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PANCREATITIS BILIAR AGUDA Diagnóstico y tratamiento PANCREATITIS BILIAR AGUDA Diagnóstico y tratamiento Woorym Chang Lee Vanessa Ortega Quevedo Foro Gastroenterología.

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1 PANCREATITIS BILIAR AGUDA Diagnóstico y tratamiento PANCREATITIS BILIAR AGUDA Diagnóstico y tratamiento Woorym Chang Lee Vanessa Ortega Quevedo Foro Gastroenterología Las Palmas Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín

2 DEFINICION Proceso inflamatorio agudo del páncreas que puede afectar a los tejidos vecinos o a órganos a distancia

3 DEFINICION

4 SEGUN GRAVEDAD … P.A. Leve (80%) P.A. Leve (80%)Intersticial Excelente pronóstico P.A. Grave (20%) Alta mortalidad P.A. Grave (20%) Alta mortalidad Insuficiencia de órgano (shock, fallo respiratorio o renal) Complicaciones locales (necrosis, absceso, pseudoquiste)

5 HISTORIA NATURAL Estudio prospectivo (Glasgow) Estudio prospectivo (Glasgow) 86 pacientes 86 pacientes P. severa (32%) - 27 pacientes Mortalidad (43%) - 12 pacientes 7 fallecieron por FMO 6 en la primera semana

6 P.A. GRAVE Fase precoz (<14 días) Fase precoz (<14 días) Respuesta inflamatoria sistémica Fase tardía (>14 días) Necrosis infectada Sepsis Fracaso multiorgánico

7 CIRUGIA Fase precoz: La cirugía no está indicada Fase precoz: La cirugía no está indicada Fase tardía: Sin cirugía Mortalidad 100% Con cirugía Mortalidad 24-30%

8 CASO CLINICO Mujer de 63 años con sobrepeso Mujer de 63 años con sobrepeso Dolor abdominal intenso en abdomen superior de Dolor abdominal intenso en abdomen superior de 12 horas de evolución con nauseas 12 horas de evolución con nauseas EF: Abdomen moderadamente distendido, ligera defensa y dolor a la descompresión. Hipoventilación base pulmonar izda. EF: Abdomen moderadamente distendido, ligera defensa y dolor a la descompresión. Hipoventilación base pulmonar izda. Analítica: leucocitos=16000, glucosa=210, amilasa=280 Analítica: leucocitos=16000, glucosa=210, amilasa=280

9 VALOR ENZIMATICO Amilasa Amilasa Simple, disponible, alta sensibilidad Simple, disponible, alta sensibilidad Falsos (-): Intervalo largo desde inicio clínica Falsos (-): Intervalo largo desde inicio clínica Pancreatitis alcohólica Pancreatitis alcohólica Hipertrigliceridemia Hipertrigliceridemia Poco específica Poco específica Lipasa Lipasa Similar S y E. Igual disponibilidad y coste. Similar S y E. Igual disponibilidad y coste. VALOR DE CORTE (3 X VN) E

10 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Perforación de víscera hueca Perforación de víscera hueca Isquemia intestinal Isquemia intestinal Obstrucción intestinal Obstrucción intestinal Colecistitis / Cólico biliar Colecistitis / Cólico biliar Pancreatitis aguda Pancreatitis aguda

11 VALOR ENZIMATICO No se ha demostrado el valor de: No se ha demostrado el valor de: Amilasa urinaria, aclaramiento amilasa Amilasa urinaria, aclaramiento amilasa Medición combinada (amilasa + lipasa) Medición combinada (amilasa + lipasa) Pronóstico y seguimiento Pronóstico y seguimiento

12 ETIOLOGIA Otras: HiperTg HiperCa Autoinmune Traumas Fármacos Neoplasia Vascular Genética Inecciones

13 ETIOLOGIA BILIAR

14 DIAGNOSTICO ETIOLOGICO Amilasa <1000 : –11% de las biliares y 94% de las alcohólicas. Lipasa: –Mayor sensibilidad en las PA no biliares. Lipasa/amilasa ratio >2: –Muy indicativo de origen alcohólico (S91%/E76 %). ALT >150 (3 veces valor normal): –VPP de 95% para PA biliar. Sensibilidad 50%. RATIO S y E.

15 VALORACION DE LA GRAVEDAD Signos de Ranson y signos de Imrie Signos de Ranson y signos de Imrie > 3 Grave > 6 Mortalidad 60% > 3 Grave > 6 Mortalidad 60% Requiere 48 horas para la medición Requiere 48 horas para la medición Excluyen enfermedad grave (VPN 90%) Excluyen enfermedad grave (VPN 90%) Puntuacion APACHE-II Puntuacion APACHE-II 12 variables fisiológicas + edad + salud previa 12 variables fisiológicas + edad + salud previa Indice más fiable en las primeras 48 horas Indice más fiable en las primeras 48 horas Valoración continua Valoración continua Complejo y laborioso Complejo y laborioso

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17 VALORACION DE LA GRAVEDAD Signos clínicos Signos clínicos Shock, disnea, oliguria, peritonitis Shock, disnea, oliguria, peritonitis Antes de 48 horas: S= 40 % E Antes de 48 horas: S= 40 % E Después de 48 horas: otros índices Después de 48 horas: otros índices Obesidad Obesidad Derrame pleural Derrame pleural

18 VALORACION DE LA GRAVEDAD Signos de Ranson y signos de Imrie Signos de Ranson y signos de Imrie > 3 Grave > 6 Mortalidad 60% > 3 Grave > 6 Mortalidad 60% Requiere 48 horas para la medición Requiere 48 horas para la medición Excluyen enfermedad grave (VPN 90%) Excluyen enfermedad grave (VPN 90%) Puntuacion APACHE-II Puntuacion APACHE-II 12 variables fisiológicas + edad + salud previa 12 variables fisiológicas + edad + salud previa Indice más fiable en las primeras 48 horas Indice más fiable en las primeras 48 horas Valoración continua Valoración continua Complejo y laborioso Complejo y laborioso

19 VALORACION DE LA GRAVEDAD Marcadores Marcadores PCR: Barata y disponible PCR: Barata y disponible Mejor marcador para detectar gravedad Mejor marcador para detectar gravedad Se eleva después de 48 horas Se eleva después de 48 horas Hematocrito: >47% ingreso y persistente a las 24 h Hematocrito: >47% ingreso y persistente a las 24 h VPN 96% VPN 96% TAP urinario: Mayor exactitud que otros índices TAP urinario: Mayor exactitud que otros índices en las primeras 24 h en las primeras 24 h

20 VALORACION DE LA GRAVEDAD La evaluación clínica por un observador experimentado tiene la misma exactitud para predecir la gravedad La evaluación clínica por un observador experimentado tiene la misma exactitud para predecir la gravedad Insuficiencia de órgano Insuficiencia de órgano morbilidad y mortalidad

21 TAC Indicaciones. –<48h: Cuando hay un diagnóstico dudoso. –>48h: Si hay criterios de gravedad (diferenciar la PA intersticial de la necrotizante). Contraste v.o e i.v. –Identifica las áreas de necrosis. –Contraindicaciones del contraste i.v. Si creatinina >2mg. Relativo si alergia a contraste. El contraste no afecta el curso de la pancreatitis El contraste no afecta el curso de la pancreatitis

22 INDICE DE SEVERIDAD DEL TAC BalthazarPtos % necrosis Ptos A0 B100 C2<332 D E4>506 >7 ptos Mortalidad del 17%

23 TRATAMIENTO - P.A. LEVE Hidratación IV + Monitorización Hidratación IV + Monitorización Analgesia (meperidina, ACP-mórficos) Analgesia (meperidina, ACP-mórficos) * Am. J. Gastroenterology (2001) Dieta absoluta Dieta absoluta

24 TRATAMIENTO - P.A. LEVE ¿SNG?: Ileo gastrointestinal o vómitos Inicio de dieta: Desaparición dolor e ileo (3-7 dias) Desaparición dolor e ileo (3-7 dias) Aumento progresivo de calorías y grasas (>50% HC) Aumento progresivo de calorías y grasas (>50% HC)

25 COLECISTECTOMIA Antes del alta (después de 7 días) Antes del alta (después de 7 días) SIEMPRE exploración vía biliar: - Si alta sospecha CPRE antes de cirugía - Si baja sospecha - Si baja sospecha Exploración quirúrgica Colangio-RMN/Ecoendoscopia

26 CPRE En los primeros 2-3 días de las PA grave biliar que cursen con fallo orgánico y/o sepsis biliar. Esfinterotomía. –Evidencia de obstrucción biliar (colangitis, ictericia). –Elevación de enzimas hepáticas excepto si se normalizan rápidamente. La ERCP+EE temprana disminuye la mortalidad en las pancreatitis aguda litiásica graves con colangitis.

27 TRATAMIENTO - P.A. GRAVE Necesidad de Cuidados Intensivos Necesidad de Cuidados Intensivos Hidratación intensiva + monitorización estricta Hidratación intensiva + monitorización estricta Nutrición enteral mejor que parenteral Nutrición enteral mejor que parenteral incidencia de infecciones (locales, necrosis) incidencia de infecciones (locales, necrosis) cirugía, días de estancia, coste cirugía, días de estancia, coste No disminuye la mortalidad No disminuye la mortalidad Colocación radiológica o endoscópica en yeyuno Colocación radiológica o endoscópica en yeyuno Beneficio de la SNG? * Am. J. Gastroenterology (2005) Beneficio de la SNG? * Am. J. Gastroenterology (2005)

28 PROFILAXIS ANTIBIOTICA Se debe realizar en las necrosis pancreáticas (infección en 40-70%). Elección de atb y dosis: –Imipenem 500 mg/8h –Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/8h. –Ciprofloxacino 400 mg/12h o Penfloxacino 400 mg/8h asociado a Metronidazol 1200 mg/24h ?? Sharma VK. Pancreas 2001 Duración 14 días.

29 NECROSIS Buena evoluciónMala evolución Tratamiento médico PAAF EstérilInfectada Si empeora Plantear cirugía tras 4-6 semanas. Cirugía urgente

30 NECROSIS INFECTADA Gerzof (1987) Beger (1986) –40 % E. Coli –18 % Klebsiella –18 % Enterobacter –14 % Estreptococo –10 % Estafilococo Aureus –9 % Proteus –8 % Seudomona –8 % Bacteroides –8 % Enterococo –7 % Candida Uhl (2000) –36 % Estafilococo Spp –17 % Candida –13 % Enterococo –11 % E.Coli –9 % Klebsiella –6 % Estreotococo Spp –4 % Seudomona –2 % Morganella Morgani –2 % Bacteroides Fragilis

31 INDICACIONES QUIRURGICAS EN LA NECROSIS PANCREATICA En necrosis infectada. –Mortalidad 100% 20%. En necrosis estéril. –Aumento persistente de la necrosis. –Pancreatitis aguda fulminante. En complicaciones de la pancreatitis (perforación y sangrado masivo).

32 TECNICAS QUIRURGICAS Necrosectomía. –Con continuos lavados. –Complicaciones: Fístula pancreática 53% Fístula intestinal % Procedimientos mínimamente invasivos. –Si existen muchos factores de riesgo quirúrgico o si la infección está bien contenida. –Drenaje percutáneo. –Drenaje endoscópico. –Cirugía mínimamente invasiva.

33 DEFINICIONES Necrosis pancreática : Áreas de parénquima no viable. Colección Aguda: colección de líquido en el espacio peripancreático sin pared definida. Seudoquiste Pancreático: Colección con pared definida (4-6s). Abceso Pancreático: Secuestro o Seudoquiste infectado.

34 COMPLICACIONES LOCALES Pseudoquiste Pseudoquiste Solo se tratan si hay clínica o infección 1. Cirugía: comunicación quirúrgica 2. Radiología: Drenaje percutáneo 3. Endoscopia: Cistogastrostomía Cistoduodenosmía Absceso: drenaje percutáneo (eficaz) Absceso: drenaje percutáneo (eficaz) cirugía cirugía

35 Reanimación Evaluación de gravedadGrave Leve o moderada TAC con contraste Manejo médico >30% de necrosis <30% de necrosis ATB 1 semana Ninguna mejoría Mejoría Aspiración guiada por TC Continuar los ATB 3s Infectada Qx inmediata Qx programada Tratamiento de sostén Estéril

36 GRACIAS!!


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