en conocimiento y habilidades Suministro de Anectine en cajas

16 Objetivos acordados Pacto con la dirección Analizar un efecto adverso grave / trimestre con metodología ACR Check list en todos los pacientes Valoración preoperatoria Implantación de sistema de notificación de efectos adversos Elaborar tabla con los indicadores de seguridad previamente acordados

17 INDICADORACTIURESULTAT 2008 (%) Infecció despai quirúrgic en cirurgia netaSI3,9 Incidència dinfecció quirúrgica en cirurgia neta protèsica protèsi de maluc i genoll SI2,8 2,5 Freqüència dincidències en el control de gasesNO Freqüència dincidències en el control de materialNO Retorn no previst a quiròfan en 72 h. Cirurgia programada Cirurgia urgent SI 0,43 1,53 Mortalitat durant les primeres 24 h. Cirurgia programada Cirurgia urgent SI 0,04 0,61 Transfusions no previstesNO Intervencions quirúrgiques realitzades amb un nombre de professionals apropiat a la intervenció SI100 Profilaxi quirúrgica antibiòtica correctaNO Peces i mostres biològiques correctament identificadesNO Broncoaspiració Cirurgia programada Cirurgia urgent NO Reaccions anafilàctiquesNO Reintubacions a REA (3-4 hores post-quiròfan)NO

18 Tareas pendientes ACR: cumplimiento del plan de acción Infección en cirugía limpia y protésica. Planes de trabajo de mejora, si procede Sistemática para el análisis de resultados Periodicidad de emisión de resultados Método de comparación de resultados Responsable/s de la evaluación y análisis


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