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PANCREATITIS. CANCER DE PANCREAS Pancreatitis Es una enfermedad grave inflamatoria de carácter no bacteriano que resulta de la auto digestión del páncreas.

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1 PANCREATITIS

2 CANCER DE PANCREAS

3 Pancreatitis Es una enfermedad grave inflamatoria de carácter no bacteriano que resulta de la auto digestión del páncreas por enzimas que secreta el propio órgano. La mayoría es auto limitante pero alrededor de la quinta parte degenera en complicaciones que aumentan la morbimortalidad

4 Etiología Origen biliar calculosa Origen biliar calculosa Alcohólica Alcohólica Otras causas ( iatrogénicas, postquirúrgicas, medicamentosas parasitarias y múltiples ). Otras causas ( iatrogénicas, postquirúrgicas, medicamentosas parasitarias y múltiples ).

5 Frecuencia Calculosas en mujeres. Calculosas en mujeres. Alcohólicas en hombres. Alcohólicas en hombres. Otras sin distinción de sexo. Otras sin distinción de sexo.

6 Clasificación Aguda: no deja alteraciones anatomopatológicas. Aguda: no deja alteraciones anatomopatológicas. Sub-aguda: cuadros repetitivos agudos sin alteraciones anatomopatológicas. Sub-aguda: cuadros repetitivos agudos sin alteraciones anatomopatológicas. Crónica: cuadros repetitivos con alteraciones anatomopatológicas. Crónica: cuadros repetitivos con alteraciones anatomopatológicas.

7 FRECUENCIA P A POST CIRUGIAS GASTRICA 17% P A POST CIRUGIAS GASTRICA 17% POST CX VIAS BILIARES 9.3% POST CX VIAS BILIARES 9.3% CIRUGIA VASCULAR MAYOR CIRUGIA VASCULAR MAYOR PROCEDIMIENTOS QUE IMPLIQUEN IZQUEMIA PROLONGADA PROCEDIMIENTOS QUE IMPLIQUEN IZQUEMIA PROLONGADA

8 Diagnostico Se establece por un cuadro de dolor abdominal sin patrón patognomónico acompañado de elevados niveles de amilasemia, lipasemia y amilasuria; puede acompañarse de nauseas,vomito, fiebre, taquicardia y leucocitosis. Dolor que puede irradiarse a la espalda. ( en cinturón ) Se establece por un cuadro de dolor abdominal sin patrón patognomónico acompañado de elevados niveles de amilasemia, lipasemia y amilasuria; puede acompañarse de nauseas,vomito, fiebre, taquicardia y leucocitosis. Dolor que puede irradiarse a la espalda. ( en cinturón )

9 Examen físico Puede verse equimosis en los flancossigno de Grey Turner; o peri umbilicalsigno de Cullen que es signo de cuadro complicado, ( necro hemorragica ) Se puede presentar en cualquier sangrado retroperitoneal. Puede verse equimosis en los flancossigno de Grey Turner; o peri umbilicalsigno de Cullen que es signo de cuadro complicado, ( necro hemorragica ) Se puede presentar en cualquier sangrado retroperitoneal.

10 DIAGNOSTICO DIF ULCERA P PERFORADA (amilasa salibal) ULCERA P PERFORADA (amilasa salibal) INFARTO MESENTERICO (hiperpotasemia INFARTO MESENTERICO (hiperpotasemia OBTRUCCION INTESTINAL OBTRUCCION INTESTINAL EMB ECTOPICO EMB ECTOPICO ANEURISMA DISECANTE ANEURISMA DISECANTE COLICO BILIAR COLICO BILIAR APENDICITIS APENDICITIS DIVERTICULITIS, ETC DIVERTICULITIS, ETC

11 Laboratorio El hemograma. El hemograma. Amilasa en sangre fracción P. Amilasa en sangre fracción P. Amilasa en orina. Amilasa en orina. Lipasa. Lipasa. TGO, TGP, TGO, TGP, Calcio serico bajo Calcio serico bajo

12 Estudio de gabinete Sonografía abdominal. Sonografía abdominal. Tomografía. Tomografía. Resonancia magnética. Resonancia magnética.

13 Tratamiento Es puramente clínico: Suspensión de vía oral, levin si hay vomito Suspensión de vía oral, levin si hay vomito Reemplazo de líquidos manteniendo diuresis por encima de 50cc por hora. Reemplazo de líquidos manteniendo diuresis por encima de 50cc por hora. Oxigenoterapia Oxigenoterapia Soporte nutricional que evita la estimulación de la secreción ( parenteral ) Soporte nutricional que evita la estimulación de la secreción ( parenteral ) Antibióticos profilácticos Antibióticos profilácticos Criterio de Ranson desde el inicio. Criterio de Ranson desde el inicio.

14 El manejo clínico se apoya en los líquidos; medidas generales: analgésicos no opiodes y el uso profiláctico de antibióticos. La antibioterapia debe: Ser efectiva contra la flora, Penetrar bien el tejido pancreático y alcanzar concentraciones eficaces en la glándula

15 Ranson Es el índice pronostico y toma las primeras 48 horas como parámetro Es el índice pronostico y toma las primeras 48 horas como parámetro En la admisión primeras 24 horas En la admisión primeras 24 horas A- edad mayor de 55 años B- leucocitosis mayor C- glicemia mayor de 200 mg/dl D- LDH mayor 350 u/l E- TGO, TGP mayor 250 u

16 48 horas A- BUN mayor de 5 mg/dl A- BUN mayor de 5 mg/dl B- PAO2 menor de 60 mmhg B- PAO2 menor de 60 mmhg C- Hematocrito perdida de mas de 10% C- Hematocrito perdida de mas de 10% D- calcio serico por debajo de 8 mg/d D- calcio serico por debajo de 8 mg/d E- déficit de base mayor de 4 meq/l E- déficit de base mayor de 4 meq/l E- secuestro de liquido mayor de 5 litros E- secuestro de liquido mayor de 5 litros

17 Estos criterios no son completos por que solo sirven las primeras 48 para el posible pronostico de la enfermedad considerándose como pancreatitis graves siempre que haya mas de dos criterios de Ranson lo cual determinara si el manejo medico amerita ingreso en una sala común o en UCI. Una vez se diagnostica una posible complicación el mejor índice pronostico se lleva a cabo con el apache 2 que tiene entre 12 y 25 parámetros.

18 La gravedad del proceso de determina por: 1- criterio de Ranson, Imrie, apache II o similares. 2- TAC, permite estatificar la gravedad del proceso, se toman en cuenta los criterios tomográficos de Baltasar.

19 Criterios tomogrficos de Baltasar Descritos por J. Baltasar en 1985 Clasifica la PA en 5 grados en función del tamaño y la densidad del órgano. Evidenciando como necrosis pancreáticas el área de la glándula que no se realza luego de inyección de medio de contraste EV. En menor de 30% Menor o igual 50% Mayor 50% Como Baltasar A B C D E

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25 Flora mas frecuente E coli E coli S aureus S aureus Enterococos Enterococos P mirabilis P mirabilis S eruginosa S eruginosa F cáliz F cáliz B fragilis B fragilis

26 Antibióticos Imipen Imipen Quinolonas (ciprofloxacino) Quinolonas (ciprofloxacino) Metronidazol Metronidazol No menos de 4 semanas

27 Complicaciones A largo plazo: pancreatitis crónica caracterizada por cuadros repetitivos de dolor y diabetes. Pseudoquistes, cancer. A largo plazo: pancreatitis crónica caracterizada por cuadros repetitivos de dolor y diabetes. Pseudoquistes, cancer. A corto plazo: absceso pancreático, necrosis o flemón, pan. necro hemorrágica auto digestion por tripsina, fosfolipasa a, elastasa pancreática etc. A corto plazo: absceso pancreático, necrosis o flemón, pan. necro hemorrágica auto digestion por tripsina, fosfolipasa a, elastasa pancreática etc.

28 Manejo PA complicada Siempre conservador, si hay infección de la necrosis sin foco extra pancreático Siempre conservador, si hay infección de la necrosis sin foco extra pancreático intraabdominal se realiza punción dirigida intraabdominal se realiza punción dirigida para tinción de GRAM y cultivo.

29 Manejo quirúrgico Consiste en necroseptomia y drenajes Consiste en necroseptomia y drenajes

30 Pronostico La mortalidad es muy alta lo cual va a estar determinado por el grado de complicaciones existentes. La mortalidad es muy alta lo cual va a estar determinado por el grado de complicaciones existentes.

31 PSEUDOQUISTE Capsula falsa, Post a trauma o infección. Capsula falsa, Post a trauma o infección. Su tratamiento se difiere para maduración 6 semanas. Su tratamiento se difiere para maduración 6 semanas. Diferenciar del quiste verdadero porque estos pueden ser cancer, lo cual podemos hacer por la HX CL. Diferenciar del quiste verdadero porque estos pueden ser cancer, lo cual podemos hacer por la HX CL.

32 TRATAMIENTO DERIVACION EXTERNA (menos efectiva) DERIVACION EXTERNA (menos efectiva) INTERNA ( cistogastro-anastomosis, cistoentero-anastomosis ) INTERNA ( cistogastro-anastomosis, cistoentero-anastomosis )

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37 Pancreatitis cronica DIABETES DIABETES TRASTORNOS DIGESTIVOS TRASTORNOS DIGESTIVOS CA PANCREAS CA PANCREAS ICTERICIA OBT. Y SUS CONSECUENCIAS ICTERICIA OBT. Y SUS CONSECUENCIAS DOLOR INTRATABLE DOLOR INTRATABLE

38 QUIRURGICO PANCREATECTOMIA ( total o Parcial ) PANCREATECTOMIA ( total o Parcial ) Puestow Puestow DUVAL DUVAL

39 CANCER PANCREAS PANCREAS

40 CANCER DE PANCREAS CANCER DE PANCREAS Es un tumor maligno que se origina en la glándula pancreática. Cada año se dx es EU mas de casos, y 6000 en EUROPA. Es un tumor maligno que se origina en la glándula pancreática. Cada año se dx es EU mas de casos, y 6000 en EUROPA. El pronostico es generalmente malo porque el dx es tardío por la escasa cantidad de sx que presenta. Pocos enfermos sobreviven mas de 5 años El pronostico es generalmente malo porque el dx es tardío por la escasa cantidad de sx que presenta. Pocos enfermos sobreviven mas de 5 años

41 CLASIFICACION EL 95% SON ADENO CA, SARCOMAS METASTASICOS. EL 95% SON ADENO CA, SARCOMAS METASTASICOS. 5 % Neuroendocrinos (insulinoma, gastrinoma, glucagonoma, somatostinoma, Vipoma ) 5 % Neuroendocrinos (insulinoma, gastrinoma, glucagonoma, somatostinoma, Vipoma )

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43 MANIFEST CLX Insulinoma hipoglucemia. Insulinoma hipoglucemia. Gastrinoma Gastrinoma Síndrome ZOLLINGER_ELLISON. Síndrome ZOLLINGER_ELLISON. Vipoma (polipeptido intestinal vaso activo) diarrea acuosa, hipopotasemia, aclorhidia. Vipoma (polipeptido intestinal vaso activo) diarrea acuosa, hipopotasemia, aclorhidia. Glucagonoma 80% malignos, glucogenolisis, gluconeogenesis, citogénesis. Glucagonoma 80% malignos, glucogenolisis, gluconeogenesis, citogénesis.

44 Somatostinoma disminucion de las secreciones del tubo digestivo. Somatostinoma disminucion de las secreciones del tubo digestivo. Otros factor de liberador de horm del crecimiento,neurotensina, ACTH con los síndromes resultantes. Relacionados con MEN 1 ( TUM. DE PANCERAS Y DE CEL HIPOFISIS ) es decir neuroendocrinos. Otros factor de liberador de horm del crecimiento,neurotensina, ACTH con los síndromes resultantes. Relacionados con MEN 1 ( TUM. DE PANCERAS Y DE CEL HIPOFISIS ) es decir neuroendocrinos.

45 NEOPLASIAS PERIAMPULARES Clx, Rx,transoperatorio, patologico, es dificil diferenciar entre tres tipos de canceres. Clx, Rx,transoperatorio, patologico, es dificil diferenciar entre tres tipos de canceres. Pancreas 85% Pancreas 85% Ampular 10% Ampular 10% Duodenal 5% Duodenal 5%

46 NEOPLASIAS PERIAMPULARES Los adenocarcinomas de pancreas son mas fc. 95%, ocupa el 9no puesto de las neoplasias, son la 5-6ta causa de muerte en EU por ca. luego de ca de pulmon, mama, colon prostata. Los adenocarcinomas de pancreas son mas fc. 95%, ocupa el 9no puesto de las neoplasias, son la 5-6ta causa de muerte en EU por ca. luego de ca de pulmon, mama, colon prostata.

47 PERIAMPULARES Los sx clx mas fc son: Los sx clx mas fc son: Ictericia 75% que es el dato fisico mas comun en face inicial. Ictericia 75% que es el dato fisico mas comun en face inicial. Perdida de peso 70% Perdida de peso 70% Dolor abdominal 70% (epigastrio o cuadrante sup der e irradiado a espalda) Dolor abdominal 70% (epigastrio o cuadrante sup der e irradiado a espalda)

48 N periampular Hay anomalias de laboratorio : Hay anomalias de laboratorio : Bilirrubinas, fosfatasa alcalina, transaminasas, marcadores como antigeno carcinoembriogenico, ca 19 9, alfafotoproteina, antigeno pancreatico oncofetal. Bilirrubinas, fosfatasa alcalina, transaminasas, marcadores como antigeno carcinoembriogenico, ca 19 9, alfafotoproteina, antigeno pancreatico oncofetal.

49 por tipo histolog Los de cabeza son 75% ( adeno ) 6ta década, varones, negros fumadores. Los de cabeza son 75% ( adeno ) 6ta década, varones, negros fumadores. T quísticos (exocrinos ) cistadenoma seroso, c a seroso maligno, c a mucinoso potencialmente maligno, neoplasia quística benigna. T quísticos (exocrinos ) cistadenoma seroso, c a seroso maligno, c a mucinoso potencialmente maligno, neoplasia quística benigna. NO EPITELIALES o de los islotes ( T. ENDOCRINOS ) NO EPITELIALES o de los islotes ( T. ENDOCRINOS )

50 Sarcomas. Tumores de los tej de sostén. Sarcomas. Tumores de los tej de sostén. Metastasicos ( mama pulmón melanoma maligno, estomago.) Metastasicos ( mama pulmón melanoma maligno, estomago.)

51 EL CANCER Etiología desconocida, la carcinogénesis se inicia en la célula de los conductos y los carcinógenos alcanzan estas cels por : Etiología desconocida, la carcinogénesis se inicia en la célula de los conductos y los carcinógenos alcanzan estas cels por : 1 reflujo biliar. 1 reflujo biliar. 2 reflujo duodenal 2 reflujo duodenal 3 vía sanguínea 3 vía sanguínea

52 FACTORES DE RIESGO TABACO TABACO DIETA GRASAS DIETA GRASAS ALCOHOL ALCOHOL Enf. como pancreatitis crónica, diabetes) Enf. como pancreatitis crónica, diabetes) RAZA NEGRA RAZA NEGRA HABITAD URBANO HABITAD URBANO HERENCIA. HERENCIA. QUIMICOS (naftilamina,benzidina) QUIMICOS (naftilamina,benzidina)

53 CONDICIONES MEDICAS Gastrectomías riesgo 5 6 veces (n- nitroso en hipoacidez. Gastrectomías riesgo 5 6 veces (n- nitroso en hipoacidez. Colecistectomías colecistoquinina exógena Colecistectomías colecistoquinina exógena Pancreatitis crónica. Pancreatitis crónica. Diabetes Diabetes

54 SINTOMATOLOGIA La misma de todas las patologias relacionadas con el marco duodenal. La misma de todas las patologias relacionadas con el marco duodenal. Especificas (sx vagos, anorexia, perdida de peso, nauseas, malestar abdominal geralmente desarrollados luego de invasion de estructuras vecinas. Especificas (sx vagos, anorexia, perdida de peso, nauseas, malestar abdominal geralmente desarrollados luego de invasion de estructuras vecinas.

55 SINTOMAS DOLOR MASA DOLOR MASA ICTERICIA, MELENA, ESTEATORREA ICTERICIA, MELENA, ESTEATORREA PERDIDA DE PESO, DISPEPSIAS. PERDIDA DE PESO, DISPEPSIAS. VOMITOS VOMITOS ASTENIA ASTENIA ANOREXIA ANOREXIA ANSIEDAD ANSIEDAD DEPRESION DEPRESION

56 Diagnostico Hx cl Hx cl Sonografia 75% mas para calculos Sonografia 75% mas para calculos Tomografia (mejor) Tomografia (mejor) Rmn igual muy cara Rmn igual muy cara Colangiografia CERP Colangiografia CERP Bx ( anatomopatologico ) Bx ( anatomopatologico ) Puncion con aguja fina (masa grande) Puncion con aguja fina (masa grande)

57 LABORATORIO HEPATICAS ( FOSFATASA ALC) HEPATICAS ( FOSFATASA ALC) CA % NO APROPIADO (PRONOSTICO) CA % NO APROPIADO (PRONOSTICO) GLUCOPROTEINA CA 495 ES MARCADOR PRECOZ PARA DIF CON PANCREATITIS CRONICA GLUCOPROTEINA CA 495 ES MARCADOR PRECOZ PARA DIF CON PANCREATITIS CRONICA

58 Tratamiento QUIRURGICO ( paliativo, curativo ) QUIRURGICO ( paliativo, curativo ) MEDICO ( quimioterapia, radioterapia ) no resultados satisfactorios. MEDICO ( quimioterapia, radioterapia ) no resultados satisfactorios.

59 Pancreatoduodectomia ( WHIPPLE ). Pancreatoduodectomia ( WHIPPLE ). Reseciones parciales (PUESTOW, DUVAL ) Reseciones parciales (PUESTOW, DUVAL )

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61 PRONOSTICO SOMBRIO SOMBRIO CABEZA mejor CABEZA mejor CUERPO Y COLA peor CUERPO Y COLA peor ENDOCRINOS relacion con SX ENDOCRINOS relacion con SX

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