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PANCREATITIS AGUDA Dr. Gerardo López Guerra Departamento de Gastroenterología U.A.G.

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1 PANCREATITIS AGUDA Dr. Gerardo López Guerra Departamento de Gastroenterología U.A.G.

2 PANCREATITIS AGUDA

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5 ANATOMIA

6 Enzimas Pancreáticas SECRECION ENDOCRINA: islotes de Langerhans (-2%) SECRECION ENDOCRINA: islotes de Langerhans (-2%) ALFA: 25% glucagon ALFA: 25% glucagon BETA: 60 % insulina BETA: 60 % insulina DELTA: 10% somatostatina DELTA: 10% somatostatina

7 Enzimas Pancreáticas Secreción Exócrina: Zimógenos (Ach, CCK) Ductos pancreáticos: Moco, líquido alcalino (*) Enzimas digestivas: peptidasas, lipasas, amilasas, nucleasas. Alfa-Amilasa: hidroliza glicogeno, almidones. Lipasa, Fosfolipasa, Colipasa Proteasas ( Tripsina, quimotripsina, elastasa, carboxipeptidasas) Tripsinógeno

8 Enzimas Pancreáticas Tripsinógeno-Enterokinasa-Tripsina Tripsinógeno-Enterokinasa-Tripsina Insuficiencia Pancreática: Insuficiencia Pancreática: Mala absorción Mala absorción Esteatorrea Esteatorrea Importante: Limitar grasas Importante: Limitar grasas A, D, E, K. A, D, E, K.

9 Estimulación de Funciones Pancreáticas Fases: Cefálica, Gástrica, Intestinal Fases: Cefálica, Gástrica, Intestinal Secretina: + HCO3 Secretina: + HCO3 CCK: 8-33 cadenas polipeptidicas CCK: 8-33 cadenas polipeptidicas ACh: Zimógenos (potencia CCK) ACh: Zimógenos (potencia CCK) Somatostatina: - gastrina, - secretina Somatostatina: - gastrina, - secretina

10 Digestión de Carbohidratos Monosacáridos Monosacáridos Amilasa Salival: alpha 1-4 ( maltosa, maltotriosa, alpha dextranos) Amilasa Salival: alpha 1-4 ( maltosa, maltotriosa, alpha dextranos) Amilasa Pancreática: Duodeno, Almidón- oligosacáridos, maltosa, maltotriosa. Amilasa Pancreática: Duodeno, Almidón- oligosacáridos, maltosa, maltotriosa. Oligosacárido Hidrolasa: Brush border, limita ingestión de HCO, monosacáridos (glucosa, galactosa, fructosa) Oligosacárido Hidrolasa: Brush border, limita ingestión de HCO, monosacáridos (glucosa, galactosa, fructosa)

11 Clasificación Pancreatitis Aguda Leve (Edematosa, Intersticial) 80-90% Pancreatitis Aguda Leve (Edematosa, Intersticial) 80-90% Pancreatitis Aguda Severa o Grave (Necrotizante: intra o peripancreática/ estéril o no estéril = Dx con aspirado con aguja fina) 10-20% Pancreatitis Aguda Severa o Grave (Necrotizante: intra o peripancreática/ estéril o no estéril = Dx con aspirado con aguja fina) 10-20% 2da semana de iniciado el cuadro 2da semana de iniciado el cuadro Pancreatitis Idiopatica (Microlitos, Lodo biliar) Pancreatitis Idiopatica (Microlitos, Lodo biliar)

12 PANCREATITIS AGUDA 70% alcoholismo (*) o litiasis biliar (*) 70% alcoholismo (*) o litiasis biliar (*) Otras etiologias Otras etiologias Metabólicas: Metabólicas: Hipertrigliceridemia Hipertrigliceridemia Uremia Uremia Hipercalcemia Hipercalcemia

13 PANCREATITIS AGUDA Medicamentos: * Corticoesteroides * Tiazidas * L-asparaginasa * Estrógenos * Pentamidina

14 PANCREATITIS AGUDA Ulcera Duodenal Ulcera Duodenal Infección Viral Infección Viral Coxackie B 4, Paramixovirus, CMV. Coxackie B 4, Paramixovirus, CMV. Infección Bacteriana Infección Bacteriana E. Colli, Enterococo, Pseudomona, Klebsiella, Serratia y Bacteroides (Translocacion Bacteriana) E. Colli, Enterococo, Pseudomona, Klebsiella, Serratia y Bacteroides (Translocacion Bacteriana) CPER CPER Escorpiones Escorpiones

15 PANCREATITIS AGUDA CUADRO CLINICO CUADRO CLINICO Dolor epigástrico (90-95%) Fijo-Espalda Dolor epigástrico (90-95%) Fijo-Espalda min. Pico máximo min. Pico máximo No Antálgica ?, No Rebote. No Antálgica ?, No Rebote. Nausea y Vómito (70-90%) Nausea y Vómito (70-90%) < peristalsis (Ileum paralítico, Asa centinela) < peristalsis (Ileum paralítico, Asa centinela) Shock (20-40%) pérdida de líquido isotónico Shock (20-40%) pérdida de líquido isotónico

16 PANCREATITIS AGUDA Sx. de Gray Turner Sx. de Gray Turner Sx. De Cullen Sx. De Cullen Efusión pleural izquierda (10%), SIRPA Efusión pleural izquierda (10%), SIRPA 10% Pancreatitis Graves o Severas 10% Pancreatitis Graves o Severas > 7 dias en UTI > 7 dias en UTI Mala respuesta a tratamiento conservador Mala respuesta a tratamiento conservador Mortalidad del 20-50% Mortalidad del 20-50%

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18 CPER

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20 LABORATORIO Amilasa Sérica Amilasa Sérica > 95%, Hrs > 95%, Hrs Falsos Positivos Falsos Positivos Embarazo ectópico Embarazo ectópico Infarto intestinal Infarto intestinal Paperas (glándula parótida) Paperas (glándula parótida) Ruptura Visceral Ruptura Visceral Vómitos Vómitos

21 Lipasa Sérica Lipasa Sérica Sensitiva y específica Sensitiva y específica > Amilasa > Amilasa < Lipasa < Lipasa Son indicativos de Falsos Positivos Son indicativos de Falsos Positivos Hipocalcemia (Saponificacion de las grasas perito- abdominales) Hipocalcemia (Saponificacion de las grasas perito- abdominales) Leucocitosis (Desviacion a la Izq. Inflamación) Leucocitosis (Desviacion a la Izq. Inflamación) Hematocrito Elevado (Hemoconcentración) Hematocrito Elevado (Hemoconcentración) Hiperglucemia (Catecolaminas) Hiperglucemia (Catecolaminas) Insulina disminuida y Bloqueada. Insulina disminuida y Bloqueada.

22 Alfa-1 Antitripsina y Alfa-2 Macroglobulina y DHL elevadas (Indican apoptosis de las celulas acinares) Alfa-1 Antitripsina y Alfa-2 Macroglobulina y DHL elevadas (Indican apoptosis de las celulas acinares) Metahemalbumina (Hb y Albumina alteradas por enzimas pancreáticas) indican necrosis acinar y hemorragia. Metahemalbumina (Hb y Albumina alteradas por enzimas pancreáticas) indican necrosis acinar y hemorragia. Bilirrubina, P.A., Transaminasas, indican pancreatitis biliar (*). Bilirrubina, P.A., Transaminasas, indican pancreatitis biliar (*). Proteina C reactiva, 3er y 4to dia, si > es indicativo de mal pronóstico en un 90%. Proteina C reactiva, 3er y 4to dia, si > es indicativo de mal pronóstico en un 90%. Paracentésis Directa: Color Oscuro (Ciruela) (34% Mortalidad), Color Palido (19% Mortalidad) Paracentésis Directa: Color Oscuro (Ciruela) (34% Mortalidad), Color Palido (19% Mortalidad)

23 RADIOLOGIA PSA PSA Asa Centinela (dilatada) Asa Centinela (dilatada) Colon Cortado (duodeno, colon transverso) Colon Cortado (duodeno, colon transverso) Derrames pleurales izquierdos (amilasa) Derrames pleurales izquierdos (amilasa) Calcificaciones (USG, TAC) Calcificaciones (USG, TAC) USG vs TAC (Ranson) USG vs TAC (Ranson)

24 TAC

25 COMPLICACIONES Pseudoquistes (30%) Pseudoquistes (30%) > amilasa y lipasa 1 semana después > amilasa y lipasa 1 semana después 50% se resuelven 1 semana despues 50% se resuelven 1 semana despues De 6-10 semanas, Drenaje Qx. De 6-10 semanas, Drenaje Qx. Absceso Pancreático (fiebre, > amilasa, leucocitosis, 7-10 dias) Absceso Pancreático (fiebre, > amilasa, leucocitosis, 7-10 dias) Hipocalcémia Hipocalcémia Falla Renal (shock hipovolémico) Falla Renal (shock hipovolémico) SIRPA con hipoxemia SIRPA con hipoxemia

26 COMPLICACIONES Pancreatitis Hemorrágica Pancreatitis Hemorrágica Ascitis Pancreática (> amilasa en liquido peritoneal) Ascitis Pancreática (> amilasa en liquido peritoneal) Fuga y destrucción pancreática Fuga y destrucción pancreática

27 CRITERIOS DE RANSON Pancreatitis No Biliar/Biliar Morbilidad/Mortalidad en 24 y 48 hrs Morbilidad/Mortalidad en 24 y 48 hrs Cada factor 1 punto Cada factor 1 punto 0-2= 1% Mortalidad 0-2= 1% Mortalidad 3-4= 15% 3-4= 15% 5-6=40% 5-6=40% 7 ó Mayor= Casi el 100 % de Mortalidad 7 ó Mayor= Casi el 100 % de Mortalidad

28 Criterios para 24 horas 55 años de edad/70 años 55 años de edad/70 años Leucocitosis absoluta >16,000 cell/uL/18,000 cell/uL Leucocitosis absoluta >16,000 cell/uL/18,000 cell/uL Glucosa Sérica > 200 mg/dl Glucosa Sérica > 200 mg/dl DHL >350 U/L DHL >350 U/L AST >250 U/L AST >250 U/L

29 Criterios para 48 horas * Calcio < 8mg/dl * 10% de caida del Hto * PaO2 < 60 torr Acidosis Metabólica (-HCO3)/Alkalosis Metabólica Acidosis Metabólica (-HCO3)/Alkalosis Metabólica * BUN sérico > 8 mg/dl />2mg/dl Pérdida de líquidos o Secuestro > 6000 ml en 48 hrs./ >4000 ml Pérdida de líquidos o Secuestro > 6000 ml en 48 hrs./ >4000 ml

30 Otros Criterios: BALTHAZAR GradoTACAbscesos%D.E.I.H A Pancreas Normal B Pancreas aumentado de tamaño, focal o difuso C Anormalidades pancreaticas asociadas a inflamación peripancreática D Una colección líquida peripancreática E Dos o mas colecciones líquidas, y/o presencia de gas en pancreas, o adyacente

31 Otros Criterios: BALTHAZAR GRADOPUNTOS A0 B1 C2 D3 E4NECROSISPUNTOSNO0 33.3%2 50 % 4 >50%6 SUMANDO EL PORCENTAJE DE LOS GRUPOS 1 Y 2 SE DETERMINAN LOS SIGUIENTES SUBGRUPOSI0-3 Severidad baja II4-6 Severidad Moderada III7-10 Severidad Alta 12

32 Criterios del INNSZ Similares a Ranson Similares a Ranson Ingreso del paciente Ingreso del paciente PAG PAG

33 INGRESO ALTERACIONES HEMODINAMICAS TAQUICARDIA >100 LPM Y/O HIPOTENSION <100mmHg ALTERACIONES HEMATOLOGICAS LEUCOCITOSIS >16,000 Y/O BANDEMIA >10% ALTERACIONES METABOLICAS HIPERGLUCEMIA >200 mg/dl Y/O HIPERCALCEMIA <8 mg/dl ALTERACIONES ABDOMINALES ASCITIS

34 A LAS 48 HORAS Alteraciones Renales Evaluacion de la Urea (>5 mg/dl)

35 APACHE II Correlaciona muy bien grado de necrosis pancreatica Correlaciona muy bien grado de necrosis pancreatica Morbi-Mortalidad Morbi-Mortalidad Ingreso del Paciente Ingreso del Paciente Criterios numerosos Criterios numerosos Cálculos computarizados Cálculos computarizados

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37 Tratamiento: Pancreatitis Aguda Leve NPO NPO Succión Nasogastrica Succión Nasogastrica Meperidina (Demerol), NO MORFINA Meperidina (Demerol), NO MORFINA Antibióticos (no como profilaxis) Antibióticos (no como profilaxis) Imipenem 500 mg IV TID Imipenem 500 mg IV TID Cefuroxime 1.5 mg IV TID Cefuroxime 1.5 mg IV TID Liquidos Cristaloides (salina 0.9%) IV, 3-5 L/24 hrs Liquidos Cristaloides (salina 0.9%) IV, 3-5 L/24 hrs Corrección de ES y desequilibrio A/B Corrección de ES y desequilibrio A/B Nutrición Parenteral Total Nutrición Parenteral Total El 10 % de la Mortalidad es usualmente por sepsis El 10 % de la Mortalidad es usualmente por sepsis

38 Tratamiento, Continuación... Reinicio VO Reinicio VO Liquidos claros 3-5 dia Liquidos claros 3-5 dia Dieta Normal 5-7 dia Dieta Normal 5-7 dia Evitar Ingesta de Alcohol Evitar Ingesta de Alcohol Litos: CPER, Esfinterectomia, Remover lito. Litos: CPER, Esfinterectomia, Remover lito.

39 Tratamiento: Pancreatitis Aguda Severa Lavado Peritoneal Lavado Peritoneal Corto plazo, no beneficios Corto plazo, no beneficios Por 7 dias, reduce sepsis y mortalidad Por 7 dias, reduce sepsis y mortalidad

40 Tratamiento Quirúrgico: Pancreatitis Aguda Grave ACEPTADASCONTROVERTIDAS Dx. Diferencial (Laparotomia Exploradora) Mas del 50%, necrosis pancreatica esteril Pancreatitis Biliar Presente (CPER) Estable pero Necrosis Persistente Necrosis Pancreática Infectada (Punción Diagnóstica) Deterioro en el Curso Clínico Absceso Pancreático Falla Multiorganica (SDOM)

41 GRACIAS


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