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Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010 EXPERIENCIA DE LA UNIDAD FUNCIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.

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1 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo EXPERIENCIA DE LA UNIDAD FUNCIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 26 de marzo de 2010 Dra. Marta Eva González Pérez Unidad de Medicina Preventiva HOSPITAL EL BIERZO

2 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo Estructura de la organización Area Sanitaria: T.S.I. Hospital Público de la red de Sacyl

3 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo Estructura de la organización Equipamiento Camas en funcionamiento355 Quirofanos programados funcionantes7 Locales de consultas 40 Puestos de Hemodialisis Cronicos14 Paritorios3 Puestos Hospital de día11 TAC Helicoidal 1 Sala General Rx 6 Equipo Movil Rx 4 R.M.N. 1 Telemando 2 Ortopantomografo 1 Ecógrafos 6 Mamógrafo 1 Telemando 1

4 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo Estructura de la organización Personas Directivos Médicos Enfermería Personal de apoyo Total 1.216

5 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo se implanta el Modelo EFQM como herramienta que nos permite realizar, de forma sistemática, una evaluación y revisión de todos los cambios y de todas las actividades que se realizan en nuestro hospital obtuvimos el Sello de Excelencia Europea (nivel 400+) promovido por el Club de Excelencia en Gestión proceso de autoevaluación para renovación del sello: se revisan la misión, visión y valores de la organización incluyendo la SEGURIDAD DEL PACIENTE Historia de la organización

6 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo INTRODUCCIÓN

7 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo PRECAUCIONES ESTANDAR INTRODUCCIÓN La medicina que en el pasado solía ser simple, poco efectiva, y relativamente segura, en la actualidad se ha transformado en compleja, efectiva, pero potencialmente peligrosa La medicina que en el pasado solía ser simple, poco efectiva, y relativamente segura, en la actualidad se ha transformado en compleja, efectiva, pero potencialmente peligrosa. Cyril Chantler Lancet 1999, 353;

8 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo PRECAUCIONES ESTANDAR ¿Por dónde empezamos?

9 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo PRECAUCIONES ESTANDAR ¿Por dónde empezamos? Tormenta de ideas

10 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo PRECAUCIONES ESTANDAR ¿Por dónde empezamos? 1.Búsqueda bibliográfica y experiencias en otro organismos 2.Eventos sobre seguridad del paciente y gestión de riesgos 3.¿Qué están haciendo en otras comunidades? Barcelona: Hospital Vall d`Hebron Comunidad de Madrid: Hospital 12 de octubre Fundación de Alcorcon 4.Solicitó proyecto de fondos de cohesión 5.Finalmente: Creación de la Unidad funcional de seguridad del paciente

11 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo PRECAUCIONES ESTANDAR UNIDAD FUNCIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE IMPLANTACIÓN DE LA UNIDAD DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL HOSPITAL EL BIERZO: Fondos de Cohesión 2008 Creación: 14/05/08 Cuelga directamente de la Gerencia Responsable de preventiva: Coordinadora

12 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo PRECAUCIONES ESTANDAR UNIDAD FUNCIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE MIEMBROS: Directora Médica FEA de Anestesia FEA de Hematología FEA de Oncología FEA de Medicina Interna FEA de Farmacia FEA de UCI FEA de Urgencias FEA de Cirugía Directora de Enfermería Supervisor de Calidad Enfermero de Cirugía Enfermera de Farmacia Enfermera de MI DUE de Atención Pac

13 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo UNIDAD FUNCIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

14 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo BIENVENIDOS A LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE OBJETIVO PRIORITARIO

15 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo PRECAUCIONES ESTANDAR OBJETIVOS DE LA UNIDAD Impulsar y difundir la cultura de gestión de riesgos Establecer líneas de información Difusión de alertas Formación continuada de los profesionales en gestión de riesgos sanitarios Desarrollar herramientas para la identificación y valoración de los riesgos relacionados con la asistencia sanitaria Establecer medidas para prevenir, eliminar y reducir los riesgos. Crear una estructura organizativa para la gestión de riesgos sanitarios.

16 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo PRECAUCIONES ESTANDAR OBJETIVOS DEL PRIMER AÑO 1.PROMOVER LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN TODO EL CENTRO, ENTRE LOS PROFESIONALES SANITARIOS 1.Cursos 2.Sesiones 3.Material divulgativo 2.UNIFICAR REGISTROS 1.Epine 2.Ulceras 3.Caídas 4.CMBD 3.PILOTAJE DE UN SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES EN EL ÁREA QUIRÚRGICA 4.FOMENTAR LA COMUNICACIÓN

17 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo Continuar con la difusión de la cultura de seguridad del paciente Mantenimiento del programa de promoción de higiene de manos. Adaptación del proyecto de bacteriemias cero a la unidad de neonatología: revisión del protocolo, edicción de carteles, charlas sobre seguridad del paciente, promoción de higiene de manos. Pilotaje de la utilización de Soluciones diluidas de potasio para administración intravenosa en Medicina interna: aprobación del protocolo de utilización del cloruro potásico en el hospital (según recomendaciones del Ministerio de Sanidad). Distribución de alertas entre el personal Desarrollo de medidas de control de los medicamentos de alto riesgo Participación en distintos proyectos multicéntricos sobre seguridad en el área quirúrgica y de urgencias Prevención secundaria de los incidentes o accidentes que se declaren mediante análisis causa raíz Realizar prevención primaria mediante análisis de modos y fallos por áreas y servicios Iniciar el pilotaje del checklist de cirugía segura LÍNEAS ACTUALES DE TRABAJO

18 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

19 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

20 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

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23 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

24 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo Realizar sesiones de sensibilización sobre seguridad del paciente y sistema de notificación implantado por los miembros de la Unidad Formar un grupo multidisciplinar en área quirúrgica para realizar AMFE Pilotar checklist de la OMS en servicios quirúrgicos pequeños Reimpulsar el programa de promoción de higiene de manos Elaborar algoritmo de decisión sobre el manejo de hipoxia Revisar el protocolo de inserción y mantenimiento de catéteres Establecer sistemas de comunicación para mejorar la transmisión de información entre los equipos del 112 y el personal de urgencias Realizar Checklist de carros de parada en las unidades de hospitalización Elaborar una guía en farmacia: administración parenteral Establecer controles de seguridad en obstetricia. OBJETIVOS PARA ESTE AÑO

25 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

26 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

27 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

28 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

29 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo. 2010

30 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo PRECAUCIONES ESTANDAR ¿Qué hemos aprendido? Claves de la seguridad Cambiar la cultura de la culpabilización oportunidades para mejorar el sistema y evitar el daño Cambiar la cultura de la culpabilización de las personas por sus errores, por otra en la que los fallos personales, sean considerados oportunidades para mejorar el sistema y evitar el daño.

31 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo PRECAUCIONES ESTANDAR NECESARIO CREAR UN CULTURA DE SEGURIDAD NO PUNITIVA ENTRE LOS PROFESIONALES QUE PERMITA APRENDER DE LOS PROPIOS ERRORES. CULTURA DE SEGURIDAD IMPLICA ENTENDER LOS ERRORES COMO OPORTUNIDADES DE MEJORA ¿Qué hemos aprendido? Claves de la seguridad

32 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo PRECAUCIONES ESTANDAR Formato notificación

33 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo PRECAUCIONES ESTANDAR Formato notificación Desde su punto de vista, ¿se podría haber evitado? Si No NS/NC ¿Qué factores contribuyeron a evitar el daño o que el incidente no llegara al paciente? ¿Qué factores contribuyeron a su aparición?Ejemplos: · Relacionados con el paciente (barreras que dificultan la comunicación, ubicación del paciente,…) · Protocolos (disponibilidad o no, difundidos,..) · Comunicación entre profesionales (verbal, confusa, tardía, problemas con la terminología, abreviaturas,…) · Disponibilidad de información sobre el paciente · Trabajo en equipo (asignación de responsabilidades, supervisión, búsqueda de ayuda,..) · Formación/aprendizaje (programas de formación, planes de acogida,..) · Equipos/dispositivos (mantenimiento, obsoletos, facilidad de uso,…) · Fármacos (etiquetado, envases similares, nombres similares,…) · Recursos humanos (valoración competencia antes de asignar tareas, reparto de cargas de trabajo,…) · Factores ambientales (distracciones, ruido, interrupciones) · Situación de emergencia/imprevistos (ausencia de planes de actuación en situaciones de emergencia, imprevistos,..) · Información al paciente (ausencia, poco clara, no escrita,..) · Factores individuales de los profesionales (relaciones en el trabajo, problemas domésticos, enfermedad, preocupación…) · Otros Gracias por su colaboración. No olvide depositar esta ficha en el buzón

34 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo SITUACIÓN ACTUAL Efecto adverso de la atención sanitaria Problema de la calidad de la atención sanitaria Oportunidad de mejora Gestión de riesgos

35 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo PRECAUCIONES ESTANDAR GESTIÓN DE RIESGOS Identificación Análisis Planes de control Seguimiento

36 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo PRECAUCIONES ESTANDAR CONCLUSIONES SABEMOS QUE: Hay pacientes a los que no podemos ayudar pero no hay ninguno al que no podamos dañar

37 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo PRECAUCIONES ESTANDAR CONCLUSIONES Como la esperanza es lo último que se pierde y siempre hay que intentar ser optimistas, creemos que podemos conseguirlo y os animamos a colaborar y trabajar todos juntos por NUESTROS PACIENTES

38 Hospital El Bierzo Experiencia de una Unidad de gestión de riesgos. Hospital el Bierzo Habiendo tantos errores para cometer, no vale la pena cometer el mismo dos veces. Bertrand Russell


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