ESTUDIO DE LA FUNCION DEL PANCREAS EXOCRINO

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1 ESTUDIO DE LA FUNCION DEL PANCREAS EXOCRINO

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3 Funciones del páncreas
Endocrina Exocrina

4 Páncreas exocrino

5 Estimulación de la secreción pancreática

6 Enzimas pancreáticos con utilidad diagnóstica
Amilasa Lipasa Tripsina Quimotripsina Elastasa

7 Amilasa pancreática

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9 Amilasas -amilasas: dextrinas, maltosa y glucosa
Metaloenzimas (calcio) Plasma y orina (pancreática/salivar) Distribución tisular: NO en hígado páncreas glándulas salivares testículos/ovarios músculo esq. pulmones tejido adiposo Macroamilasas

10 Amilasas - utilidad clínica
Pancreatitis aguda horas inicio dolor ( 4-6 veces) - Pico máx horas - niveles basales 3-4º día - No relación con la severidad - Sensibilidad 70-75% - Especificidad 60-70% - 20% amilasa normal: Demora 2-5 días P. Crónica HiperTG

11 Amilasas - utilidad clínica
Pancreatitis aguda - amilasa en orina - Aclaramiento amilasa 2-5% valores normales >8% pancreatitis aguda <2% macroamilasemia Pancreatitis crónica, abscesos pancreáticos, pseudoquiste, traumatismo Cancer páncreas

12 Hiperamilasemias e hiperamilasurias de origen no pancreático
Insuficiencia renal Parotiditis y cálculos glándulas salivares (s) Cirugía maxilofacial (s) Hiperamilasemia neoplásica: pulmón y ovario (s) Macroamilasemia (s) Quemaduras Cetoacidosis diabética Transplante renal Traumatismo cerebral Drogas: opiáceos (p), heroína (s) Alcoholismo Enfermedades vías biliares: colecistitis, coledocolitiasis Enfermedades intrabdominales: úlcera péptica, embarazo ectópico, peritonitis, obstrucción intestinal Aneurisma aórtico

13 Determinación de amilasa
En líquido pleural P. Aguda y crónica Carcinoma pulmón Perforación esofágica En líquido ascítico P. Aguda Pseudoquiste panc. Obstrucción intestinal Infarto intestinal Ulcera péptica perforada

14 Lipasa Glicoproteína de bajo Pm Sales biliares y colipasa

15 Lipasa Síntesis en células acinares pancreáticas
100 veces más que en otros tejidos Otros tejidos: estómago, pulmón, leucocitos mucosa intestinal, tej. Adiposo Reabsorción tubular renal completa

16 Lipasa - utilidad clínica
Pancreatitis aguda - 4-8 horas inicio crisis ( 2-50) - Pico máx. 24 horas - niveles basales 8-14 días (vm=7-14h) - No relación con la severidad Lipasa normal en casos de hiperamilasemia no pancreática excepto opiáceos Lipasa en pancreatitis aguda con amilasa normal

17 Tripsinas Serin-proteinasa Estimulación vagal o CCK
Proenzima en células acinares: tripsinógeno 1 y 2 Enteroquinasa intestinal: tripsinas

18 Tripsinas - utilidad clínica
En heces y jugo duodenal En suero: tripsinógeno1, tripsina1-AAT Pancreatitis aguda: curso paralelo a amilasa sérica relación con la severidad: formas leves - tripsinógeno 1 formas graves - tripsina-AAT tripsina-2 macr. Pancreatitis crónica y esteatorrea

19 Tripsinas - utilidad clínica
Tripsinógeno 2 - > T-1 en pancreatitis aguda - Injerto pancreático - Mayor especificidad: Tripsinógeno 1 aumenta en obstrucción hepatobiliar y úlcera gástrica

20 Quimotripsinas Serin-proteinasas Quimotripsinógenos 1 y 2
Determinación en heces (resistente a degradación proteolítica) QT-2 más predominante en sangre Utilidad clínica: fibrosis quística insuficiencia pancreática

21 Elastasas pancreáticas
Endopeptidasas Células acinares: proelastasas Elastasas 1 y 2 Pancreatitis aguda y recidivante crónica Cáncer de páncreas Mayor relación con el curso clínico No aumenta en causas no pancreáticas Elastasa en heces: insuficiencia pancreática

22 Pruebas bioquímicas de función pancreática
Métodos invasivos - prueba de Lundh - estimulación hormonal (secretina, CCK) Métodos no invasivos - determinación de grasa en heces - determinación enzimas en heces - examen microscópico de las heces - prueba del BTP - prueba del DLF

23 Métodos invasivos – prueba de Lundh
Ayuno de 12 horas Sonda 3ª porción del duodeno Comida de Lundh: 5% proteínas, 6% grasa, 15% ch y % fibra (aceite maíz, caseína y glucosa en 300 ml agua tibia) Drenaje jugo pancreático/ 2 horas Titulación de bicarbonato, volumen y actividades enzimáticas (tripsina) Inconvenientes: enf. celíaca, vagotomía o gastrectomía

24 Métodos invasivos – estimulación hormonal
Estimulación con secretina - Tubo con doble luz - Administración de secretina: 1U/Kg peso/iv - Muestras cada 10 min (3-8) - Determinación: pH, volumen, HCO3, enzimas - Normal: 1.5 ml/kg / 80 min 80 – 90 mmol/l HCO3 - Poca utilidad: exclusión disfunción pancreática

25 Estimulación con secretina-CCK - “Gold standard” pruebas pancreáticas - S=92% y E=94% U/Kg peso/h secretina en infusión contínua U/Kg CCK - Medición de volumen, HCO3, enzimas - Diagnóstico insuficiencia pancreática avanzada - Falsos (+): celíaca, diabetes mellitus, gastrectomía, enf. biliares, cirrosis hepática

26 Métodos no invasivos 1. Determinación de grasa en heces
- malabsorción pancreática o intestinal - métodos: Van de Kamer Infrarrojos 2. Determinación de tripsina, quimotripsina y/o elastasa en heces QT: seguimiento fibrosis quística Elastasa: fases tempranas de la insuficiencia pancreática

27 Métodos no invasivos 3. Examen microscópico de las heces
- presencia o ausencia de grasa (sudán) - fibras musculares digeridas o no - hidratos de carbono (lugol) - muy útil cuando no hay otros medios

28 Métodos no invasivos 4. Prueba del BTP, NBT o PABA
- N-benzoil-L-tirosil-p-aminobenzoico - BTP (Oral) →PABA (intestinal) → Arilaminas (hígado) →orina - Niños: muestra sangre a los 90 min - Adultos: 90 min + orina 6 horas - Medida indirecta de la QT - Diagnóstico: 86% P. crónica 76% Carcinoma páncreas 10% otras patologías 50% cirróticos y esteatorrea no pancr.

29 4. Prueba del BTP, NBT o PABA
Inconvenientes: - Fármacos (antibióticos, diuréticos) - Alimentos (ciruelas y zanahorias) - Suplementos enzimáticos exógenos - Enfermedades intestinales, hepáticas y renales Valoración conjunta con prueba de Lundh

30 Métodos no invasivos 5. Prueba del pancreolaurilato
- dilaurato de fluoresceína (DLF) - excreción urinaria de fluoresceína - orina de 10 horas - 2ª administración fluoresceína libre - Indice: normal > 0.30 disfunción pancreática < 0.20 - Falsos (+) igual que PABA - Falsos (-) infecciones intestinales

31 ENFERMEDADES PANCREATICAS
Pancreatitis aguda Pancreatitis crónica Cáncer de páncreas Tumores endocrinos Fibrosis quística

32 Pancreatitis aguda 1/500 admisiones en un hospital
Causas más fr.: cálculo biliar, alcoholismo 25% idiopáticas Clínica Diagnóstico de exclusión Ecografía (S=78%, E=89%) TAC (S y E =90% Laboratorio: 94% de sensibilidad

33 Pancreatitis aguda Evaluación de la severidad: criterios de Ranson
- Factores de riesgo en el ingreso: Edad > 55 años Hipotensión Masa abdominal Líquido peritoneal Leucocitosis > Glucemia > 200 mg/dl LDH > 350 U/L AST > 250 U/L

34 Pancreatitis aguda Evaluación de la severidad:
- Factores de riesgo en las primeras 48 horas Caída del hematocrito 10% Hipocalcemia pO2 < 60 mm Hg Hipoalbuminemia Hiperazoemia Líquido secuestrado

35 Pancreatitis crónica Destrucción del páncreas exocrino, fibrosis y destrucción páncreas endocrino Crisis de pancreatitis aguda (50%) Adultos: alcoholismo Niños: fibrosis quística

36 Pancreatitis crónica: diagnóstico
P. aguda recidivante / pancreatitis crónica Actividades enzimáticas normales Chequear función hepática Estudio radiológico: calcificaciones, pseudoquistes Triada clásica (33%): calcificaciones esteatorrea diabetes Pruebas de estimulación hormonal (+) cuando insuficiencia pancreática > 80% Esteatorrea >9% Malabsorción vit B12 (40%)  tripsina sérica

37 Cáncer de páncreas Histología: 90% adenocarcinomas % islotes pancreáticos Distribución: cabeza 60% cuerpo 15-20% cola 5% Clínica inespecífica. Ictericia Dolor severo, tromboflebitis migratoria, diabetes, alteraciones psiquiátricas y pancratitis aguda (5%)

38 Cáncer de páncreas: diagnóstico
Estudio radiológico: S = >90% Angiografía prequirúrgica Laboratorio: amilasa y lipasa  (10%) función hepática Marcadores tumorales: CA S = 80%, E = 90% Colangitis aguda, cirrosis hepática > 1000 U/L tumor no resecable

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41 Fibrosis quística: clínica
Infecciones respiratorias recurrentes Disfunción pancreática Ileo-meconial en el RN, invaginaciones Obstrucción intestinal distal Hepatomegalia, ictericia obstructiva Alteraciones genitales en niños (97%)

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45 Fibrosis quística: diagnóstico
Clínica pulmonar y malabsorción pancreática Retraso en el crecimiento Test del sudor: > 60 mEq/l Cloro Estudio función pancreática: examen microscópico de heces quimotripsina / elastasa en heces Esteatorrea Historia familiar Diagnóstico molecular