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Seguridad en la atención del paciente: Hacia una nueva cultura. ¿Cómo se empieza? Graciela Berenstein IIE-ANM.

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Presentación del tema: "Seguridad en la atención del paciente: Hacia una nueva cultura. ¿Cómo se empieza? Graciela Berenstein IIE-ANM."— Transcripción de la presentación:

1 Seguridad en la atención del paciente: Hacia una nueva cultura. ¿Cómo se empieza? Graciela Berenstein IIE-ANM

2 Objetivos Relatar algunos antecedentes internacionales a nivel general y en el ámbito de la pediatría Relatar algunos antecedentes a nivel local Describir la cultura de la seguridad en las organizaciones de salud

3 ALGUNOS CONCEPTOS La seguridad del paciente es obtener una atención médica libre de injuria accidental (Kohn, 2000). Asegurarla involucra el establecimiento de sistemas operativos y procesos que minimicen la probabilidad de errores y maximicen la probabilidad de interceptarlos cuando ocurran. Los errores en la atención de la salud constituyen una epidemia groseramente subestimada. La magnitud del daño generado por estos errores en términos de morbilidad, mortalidad y recursos perdidos parece ser extremadamente alta.

4 ALGUNOS CONCEPTOS En países desarrollados la difusión del tema ha crecido exponencialmente en la última década. Estos países dan creciente importancia en sus políticas de salud a la seguridad de los pacientes y algunos tienen agencias que se dedican específicamente al tema. La Argentina tiene condiciones estructurales y culturales muy distintas a las de estos países.

5 Kohn, L. T., J. Corrigan, et al. (2000). WDC National Academy Press. Richardson, WC. (2001). WDC, National Academy Press. Estado del arte Rubin S., Zoloth L. University Publishing Group,(2000).

6 Estado del arte En 1999, IOM publicó que ocurren de a muertes/año consecuencia de errores médicos, en USA Aspden, P (2004). Achieving a new standard for care. WDC. National Academy Press. Aspden, P. Preventing Medication Errors: Quality Chasm Series (2006). National Academy Press.

7 Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente (2004). OMS-OPS Prioridades de investigación (OMS 2009) Estado del arte

8 La frecuencia de eventos adversos estimada a través de la revisión de historias clínicas varía entre 2,9 % y 16 %. Los errores son más frecuentes en la atención de pacientes en los extremos de la vida, en procesos asistenciales más complejos o urgentes y al prolongarse la estadía hospitalaria. Weingart S, et al. Epidemiology of medical error. BMJ 2000; 320:774-7 Estado del arte

9 California Medical Insurance Feasibility Study, 1974 Harvard Medical Practice Study 1984 "The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah,1992" "The Quality in Australian Health Care Study, 1992 "Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review, 1998 "The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada, 2000 Estudio Nacional de Eventos Adversos (ENEAS), 2005 Pa í s USA AustraliaReino UnidoCanad á Espa ñ a Á mb ito 23 hospitales 51 hospital es de Nueva York Hospital es de Utah y Colorad o 28 hospitals en New South Wales and South Australia 2 hospitales de Londres 20 hospitales de 5 provincias de Canad á 24 hospitales Pobl aci ó n internacio nes Historias Cl í nicas internaci ones internacion es internacione s internaciones 5755 historias cl í nicas Prop orci ó n de EA 4,60%3,70%2,90%16,60%11%7,50%9.3%

10 Evento adverso: injuria o complicación no intencional consecuencia del cuidado médico o todo aquel derivado del cuidado de la salud y no de la enfermedad misma del paciente. En los estudios epidemiológicos publicados sobre el tema se definen como significativos sólo aquellos que producen prolongación de la estadía durante la internación, necesidad de re-internación, secuela transitoria o definitiva o muerte. Complicación: alteración natural de la enfermedad, derivada de la misma y no por consecuencia del cuidado médico. IOM, 2000 Estado del arte

11 Las especialidades con mayor riesgo de errores son las quirúrgicas, de cuidados intensivos y las pediátricas. Estado del arte

12 De los procesos no quirúrgicos, los relacionados con la medicación son los más propensos a errores Estado del arte

13 Los estudiantes cometen más errores. La mayor parte de los errores suelen cometerse cuando rotantes o nuevas personas se incorporan a las prácticas. Estado del arte

14 Existen dos aproximaciones que se contraponen para el análisis del error humano Centrada en la persona (filosofía predominante): Incumplimiento in intencionado. Distracciones o lapsus. Ejecución incorrecta de procedimientos. Problemas de comunicación Decisión de correr un determinado riesgo Centrada en el sistema: Todas las personas cometen errores Los errores son consecuencias, y sus causas deben ser buscadas en el sistema y corregidas Se debe intentar modificar las condiciones para evitar los errores o mitigar sus consecuencias (defensas del sistema)

15 El modelo centrado en la persona contempla aspectos del trabajo de las personas como: Incumplimiento intencionado. Distracciones o lapsus. Ejecución incorrecta de procedimientos. Problemas de comunicación Decisión de correr un determinado riesgo («no va a pasar nada»).

16 En el modelo centrado en el sistema, no se trata de cambiar la condición humana sino de cambiar las condiciones en las que trabajan las personas. Idea central defensas (escudos) del sistema. Cuando ocurre un evento adverso lo importante no es quién se equivocó, sino cómo y por qué las defensas fallaron. LEAPE L L. Error in medicine. JAMA. 1994; 272:

17 Riesgo Médicos Enfermería Laboratorio Técnicos Daño Modelo del queso suizo (J. Reason)

18 MODELO DEL QUESO SUIZO (J. Reason) CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES: MODELO DEL QUESO SUIZO (J. Reason) ACCIDENTES RIESGOS BARRERAS SUCESIVAS DE DEFENSA O PROTECCIÓN ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS ACTIVAS (ej. inatención, no cumplimiento de procedimientos, etc.) ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS LATENTES (ej. falla de equipos, déficits de capacitación, etc.)

19 Qué se sabe en pediatría? AAP y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de atención de salud para proveer la mejor atención y la más segura de niños y adolescentes a través de la iniciativa (Principles of Patient Safety in Pediatrics) IOM no reporta información en tema de seguridad en pediatría 70% de la atención pediátrica es en ámbito ambulatorio, escasa información disponible Población pediátrica más vulnerable (dosis de medicación/ peso, comunicación con sus cuidadores, y probable menor capacidad de neutralizar errores) Mueren casi 4500 niños en USA cada año, según un estudio de seguridad del paciente en niños. (Pediatrics 2004;113:1741-6).

20 Qué se sabe en pediatría? Errores no relacionados con medicación en niños hospitalizados son frecuentes, comparables a adultos internados Niños con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables Niños tienen características únicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento, equipamiento adecuado, etc)

21 En pediatría Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron mil HC de altas hospitalarias de personas < 19 años, 27 estados, año Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediátricos le cuesta a USA más de $1bn (£551m, 828m) anuales Según Dra. Marlene R Miller (autora líder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrens Center en Baltimore) dijo que estos eventos podrían no haber pasado. Los niños < de 1 año y aquellos cubiertos por el Medicaid son los niños que más probablemente experimenten errores médicos.

22 Qué conocemos de los errores de medicación? Son más frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras áreas del hospital Hay una correlación positiva con la falta de experiencia y con el stress / fatiga La sedación y reanimación son especialmente más vulnerables a los errores* La frecuencia de EA por medicación son 3 veces más frecuentes en niños hospitalizados que en adultos** Los niños tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis según peso (posibles errores de cálculo, la práctica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequeñas dosis de error Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicación Kozer, Pediatrics, 2002 Selbst, Pediatric Emergency Care, 1999 * Coté, Pediatrics, 2000 **Kaushal, JAMA, 2001

23 Estudio de error de medicación en Pediatría De 1010 errores de medicación: 298 (30%) errores de prescripción 245 (24%) error en la dispensación 410 (41%) errores de administración 57 (6%) involucró errores en el registro (MAR). Las medicaciones más comunes: antiinfecciosos (17%) analgésicos y sedantes (15%) agentes nutricionales (11%) agentes gastrointestinales (8%) agentes cardiovasculares (7%). (Miller Qual. Saf. Health Care 2006)

24 Desafíos en el Departamento de Emergencia Ámbito de riesgo y complejidad alto Falta equipamiento tamaño adecuado Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripción Falta personal entrenado en emergencias pediátricas Stress emocional en la atención pediátrica Actividad febril, caótica, con interrupciones y limitaciones de tiempo …la atención en emergencia de pediatría es un sistema desafiante e imperfecto

25 Qué se conoce? Los errores de medicación son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatría La incidencia de errores de medicación durante la reanimación no ha sido investigado lo suficiente Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimación. Muchos errores sólo pueden detectarse por análisis de las jeringas (importante subregistro) Kozer E. BMJ 2004;329;

26 ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local Creación de comisión para el diseño e implementación de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes Proyecto de Investigación con subsidio del Programa Vigi+a – Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Resultados presentados en las 1º Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina Proyecto de Investigación con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación para un estudio colaborativo multicéntrico.

27 1 º proyecto: Error en Medicina y Seguridad del Paciente 1. Hospital Asociación Médica Bahía Blanca 2. Instituto Lanari 2º proyecto: Diseño e implementación de un programa de seguridad en la atención de los pacientes. 3. Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan 4. Hospital de Niños de la Santísima Trinidad de Córdoba ANTECEDENTES

28 1. Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad, aliente al personal de salud a incrementar su preocupación por los errores y riesgos en los procesos de atención. 2. Promover el reporte de incidentes, errores de atención y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atención. 3. Construcción de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atención de los pacientes. OBJETIVOS GENERALES

29 ¿Qué sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de atención de los pacientes? ¿Cuáles son los factores que facilitan la ocurrencia de errores? ¿ Cu á les son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para mejorar la seguridad de los pacientes?

30 SINTESIS ocultamiento por falta de confianza, protección y políticas institucionalesque favorezcan la notificación del error. La actitud más frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza, protección y políticas institucionales que favorezcan la notificación del error.

31 Promover un cambio de la cultura organizacional Vigilancia activa en especialidades de pediatría, cirugía y anestesiología (en la literatura internacional como local) más proclives al error (¿sesgo de publicación?) El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologías entre los equipos de salud de cada institución. aprender de la experiencia contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto, erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dañan a las instituciones y a los profesionales sanitarios). Lecciones aprendidas

32 Implementar sistemas de reporte, anónimo y confidencial Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario Desarrollar tecnologías (guías de práctica clínica) a fin de disminuir la variabilidad en las prácticas, la contención de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes. Generar un clima de seguridad = una organización donde prevalece además de la confianza, un espíritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estándares de calidad. Desafíos

33 La cultura organizacional y el error en medicina Herramientas para el abordaje: Metodología cualitativa Metodología cuantitativa, diferentes instrumentos

34 Cultura Organizacional (E. Schein) Cultura patrón de supuestos básicos compartidos, que el grupo ha aprendido a medida que resolvía sus problemas de adaptación externa e integración interna, que funcionó lo suficientemente bien como para ser considerado válido, y que por lo tanto, es enseñado a los nuevos miembros de la organización como la manera de percibir, pensar y sentir en relación con dichos problemas Definición:

35 ¿Cómo está compuesta la Cultura Organizacional? La cultura organizacional se manifiesta en tres niveles: Nivel de abstracción - + Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles, tangibles y audibles de la cultura Son el sentido de lo que debería ser Revelan como las personas se comunican, explican, racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo Son percepciones incuestionables acerca de la verdad, la realidad, las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a través de éxitos repetidos en resolver problemas a lo largo de períodos de tiempo extendidos Artefactos Valores Adoptados Supuestos Básicos 123

36 Los Artefactos Ceremonias y Celebraciones Tres componentes principales Lenguaje Patrones de Comportamiento Sirve para: que los miembros de la organización se comuniquen efectivamente identificar rápidamente a los miembros de un grupo o subgrupo Ponen la cultura en exposición Son conductoras simbólicas del sentido a los Stakeholders externos e internos Son patrones de actividades rutinizadas, que a través de la repetición comunican información a partes importantes de la organización

37 Valores Adoptados Dos elementos que forman los Valores Adoptados CreenciasValores Son las visiones mentales sobre la verdad y la realidad: lo que las personas consideran verdadero o falso Se encuentran en el nivel de la conciencia Representa lo que se debe y no se debe hacer dentro de la organización Es el deber ser que muestra la organización

38 Los Supuestos Básicos Definición Los Supuestos Básicos son creencias, valores, códigos éticos y morales e ideologías que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la conciencia Son percepciones acerca de la verdad, la realidad, las maneras de pensar y de sentir, que se han desarrollado a través de éxitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de períodos de tiempo extendidos Una organización puede mantener supuestos básicos en dos ámbitos La relación de la organización con su entorno El proceso de integración interna de la organización

39 Definiciones La cultura del error está compuesta por un conjunto de: sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones, regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones. teorías, ideas, principios, normas, pautas, rituales, inercias, hábitos y prácticas

40 Las culturas organizacionales existen Cada cultura organizacional es relativamente única La cultura organizacional es un concepto socialmente construido La cultura organizacional provee a los miembros de la organización de una manera de comprender y darle sentido a los eventos y símbolos La cultura organizacional es una poderosa palanca para guiar el comportamiento organizacional

41 Afecta a MISIÓN, VISIÓN Y OBJETIVOS de la organización ¿QUÉ ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD? Conciencia de que las cosas pueden ir mal Capaz de reconocer errores Aprender de ellos Actuar para mejorar las cosas ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR información abiertamente y para tratar al profesional en eventos adversos (Esto es crítico tanto para paciente como para quien le cuida o trata) Basada en un enfoque al SISTEMA : las cosas no están sólo ligadas al individuo, sino también al sistema en el que trabaja. Abordar qué fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia. Está PRESENTE cuando: atiende a paciente + fija objetivos + desempeña procedimientos / procesos + compra productos + rediseña…

42 BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD - Impacto positivo en el funcionamiento de la organización. - Transición desde Análisis de Fallos Mejora Continua - El personal está informado de QUÉ PUEDE IR MAL y QUÉ HA IDO MAL (no rumor / temor) -Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje. - DAÑO / IMPACTO al paciente (prevención + comunicación) -Personal con menos stress, culpabilidad, falta de confianza… al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS. -Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores. - Reducción de costos extra-tratamiento. - Reducción de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos. - Reducción de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades).

43 Una cultura abierta y justa (imparcial) significa: hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos para explicar lecciones aprendidas

44 Una cultura justa significa: Se disipan dos mitos PERFECCIÓN: Si se intenta algo con empeño, no habrá errores. CASTIGO: Castigando a quien comete errores, reducimos su número. RESPONSABLE de sus actos. ELEMENTOS NECESARIOS Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment) Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOS LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicación ACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTE Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDE Publicitar la gestión de eventos adversos Dar feedback e informar a pacientes Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves, se contará con un enfoque a SISTEMA ENFOQUE AL SISTEMA Si un evento adverso ha implicado factores humanos, necesitamos considerar no solo qué acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad, sino también qué debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organización. Estas debilidades habrán jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurriese. (An Introduction to Human Error Theory, RCA ToolKit NPSA) Culpa individual culpa en sistema en que trabaja) la mayoría de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa

45 Explicitar la finalidad: Misión y Objetivos, medibles en lo posible Definir roles y distribución de tareas División de la autoridad y del poder formal Implementar Sistemas de comunicación y coordinación Establecer criterios de evaluación y control de los resultados ¿Cómo empezar a organizarse?

46

47 With so many unanswered questions on patient safety, it is (often) difficult for researchers to know where to begin. (Bates BMJ 2009; 338:b1775)


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