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La adicción, farmacodependencia o drogadicción es un estado psicofísico causado por la interacción de un organismo vivo con un fármaco, caracterizado por.

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1 La adicción, farmacodependencia o drogadicción es un estado psicofísico causado por la interacción de un organismo vivo con un fármaco, caracterizado por la modificación del comportamiento y otras reacciones, generalmente a causa de un impulso irreprimible por consumir una droga en forma continua o periódica, a fin de experimentar sus efectos psíquicos y, en ocasiones, para aliviar el malestar producido por la privación de éste, es decir, el llamado síndrome de abstinencia. Es necesario reconocer la adicción como una enfermedad caracterizada por un conjunto de signos y síntomas, en las que se involucran factores biológicos, genéticos, psicológicos y sociales.

2 J. Garcia(2000).Drogodependencias Abstinencia: Un cambio conductual de adaptación, con concomitantes fisiológicos y cognitivos, que ocurre cuando las concentraciones de una sustancia en la sangre o tejidos disminuye en un individuo que ha mantenido un uso intenso y prolongado de la sustancia. Para que se produzca un síndrome de abstinencia tiene que haberse desarrollado previamente una dependencia (fundamentalmente física) a una sustancia, es decir, una adaptación del organismo a los efectos que produce la sustancia.

3 Una vez que se corta entonces el uso de esa droga a la cual el cuerpo se ha acostumbrado, el mismo reacciona con una serie de síntomas que se denominan síndrome de abstinencia. Existen síndromes de abstinencia potencialmente mas graves que otros como ser los asociados al uso crónico de alcohol o de benzodiacepinas J. Garcia(2000).Drogodependencias Es el conjunto de manifestaciones fisiológicas y psíquicas que se producen como resultado del corte abrupto en el consumo de una droga. Síndrome de abstinencia:

4 1.Síndrome de abstinencia agudo: conjunto de signos y síntomas orgánicos y psíquicos que aparecen después de interrumpir el consumo de una sustancia psicoactiva de la que un sujeto es dependiente. Cada grupo de sustancias psicoactivas produce un característico síndrome de abstinencia agudo fácilmente diferenciable de los restantes grupos. La intensidad y gravedad de este síndrome dependen del tipo y de la cantidad de sustancia habitualmente consumida. 1.Síndrome de abstinencia agudo: conjunto de signos y síntomas orgánicos y psíquicos que aparecen después de interrumpir el consumo de una sustancia psicoactiva de la que un sujeto es dependiente. Cada grupo de sustancias psicoactivas produce un característico síndrome de abstinencia agudo fácilmente diferenciable de los restantes grupos. La intensidad y gravedad de este síndrome dependen del tipo y de la cantidad de sustancia habitualmente consumida. Tipos de abstinencia J. Vallejo (2006). Introducción a la psicopatología y la psiquiatría

5 2. Síndrome de abstinencia tardío : Puede describirse como un conjunto de incoordinaciones del sistema nervioso autónomo y de las funciones psíquicas básicas, que persisten durante un largo período de tiempo, meses o años, después de conseguir la abstinencia. Este cuadro causa múltiples trastornos físicos y psíquicos al paciente, le dificulta enormemente el desarrollo de una vida saludable y autónoma, y contribuye a precipitar los procesos de recaída en los hábitos tóxicos. 2. Síndrome de abstinencia tardío : Puede describirse como un conjunto de incoordinaciones del sistema nervioso autónomo y de las funciones psíquicas básicas, que persisten durante un largo período de tiempo, meses o años, después de conseguir la abstinencia. Este cuadro causa múltiples trastornos físicos y psíquicos al paciente, le dificulta enormemente el desarrollo de una vida saludable y autónoma, y contribuye a precipitar los procesos de recaída en los hábitos tóxicos. J. Vallejo (2006). Introducción a la psicopatología y la psiquiatría

6 aparición de sintomatología típica de un síndrome de abstinencia agudo en un individuo, que ya no consume, al ser re-expuesto a los estímulos ambientales que fueron condicionados, a través de un proceso de aprendizaje, al consumo de la sustancia de la que era dependiente. 3. Síndrome de abstinencia condicionado: Consiste en la aparición de sintomatología típica de un síndrome de abstinencia agudo en un individuo, que ya no consume, al ser re-expuesto a los estímulos ambientales que fueron condicionados, a través de un proceso de aprendizaje, al consumo de la sustancia de la que era dependiente. El síndrome de abstinencia condicionado suele crear un gran desconcierto en el paciente, provocándole cuadros de gran ansiedad y miedo que pueden precipitar un nuevo consumo tóxico como forma de evitar la situación displacentera en que se encuentra. J. Vallejo (2006). Introducción a la psicopatología y la psiquiatría

7 Tolerancia directa: estado de adaptación que se caracteriza por la disminución de la respuesta a una misma cantidad de droga o al requerimiento de dosis mayores para obtener el mismo efecto. 4. Tolerancia inversa: estado en el que se producen los mismos efectos en el organismo con dosis menores. Típicamente se da en el abuso del alcohol. TOLERANCIA: El organismo se adapta a la droga y el efecto va siendo cada vez menor por lo que el adicto va aumentando la dosis en cada toma, pudiendo llegar a la sobre dosis. TOLERANCIA INVERSA: Todo lo contrario; el organismo no se adapta a la sustancia, razón por la cual sufre cada vez mayores efectos aún bajando la dosis o la frecuencia del consumo. Esto es, por ejemplo, uno de los principales síntomas del alcoholismo. 5. Tolerancia cruzada: forma de tolerancia que aparece con una droga y con otras del mismo tipo o en ocasiones con otras diferentes. Típicamente aparece entre la heroína y la morfina y entre el alcohol y los barbitúricos Tolerancia La tolerancia es una disminución de la respuesta farmacológica que se debe a la administración repetida o prolongada de algunos fármacos. La tolerancia ocurre cuando el organismo se adapta a la continua presencia del fármaco. Por lo general, son dos los mecanismos responsables de la tolerancia: 1) el metabolismo del fármaco se acelera (habitualmente porque aumenta la actividad de las enzimas hepáticas que metabolizan el fármaco) y 2) disminuye la cantidad de receptores o su afinidad hacia el fármaco. El término resistencia se usa para describir la situación en que una persona deja de responder a un antibiótico, a un fármaco antivírico o a la quimioterapia en el tratamiento de cáncer. Según el grado de tolerancia o resistencia desarrollado, el médico puede aumentar la dosis o seleccionar un fármaco alternativo. Tolerancia La tolerancia es una disminución de la respuesta farmacológica que se debe a la administración repetida o prolongada de algunos fármacos. La tolerancia ocurre cuando el organismo se adapta a la continua presencia del fármaco. Por lo general, son dos los mecanismos responsables de la tolerancia: 1)El metabolismo del fármaco se acelera habitualmente porque aumenta la actividad de las enzimas hepáticas que metabolizan el fármaco. 1)Disminuye la cantidad de receptores o su afinidad hacia el fármaco. El término resistencia se usa para describir la situación en que una persona deja de responder a un antibiótico, a un fármaco antivírico o a la quimioterapia en el tratamiento de cáncer. Según el grado de tolerancia o resistencia desarrollado, el médico puede aumentar la dosis o seleccionar un fármaco alternativo

8 causas farmacodinámicas: aparece por fenómenos de desensibilización. Es un fenómeno a nivel celular. causas farmacocinéticas: aparece como consecuencia de modificaciones de los procesos farmacocinéticos que condiciona que llegue menos fármaco al organismo diana. ej. aumento del sistema metabólico: si un fármaco (autoinductores enzimáticos) induce a las enzimas que lo metaboliza, aumenta la metabolización y aparece tolerancia. Taquifilaxia: tolerancia desarrollada rápidamente. Aparece a las pocas tomas de administración del fármaco (y cada vez el efecto es menor). ej. fármacos cuya acción consiste en liberar el contenido celular. Si la capacidad de formar esa sustancia celular es lenta, al administrar de nuevo el fármaco no va a tomar el mismo efecto porque existe poca sustancia intracelular. Esto ocurre en sinápsis nerviosas con los fármacos que inducen la liberación de neurotransmisores en el elemento presináptico.

9 Tolerancia farmacológica Condición caracterizada por disminución en la capacidad de respuesta, la cual se adquiere después de un contacto repetido con determinado medicamento o con otros de similar actividad farmacológica. La tolerancia farmacológica se caracteriza por la necesidad de aumentar las dosis sucesivas para provocar efectos o duración a los logrados al inicio. Una de las causas de la tolerancia farmacológica puede ser la inducción enzimática en la biotransformación del fármaco, o en el caso de los opioides, los barbitúricos y el etanol, algún tipo de adaptación de las neuronas.e la tolerancia a un efecto particular también produce tolerancia cruzada a otras drogas que tienen el mismo efecto farmacológico que la primera, esto es, el organismo responde menos a los efectos de una droga como consecuencia de tratamientos previos con otras drogas, la tolerancia cruzada se presenta con drogas de la misma clase o que tienen efectos similares (Le, Khanna & Kalant, 1987; Thompson & Boren 1983) tolerancia asociativa o dependiente del contexto y se detecta cuando la droga es administrada por la misma vía de administración, en presencia de las mismas señales asociadas a la administración y en el mismo contexto en que se hace la prueba de tolerancia (Siegel, 1989). Se ha observado que cuando se presenta la tolerancia asociativa, los estímulos asociados con la administración de la drogas son capaces de predecir la siguiente administración de la misma (Bell, Olson & Vaccarino, 1998). TOLERANCIA DIRECTA: estado de adaptación que se caracteriza por la disminución de la respuesta a una misma cantidad de droga o al requerimiento de dosis mayores para obtener el mismo efecto. TOLERANCIA INVERSA: estado en el que se producen los mismos efectos en el organismo con dosis menores. Típicamente se da en el abuso del alcohol. TOLERANCIA INVERSA: Todo lo contrario; el organismo no se adapta a la sustancia, razón por la cual sufre cada vez mayores efectos aún bajando la dosis o la frecuencia del consumo. Esto es, por ejemplo, uno de los principales síntomas del alcoholismo. TOLERANCIA CRUZADA: forma de tolerancia que aparece con una droga y con otras del mismo tipo o en ocasiones con otras diferentes. Típicamente aparece entre la heroína y la morfina y entre el alcohol y los barbitúricos

10 Dependencia psiquica y fisica La dependencia psíquica es la compulsión a tomar una sustancia determinada para obtener la vivencia de efectos agradables y placenteros o evitar malestar. La dependencia física es un estado de adaptación del organismo producido por la administración repetida de una sustancia. Se manifiesta por la aparición de trastornos físicos, más o menos intensos cuando se interrumpe la administración de la misma.

11 CRAVING: Introducción El deseo o ansia por el consumo de drogas (craving) constituye un concepto nuclear en la compresión, valoración y tratamiento de las adicciones. No obstante, existe controversia respecto a su conceptualización, habiéndose ofrecido distintos modelos explicativos. Del mismo modo, su importancia en la clínica hace necesario contar con herramientas factibles que permitan su medición.

12 Concepto Una experiencia subjetiva de deseo intenso de consumir, o de necesidad imperiosa, de auto administrarse una determinada sustancia adictiva. Es un fenómeno que forma parte de la adicción a sustancias. El deseo de consumir la sustancia va a aumentar cuando el sujeto se enfrenta a estímulos asociados a dicho consumo.

13 Diferencia entre Craving y Abstinencia El síndrome de abstinencia es producido únicamente por la abstinencia, mientras que el craving puede ser inducido por estímulos relacionados con la sustancia, por estados emocionales y por la abstinencia.

14 Tipos de Craving 1. Respuesta a los síntomas de la abstinencia. Cuando se experimenta la disminución del grado de satisfacción que se encuentra en el uso de la droga, pero con un incremento de sensación de malestar interno cuando se deja de consumirla. 2. Respuesta a la falta de placer. Cuando se siente aburrimiento o no se tienen habilidades para encontrar formas pro sociales de divertirse, por lo cual se desea mejorar el estado de ánimo auto medicándose. 3. Respuesta condicionada a las señales asociadas con drogas. Cuando los pacientes asocian estímulos neutros (una esquina determinada de una calle, un número telefónico, un nombre, etc.) condicionados por una intensa recompensa obtenida de la utilización de drogas que inducen un craving automático. 4. Respuesta a los deseos hedónicos. Cuando el paciente combina una experiencia natural placentera con el uso de drogas (por ejemplo, cuando combina el sexo y drogas) que hace que se asocien, desarrollando un inicio de craving al realizar la actividad natural sin el uso de drogas por que el placer experimentado de estas experiencias no es comparable cuando se combina con la droga.

15 Tratamiento Terapéutico Las intervenciones terapéuticas no van dirigidos a aliviar la experiencia de craving sino a incrementar las probabilidades de que el paciente pueda bien evitar o bien bloquear la ejecución de las respuestas automáticas de consumo de la sustancia, que consiste en: Centrarse en los estímulos que desencadenan las rutinas automáticas de consumo Trabajar para incrementar los recursos del paciente para impedir la ejecución de las conductas automáticas de consumo Emplear el modelo cognitivo conductual de tratamiento de los trastornos adictivos.

16 COCAINA La cocaína es un poderoso estimulante del sistema nervioso que puede aspirarse intranasalmente, inyectarse intravenosamente o fumarse. La cocaína atraviesa las membranas celulares de forma rápida y eficazmente. Atraviesa la barrera hematoencefálica: esnifada o administrada por vía intravenosa se encuentran niveles de cocaína en el cerebro en 30 seg., mientras que fumada sólo tarda 5 segs. en tener efectos centrales. QUIMICA Y ABSORCION La cocaína se puede absorber por cualquier vía: oral, fumada, vía intravenosa, inhalada y por cualquier otra mucosa, como vaginal y anal

17 EFECTOS EN LA CONDUCTA Con una dosis excesiva se presentan temblores, convulsiones y una mayor temperatura corporal. Durante una sobredosis de cocaína puede ocurrir taquicardia, hipertensión, infarto al miocardio y hemorragias cerebro vasculares. Conforme disminuyen los efectos de la droga, el usuario se siente disfórico, cansado, irritable y levemente deprimido, lo que puede incitar de nuevo al uso de la droga para recuperar la experiencia anterior La cocaína incrementa la lucidez, la sensación de bienestar y la euforia, aumenta la energía y la actividad motora, la sensación de vigor y la capacidad sexual. También son frecuentes la ansiedad, paranoia e inquietud. Se puede aumentar el rendimiento atlético en deportes en los que se requiere atención y resistencia.

18 MECANISMOS DE ACCION En condiciones normales: una vez el mensaje es transmitido, la dopamina se separa de su receptor y regresa a su neurona original. Allí es absorbida del espacio sináptico por proteínas de reabsorción especiales, las cuales la guían hacia la terminal de su axón, donde la dopamina es reciclada. Las condiciones de la cocaína: Las moléculas de la cocaína se adhieren a las proteínas de reabsorción que, normalmente, retira la dopamina del espacio sináptico. Esto bloquea el acceso a la dopamina. La dopamina queda flotando a la deriva en el espacio y choca con los receptores.

19 La cocaína induce a las vesículas de los neurotransmisores a liberar dopamina extra. La liberación de dopamina continua, con lo que cantidades crecientes de ella se acumula en el espacio sináptico. El transmisor se desplaza a través de la sinapsis y se adhiere a los receptores de la célula contigua. La señal es transmitida, estimulando el centro de refuerzo del cerebro.

20 TOLERANCIA Y ABSTINENCIA En general, parece haber poca tolerancia a los efectos de la cocaína, aunque puede presentarse una tolerancia aguda con una sola sesión de uso repetido de la Sustancia. La abstinencia de la cocaína no provoca los severos síntomas que caracterizan a la abstinencia de los opioides, aunque induce una depresión luego de estar en onda, lo que puede contribuir al uso posterior de la cocaína o de otra droga. El repetido uso de cocaína reduce la sensibilidad del cuerpo a la dopamina. Los receptores de dopamina son destruidos gradualmente con el uso de cocaína. Necesitas tomar más y más cocaína para conseguir el mismo efecto.

21 Se están examinando varios enfoques sobre el tratamiento de la dependencia de la cocaína. Puesto que la cocaína produce potentes efectos sobre el transportador de la dopamina, se han probado medicamentos que se ligan con el transportador de la dopamina. El GBR es un inhibidor selectivo y potente de la reabsorción de dopamina que antagoniza con los efectos de la cocaína en las neuronas mesolímbicas dopaminérgicas en ratas, en monos rhesus, bloquea la autoadministración de cocaína. Los estudios clínicos sobre este fármaco están en la etapa de planificación. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Una nueva estrategia para tratar la dependencia de la cocaína es desarrollar anticuerpos anticocaína, o inmunoterapias, para impedir que la droga entre al cerebro. no existe un antídoto específico, se realiza tratamiento sintomático

22 ALCOHOL (ETANOL) Las bebidas alcohólicas (alcohol etílico o etanol) se consumen en todo el mundo con distintos propósitos. Se producen mediante la fermentación y destilación de productos agrícolas. El etanol se toma casi siempre por vía oral y se absorbe rápidamente en el torrente sanguíneo a través del intestino delgado. Los retardos en el vaciado gástrico causados, por ejemplo, por la presencia de alimentos, hacen más lenta su absorción. Es posible excretar diminutas cantidades de etanol intacto por la orina, el sudor y el aliento. QUIMICA Y ABSORCION

23 La sangre transporta el alcohol a todo el cuerpo. En el hígado El alcohol se convierte en agua, dióxido de carbono y energía, a la razón de ½ onza de alcohol puro por hora. En el cerebro el proceso de razonamiento se disminuye conforme el alcohol afecta a las neuronas. Entre más alta sea la concentración del alcohol, mayor será el número de neuronas afectadas. Los efectos duran hasta que TODO el alcohol ha sido procesado. Esto tarda aproximadamente una hora y media por 12 onzas de cerveza, 5 onzas de vino o 1 cóctel en una persona de 75 kg. Al ingerir alcohol, aproximadamente el 20% del alcohol ingerido es absorbido directamente por las paredes del estómago y entra al torrente sanguíneo. El otro 80% es absorbido más lentamente en el intestino delgado para pasar también a la sangre. El hígado es el órgano encargado de descomponer y expulsar el alcohol del cuerpo, si bien el cuerpo ayuda también a la eliminación de esta sustancia por medio de la orina y el aliento.

24 EFECTOS SOBRE LA CONDUCTA En humanos, los efectos conductuales agudos del etanol varían de un individuo a otro debido a múltiples factores como dosis, ritmo de ingesta, sexo, peso corporal, nivel de alcohol en la sangre y tiempo transcurrido desde la dosis anterior. En dosis bajas, los primeros efectos que se observan son desinhibición y una mayor actividad; en cambio, en dosis más elevadas disminuyen las funciones cognitivas, perceptivas y motoras. Los efectos sobre el estado de ánimo y las emociones varían mucho de una persona a otra.

25 El etanol incrementa la actividad inhibitoria mediada por los receptores GABA y disminuye la actividad excitatoria mediada por los receptores de glutamato, especialmente los receptores NMDA. El GABA es almacenado en sacas membranosas, conocidas como vesículas sinápticas. Cada vez que una señal eléctrica llega a este punto, las vesículas se fusionan con la pared de la neurona. Esto libera GABA en la sinapsis, o espacio sináptico (el espacio entre las dos neuronas). Entonces el GABA se mueve a través de la sinapsis hasta la neurona contigua. Las dendritas de una neurona contienen receptores a los cuales el GABA se adhiere. El acto de adhesión transporta el mensaje. MECANISMOS DE ACCION

26 El alcohol altera las condiciones normales de la siguiente manera: El alcohol se adhiere también al receptor de GABA, pero por otro punto. Cuando el GABA y el alcohol se unen al receptor a la vez, el GABA permanece adherido a él durante más tiempo de lo usual. Por eso envía durante más tiempo su mensaje inhibidor a la neurona receptora. El alcohol también causa que el GABA se una al receptor más a menudo, aumentando el número de mensajes y la acción inhibidora del GABA durante aún más tiempo.

27 Una vez el glutamato es liberado en el espacio sináptico se desplaza hacia la neurona contigua. Las dendritas de la neurona contienen receptores a los cuáles se adhiere el glutamato. Este acto de unión transmite un mensaje excitante a la neurona receptora, activándola. El alcohol altera las condiciones normales de la siguiente manera: El alcohol se adhiere también al receptor del glutamato, pero por otro lado diferente. Cuando el alcohol se une al receptor del glutamato, este cambia de forma, y el glutamato ya no puede adherirse. Como resultado, ninguna señal es transmitida a la neurona receptora y no se lleva a cabo ninguna acción.

28 TOLERANCIA Y ABSTINENCIA La tolerancia al alcohol se produce cuando necesitas más y más alcohol para conseguir los mismos efectos. La estructura de los receptores de GABA en tu cerebro cambia gradualmente, haciéndolos menos sensibles al alcohol. El alcohol tiene ahora mayor dificultad en adherirse a los receptores. Como resultado, los receptores transmiten menos señales inhibitorias, y tienes que beber más y más alcohol para volver a conseguir ese sentimiento de calma y relajación. Si dejas de tomar alcohol de repente, puedes experimentar síntomas de abstinencia, como insomnio, nerviosismo, sudores, ansiedad y depresión. Esto es debido a que: - la estructura de los receptores del GABA ha cambiado, haciendo menos efectiva la acción calmante del GABA; y a que - El GABA, con la ausencia del alcohol, se adhiere ahora muy brevemente. Se emiten menos mensajes inhibidores y el sistema nervioso es sobreestimulado.

29 El alcohol bloquea los receptores del glutamato. Cuando las neuronas que contienen estos receptores sienten que algunos de ellos han sido bloqueados, incrementan su sensibilidad y generan otros adicionales. Para continuar bloqueando la acción excitante del glutamato necesitas beber más y más alcohol. Si dejas de beber bruscamente, de repente el alcohol ya no bloquea más los receptores. Como se han creado receptores adicionales y se ha incrementado su sensibilidad, ahora se adhieren a ellos grandes cantidades de glutamato. Las neuronas se sobreestimulan. Esto puede provocar síntomas de abstinencia como insomnio y, en el peor de los casos, epilepsia. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO El acamprosato es un fármaco sintético con similitud estructural a un aminoácido de ocurrencia natural. Dicho fármaco parece restaurar la actividad normal de las neuronas glutaminérgicas, las cuales se hiperexcitan como resultado de la exposición crónica al alcohol. El antagonista opioide naltrexona también es efectivo para reducir la recaída, ayuda a permanecer abstinente y disminuir el consumo de alcohol. El disulfiram es un medicamento disuasivo, conocido porque hace desagradable la ingestión de bebidas, al alterar el metabolismo normal corporal del alcohol.

30 OPIACEOS El término opiáceo describe genéricamente a un grupo de psicotrópicos naturales o químicamente relacionadas con el opio, que al igual que éste se obtienen de la planta papaver somniferum (adormidera). Tales sustancias tienen una estructura y/o efectos similares a los de la morfina Tanto ésta como la codeína son alcaloides del opio y se encuentran de manera natural presentes en la sustancia. Algunos compuestos semisintéticos derivados de la morfina, como la heroína y otros totalmente sintéticos, como la meperidina (Demerol) y el dextropropoxifeno (Darvón) difieren entre sí básicamente por su estructura química y perfil farmacológico. La meperidina es un derivado totalmente sintético, que posee importantes dotes analgésicas. El fentanil (Fentanest) posee una gran potencia contra el dolor y se usa combinado con agentes neurolépticos para inducir la llamada neuroleptoanalgesia. El difenoxilato (Lomotil), la tilidina y la nalbufina (Nubain) son todos ellos medicamentos opiáceos de síntesis. A excepción de la heroína, cuya producción y consumo es ilegal, todas las sustancias mencionadas se encuentran actualmente disponibles en México para uso médico; la codeína (Coderit) ya no se encuentra a la venta en el país.

31 Vias de Administracion La administración de opiáceos puede ser oral o nasal, aunque la más frecuentemente usada en los casos de abuso de heroína, meperidina y nalbufina, es la inyección endovenosa. La codeína, habitualmente ingerida, también es usada por vía i.v. Para tal efecto los usuarios pulveri-]zan las tabletas que contienen el medicamento y una vez disueltas en agua, las inyectan en bolos endovenosos.

32 Farmacocinetica La mayor parte de los opiáceos se absorben rápida y efectivamente. Esa rapidez en la distribución depende de la vía de administración, aunque debido a su hidrosolubilidad la codeína se absorbe más rápidamente por vía oral. La morfina y la heroína se absorben bien oralmente. Las sales de difenoxilato, por otra parte, son prácticamente insolubles en el agua. La inyección i.v. de morfina produce en segundos un cuadro tópico de intoxicación. Otras rutas de ingestión producen periodos de latencia más prolongados. La duración del efecto sin embargo, es más larga cuando la ingestión es oral; efecto que persiste por espacio de 3-6 horas. En el caso de la metadona puede prolongarse hasta por horas. La morfina se liga a las proteínas plasmáticas en una proporción aproximada de 30% y atraviesa la barrera hematoencefálica en porciones menores que la heroína, debido a que posee una menor liposolubilidad. La morfina se conjuga en el hígado con el ácido glucurónico y su excreción ocurre como la mayoría de las sustancias, a nivel renal. La heroína, de forma semejante a otros opiáceos, es diacetilada y metabolizada de manera muy parecida a la morfina; la codeína es metabolizada en el hígado, aunque el grupo metoxi en la posición 3, la protege de una rápida desintegración. Así, 10% de la codeína administrada, se desmetila formando morfina y el resto se excreta por vía renal. La morfina se elimina casi totalmente después de 24 horas de la última dosis, y no tiende a acumularse en los tejidos. El 90% de la excreción renal de morfina ocurre a las 24 horas.

33 Farmacodinamia Desde una perspectiva neuroquímica sencilla los opiáceos se han clasificado en endógenos y exógenos. Los primeros son las encefalinas, las endorfinas y las dinorfinas y efectúan funciones de neurotransmisión cerebral. Los segundos incluyen a todos los opiáceos que administrados desde el exterior del organismo. Tanto unos como otros se ligan a receptores altamente específicos distribuidos de forma diferencial en el cerebro. En el hombre estos receptores parecen concentrarse en áreas asociadas con la transmisión del dolor, como el sistema talámico, el hipotálamo e hipófisis. Los receptores se localizan en la porción terminal de la neurona, y cuando la molécula del opiáceo se une con el receptor se produce una inhibición en la liberación del neurotransmisor, lo cual genera una disminución en la percepción del dolor. Las endorfinas parecen modular complejas reacciones de tipo psíquico, emocional, perceptual y especialmente las dolorosas.

34 Los opiáceos exógenos se ligan a los receptores cerebrales específicos mediando la neurotransmisión de manera similar a la que producen naturalmente las endorfinas. Los exógenos parecen inhibir la descarga neuronal por un mecanismo de retroalimentación, que normalmente libera endorfinas neurotransmisoras. Los péptidos endorfínicos se acumulan y su concentración aumenta en la terminal nerviosa, produciendo el fenómeno de tolerancia. Los síntomas de abstinencia por otra parte, aparecen cuando las neuronas comienzan a disparar impulsos; una vez que dejan de hacerlo, la concentración de las endorfinas se incrementa. Los receptores opiáceos son estereoespecíficos, habiéndose identificado varias clases de ellos, cuya acción se relaciona con diferentes efectos farmacológicos de dichas sustancias: receptores Mu, Kappa y Delta. Los efectos de los receptores se han relacionado con componentes afectivos de la conducta. Los receptores Kappa se encuentran al parecer asociados con la analgesia espinal y dado que son de tipo mixto, los efectos pueden relacionarse con los de los receptores Mu y Sigma. Los receptores denominados Mu se relacionan con analgesia supraespinal, depresión respiratoria e hipotermia, bradicardia, miosis, euforia y dependencia física. De los receptores Sigma puede decirse que desde hace algún tiempo se conoce su diferencia con los mencionados Mu, Kappa y Delta, pues su activación resulta en alucinaciones y no produce dependencia física importante, por lo cual se han excluido de la clasificación de los receptores opiáceos. Además, la acción de los receptores Sigma ha sido asociada con estimulación respiratoria, estimulación de tipo simpático, midriasis, taquipnea, taquicardia, náusea, vómito, alucinaciones y disforia.

35 Tolerancia y Abstinencia La capacidad de los opiáceos para producir tolerancia, abstinencia y por tanto adicción, ha sido demostrada tanto en el hombre como en animales de experimentación. La dependencia se establece en un tiempo relativamente corto respecto a otros fármacos de abuso por el mecanismo de taquifilaxia. Dosis muy pequeñas de morfina pueden causar dependencia en animales de experimentación. En el humano, dosis terapéuticas analgésicas repetidas han provocado dependencia y aunque en un principio del régimen terapéutico pueden experimentarse ciertos efectos colaterales, éstos disminuyen al hacerse uso crónico del producto, predominando los efectos placenteros. De hecho la dependencia puede establecerse a partir de la utilización de casi todos los opiáceos, siempre y cuando la administración sea continua o bien iniciada a dosis altas. La tolerancia es un fenómeno característico de los opiáceos; la tolerancia a la heroína, por ejemplo, puede llegar a ser 100 veces mayor de la dosis inicialmente aplicada. La tolerancia –dependiendo de la dosis-, aparece después de unos días de administrar la sustancia de manera continua o antes.

36 Nicotina Aunque el tabaco contiene miles de sustancias, la nicotina es la que más frecuentemente se asocia con la dependencia porque es el componente psicoactivo y causa efectos observables sobre el comportamiento, como cambios en el estado de ánimo, reducción del estrés y mejoras en el rendimiento. Los efectos conductuales asociados con la nicotina, producidos al fumar, incluyen estimulación, mayor atención y concentración, aumento de la memoria, reducción de la ansiedad y supresión del apetito.

37 Efectos sobre la conducta La nicotina es un poderoso y potente agonista de varias subpoblaciones de receptores nicotínicos del sistema nervioso colinérgico (Henningfield, Keenan y Clarke, 1996; Vidal, 1996; Paterson y Nordberg, 2000). Las dosis agudas pueden producir alteración del estado de ánimo, aunque los consumidores diarios son significativamente menos sensibles a estos efectos que los no usuarios, lo que hace suponer que se desarrolla tolerancia a algunos de los efectos

38 Mecanismos de acción A nivel celular, la nicotina se liga con los receptores nicotínicos de acetilcolina (nAChRs). Existe una variedad de subtipos de nAChRs neuronales. Las técnicas de clonación han revelado varias subunidades de nAChR neuronales distintas en mamíferos (Lukas y colab., 1999). Los receptores se componen de cinco subunidades alrededor de un canal de iones. El enlace agonista (es decir, la nicotina) hace que la conformación en reposo de las subunidades cambie a la conformación abierta y permite el flujo de iones de sodio, lo que causa despolarización de la célula (Miyazawa y colab., 1999; Corringer, Le Novere y Changeux, 2000).

39 En el cerebro, los receptores nicotínicos están situados principalmente en las terminales presinápticas y modulan la liberación de neurotrasmisores; en consecuencia,los efectos de la nicotina pueden relacionarse con varios sistemas de neurotransmisores (revisados en Dani y De Biasi, 2001; Kenny y Markou, 2001; Malin, 2001). Se sabe que la nicotina promueve la síntesis de dopamina, al incrementar la expresión de tirosina hidroxilasa y la liberación mediante la activación de AchRs somatodendríticos en las rutas dopaminérgicas nigroestriada y mesolímbica (Clarke y Pert, 1985; Panagis y colab., 2000).

40 La nicotina incrementa la producción de dopamina en el núcleo accumbens; el bloquear la liberación de dopamina en ratas reduce la autoadministración de nicotina (Schilstrom y colab., 1998; Dani y De Biasi, 2001). La nicotina estimula la transmisión de dopamina en zonas cerebrales específicas, en particular en la envoltura del núcleo accumbens y en zonas de la amígdala extendida, lo que se ha asociado con la dependencia a la mayoría de las drogas (véase Capítulo 3). Por consiguiente, la nicotina depende de la dopamina para sus efectos más relevantes sobre la conducta por sus propiedades de refuerzo; posiblemente ésta sea la base de la capacidad para producir dependencia del tabaco.

41 Quimica y absorcion Desde el punto de vista quimico, la nicotina es una base debil se trata de una amina tercearia compuesta por de una piridina y de un anillo de pirrolidina. Es soluble en agua y lipidos y su capacidad de atravesar las membranas depende del PH.

42 La parte principal de la nicotina se Ioniza y no se absorbe con facilidad por las mebranas de las mucosas de la boca y el arbol bronquial. Una vez que alcanza las membranas de los alveolos se absorve entre el 80 y 90% La vida media de 2 a 4 horas LA nicotina se metaboliza ampliamente en el higado,riñones y pulmone, por via renal se elimina entre 10 y 35% del total

43 Distribucion Fumar es la via mas eficiente para que la nicotina llegue al cerebro, esta ruta en incluso mejor que la subcutanea. El efecto real de la nicotina sobre un sujeto en particular depende de la dosis, antecedentes, sistemas biologicos. Tambien es importante considerar el tono del sistema nervioso autonomo antes de que el sujeto fume.

44 PSIQUICOQUIMICA

45 FARMACODEPENDENCIA Aunque la dependencia a la nicotina se presenta por la administracion de esta a traves de cualquier via, la que resulta de la combustion del cigarrillo es por lo menos 10 veces mas adictiva que las otras formas. No son recomendables la aplicación de parches de nicotina.

46 SOBREDOSIS Una cantidad considerable de nicotina provoca diarrea, salivacion dolor abdominal, sudoracion fria, cefalea, mareo, trastornos en la vision y audicion, confusion mental, lipotimias, dificultdad para respirar, pulso rapido y debil.

47 Cannabinoides Concepto Cannabinoide es un compuesto químico perteneciente al grupo de los terpenofenoles y que activa los receptores cannabinoides en el organismo humano Los cannabinoides son sustancias que suelen tener una estructura carbocíclica con 21 carbonos y están formados generalmente por tres anillos, ciclohexeno, tetrahidropirano y benceno. Los principales cannabinoides son: 9- tetrahidrocannabinol, (9-THC o THC), 8-tetrahidrocannabinol (8-THC), cannabidiol (CBD) y cannabinol (CBN).

48 Presentaciones Cannabis sativa ( cáñamo o marihuana ) es una especie herbácea de la familia Cannabaceae, con propiedades psicoactivas. «Marihuana» es un término genérico empleado para denominar a los cogollos (yemas) de ésta planta, que son su órgano reproductivo femenino, y al hachís (su resina), glándulas de resina de la flor, que contiene las concentraciones más altas de tetrahidrocannabinol (THC). Debido a sus propiedades psicoactivas, es una de las pocas plantas cuyo cultivo se ha prohibido o restringido en muchos países.

49 Presentaciones Hachís Se extrae al desprender de las flores del cannabis Sativa, los tricomas que la cubren. De aspecto sólido, se hace maleable al calentarlo. Es de color marrón con reflejos rojizos, negros, verdosos y dorados. Se suele fumar en pipa, mezclado con brotes de cannabis.tricomas Inhalado: Efectos inmediatos. Acmé tóxico a los 20 ó 30 minutos Duración edo. tóxico: 2 a 3 horas Ingesta bucal: Los efectos pueden ser cualitativamente distintos: Más diferidos Más prolongados De menor intensidad Notorio metabolismo de primer paso

50 Farmacocinética La elevada liposolubilidad del THC hace que fácilmente sea fijado en el recubrimiento tensioactivo de los pulmones. Sin embargo, la absorción de THC es sólo del 50%, aun cuando se fume con máxima eficacia. Se ha demostrado que este producto atraviesa la barrera placentaria. Al ingresar al organismo los tetrahidrocannabinoles se transforman en compuestos hidroxilados activos. El cannabidiol, otro compuesto natural pero inactivo, modifica los efectos de los componentes activos sobre el pulso y la percepción del tiempo, disminuyendo el estado de euforia producido por el THC. En el hígado el THC como compuesto se convierte rápidamente en 11-hidroxi-THC que también es psicoactivo, y en otros productos (20 o más) que son desde el punto de vista farmacológico inactivos. Las concentraciones plasmáticas más altas se logran en los primeros minutos después de su administración.

51 Farmacocinética El comienzo de los efectos suele ocurrir en aproximadamente minutos después de la ingestión y el efecto máximo se alcanza entre 2-3 horas. Aunque la absorción gastrointestinal es completa, el THC es 3 veces más potente cuando se fuma que cuando se ingiere. En los fumadores crónicos, la vida media del THC es de 28 horas, aunque se ha detectado 72 horas después de su administración. El 11 hidroxi-THC es en realidad más activo que el compuesto precursor. Sin embargo, no es tan abundante como para suponer que tiene mayor actividad, aun cuando su elevada solubilidad permite una intensa distribución en los compartimientos lípidos del organismo. Los metabolitos de marihuana pueden ser excretados hasta una semana después de la administración de una dosis única del fármaco; su retención por tiempo prolongado en el cuerpo no los hace necesariamente tóxicos, pero en el caso de un consumidor habitual, aumenta los riesgos de toxicidad progresiva por acumulación. El THC se excreta combinado con las sales biliares por las heces, una pequeña parte se elimina por la orina.

52 Farmacodinamia El THC actúa fundamentalmente sobre el cerebro, especialmente en la corteza frontal, el complejo amigdalino temporal, los ganglios básales y otros núcleos profundos. Los cannabinoles poseen efectos hipnóticos, analgésicos, anestésicos, antieméticos, anticonvulsivos, hipotensores, antipiréticos y musculorrelajantes. Como no se conocen del todo los mecanismos de acción de estas sustancias, es probable que exista más de un mecanismo, ya sea a través de la inhibición de la síntesis del RNA y de las proteínas, lo cual debe tener efecto en las bases neuroquímicas del almacenamiento amnésico del cerebro o a nivel de la recaptura de los neurotransmisores, particularmente de la serotonina, alterando posiblemente la transmisión sináptica y la actividad enzimática.

53 Tolerancia y Abstinencia Rápidamente se presenta la tolerancia a la mayoría de los efectos de la cannabis,canabinoides y drogas relacionadas que actúan sobre el receptor canabinoide CB1. El desarrollo de la tolerancia a la antinocicepción y a los efectos anticonvulsivos y locomotores sigue distintos lapsos y ocurre en diferentes medidas. Existen pocas evidencias de abstinencia asociada con el uso de canabinoides.

54 CAFEINA Esta sustancia no ha demostrado capacidad terapeutica en el ambito de la psiquiatria, salvo corrector del efecto somnifero de algunos sedantes, como farmaco de apoyo para mantener un estado de alerta y la capacidad de ejecucion de algunos sujetos que sufren fatiga. La cafeina teofilina y teobromina provocan relacion del musculo liso, en especial el bronquial, estimulan el musculo cardiaco y son deuretico. Aumenta la capacidad muscular en el ser humano, incrementa la prodccion pepsina y acido clorhidrico en el estomago y los antagonistas H2 reciben esta respuesta.

55 PRECAUCIONES Dosis mayores de 1g/dia pueden provocar insomnio, inquietud, excitación psicomotora, temblores, molestias, gastrointestinales como diarrea y calambres, a este trastorno tambien se la ha llamado cafeinismo

56 INTERACCIONES No se recomienda que cosuman cafeina quienes se encuentren en abstinencia de deprosores del SNC, como alcohol, benzodiacepinas, morfinicos entre otros, ya que puede incrementar algunos de los sintomas del sindrome de abstinencia

57 Drogas Recreativas La metanfetamina, más comúnmente conocida como hielo (ice) o vidrio (glass ), tuvo su origen en el Lejano Oriente (Japón, Corea y Filipinas). El ice es una sustancia de apariencia semejante a un cristal translúcido y también se parece a lo que en nuestro medio conocemos como azúcar cande. Apareció por vez primera en Hawai en 1985 y se extendió su uso a Estados Unidos y a diversos países. En algunos lugares el consumo es tan importante que sobrepasa al uso de la cocaína.

58 Cristal. También es conocido como crack, o Met., por ser una metanfetamina; es una sustancia que se produce fácilmente en laboratorios clandestinos y que no requiere de mucho dinero o de gran tecnología para su elaboración, por ello se produce en garages y casas desocupadas o desmanteladas. El cristal ha llegado a ser una sustancia de abuso por la población adolescente y por adultos jóvenes en el suroeste de Estados Unidos. Las manifestaciones clínicas más aparentes por el uso de este psicotrópico, aparte de las que se consignan por abuso de anfetaminas, son las siguientes: irritabilidad, nerviosismo, variaciones en el estado de ánimo, depresión, miedo injustificado, suspicacia, pérdida de peso y trastornos del sueño.

59 Éxtasis. Es el nombre popular de la MDMA, que es ampliamente utilizada en discotecas y en fiestas rave. Esta sustancia está emparentada con los alucinógenos y con los estimulantes, y originalmente fue sintetizada como un supresor del apetito en 1914, aunque nunca se comercializó. A finales de la década de los 70 y principio de los 80 fue utilizada en Estados Unidos como una droga auxiliar a la psicoterapia, pero desde 1983 se ha hecho un uso recreacional de esta sustancia. Como ya hemos comentado a esta droga se la conoce también como XTC (écstisi, homofonía en inglés de ecstasy ) y tacha en nuestro medio latino. Hasta el momento actual no se ha demostrado que proporcione algún beneficio terapéutico. El efecto primario consiste en un estado de ánimo caracterizado por euforia, sentimientos de intimidad y cercanía con otras personas. Los efectos indeseables incluyen pérdida de apetito, taquicardia, tensión de los músculos mandibulares, bruxismo y diaforesis (sudoración). Aunque no existe una evidencia clara de que el éxtasis sea una droga adictiva, es importante comentar que en algunos casos se han presentado crisis hipertensivas que ocasionan hemorragia intracerebral, dolor intenso en el pecho (de origen no cardiaco), hepatitis tóxica, psicosis tipo paranoide, trastornos leves y moderados de memoria, arritmias cardiacas y en ocasiones muerte.

60 Vías de administración El suministro más comúnmente utilizado para la ingestión de estos estimulantes es vía oral, pero en algunos casos, se recurre a la administración intravenosa o nasal. La metanfetamina con frecuencia se administra en forma fumada, aspirada o inyectada, produciendo efectos de euforia. En ocasiones ocurren alucinaciones táctiles y visuales. Por vía oral la estructura de los anfetamínicos las hace resistentes a su destrucción, lo que les confiere gran eficacia y duración más prolongada. Administradas por vía endovenosa o subcutánea, sus efectos son más constantes.

61 Farmacodinamia Este grupo de fármacos tiene acciones tanto simpaticomiméticas como estimulantes sobre el SNC. Los efectos estimulantes se deben al bloqueo de la recaptura de la noradrenalina y probablemente a una inhibición de la monoaminooxidasa, MAO. Esto ocasiona mayor concentración en los espacios ínter sinápticos, la cual produce estimulación elevada de la membrana postsináptica. En general las fenilisopropilaminas liberan un transmisor adrenérgico endógeno, que despierta una respuesta simpaticomimética indirecta. El efecto estimulante ocurre principalmente a nivel cortical, en el sistema reticular activador ascendente SARA y sobre el centro respiratorio. Los efectos reforzantes, mientras tanto, se llevan a cabo por mediación del neurotransmisor llamado dopamina. Se cree que las acciones centrales de los anfetamínicos se relacionan con una acción sobre los receptores de 5-hidroxitriptamina, 5HT, en el cerebro. Son un grupo de inhibidores competitivos de la monoaminooxidasa, MAO, pero no son sustratos para ella y pueden por sí mismas alcanzar una posición estratégica en el cerebro. Los efectos centrales anfetamínicos no se relacionan con los cambios en la tensión arterial. En el sistema cardiovascular actúan directamente sobre los receptores y producen elevación de la tensión arterial por vasoconstricción y aumento de la frecuencia cardiaca, pudiendo llegar a producir arritmias y colapso circulatorio. Ambas sustancias, el grupo de los anfetamínicos y el metilfenidato bloquean la recaptura de catecolamina en el cerebro.

62 Farmacocinética Los anfetamínicos se absorben con facilidad por el tubo digestivo y por cualquier vía parenteral. Son bastante estables en el organismo y resistentes a la desaminación destructiva de la aminooxidasa, lo que explica la duración prolongada de sus efectos. Son más estables que la efedrina, se metabolizan en el hígado y se excretan por vía renal. La vida media de estas sustancias varía, dependiendo de las condiciones del pH urinario, pero en el hombre es de aproximadamente horas. La excreción se inicia 3 horas después de la toma del medicamento y un 43% aparece en la orina en las primeras 48 horas.

63 Tolerancia y Dependencia Existe tolerancia cruzada entre anfetamínicos. La tolerancia a los efectos anorexígenos y estimulantes se ha reportado ampliamente en la literatura científica desde hace años. Cuando se utilizan dosis mayores y más frecuentes a las habituales y existe tolerancia, aparecen signos y síntomas de toxicidad. Las manifestaciones clínicas se observan en la primera hora del consumo y la rapidez de la instauración dependerá de la vía de administración utilizada. Esta puede ser aguda o crónica. En la primera, el paciente presenta midriasis, hiperestesia sensorial, anestesia y parestesias, parálisis, afasia, convulsiones tónico-clónicas y estado de coma. En la segunda el esquema sintomático se modifica por el fenómeno de tolerancia y depende en buena parte de la dosis circulante de ese momento. Por otra parte, cabe mencionar que la dependencia psicológica parece desempeñar un papel importante en la continuación del consumo de estos estimulantes. La administración repetida de anfetaminas en el hombre induce rápidamente el fenómeno de tolerancia al incrementarse el metabolismo del estimulante o bien por variaciones en la sensibilidad de los receptores. El usuario necesitará, con el paso del tiempo, aumentar la dosis para seguir experimentando euforia o con el fin de suprimir el hambre. Sin embargo, poca o ninguna tolerancia se desarrolla en relación con la capacidad de estas sustancias para bloquear el sueño, por lo cual se han considerado como fármacos de elección para la narcolepsia. En el comportamiento excesivo o estereotipado así como para la psicosis existe tolerancia invertida debido a la sensibilización del cerebro. Cuando un usuario regular de anfetaminas suspende la dosis habitual, le surgen problemas de abstinencia prácticamente inmediatos. Aparece disforia, estado de ánimo deprimido, hipersomnia, apetito aumentado o la presencia de cólico abdominal. El individuo desea volver a consumir la droga, presenta cefalea, pensamiento lento y se muestra fatigado. Esa experiencia clínica es conocida por el dolor somático generalizado que presentan los pacientes en el curso de su abstinencia.

64 CAFEINA Esta sustancia no ha demostrado capacidad terapeutica en el ambito de la psiquiatria, salvo corrector del efecto somnifero de algunos sedantes, como farmaco de apoyo para mantener un estado de alerta y la capacidad de ejecucion de algunos sujetos que sufren fatiga. La cafeina teofilina y teobromina provocan relacion del musculo liso, en especial el bronquial, estimulan el musculo cardiaco y son deuretico. Aumenta la capacidad muscular en el ser humano, incrementa la prodccion pepsina y acido clorhidrico en el estomago y los antagonistas H2 reciben esta respuesta.

65 PRECAUCIONES Dosis mayores de 1g/dia pueden provocar insomnio, inquietud, excitación psicomotora, temblores, molestias, gastrointestinales como diarrea y calambres, a este trastorno tambien se la ha llamado cafeinismo

66 INTERACCIONES No se recomienda que cosuman cafeina quienes se encuentren en abstinencia de deprosores del SNC, como alcohol, benzodiacepinas, morfinicos entre otros, ya que puede incrementar algunos de los sintomas del sindrome de abstinencia


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