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XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012.

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1 XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

2 Este Workshop ha sido diseñado por la OMS y enviado en forma gratuita a esta institución donde se ha adaptado al entorno de trabajo local. XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA- Noviembre 2012

3 1. Objetivos del workshop 2. Presentación de los participantes 3. Introducir el tema de errores 4. Aprender del error (DVD) 5. Análisis de causa raíz Análisis de causa raíz 6. Actividades en grupos. Plenario 7. Aprender del error (DVD) parte 2 8. Actividades en grupos. Plenario 9. Evaluación y cierre XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA- Noviembre 2012

4 Entender por que ocurren los errores Comenzar a entender que acciones se pueden realizar para mejorar la seguridad del paciente Ser capaz de poder describir porque no es mayor la seguridad del paciente en el hospital Identificar políticas locales y procedimientos que permitan mejorar la seguridad en la atención del paciente XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA- Noviembre 2012

5 8 veces en en personas Más de 100 instituciones XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA- Noviembre 2012

6 Cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o dé lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor.* National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA- Noviembre 2012

7 El análisis cauda raíz es un análisis sistemático de todos los factores que predisponen o tiene la capacidad potencial de provocar un error. XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA- Noviembre 2012

8 1- Línea de tiempo con los principales hechos 2- Lluvia de ideas para causas y factores contribuyentes 3- Espina de pescado para analizar los Factores contribuyentes XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA- Noviembre 2012

9 Sinónimos: Diagrama causa-efecto ó Ishikawa Es una que a través de un gráfico. En la horizontal se grafica el problema y en líneas oblicuas se analizan las posibles causas y sub causas.

10 Vía de Administración Errónea Factores organizacionales y estratégicos Condiciones de trabajo Equipamientos y recursos Comunicación Tareas Factores Individuales Paciente Educación y entrenamiento Equipo y Factores sociales XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA- Noviembre 2012

11 Vía de Administración Errónea Factores organizacionales y estratégicos Condiciones de trabajo Equipamientos y recursos Comunicación Tareas Factores Individuales Paciente Educación y entrenamiento Equipo y Factores sociales Factores individuales ( de las personas involucradas en el incidente): Factores físicos Factores psicológicos Personalidad Ej. relaciones en el trabajo, problemas personales. XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA- Noviembre 2012

12 Vía de Administración Errónea Factores organizacionales y estratégicos Condiciones de trabajo Equipamientos y recursos Comunicación Tareas Paciente Factores individuales Educación y entrenamiento Equipo y Factores sociales Factores del paciente Condición clínica Factores sociales Factores físicos Factores mentales y psicológicos Relaciones interpersonales Personalidad Idioma Educación Nivel de instrucción XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA- Noviembre 2012

13 Vía de Administración Errónea Factores organizacionales y estratégicos Condiciones de trabajo Equipamientos y recursos Comunicación Paciente Tareas Factores individuales Educación y entrenamiento Equipo y Factores sociales Factores de las tareas Existencia o no de protocolos Políticas y procedimientos Ayuda en la toma de decisiones Designación de tareas XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA- Noviembre 2012

14 Vía de Administración Errónea Factores organizacionales y estratégicos Condiciones de trabajo Equipamientos y recursos Comunicación Paciente Educación y entrenamiento Factores individuales Tareas Equipo y Factores sociales Factores de Educación y Entrenamiento Educación/Entrena miento Oportunidad Supervisión Disponibilidad.Competencia profesional, formación continua: tareas y emergencia XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA- Noviembre 2012

15 Vía de Administración Errónea Factores organizacionales y estratégicos Condiciones de trabajo Equipamientos y recursos Comunicación Paciente Equipo y Factores sociales Factores individuales Tareas Educación y Entrenamiento Factores de Equipo y sociales Cohesión del equipo Liderazgo: estilo de dirección Congruencia de los roles Estructura jerárquica Percepción de las funciones de cada uno. XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA- Noviembre 2012

16 Vía de Administración Errónea Factores organizacionales y estratégicos Condiciones de trabajo Equipamientos y recursos Comunicación Paciente Equipo y Factores sociales Factores individuales Tareas Educacion y Entrenamiento Factores condiciones de trabajo Administrativas Diseño de equipos Dotación de personal Tiempo Capacidad de desarrollar las funciones en las mejores condiciones, hubo distracciones?, interrupciones?, temp, luz, ruido, espacio XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA- Noviembre 2012

17 Vía de Administración Errónea Factores organizacionales y estratégicos Condiciones de trabajo Equipamientos y recursos Comunicación Paciente Equipo y Factores sociales Factores individuales Tareas Educación y Entrenamiento Factores de equipamiento y recursos Mantenimiento de materiales Almacenamiento Idoneidad Integridad Posicionamiento Facilidad de uso XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA- Noviembre 2012

18 Vía de Administración Errónea Factores organizacionales y estratégicos Condiciones de trabajo Equipamientos y recursos Comunicación Paciente Equipo y Factores sociales Factores individuales Tareas Educación y Entrenamiento Factores de comunicación Escrita No verbal Verbal Adecuada, confusa, tardía XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA- Noviembre 2012

19 Vía de Administración Errónea Factores organizacionales y estratégicos Condiciones de trabajo Equipamientos y recursos Comunicación Paciente Equipo y Factores sociales Factores individuales Tareas Educación y Entrenamiento Factores organizacionales y estratégicos Estructura de la organización Políticas, estándares, Objetivos Cultura de la seguridad Prioridades XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA- Noviembre 2012

20 F. individuales ( de las personas involucradas en el incidente): fact psicológicos, relaciones en el trabajo, problemas personales. F. del paciente: edad, enfermedad, idioma, instrucción, actitud, F. tareas: existencia o no de protocolos, doc. procedimientos, su actualización, su adecuación, ayuda en la toma de decisiones, designacion de tareas, etc F. formación y aprendizaje: competencia profesional, formación continua: tareas y emergencia XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA- Noviembre 2012

21 F. rel. con trabajo en equipo: cohesión del equipo, estilo de dirección, est. jerárquica, percepción de las funciones de cada uno. F. cond. trabajo y medio amb.: administrativas, capacidad de desarrollar las funciones en las mejores condiciones, hubo distracciones?, interrupciones?, temp, luz, ruido, espacio? F. equipamientos y recursos: mantenimiento materiales, almacenamiento idoneidad de equipo utilizado. F. Comunicación: verbal, escrita, adecuada, confusa, tardía F. organizacionales y estratégicos: politicas, standares, estructura de la organización, cultura de la seguridad, etc

22 Vía de Administración Errónea Factores organizacionales y estratégicos El nuevo Dr. inicia el trabajo sin conocer protocolos locales Cultura de desapego a guíasCondiciones de trabajo Medico planta y enfermera ausente Medico residente que realiza la atención le falta de experiencia Unidad ocupada Equipamientos y recursos Déficit de Diferentes lugares de almacenamiento para drogas intratecales. Poco personal Comunicación Poca claridad sobre las habilidades del nuevo Dr. Cambio de atención de Farmacéuticos y enfermeros. Tareas Toxicidad de vincristina administración intratecal Distracción en chequear las guías de seguridad Factores Individuales Doctores no perciben el riesgo e ignoran las reglas Error humano no chequear la droga Paciente No hay compromiso con su quimioterapia Estrés y demora Educación y Entrenamiento dres. no familiarizado con protocolos locales Administran sin habilidades confirmadas Equipo y Factores Sociales Estructura jerárquica Ej. el Dr. persuade al farmacéutico a romper el protocolo XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA- Noviembre 2012

23 Copia 2 : Cuestionario para reflexionar Copia 3 : Evaluación XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA- Noviembre 2012

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31 Los errores de medicación son un problema importante de salud pública. El daño de los medicamentos proviene de las reacciones adversas a los medicamentos y los errores de medicación La notificación confidencial, no punitiva e independiente como sistemas de aprendizaje han de ser introducidas y reforzadas. Problema que comparten : pacientes, trabajadores de la salud y las autoridades sanitarias en todos los países XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA- Noviembre 2012

32 Colaboración entre los países para compartir el aprendizaje Establecer un centro independiente punto (centro) para la práctica de seguro de los medicamentos de forma colaborativa. El paciente debe recibir la más alta prioridad, libre de conflictos que pongan en peligro el interés del paciente XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA- Noviembre 2012

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34 Logros para AAFH XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA- Noviembre 2012

35 Muchas gracias XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA- Noviembre 2012

36 Muchas gracias XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA- Noviembre 2012


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