IP Denise García Espino

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1 IP Denise García Espino
CHOQUE IP Denise García Espino

2 choque DEFINICIÓN Suministro insuficiente de oxígeno y nutrientes a los tejidos en relación con la demanda metabólica tisular.

3 Fisiopatologia Perfusión tisular inadecuada Muerte Hipoxia tisular
Hipoxémica Anémica Isquémica Histotóxica Muerte Hipoxia tisular Metabolismo anaeróbico Falla multiorgánica Acumulo de Ac. Láctico y CO2 Daño irreversible

4 Causas de hipoxia HIPOXIA HIPOVOLÉMICA
Reducción del contenido arterial de oxígeno Causas: -Presión parcial de oxígeno inadecuada (ej. Grandes alturas) -Obstrucción de la vía aérea -Transferencia alveolo capilar inadecuada (ej. Shunt intrapulmonar) -Shunt intracardiaco (ej. Cardiopatía congénita)

5 HIPOXIA ANÉMICA Alteración en la capacidad de transportar oxígeno por una concentración baja de Hemoglobina. Causas: -Hemorragia -Hemólisis -Anemia aplásica o cáncer El mecanismo de compensación es el aumento del GC. El tratamiento se basa en restablecer la concentración de hemoglobina y la causa.

6 HIPOXIA ISQUÉMICA Suministro inadecuado de oxígeno a los tejidos por un flujo sanguíneo insuficiente. Causas: -Hipovolemia -Vasoconstricción -Función cardiaca deteriorada -Obstrucción grave del flujo sanguíneo

7 HIPOXIA HISTOTÓXICA Deterioro del uso metabólico del oxígeno celular (mitocondrial). Causas: -Intoxicación por cianuro -Intoxicación por monóxido de carbono -Metahemoglobinemia El choque séptico también se caracteriza por alteraciones de la función mitocondrial, tiene elementos de hipoxia citotóxica e isquémica.

8 TIPOS DE CHOQUE Se puede clasificar en cuatro tipos: Hipovolémico
Distributivo Cardiogénico Obstructivo

9 Choque Hipovolémico Es el más frecuente Causa principal: diarrea
Otras: hemorragia, vómitos, ingesta inadecuada de líquidos, diuresis osmótica, filtración de líquidos a los tejidos, quemaduras. Se caracteriza por: Disminución de la precarga causando reducción del volumen sistólico y un GC bajo. Taquipnea como compensación respiratoria para compensar la acidosis metabólica del choque.

10 Evaluación Primaria Hallazgo
B Taquipnea sin aumento del esfuerzo respiratorio C Evaluación de la función cardiovascular Evaluación de la función de los órganos terminales Taquicardia Presión arterial normal o hipotensión con presión arterial diferencial reducida Pulsos periféricos débiles o ausentes Pulsos centrales normales o débiles Relleno capilar lento Piel sudorosa, pálida, fría Alteración del estado de conciencia Oliguria D E Hallazgos que indican choque hipovolémico

11 CHOQUE DISTRIBUTIVO Distribución inapropiada del volumen sanguíneo con una perfusión inadecuada de órganos y tejidos. Los tipos más comunes son: Choque séptico -Caracterizado por reducción de la resistencia vascular sistémica, con distribución anormal del flujo sanguíneo Venodilatación lleva a un acumulo de sangre en la capacitancia venosa Causando hipovolemia relativa Aumenta permeabilidad capilar con pérdida de plasma del espacio vascular Capacitancia venosa: Es la cantidad total de sangre que puede almacenarse en una procion dada de la circulación por cada milímetro de mercurio de aumento de presión Las venas actúan como reservorios para almacenar grandes cantidades de sangre que se pueden utilizar siempre que sea necesario en cualquier lugar de la circulación Capacitancia = distensibilidad por el volumen

12 Choque anafiláctico -Venodilatación y vasodilatación sistémica Aumento de la permeabilidad capilar Combinado con vasoconstricción pulmonar para reducir GC Aumento de la poscarga ventricular derecha Choque neurogénico (ej. TCE, lesión medular) - Pérdida generalizada del tono vascular La mayoría de las veces posterior a lesión cervical alta

13 fisiopatología Afección de la perfusión tisular debido a una mala distribución. El GC puede ser normal, aumentado o disminuido. Disfunción miocárdica Taquicardia y aumento del volumen telediastólico ayudan a mantener el GC - CHOQUE CALIENTE: Resistencia vascular sistémica baja y aumento del flujo sanguíneo hacia la piel cursa con extremidades calientes y pulso periférico «saltón» -CHOQUE FRÍO: Resistencia vascular sistémica alta, reduce el flujo sanguíneo a la piel cursa con extremidades frías y pulso débil

14 Se caracteriza por múltiples alteraciones:
-Resistencia vascular sistémica baja, presión arterial diferencial amplia, contribuye a que se presente hipotensión temprana. -Aumento del flujo hacia lechos tisulares periféricos -Perfusión inadecuada -Liberación de mediadores inflamatorios, sustancias vasoactivas , activación del complemento y trombosis en microcirculación. -Depleción del volumen por filtración capilar -Acumulación de ácido láctico

15 Evaluación Primaria Hallazgo
Permeable a menos que haya deterioro del estado de conciencia B Taquipnea sin aumento del esfuerzo respiratorio, a menos que tenga neumonía, SDR, edema pulmonar. C Evaluación de la función cardiovascular Evaluación de la función de los órganos terminales Taquicardia Hipotensión con una perfusión arterial diferencial amplia (choque caliente) o reducida (choque frío) o normotensión. Pulso periférico «saltón» Llenado capilar rápido o lento Piel rubicunda, caliente (extremidades) o piel pálida con vasoconstricción Alteración del estado de conciencia Oliguria D E Temperatura variable Erupción petequial o purpúrica (choque séptico)

16 Choque Séptico Por microorganismos infecciosos o elementos derivados (ej. Endotoxinas) que estimulan el sistema inmunológico y desencadenan liberación o activación de mediadores inflamatorios. Las citocinas producen vasodilatación y aumentan la permeabilidad capilar Activación no controlada de los mediadores inflamatorios puede producir insuficiencia orgánica (Insuf. respiratoria, cardiovascular, trombosis, disfunción suprarrenal) Puede presentar petequias o púrpura, acidosis metabólica, alcalosis respiratoria, leucocitosis, leucopenia, o aumento de bandas.

17 SIRS -Presencia de al menos 2 de los siguientes 4 criterios, uno de los cuales debe ser temperatura anormal o recuento anormal de leucocitos. Temperatura central >38.5 °C o <36°C Taquicardia en ausencia de estímulo externo, uso de fármacos, dolor crónico, durante un periodo de 30 min. a 4 horas o o Para niños < 1 año, bradicardia no explicada por otras causas durante un periodo de 30 min. Frecuencia respiratoria promedio >2DE por encima de lo normal para la edad o ventilación mecánica por proceso agudo. Recuento de leucocitos alto o bajo para la edad o >10% de neutrófilos inmaduros 2. Taquicardia.- FC promedio >2 DE por encima de lo normal para la edad) Bradicardia en <1 año-. FC promedio <percentil 10 para la edad en ausencia de estímulo vagal externo, fármacos BB o cardiopatía congénita). 3.- Proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular ni con anestesia general. 4.- Que no se deba a la leucopenia inducida por quimioterapia.

18 Sepsis.- Se define como SIRS cuando se demuestra la presencia de infección, o bien cuando es consecuencia de ésta. Sepsis grave -Sepsis + disfunción cardiovascular o síndrome de dificultad respiratoria aguda o o Sepsis + insuficiencia de dos o más órganos Choque séptico -Sepsis y disfunción cardiovascular pese a la administración IV de bolos de líquido isotónico ≥ 40ml/kg en una hora

19 Choque Anafiláctico Reacción alérgica multisistémica aguda a un antígeno, suele aparecer segundos a minutos después. Caracteriza por: venodilatación, vasodilatación sistémica, aumento de la permeabilidad capilar + vasoconstricción pulmonar Aumenta el trabajo del lado derecho del corazón y puede sumarse a la hipotensión, al reducir el volumen sanguíneo del ventrículo derecho al izquierdo Signos y síntomas: ansiedad, náusea, vómito, urticaria, angioedema, dificultad respiratoria, hipotensión, taquicardia La respuesta se puede presentar de 5 a 10 min despues d la exposición

20 Choque Neurogénico Lesión craneoencefálica o medular que interrumpe la inervación del sistema nervioso simpático de los vasos sanguíneos y corazón. Pérdida súbita de señales del sistema nervioso simpático al músculo liso en las paredes de los vasos causa una vasodilatación no controlada. Signos: -Hipotensión con presión arterial diferencial amplia FC normal o bradicardia Otros: taquipnea, respiración diafragmática No hay taquicardia compensatoria ni vasoconstricción periférica

21 CHOQUE CARDIOGÉNICO Perfusión tisular inadecuada como consecuencia de disfunción miocárdica que puede producirse por una función de bomba insuficiente, cardiopatía congénita o alteraciones del ritmo. Causas: cardiopatía congénita, miocarditis, miocardiopatía, arritmias, sepsis, envenenamiento o intoxicación con drogas, lesión miocárdica. Características: -Disminución del GC, taquicardia y resistencia vascular sistémica elevada, el trabajo respiratorio puede aumentar por edema pulmonar, el volumen intravascular es normal o está aumentado.

22 Mecanismos compensatorios:
-Aumento de las resistencias vasculares Aumento de FC y poscarga Disminución volumen sistólico Aumento del tono venoso que incrementa la PVC y PCP Retención renal de líquidos Edema pulmonar

23 Evaluación Primaria Hallazgo
B Taquipnea Aumento del esfuerzo respiratorio (retracciones, aleteo nasal) consecuencia del edema pulmonar. C Evaluación de la función cardiovascular Evaluación de la función de los órganos terminales Taquicardia Presión arterial normal o baja con presión arterial diferencial reducida Pulsos periféricos débiles o ausentes Pulsos centrales normales y luego débiles Llenado capilar lento con extremidades frías Signos de ICC (edema pulmonar, hepatomegalia, ingurgitación yugular) Cianosis (causada por cardiopatía congénita cianótica o edema pulmonar) Piel sudorosa pálida y fría Alteración del estado de conciencia Oliguria D E Temperatura variable El aumento del esfuerzo respiratorio a menudo distingue el «shock» cardiogénico del hipovolémico. El shock hiovolémico se caracteriza por la taquipnea silenciosa.

24 CHOQUE OBSTRUCTIVO Deterioro del GC que se produce por obstrucción física del flujo sanguíneo Causas: - Taponamiento cardiaco Neumotórax a tensión Lesiones por cardiopatías congénitas dependientes del ductus Embolia pulmonar masiva Se caracteriza por: GC bajo, perfusión tisular inadecuada, aumento compensatorio de la resistencia vascular sistémica si progresa aumento del esfuerzo respiratorio, cianosis, signos de congestión vascular.

25 Taponamiento Cardiaco
Acumulación de líquido, sangre o aire en el espacio pericárdico. Aumento de la presión intrapericárdica, dificulta el retorno venosos sistémico y pulmonar, reduce el llenado ventricular , se reduce el GC Causas: posterior a cirugía cardiaca, traumatismo penetrante, trastorno inflamatorio que se complique con derrame pericárdico Signos: Ruidos cardiacos velados Ingurgitación yugular Pulso paradójico (disminución de la PAS >10mmHg inspiración)

26 Neumotórax a Tensión Entrada de aire al espacio pleural a causa de un desgarro interno o tras lesión torácica penetrante. El aire filtrado se acumula y genera una presión intratorácica positiva. A medida que la presión pleural aumenta comprime el pulmón y empuja al mediastino al lado contralateral. Causando insuf. respiratoria y deterioro del retorno venoso con disminución del GC Causas: Traumatismo torácico, ventilación con presión positiva Signos Hiperresonancia Disminución del murmullo vesicular Ingurgitación yugular Desviación traqueal contralateral Deterioro rápido de la perfusión A menudo evolución rápida de taquicardia a bradicardia a medida que <GC

27 Lesiones Dependientes del Ductus
Alteraciones cardiacas congénitas incluyen: Cardiopatía congénita cianótica (dependiente del ductus) Lesiones obstructivas del tracto de salida del VI (dependientes de ductus) incluyen: coartación aorta, interrupción del arco aórtico, estenosis aórtica crítica, sx. corazón izquierdo hipoplásico. Es fundamental mantener permeable el conducto arterioso. Signos: -Deterioro de la perfusión sistémica que progresa rápidamente ICC Ausencia de pulsos femorales, (coartación aorta, interrupción del arco aórtico) Deterioro rápido del estado de conciencia Insuficiencia respiratoria con signos de edema pulmonar o esfuerzo respiratorio inadecuado

28 Embolia Pulmonar Masiva
Obstrucción parcial o total de la arteria pulmonar o sus ramas ya sea por coágulo, grasa, aire, líquido amniótico, etc. Factores predisponentes: catéter venoso central permanente, drepanocitosis, cáncer, trastornos tejido conectivo y trastornos de coagulación hereditarios. Signos: Desequilibrio V/Q Hipoxemia sistémica Aumento de la resistencia vascular pulmonar que provoca ICD y reducción del GC Disminución rápida del CO Desplazamiento hacia la izquierda del tabique ventricular con deterioro del llenado del VI y mayor reducción del GC

29 Tratamiento

30 Aspectos Fundamentales del Tratamiento
Posición No estable: Trendelemburg si no hay afección respiratoria 2. Optimizar el contenido de oxígeno arterial Proporcionar soporte de ventilación según esté indicado 3. Establecer acceso vascular Considerar el acceso intraóseo temprano 4. Comenzar la reposición de líquidos Bolo de cristaloides isotónicos de 20ml/kg durante 5 a 20 minutos y repetir 5. Monitorización 6. Evaluaciones frecuentes Evaluar respuesta a tratamiento 7. Estudios complementarios Evaluar etiología, disfunción orgánica, trastornos metabólicos, evaluar respuesta 8. Soporte farmacológico Mejorar o redistribuir el GC corregir trastornos metabólicos, dolor y ansiedad. Trendelemburg mejora hasta en un 80% la perfusión cerebral

31 Aspectos Específicos Choque Hipovolémico Infusión cristaloides isotónicos (Sol. Salina fisiológica o Ringer lactato) en bolos de 20ml/kg. Choque hemorrágico resistente a cristaloides, realizar transfusión de 10ml/kg de concentrados hematíes Sospecha de concentración baja de albúmina considerar uso de líquidos con coloides en caso de que no responda a resucitación con cristaloides. Corregir trastornos metabólicos Identificar causa Controlar la hemorragia externa con presión directa; medir y reponer pérdidas continuas Estudios complementarios: BHC, Grupo y Rh, pruebas cruzadas, gasometría arterial, ES, Rx Tórax

32 Respuesta a la administración de líquido
Choque Séptico Primera hora: administre de forma repetida bolos de 20ml/kg de líquido isotónico según la respuesta del paciente Tratamientos adicionales: Corregir hipoglucemia, hipocalcemia 1° dosis de antibióticos Considerar goteo de vasopresor continuo y dosis de estrés de hidrocortisona No Si Respuesta a la administración de líquido Considerar monitorización UTI Fármacos vasoactivos -Normotenso: Dopamina -Choque hipotensivo con vasodilatación (caliente): NE -Choque hipotensivo con vasoconstricción (frío): E antes que NE Evalúe Scvo2 ¿ Scvo2 deseada, Sat >70%?

33 Scvo2 >70%, PA baja «choque caliente»
Scvo2 <70%, PA normal /mala perfusión Scvo2 <70%, PA baja/ mala perfusión «choque frío» -Bolos de líquido adicionales -Noradrenalina +/- Vasopresina -Transfundir hasta Hb> 10g/dl -Optimizar saturación O2 -Bolos líquido adicionales -Considerar Milrinona o Nitroprusiato -Considerar Dobutamina -Transfundir hasta Hb> 10g/dl -Optimizar saturación O2 -Bolos de líquido adicionales -Considerar E o Dobutamina + NE Nota: El choque resistente a la administración de líquidos o que depende de dopamina o NE define a estos pacientes con riesgo de Insuficiencia suprarrenal. Insuficiencia suprarrenal: hidrocortisona ~2mg/kg en bolo IV máx. 100mg Determine cortisol basal; Prueba estimulación con ACTH

34 Choque Anafiláctico Adrenalina
-Es el agente más importante en el tratamiento de anafilaxia Salbutamol -Nebulizador intermitente o continuo Antihistamínicos -Bloqueador H1 -Considerar Bloqueador H2 Nota: La combinación de los bloqueantes H1 y H2 puede ser más eficaz que el uso por separado. Corticoesteroides - Metilprednisolona o corticoesteroide equivalente Para casos de hipotensión resistente a líquidos y adrenalina IM, utilizar infusiones de adrenalina.

35 Choque Neurogénico Consideraciones Específicas
Coloque al paciente en posición horizontal o con la cabeza en un plano inferior para mejorar retorno venoso. En caso de hipotensión resistente a líquidos, utilice vasopresores (ej. adrenalina, noradrenalina, según este indicado) Proporcione al paciente calor o frío según sea necesario

36 Choque cardiogénico Administrar reposición de líquidos con cautela
Administrar infusión de cristaloides isotónico de 5 a 10ml/kg Administre lentamente (durante 10 a 20 min), repetir según sea necesario Administrar oxígeno suplementario y considere la necesidad de utilizar BiPAP o ventilación mecánica Evaluar si se desarrolla edema pulmonar Solicitar estudios de laboratorio Soporte farmacológico: Vasodilatadores, inhibidores de la fosfodiesterasa, inotrópicos, analgésicos, antipiréticos

37 Choque Obstructivo Taponamiento Cardiaco
-Aumentar el GC y perfusión de tejidos -Drenaje pericárdica -Pericardiocentesis Neumotórax a tensión -Descompresión inmediata con aguja seguida de toracotomía para colocar tubo torácico Lesiones dependientes ductus -Infusión continua de prostaglandina E1 -Ecocardiografía -Agentes inotrópicos Embolia pulmonar masiva -Angiografía por TC -Dímero D -Anticoagulantes -Agentes trombolíticos

38 Estudio Complementario
Hallazgo Posible etiología Acción/intervención BHC Disminución Hb/Hto -Hemorragia -Reposición de Líquidos -Hemólisis -O2 al 100% -Transfusión -Control sangrado -Dosificar adm. Líquidos Aumento o disminución de glóbulos blancos -Sepsis -Cultivos -Antibióticos Disminución de plaquetas -CID -Disminución de la producción -TP, TPT, fibrinógeno y dímero-D -Etiología Glucosa Aumento o disminución -Estrés -Dextrosa en bolo e infusión Potasio -Disfunción renal -Acidosis (aumenta [k+]) -Diuresis -Tratar hipercalemia/hipocalemia -Acidosis

39 Calcio Disminución (medir calcio ionizado) -Sepsis -Transfusión hemoderivados -Administrar Calcio Lactato Metabolismo anaerobio Sustrato de gluconeogénesis -Hipoxia tisular -Gluconeogénesis -Déficit de base -Corregir acidosis Gasometría Arterial Acidosis láctica / metabólica -Acúmulo de ac. Láctico -Insuf. Renal -Alt. Congénita metabólica -Cetoacidosis -Intoxicación -Diarrea o pérdidas por ileostomía -Líquidos -Soporte ventilatorio -Sustancias amortiguadoras -Evaluar desequilibrio aniónico Saturación O2 Variable -Suministro inadecuado/aumento del consumo -Maximizar suministro -Minimizar demanda

40 Clase Fármaco Efecto Inotrópicos -Dopamina -Adrenalina -Dobutamina -Aumentan contractilidad cardiaca -Aumentan FC Inhibidores de la fosfodiesterasa -Milrinona -Inamrinona -Reducen poscarga -Mejoran flujo sanguíneo de arterias coronarias -Mejoran contractilidad Vasodilatadores -Nitroglicerina -Nitroprusiato -Reducen tono venoso Vasopresores -Noradrenalina -Vasopresina -Aumenta resistencia vascular sistémica -NE efectos inotrópicos -Vasopresina vasoconstrictor

41 Velocidad y Volumen de la Administración de Líquidos
Tipo Choque Volumen de líquidos Velocidad de administración -Choque hipovolémico -Choque distributivo -Choque obstructivo -Bolo de 20ml/kg (repetir según sea necesario) -Administrar rápidamente (de 5 a 10 min) -Choque cardiogénico -Bolo de 5-10ml/kg (repetir según sea necesario) -Administrar (de 10-20min) -Cetoacidosis diabética -10 a 20 ml/kg -Administrar durante 1 hr. -Intoxicación (BB, Bloqueadores canales de Calcio) -5 a 10 ml/kg (repetir según sea necesario) -Administrar (de min)