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Dirección General de Salud de las Personas SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO SOAT.

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Presentación del tema: "Dirección General de Salud de las Personas SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO SOAT."— Transcripción de la presentación:

1 Dirección General de Salud de las Personas SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO SOAT

2 Dirección General de Salud de las Personas Accidentes de tránsito: Causa importante de muerte en el Perú 1ª. causa en varones de 15 a 44 años 2ª. causa en niños (ambos sexos) 5-14 a. 5ª. causa en mortalidad general

3 Dirección General de Salud de las Personas BASE LEGAL D.S MTC: Texto Único Ordenado del Reglamento Nacional de Responsabilidad Civil y Seguros Obligatorios por Accidentes de Tránsito. Directiva Nº 002 –MINSA-DVM – V.01: Funcionamiento del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) en los establecimientos del Ministerio de Salud – R.M. N o SADM: Aprobación del Tarifario SOAT. RM N° 164 – 2003-SA/DM: Modifican Tarifario SOAT R. M. N° SA/DM: ROF Hospitales (Oficina o Unidad de Seguros)

4 Dirección General de Salud de las Personas Principales características: Muerte, c/u4 UIT Invalidez Permanente, c/u hasta4 UIT Incapacidad Temporal, c/u hasta1 UIT Gastos de atención médica, hospitalaria,quirúrgica y farmaceútica, c/u hasta 5 UIT Solo cubre daños personales, se indemniza demostrando la ocurrencia del accidente y sus consecuencias, independientemente de la responsabilidad del conductor o la causa del accidente. UIT = S/. 3,100.-

5 Dirección General de Salud de las Personas EmpresasMonto Participación (%) La Positiva71,361, Rímac Internacional33,639, Latina14,973, Generali Perú13,455, Interseguro12,597, Mapfre Perú7,874, El Pacífico Peruano Suiza6,071, T O T A L159,970, Ranking de Primas de Seguros Netas SOAT Fuente: Superintendencia de Banca y Seguros Nov-2004

6 Dirección General de Salud de las Personas SINIESTRALIDAD SOAT Empresa Siniestralidad %Monto (S/.) Generali Perú12316,524,000 Latina10415,501,000 La Positiva6949,151,000 Interseguro536,702,000 El Pacífico Peruano Suiza482,895,000 Mapfre Perú463,640,000 Rímac Internacional4615,478,000 Fuente: Superintendencia de Banca y Seguros Nov-2004

7 Dirección General de Salud de las Personas SOAT POR TIPO DE VEHÍCULO

8 Dirección General de Salud de las Personas Distribución del Gasto por SOAT Serv. Público Serv. Particular

9 Dirección General de Salud de las Personas Cómo se distribuye el gasto de indemnización del SOAT Incapacidad Temporal Gastos de Sepelio Incapacidad Permanente Muerte Gastos de Curación

10 Dirección General de Salud de las Personas DIRECTIVA Nº 002 –MINSA-DVM – V.01 Directiva para el Funcionamiento del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud Ofrece elementos de carácter técnico y financiero para la interrelación de los establecimientos de salud del MINSA y las empresas aseguradoras que proveen SOAT.

11 Dirección General de Salud de las Personas DIRECTIVA Nº 002 –MINSA-DVM – V.01 Directiva para el Funcionamiento del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud Accidente de Tránsito: Evento súbito, imprevisto y violento en el que participa un vehículo automotor en marcha o en reposo en la vía de uso público, causando daño a las personas, sean ocupantes o terceros no ocupantes del vehículo automotor, que pueda ser determinado de una manera cierta.

12 Dirección General de Salud de las Personas DIRECTIVA Nº 002 –MINSA-DVM – V.01 Directiva para el Funcionamiento del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud Vehículo Automotor: Se desplaza por las vías de uso público terrestres con propulsión propia (autos, mototaxis, buses, motos, etc).

13 Dirección General de Salud de las Personas DIRECTIVA Nº 002 –MINSA-DVM – V.01 Directiva para el Funcionamiento del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud Establecimiento de Salud: Establecimiento público de salud, con excepción de los pertencientes al seguro social. Compañía de Seguros: Empresa autorizada por la Superintendencia de Banca y Seguros que otorga la póliza del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito.

14 Dirección General de Salud de las Personas DIRECTIVA Nº 002 –MINSA-DVM – V.01 Directiva para el Funcionamiento del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud Derechos de los Pacientes: Recibir todas las prestaciones de salud necesarias para proteger su vida y su salud, ante situaciones derivadas de su participación en accidentes de tránsito.

15 Dirección General de Salud de las Personas DIRECTIVA Nº 002 –MINSA-DVM – V.01 Directiva para el Funcionamiento del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud Derechos de los Pacientes: Prestaciones de salud otorgadas en forma oportuna y diligente... Ser informado clara y personalmente... Reserva sobre los aspectos personales obtenidos como consecuencia de la prestación efectuada.

16 Dirección General de Salud de las Personas DIRECTIVA Nº 002 –MINSA-DVM – V.01 Accidente de Tránsito Transporte Asistido Admisión y Triaje Confirmación de SOAT? Código de Confirmación SI Atención por Ley de Emergencia NO Atención Médica

17 Dirección General de Salud de las Personas DIRECTIVA Nº 002 –MINSA-DVM – V.01 Atención Médica Preparación de documentos de referencia Liquidación Alta? Referencia NO Expediente clínicamente conforme? Expediente financieramente conforme? SI Facturación SI Cobranza Revisión de documentación clínica Revisión de documentación financiera NO

18 Dirección General de Salud de las Personas DIRECTIVA Nº 002 –MINSA-DVM – V.01 Transporte Asistido: Hoja de Transporte Asistido Se sustenta con la Hoja de Transporte Asistido (Formato 01), para el caso de pacientes que requieran transporte en ambulancia del MINSA Parte de Transporte en Ambulancia En su lugar se utiliza el Parte de Transporte en Ambulancia del establecimiento de salud del MINSA.

19 Dirección General de Salud de las Personas DIRECTIVA Nº 002 –MINSA-DVM – V.01 Admisión y Triaje: Realizar el Triaje. Identificar la póliza SOAT. Registrar al paciente en el sistema de información. La filiación deberá ser documentada en la Hoja Única de Filiación – Formato 02. La póliza es verificada en algunos casos con posterioridad. Los sistemas de información utilizados no articulan todas las áreas implicadas e impiden el seguimiento de los casos. Cada establecimiento utiliza un modelo diferente de Hoja de Filiación.

20 Dirección General de Salud de las Personas DIRECTIVA Nº 002 –MINSA-DVM – V.01 Certificación de la Ocurrencia del Accidente: Formato de Registro de Accidentes de Tránsito Exigir el Formato de Registro de Accidentes de Tránsito otorgado por la Policía Nacional dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente. Denuncia Policial Este formato ha sido reemplazado por la Denuncia Policial. Los pacientes son atendidos sólo con la indicación del policía o de un referente de que se trata de un accidente de tránsito. Luego se efectúa el pago al Banco de la Nación para la obtención de la Denuncia respectiva.

21 Dirección General de Salud de las Personas DIRECTIVA Nº 002 –MINSA-DVM – V.01 Confirmación de la Cobertura SOAT: Para obtener el Código de Confirmación de la Cobertura SOAT del paciente, el establecimiento del MINSA consultará a la correspondiente compañía de seguros vía telefónica o vía fax la vigencia de la póliza SOAT. El código figurará en la HUF. No se utiliza dicho código. Los familiares tienen dificultades para comunicarse, generalmente la confirmación la realiza el personal de salud. Los establecimientos reportan problemas para comunicarse con las aseguradoras sobretodo sábados y domingos.

22 Dirección General de Salud de las Personas DIRECTIVA Nº 002 –MINSA-DVM – V.01 Manejo de Documentos Médicos que Sustentan la Facturación: Hoja de Filiación Hoja de Transporte Asistido Hoja HIS Hoja de Epicrisis Órdenes de exámenes de ayuda diagnóstica Recetas de medicamentos y material quirúrgico Cada establecimiento emplea sus propios formatos. Resulta demasiado engorroso el llenado de los formatos oficiales, sin embargo las compañías aseguradoras han comenzado a exigir su presentación.

23 Dirección General de Salud de las Personas DIRECTIVA Nº 002 –MINSA-DVM – V.01 De la Historia Clínica: La naturaleza de la documentación médica incluída en la historia clínica no es alterada por la operación del SOAT. Se incluye un Formato de Epicrisis diferente al aprobado por la Norma de Historia Clínica. Las deficiencias en el llenado de la Historia Clínica originan problemas para la sustentación de los reembolsos. Las compañías aseguradoras solicitan informes ampliatorios aún teniendo copia completa de la historia clínica.

24 Dirección General de Salud de las Personas DIRECTIVA Nº 002 –MINSA-DVM – V.01 Referencia de los Pacientes: 1.Los pacientes son referidos de las clínicas a los establecimientos del MINSA cuando sus coberturas se encuentran agotadas. 2.Ser refieren pacientes complicados lo cual implica estancias prolongadas donde la cobertura se agota y el hospital tiene que asumir en algunos casos los gastos extra. 3.Existencia de jaladores que reciben compensaciones por llevar a los pacientes a determinadas clínicas privadas.

25 Dirección General de Salud de las Personas DIRECTIVA Nº 002 –MINSA-DVM – V.01 Liquidación y Facturación: 1.La documentación solicitada mediante Formatos se duplica con la que manejan habitualmente los hospitales. 2.Las devoluciones de expedientes son en muchos casos extemporáneas y en algunos casos innecesarias. 3.Existen retrasos en los plazos de pago por parte de las compañías aseguradoras. 4.Los auditores de las companías de seguro deciden si el padecimiento debe ser cubierto o no. 5.No se cuenta con un organismo supervisor que resuelva los casos de discrepancia entre los establecimientos y las aseguradoras.

26 Dirección General de Salud de las Personas TARIFARIO SOAT 1.No incluye atención de tópico de emergencia. 2.No incluye las curaciones sin anestesia.

27 Dirección General de Salud de las Personas Problemas Internos Encontrados Personal de Servicio Social se encarga de entregar tickets de atención, así como de sellado, visado y registro de recetas y órdenes de pacientes SOAT, lo cual demora su atención. Limitaciones para la adquisición de materiales para cirugía, lo que prolonga la estancia y puede ocasionar complicaciones en los pacientes. Radiografías de pacientes no son correctamente archivadas y en algunos casos se extravían antes de la realización del informe. Personal de Módulo SOAT que se encarga de orientar y de verificar si paciente es SOAT o no, trabaja sólo hasta las 2pm.


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