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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Alicia Ulloa Conde IP.

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1 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Alicia Ulloa Conde IP

2 Infecciones del tracto urinario ALTAS (infecciones renales) BAJAS (cistouretritis, prostatitis) ALTAS (infecciones renales) BAJAS (cistouretritis, prostatitis)

3 Clasificación No complicada No complicada Escozor miccional, urgencia, frecuencia Con o sin hematuria terminal Dolor hipogástrico Febrícula No complicada No complicada Escozor miccional, urgencia, frecuencia Con o sin hematuria terminal Dolor hipogástrico Febrícula Complicada Catéteres Uropatía obstructiva Reflujo vesicoureteral Anomalías anatómicas Insuficiencia renal Trasplante renal Varón Complicada Catéteres Uropatía obstructiva Reflujo vesicoureteral Anomalías anatómicas Insuficiencia renal Trasplante renal Varón

4 Definiciones: Reinfección: nueva infección por agente etiológico distinto Recidiva: nueva infección por el mismo agente etiológico

5 PATOGÉNESIS 3 vías: HematógenaLinfática Ascendente: inicia en la uretra + común en mujeres Aumenta riesgo 1% cateterismo uretral en pts ambulatorios Aumenta 5% riesgo en pts hospitalizados 3 vías: HematógenaLinfática Ascendente: inicia en la uretra + común en mujeres Aumenta riesgo 1% cateterismo uretral en pts ambulatorios Aumenta 5% riesgo en pts hospitalizados Desarrollo de infección por bacterias en tracto urinario depende: Virulencia Tamaño del inóculo Mecanismos de defensa del huésped

6 Etiología GRAM (-): E. coli 85% Proteus, Klebsiella, Pseudomonas GRAM (+): S. saprophyticus en mujeres jóvenes Uretritis: N. gonorrheae C. trachomatis

7 Etiología Nosocomiales: GRAM (-) + frecuentes: E. coli 50% Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter y Serratia 25% GRAM (+): estreptococos y estafilococos 25%

8 Diagnóstico EGO:Turbio Piuria (> leucocitos/mm3) + síntomas Hematuria micro o macroscópica Bacteriuria Nitritos + (si negativo no descarta)

9 Diagnóstico Urocultivo Significativo > 105 UFC/ml Mujeres sintomáticas 103UFC Pielonefritis clínicas o varones 104 UFC > 102 UFC: cateterismos limpios o por punción suprapúbica

10 Cistitis aguda E.coli Gram (+): enterococo Viral: adenovirus (pediátricos) Raro en hombres Litiasis infectiva Prostatitis Retención urinaria crónica Stx: Frecuencia, urgencia, disuria Dolor suprapúbico Mujeres: hematuria macroscópica (postcoital) Síntomas irritativos urinarios Afebril Urocultivo (+)

11 Labs: EGO: piuria y bacteriuria, hematuria Urocultivo (+) Rx: USG abdominal Cistoscopía TAC abdominal * Descartar pielonefritis, infecciones recurrentes y anormalidades anatómicas Dx diferencial: Vulvovaginitis y EEI Uretritis y prostatitis No infecciosas: radio y quimioterapia, Ca vejiga, cistitis intersticial, etc.

12 Pielonefritis aguda Afecta paréquima renal y pelvis E. coli y otros Gram (-). Gram (+): S. aureus Stx: Fiebre, dolor en fosa renal, escalofríos. Nausea, vómios, diarrea Labs: Leucocitosis/desviación hacia la izquierda EGO: piuria, bacteriuria, hematuria UroCx: crecimiento importante del agente USG: hidronefrosis Fiebre Dolor en fosa renal Síntomas irritativos urinarios Urocultivo (+)

13 Dx diferencial: Abdomen agudo Pruebas de función hepática Neumonía de lóbulos inferiores Epididimitis, prostatitis, cistitis. Complicaciones: Sepsis y choque Diabéticos: pielonefritis enfisematosa Cicatriz pielonefrítica y pielonefritis crónica Tx: Pielonefritis grave: hospitalización Urocultivo de control

14 Prostatitis aguda bacteriana E.coli, Pseudomonas Enterococos Puede haber síntomas obstructivos urinarios: retención urinaria. Tacto rectal gentil para evitar septicemia Labs: Leucocitosis/desviación a la izquierda Piuria, bacteriuria, hematuria. Cultivo de orina (+) Dx diferencial: Diverticulitis aguda Fiebre Síntomas irritativos urinarios Dolor perineal y suprapúbico; sensibilidad anormal al tacto rectal Urocultivo (+)

15 Tx: Retención urinaria: CONTRAINDICADO colocar sonda vesical o instrumentación. Tubo percutáneo suprapúbico Durante la inflamación los antibióticos penetran más adecuadamente – tratamientos largos

16 Prostatitis bacteriana crónica Predominio de Gram (-) Stx:Asintomáticos Dolor en espalda baja o perineal Historial de IVUs Tacto rectal: próstata que puede palparse normal, blanda o indurada. Labs: EGO: normal o cistitis secundaria Secreciones prostáticas: leucocitos (>10), macrófagos con cuerpos ovales grasos. Dx: cultivo de secreciones o orina postmasaje. Síntomas irritativos urinarios Dolor sordo perineal y suprapúbico Secreciones prostáticas (+) y cultivo (+)

17 Rx: Rx de pelvis o USG transrectal - cálculos prostáticos. Dx diferencial: Uretritis crónica Cistitis secundaria Patología anal Tx:Sintomático:Indometacina/ibuprofeno Difícil manejo

18 Prostatitis no bacteriana Causa desconocida Chlamydiae, mycoplasmas, ureaplasmas y virus Patología inflamatoria o autoinmune Diagnóstico de exclusión Stx: Igual que prostatitis crónica Dx diferencial: Prostatitis crónica Cáncer vejiga Tx: Eritromicina 250mg/diario/14 días AINE Síntomas irritativos urinarios Dolor sordo perineal o suprapúbico Secreciones prostáticas (+) pero cultivos (-)

19 Prostatodinia Stx: Mismo que prostatitis crónica Interrupción e intermitencia del chorro Hipersensibilidad periprostática Labs: EGO normal Urografía: Vaciamiento deficiente – contracción del detrusor sin relajación, aumento de la presión del esfínter uretral y espasmos. Hombres jóvenes y de edad media Vaciamiento vesical deficiente Disfunción de piso pélvico

20 Dx diferencial: Procesos infecciosos agudo Tx:Alfa-bloqueadores: Terazosina 1-10mg/ diarios Doxazosina 1-8mg/ diarios Diazepam

21 Orquiepididimitis aguda Transmisión sexual: < 40 años – uretritis C. Trachomatis/N. gonorrheae No transmisión sexual > 40 años Historial de IVU u prostatitis Gram negativos AmiodaronaAutolimitado Fenómeno dosis-dependiente Relacionado con esfuerzo físico intenso, trauma o actividad sexual Fiebre Síntomas irritativos urinarios Aumento de volumen del epidídimo doloroso

22 Stx uretritis: Dolor en la punta del pene Descarga uretral Dolor en escroto que se irradia hacia conducto espermático hacia flanco. Inflamación escrotal Labs:Leucocitosis Tinción Gram Piuria, bacteriuria y hematuria Rx: USG: hidrocele Dx diferencial Tumores testiculares (no dolorosos) Torsión testicular Signo de Prehn: elevación del escroto mejora el dolor de epididimitis Tx: Elevación escrotal Px: fertilidad fertilidad Formación de absceso

23 Bacteriuria asintomática 105 UFC/ml en 2 urocultivos con el mismo germen Tomados con una semana de diferencia Asintomático No se da tratamiento a menos que: Menores de 5 años Post sonda Foley si continúa después de 3-5 días Riesgo de bacteriemia

24 IVU recurrente 4 o + episodios al año Profilaxis con cotrimoxazol o fluroquinolona en dosis única o en día alternos durante 6 meses Al igual que si se relaciona con el coito Postmenopáusicas – tx con estrógenos tópicos vaginales.

25 Absceso Renal Foco de pielonefritis contiguo o diseminación hematógena S. aureus Focos cutáneos, abuso de drogas IV. Dx: TAC Tx:Antibioticoterapia Drenaje punción percutánea o quirúrgica. Urocultivo (-)

26 Absceso perirrenal Causa: Absceso cortical Diseminación hematógena Mismo tx que absceso renal Diseminación hematógena: S aureus E. coli

27 IVU asociada a catéteres Factores de riesgo: Mujeres Edad avanzada Mala técnica de sondaje Sistemas de drenaje abierto Falta de higiene local Tx solo si hay síntomas

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29 UROLITIASIS

30 Cálculos 6 componentes: Oxalato cálcico ( + frecuentes 65%) Fosfato cálcico 5% Fosfato no cálcico Compuestos purínicos = ac. úrico (15%), urato amónico (o estruvita 15%), urato sódico, xantina, 2,8- dihidroxiadenina Aminoácidos (cistina) 1.3% Otros = carbonato cálcico, sulfamidas)

31 Epidemiología Tercera década de la vida: Cistina son más prematuros Recidiva en el 40% de los casos: Uno nuevo de la misma composición en < 4 años.

32 Manifestaciones clínicas Cólico renal: dolor por sobredistensión de vías urinarias tras obstrucción Inicia en fosa lumbar -> flanco e ingle y genitales No cede con el reposo, cambio de postura Nausea, vómito y sudoración Puede aparecer un cuadro irritativo: polaquiuria, disuria y tenesmo vesical

33 Infectivos (estruvita), ácido úrico y cistina = crecen modelando la vía urinaria Coraliforme o en asta de venado Dolor lumbar sordo, hematuria e insuficiencia renal

34 Diagnóstico EGO:HematuriaLeucocituria Piuria por infección agregada

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36 Diagnóstico 90% son visibles en una radiografía simple de abdomen La mayoría son radiopacos excepto: Ácido úrico SulfamidasXantinaIndinavir

37 Dianóstico Ecografía De elección incluso para litiasis radiotransparentes Urografía excretora Información morfológica y funcional de los riñones Inconveniente: contraste yodado TAC o UroTAC gold standard

38 URGENCIA cuando: Obstrucción severa, litiasis de >10mm Fiebre elevada > 38 °C Dolor incontrolable Riñón único Obstrucción severa, litiasis de >10mm Fiebre elevada > 38 °C Dolor incontrolable Riñón único

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40 Evaluación del paciente litiásico: Estudio metabólico para determinar que factores son modificables en un intento de evitar la recidiva litiásica.

41 Litiasis cálcica Hipercalciuria Idiopática La más frecuente Excreción de >300mg/24hrs en el varón y >250mg/24hrs en la mujer. Tx: Tiazidas disminuyen el calcio urinario Citrato de potasio, aumento el citrato urinario inhibidor de la litogénesis Idiopática La más frecuente Excreción de >300mg/24hrs en el varón y >250mg/24hrs en la mujer. Tx: Tiazidas disminuyen el calcio urinario Citrato de potasio, aumento el citrato urinario inhibidor de la litogénesis Hiperuricosuria > 800mg/24hrs en el varón o >750mg/24hrs en la mujer. Favorece litiasis úrica Exceso de purinas en la dieta > 800mg/24hrs en el varón o >750mg/24hrs en la mujer. Favorece litiasis úrica Exceso de purinas en la dieta

42 Litiasis cálcica Hiperoxaluria > 40mg en 24hrs Primaria: defecto enzimático autosómico recesivo litiasis recidivante. Tx: trasplante hepático y renal. Secundaria: a malabsorción de ácidos grasos por enfermedades crónicas pancreatobilaires, bypass gástrico, EII, intoxicación por etilenglicol y metoxiflurano. Tx: corrección de dieta, colestiramina. > 40mg en 24hrs Primaria: defecto enzimático autosómico recesivo litiasis recidivante. Tx: trasplante hepático y renal. Secundaria: a malabsorción de ácidos grasos por enfermedades crónicas pancreatobilaires, bypass gástrico, EII, intoxicación por etilenglicol y metoxiflurano. Tx: corrección de dieta, colestiramina. Hipocitraturia Excreción de citrato < 300mg/24hrs Se asocia a otras anomalías urinarias Causa desconocida Dieta rica en proteínas, hipocalemia, etc. Excreción de citrato < 300mg/24hrs Se asocia a otras anomalías urinarias Causa desconocida Dieta rica en proteínas, hipocalemia, etc.

43 Litiasis cálcica Hipoparatiroidismo primario Causa más conocida e hipercalciuria. Acidosis tubular renal distal Autosómica recesiva Imposibilidad del túbulo distal de excretar hidrogeniones a la orina Aumento de eliminación de calcio por la orina Autosómica recesiva Imposibilidad del túbulo distal de excretar hidrogeniones a la orina Aumento de eliminación de calcio por la orina

44 Litiasis úrica El ácido úrico es poco soluble en orina pH urinario de 5 – solubilidad de 100mg/l pH 7 – 1.580mg/l Objetivo del tx: Reducir el acido úrico excretado Aumentar el pH urinario Son los que mejor responden a tratamiento médico Quimiolisis por alcalinización urinaria.

45 Litiasis úrica Citrato potásico por su efecto inhibidor Bicabonato o citrato sódico Acetazolamida 250mg/día Si la uricemia es muy alta - alopurinol.

46 Litiasis cistínica Autosómico recesivo Defecto de absorción a nivel intestinal y tubular proximal de los aminoácidos dibásicos: Cistina, ornitina, lisina y arginina (COLA) 100mg/24hrs 100mg/24hrs Homocigotos >600mg/24hrs 250mg/6h Prueba positiva de nitropusiato sódico (orina se tiñe de azul) Tx: Aumentar diuresis a mas 3 L/día Alcalinizar orina > 7.5 D-penicilamina 250mg/6h o alfa- mercaptopropionilglicina

47 Litiasis infectiva Cálculos de estruvita o fosfato amónico magnésico Se desarrollan en un ambiente alcalino = gérmenes que hidrolizan urea -> aumentan amonio urinario Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia y Enterobacter Favorece la presencia de cuerpos extraños

48 Litiasis infectiva Tx:Antibioticoterapia Inhibidores de ureasa con ácidos hidroxámicos Ácido propiónico y acetohidroxámico Cefaleas, temblores, trombosis venosas u ptros síntomas neurológicos.

49 Tratamiento de la litiasis ya formada:

50 Tratamiento Cálculos no expulsables requieren tratamiento agresivo: Cirugía. Cuando fracasan ondas de choque con determinados casos para reducir la masa litiásica (coraliformes) Endourología Extracción directa del cálculo mediante pinzas o cestillas Fragmentación: electrohidraúlico, ultrasónica o láser. Litotricia extracorpórea por ondas de choque. Es la resultante de una gran compresión en medio líquido. Fenómenos de compresión y descompresión = fragmentación. Todos los cálculos son susceptibles Excepto si son < 2-5mm.

51 Contraindicaciones de LEOC: Absolutas : Embarazo Obstrucción distal Infección activa Absolutas : Embarazo Obstrucción distal Infección activa Relativas (precisan de control previo al tratamiento): Alteraciones de la coagulación Aneurisma aórtico Alteraciones del ritmo cardiaco, marcapasos o desfibriladores Obesidad Hipertensión arterial descontrolada Relativas (precisan de control previo al tratamiento): Alteraciones de la coagulación Aneurisma aórtico Alteraciones del ritmo cardiaco, marcapasos o desfibriladores Obesidad Hipertensión arterial descontrolada

52 Complicaciones Expulsión de fragmentos litiásicos cólico renal u obstrucción ureteral Contusiones renales manifestadas por hematuria, hematomas renales, equimosis o eritema cutáneo o incluso ruptura renal. Expulsión de fragmentos litiásicos cólico renal u obstrucción ureteral Contusiones renales manifestadas por hematuria, hematomas renales, equimosis o eritema cutáneo o incluso ruptura renal.

53 Bibliografía Manual CTO de Medicina y Cirugía: Urología. 7ª Edición, McGrawHill. Current: Medical Diagnosis and Treatment, 2011, McGrawHill.

54 GRACIAS


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