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Vómitos en el Lactante Asociación de Médicos Municipales Dr. Alejandro Jenik Hospital Italiano de Buenos Aires.

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1 Vómitos en el Lactante Asociación de Médicos Municipales Dr. Alejandro Jenik Hospital Italiano de Buenos Aires

2 Definiciones RGE: es el pasaje involuntario delRGE: es el pasaje involuntario del contenido gástrico al esófago contenido gástrico al esófago Reflujo laringofaringeo (RLF): cuando el reflujo entra en la faringe. Reflujo laringofaringeo (RLF): cuando el reflujo entra en la faringe. Regurgitación: es la aparición de contenido gástrico en la cavidad orofaringeaRegurgitación: es la aparición de contenido gástrico en la cavidad orofaringea Vómito: es la expulsión de material gástrico por la bocaVómito: es la expulsión de material gástrico por la boca

3 ANATOMÍA DE LA ZONA

4 Zona de alta presión EEI: Controla el flujo intraluminal entre el esófago y el estómago y sirve como barrera física para impedir el RGE El diafragma crural actual como esfinter externo

5 Mecanismos del RGE Relajación transitoria del EEIRelajación transitoria del EEI Aumento de la presión intraabdominalAumento de la presión intraabdominal Vaciamiento gástrico lentoVaciamiento gástrico lento Disminución de la capacidad gástricaDisminución de la capacidad gástrica

6 2 tipos de relajación del EEI Relajación relacionada con la deglución: Relajación relacionada con la deglución: Permite el pasaje del bolo del esófago al estómago Permite el pasaje del bolo del esófago al estómago Relajación transitoria del EEI Relajación transitoria del EEI Se relaciona con el pasaje retrógrado del contenido luminal ( RGE, erupto) Se relaciona con el pasaje retrógrado del contenido luminal ( RGE, erupto)

7 EEI El EEI es primariamente controlado por el parasimpático ( vago) quien regula la contracciónEl EEI es primariamente controlado por el parasimpático ( vago) quien regula la contracción reflejo vagovagal gatillado por la distención abdominal o por estimulación faringea produce relajación del EEI reflejo vagovagal gatillado por la distención abdominal o por estimulación faringea produce relajación del EEI

8 Relajación transitoria del EEI Responsable del 80 % de los episodios de RGE

9 Aumento de la presión intraabdominal Compresión externa del abdomen.Compresión externa del abdomen. TosTos Flexión de las piernas sobre el abdomenFlexión de las piernas sobre el abdomen (cambio de pañal) Esfuerzo de defecación en prematurosEsfuerzo de defecación en prematuros Luego de cirugía de hernia diafragmática y cierre quirúrgicoLuego de cirugía de hernia diafragmática y cierre quirúrgico de los defectos de la pared abdominal. de los defectos de la pared abdominal.

10 Reflujo Gastroesofágico RGE fisiológico RGE fisiológico Enfermedad por RGE Enfermedad por RGE Pacientes con presentaciones inusuales Pacientes con presentaciones inusuales RGE en niños neurológicos. RGE en niños neurológicos.

11 Frecuencia del RGE Regurgitación ocurre en 2/3 de los lactantes pero RGEE afecta solamente uno de cada 300 lactantes. Regurgitación ocurre en 2/3 de los lactantes pero RGEE afecta solamente uno de cada 300 lactantes.

12 Características clínicas del RGE Fisiológico vomitadores felices regurgitación con normal aumento de pesoregurgitación con normal aumento de peso no hay signos de esofagitisno hay signos de esofagitis No hay signos respiratoriosNo hay signos respiratorios No hay cambios en el comportamiento neurológicoNo hay cambios en el comportamiento neurológico

13 Incidencia de reflujo según la edad

14 Porcentaje de lactantes vomitadores

15 Reafirmar a los padres sobre la normalidad de su hijoReafirmar a los padres sobre la normalidad de su hijo Excluir sobrealimentaciónExcluir sobrealimentación Tenerlo levantado luego de comerTenerlo levantado luego de comer Regurgitación con normal aumento Regurgitación con normal aumento de peso y examen físico normal de peso y examen físico normal

16 Características clínicas de RGEE Regurgitación con pobre aumento de pesoRegurgitación con pobre aumento de peso Esofagitis ( raro en < de 4 meses)Esofagitis ( raro en < de 4 meses) Irritabilidad persistente (e)Irritabilidad persistente (e) DolorDolor Disfagia (e)Disfagia (e) PirosisPirosis Neumonía recurrenteNeumonía recurrente EstridorEstridor Síndrome de Sandifer (e)Síndrome de Sandifer (e)

17

18 Reflujo primario Resulta de un desorden primario del funcionamiento del tracto digestivo superior.

19 Reflujo secundario Es causado por un enfermedad del tubo digestivo o fuera del mismo Es causado por un enfermedad del tubo digestivo o fuera del mismo Alergia a la leche de vacaAlergia a la leche de vaca Hipertrofia de píloroHipertrofia de píloro DBPDBP Hipertensión endocraneana.Hipertensión endocraneana.

20 Relación en RGE y DBP NO se observó diferencia en RGE en niños con DBP con comparados con aquellos sin DBP NO se observó diferencia en RGE en niños con DBP con comparados con aquellos sin DBP Akinola et al. GER in infants < 32 weeks of GE : lack of relationship to cronic lung disease. Am J Perinatol 2004; 21:

21 Características de los pacientes con alergia a la leche de vaca DiarreaDiarrea Deposiciones con sangreDeposiciones con sangre RinitisRinitis ExcemaExcema DermatitisDermatitis UrticariaUrticaria PruritoPrurito

22 ReflujoAlergia a la Gastroesofágicoleche de vaca Disfagiallantodiarrea Hematemesisirritabilidaddeposiciones con sangre Melenacólicosrinitis Rumiaciónansiedad familiarcongestión nasal Nauseas/ eructosrechazo del alimentoexcema Arqueo hacia atrásfalla de crecimientodermatitis Bradicardiavómitosangioderma Hiporegurgitaciónurticaria Laringitis / estridoranemia sideropénicaprurito Infección respiratoriasibilanciasanafilaccia Apnea / alte Disturbios durante el sueño Características distintivas entre RGE primario y alergia a la proteina de la leche de vaca.

23 Síntomas que comparten los pacientes con RGEE y los pacientes con alergia a la proteina de la leche de vaca. LlantoLlanto IrritabilidadIrritabilidad CólicosCólicos AnsiedadAnsiedad Rechazo del alimentoRechazo del alimento Falta de crecimientoFalta de crecimiento VómitosVómitos RegurgitaciónRegurgitación Anemia sideropénicaAnemia sideropénica Apnea / ALTEApnea / ALTE Disturbios durante el sueño.Disturbios durante el sueño.

24 Cambios morfológicos en la mucosa del esófago Aumento de la capa de células basalesAumento de la capa de células basales Infiltración con eosinófilos y/o neutrófilosInfiltración con eosinófilos y/o neutrófilos ErosionesErosiones UlceracionesUlceraciones Metaplasia de la mucosaMetaplasia de la mucosa

25 vómitos con signos de mal progreso de peso, esofagitis o síntomas respiratorios Considerar otros diagnósticosConsiderar otros diagnósticos Considerar la introducción de hidrolizado de caseinaConsiderar la introducción de hidrolizado de caseina Seriada gastroduodenal para evaluar alteración anatómicaSeriada gastroduodenal para evaluar alteración anatómica Medicación antireflujo por semanas.Medicación antireflujo por semanas. Si no mejora : interconsulta con GE, reconsiderar el diagnóstico, pHmetría o endoscopía.Si no mejora : interconsulta con GE, reconsiderar el diagnóstico, pHmetría o endoscopía.

26 Diagnósticostico diferencial de RGE SepsisSepsis Alteraciones metabólicas: alteraciones del ciclo de la urea.Alteraciones metabólicas: alteraciones del ciclo de la urea. Acidosis tubular renalAcidosis tubular renal GalactosemiaGalactosemia Hiperplasia suprarrenal congénitaHiperplasia suprarrenal congénita Anormalidades estructurales del SNC.Anormalidades estructurales del SNC. Infección urinariaInfección urinaria Alergia a la Proteina de la leche de vacaAlergia a la Proteina de la leche de vaca

27 Diagnósticos diferenciales Obstrucción gastrointestinal Estenosis de píloroEstenosis de píloro Malrotación / vólvuloMalrotación / vólvulo HirschprungHirschprung Membrana prepilórica.Membrana prepilórica.

28 Diagnósticos diferenciales Causas infeccciosas GastroenteritisGastroenteritis SepsisSepsis NeumoníaNeumonía Otitis mediaOtitis media HepatitisHepatitis Infección UrinariaInfección Urinaria

29 Diagnósticos diferenciales Desórdenes gastrointestinales ENCENC Alergia a la leche de vacaAlergia a la leche de vaca GastroenteritisGastroenteritis Ulcera péptidaUlcera péptida PancreatitisPancreatitis ApendicitisApendicitis

30 Diagnósticos diferenciales Causas renales Uropatía obstructivaUropatía obstructiva Insuficiencia renalInsuficiencia renal Infección urinariaInfección urinaria

31 Diagnósticos diferenciales Causa neurológicas Hidrocefalia ( congénita o post hemorrágica)Hidrocefalia ( congénita o post hemorrágica) Hemorragia intracraneanaHemorragia intracraneana Tumor o lesión con efecto de masaTumor o lesión con efecto de masa Aumento de la presión endocraneanaAumento de la presión endocraneana

32 Diagnósticos diferenciales Causas Metabólicas GalactosemiaGalactosemia Defectos del ciclo de la ureaDefectos del ciclo de la urea Acidemias orgánicasAcidemias orgánicas Intolerancia a la fructuosaIntolerancia a la fructuosa Causas endocrinológicas Hiperplasia suprarrenal congénitaHiperplasia suprarrenal congénita

33 Diagnósticos diferenciales Causas tóxicas PlomoPlomo HierroHierro Vitamina A o DVitamina A o D Sobredosis: digitálicos, xantinasSobredosis: digitálicos, xantinas

34 Presentaciones Inusuales de RGE Eventos de amenaza aparente a la vida (ALTE) Eventos de amenaza aparente a la vida (ALTE) Injuria de la mucosa laringea Injuria de la mucosa laringea Exacerbaciones de DBP?? Exacerbaciones de DBP?? Tos crónica ( el RGE es la 3era causa de tos c) Tos crónica ( el RGE es la 3era causa de tos c) Silbilancias Silbilancias Bradicardia aislada Bradicardia aislada Obstrucción nasal permanente Obstrucción nasal permanente Conección RGE SMSL? Conección RGE SMSL?

35 Nasofaringoscopía EnrojecimientoEnrojecimiento Mucosa aritenoidea edematizada con hipertrofia de la mucosa interaritenoidea edematizada.Mucosa aritenoidea edematizada con hipertrofia de la mucosa interaritenoidea edematizada. Edema infraglóticoEdema infraglótico Edema de cuerdas vocales.Edema de cuerdas vocales. Pólipos en las cuerdas vocalesPólipos en las cuerdas vocales Edema difuso de la laringe con granuloma.Edema difuso de la laringe con granuloma.

36 Apneas y Reflujo Bradycardia and gastroesophageal reflux in term and preterm infants: is there any relation? Bradycardia and gastroesophageal reflux in term and preterm infants: is there any relation? Suys B et al. J Pediatr gastroenteral Nutr 1994;19: Suys B et al. J Pediatr gastroenteral Nutr 1994;19:

37 Niños con riesgo aumentado de desarrollar RGEE Atresia de esófagoAtresia de esófago Fistula traqueoesofágicaFistula traqueoesofágica OnfaloceleOnfalocele GastroclisisGastroclisis Atresia duodenalAtresia duodenal MalrotaciónMalrotación Hernia diafragmáticaHernia diafragmática Estenosis de píloroEstenosis de píloro Anormalidades neurologicas ( hipotónicos)Anormalidades neurologicas ( hipotónicos) AsmaAsma

38 Factores que contribuyen al desarrollo de RGEE Posición supinaPosición supina Exposición al tabaco.Exposición al tabaco. Medicaciones: xantinasMedicaciones: xantinas Corticoides antenatalesCorticoides antenatales Sonda NasogástricaSonda Nasogástrica Aumento de presión intraabdominal (tos crónica,posición semisentada)Aumento de presión intraabdominal (tos crónica,posición semisentada) Malposición del estómogoMalposición del estómogo cirugía de hernia diafragmática y pared abdominal. cirugía de hernia diafragmática y pared abdominal.

39 Fisiología del RGE en prematuros: relajación transitoria del EEI El EEI ( Esfinter esofágico inferior) forma una barrera de contención que previene la entrada de material gástrico al esófago.El EEI ( Esfinter esofágico inferior) forma una barrera de contención que previene la entrada de material gástrico al esófago. El EEI es incompetente en prematurosEl EEI es incompetente en prematuros Pérdida crónica de la integridad del EEIPérdida crónica de la integridad del EEI

40 Frecuencia de RGE en prematuros Frecuencia entre 3 al 10 % asociadas ApneasApneas BradicardiaBradicardia Exacerbaciones de DBPExacerbaciones de DBP Restein, Am J Med 1977; 103: 114S-119S

41 Can pH monitoring realibly detect gastroesophageal reflux in preterm infants? Arch Dis Child fetal neonatal Ed 2001;85:F155-f157. En neonatos relativamente pocos episodios de RGE causan acidificación con pH < 4En neonatos relativamente pocos episodios de RGE causan acidificación con pH < 4 La alimentación frecuente ( cada 2 -4 horas) induce a una menor respuesta secretoria ácida que la que se observa en lactantes más grandes y adultos.La alimentación frecuente ( cada 2 -4 horas) induce a una menor respuesta secretoria ácida que la que se observa en lactantes más grandes y adultos.

42 Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics Lopez-Alonso, M. et al. Pediatrics 2006;118:e299-e308 Position of feeding tube impedance and pH sensors

43 Características del RGE en prematuros Pediatrics 2006; 118; Promedio de 70 eventos de RGE en 24 horas :Promedio de 70 eventos de RGE en 24 horas : 25 % ácido ( pH < de 4)25 % ácido ( pH < de 4) 73% debilmente ácidos73% debilmente ácidos 2% debilmente alcalinos2% debilmente alcalinos

44 Falta de asociación temporal o causal de RGE con apneas Gastroesophageal reflux: a critical review and its role in preterm infantsGastroesophageal reflux: a critical review and its role in preterm infants Poets. Pediatrics 2004; 113: e128 –e132 The relationship between gastroesophageal reflux and apnea in preterm infantsThe relationship between gastroesophageal reflux and apnea in preterm infants Arad- Cohen N et al. J of Pediatr 2000; 137: Apnea is not prolonged by acid gastroesophageal reflux in preterm infantsApnea is not prolonged by acid gastroesophageal reflux in preterm infants Difiore. Pediatrics 2005; 116:1059 Difiore. Pediatrics 2005; 116:1059 Gastroesophageal reflux and apnea of prematurity. No temporal relationship.Gastroesophageal reflux and apnea of prematurity. No temporal relationship. Peter CS. Pediatrics 2002; 109:8-11. Peter CS. Pediatrics 2002; 109:8-11.

45 Apnea is not prolonged by acid GER in Preterm Infants Se reafirma la no asociación entre RGE y apnea.Se reafirma la no asociación entre RGE y apnea. > de 6000 episodios de RGE solo en 1 % el RGE se asociaba con apnea.> de 6000 episodios de RGE solo en 1 % el RGE se asociaba con apnea. No diferencia en la frecuencia de apneas o duración de la apnea antes o durante el episodio de RGE.No diferencia en la frecuencia de apneas o duración de la apnea antes o durante el episodio de RGE. Disminución de la frecuencia de apneas inmediatamente luego del episodio de RGE por el arousal causa do por el RGE.Disminución de la frecuencia de apneas inmediatamente luego del episodio de RGE por el arousal causa do por el RGE. Juliann M. Di Fiore. Pediatrics 2005; 116: Juliann M. Di Fiore. Pediatrics 2005; 116:

46 Arad- Cohen et al. The relationship between gastroesophageal reflux apnea in infants. J Pediatr 2000;137: Solo el 19 % de 741 apneas se relacionaron con RGE se relacionaron con RGE Las apneas precedieron al RGE.

47 Editoreal del artículo de Arad-Cohen Gastroesophageal reflux and infant apnea J Pediatr 137 (2000) Amin especula que el reflujo induce inflamación de la vía aérea superior y promueve el colapso de la vía aérea al aumentar la adhesividad de las mucosas Amin especula que el reflujo induce inflamación de la vía aérea superior y promueve el colapso de la vía aérea al aumentar la adhesividad de las mucosas

48 Falta de asociación temporal o causal de RGE con apneas Impedancia y evaluación de apneas en 19 RNPret tratados por apneas del prematuro Impedancia y evaluación de apneas en 19 RNPret tratados por apneas del prematuro no mostraron relación temporal entre no mostraron relación temporal entre apneas y RGE apneas y RGE Peter et al.gastroesophageal reflux and apnea of prematurity. Pediatrics 2000; 109:8-11 Peter et al.gastroesophageal reflux and apnea of prematurity. Pediatrics 2000; 109:8-11

49 Apneas y RGE Los eventos de apnea ocurren + comunmente en el prematuro durante la alimentación y luego del período post prandialLos eventos de apnea ocurren + comunmente en el prematuro durante la alimentación y luego del período post prandial Pediatrics 1997;60: Pediatrics 1997;60: Estudios en RNT muestran que la estimulación laringea con solución fisiológica evoca apnea y bradicardia.Estudios en RNT muestran que la estimulación laringea con solución fisiológica evoca apnea y bradicardia. Thach; reflux asocciated apnea in infants : evidencew of a laryngral chemoreflux. AM J Med 1997; 103: 1320S. Thach; reflux asocciated apnea in infants : evidencew of a laryngral chemoreflux. AM J Med 1997; 103: 1320S.

50 Apneas y reflujo Clinical correlations in infants in the neonatal intensive care unit varing severity of gastroesophageal reflux Clinical correlations in infants in the neonatal intensive care unit varing severity of gastroesophageal reflux Khalaf MN et al. J Pediatr gastroenteral Nutr 2001;32:45-49 Khalaf MN et al. J Pediatr gastroenteral Nutr 2001;32:45-49

51 Medicación antirreflujo y apneas El tratamiento farmacológico de las apnea con cisapride o metroclopramida falló en disminuir los eventos de recién nacidos prematurosEl tratamiento farmacológico de las apnea con cisapride o metroclopramida falló en disminuir los eventos de recién nacidos prematuros Kimmbal et al. Gastroesophageal reflux medications in the tretment of apnea in premature infants.J of Pediatr 2001; 138: Kimmbal et al. Gastroesophageal reflux medications in the tretment of apnea in premature infants.J of Pediatr 2001; 138:

52 GER causing respiratory distress and apnea in newborn infants 14 RN/ admisiones en UT I( 0.6%)14 RN/ admisiones en UT I( 0.6%) RGE crónico que contribuía con empeoramiento progresivo de la enfermedad pulmonar, apneas y bradicardia.RGE crónico que contribuía con empeoramiento progresivo de la enfermedad pulmonar, apneas y bradicardia. Herbst J, The Journal of Pediatrics, 1979 Herbst J, The Journal of Pediatrics, 1979

53 Sospecha Clínica de RGE en Prematuros Leche o bilis en aspirado de fauces/traquea durante apneaLeche o bilis en aspirado de fauces/traquea durante apnea HematemesisHematemesis Emesis frecuenteEmesis frecuente Visualización de laringoespasmoVisualización de laringoespasmo Apneas resistentes a xantinasApneas resistentes a xantinas Enfermedad pulmonarEnfermedad pulmonar

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55 pHmetría: ¿Gold Standard para RGE y Apneas? Limitaciones metodológicas no tiene adecuada reproductibilidad.no tiene adecuada reproductibilidad. La severidad de la respuesta no se relaciona con la sensibilidaad del paciente.La severidad de la respuesta no se relaciona con la sensibilidaad del paciente. ¿Que es RGE normal en lactantes?¿Que es RGE normal en lactantes? Sonda vía aérea / intestinal: Apneas & RGESonda vía aérea / intestinal: Apneas & RGE

56 Que evalua la phmetría Número de episodios de RGE.Número de episodios de RGE. Número de episodios que duran 5´ o más.Número de episodios que duran 5´ o más. La duración del episodio más largo.La duración del episodio más largo. El % de tiempo que el pH es < de 4.El % de tiempo que el pH es < de 4.

57 Que es RGE normal en lactantes? Indice de reflujo: % del día que el reflujo es < de 4. % del día que el reflujo es < de 4. Límite de anormalidad(%) Límite de anormalidad(%) RNT: > 12 Niños y adultos > 6

58 Variabilidad de la phmetría

59 ¿Se Pueden Reproducir los Resultados de la pHmetria? Reproducibility of 24 hour oesophageal pH studies in infants. Hampton. Arch Dis Child 1990.Reproducibility of 24 hour oesophageal pH studies in infants. Hampton. Arch Dis Child Reproducibility of 24-hour oesophageal pH monitoring in pediatric patients. Pediatrics 1998.Reproducibility of 24-hour oesophageal pH monitoring in pediatric patients. Pediatrics 1998.

60 Sunskind D. Laringoscope116;august 2006 Improved infant swallowing after gastroesophageal reflux disease tratment: Improved infant swallowing after gastroesophageal reflux disease tratment: A function of improved laryngeal sensation? A function of improved laryngeal sensation? EL RLF comprome la función de deglución con la subsecuente microaspiración EL RLF comprome la función de deglución con la subsecuente microaspiración

61 Tratamiento del RGE

62 pHmetría: ¿Gold Standard para RGE y Apneas? Limitaciones técnicas no evalua reflujo alcalino.no evalua reflujo alcalino. no cuantifica el volumen del reflujono cuantifica el volumen del reflujo no detecta el RGE postprandial precoz.no detecta el RGE postprandial precoz. No es un buen predictor de esofagitisNo es un buen predictor de esofagitis

63 Tratamiento del RGE en Prematuros Sospecha la presencia de RGESospecha la presencia de RGE Decúbito prono o decúbito lateral izquierdoDecúbito prono o decúbito lateral izquierdo Disminuir los volúmenes de cada toma y acortar los intervalos entre ellas.Disminuir los volúmenes de cada toma y acortar los intervalos entre ellas. Si los síntomas persisten considerar pHmetría o IIL.Si los síntomas persisten considerar pHmetría o IIL.

64 Tratamiento del RGE Ambiente libre de cigarrillo.Ambiente libre de cigarrillo. Espesamiento de la leche.Espesamiento de la leche. Posición: ¿Cual es la mejor?Posición: ¿Cual es la mejor? Chupete?Chupete? Medicamentos:Medicamentos: antiácidos: ranitidina (1 a 2 mg / dosis: 2-3 veces x día), IBP antiácidos: ranitidina (1 a 2 mg / dosis: 2-3 veces x día), IBP Proquinéticos: Proquinéticos: cisapride: 0.2 mg / kilo: 4 veces x día. cisapride: 0.2 mg / kilo: 4 veces x día. metroclopramida: 0.1 mg/ kilo: 4 veces x día. metroclopramida: 0.1 mg/ kilo: 4 veces x día.

65 drogas proquinéticas CisaprideCisapride El único proquinético que demostró eficacia en el tratmiento del RGEE. El único proquinético que demostró eficacia en el tratmiento del RGEE. Domperidona ha demostrado mínimo efecto pediatrico del RGEE.Domperidona ha demostrado mínimo efecto pediatrico del RGEE. MetoclopramideMetoclopramide No hay evidencias convincentes de su efectividad No hay evidencias convincentes de su efectividad

66 Contraindicaciones del Uso del Cisapride Drogas que inhiben la enzima CYP 3A4.Drogas que inhiben la enzima CYP 3A4. Drgas que prolongan el QTDrgas que prolongan el QT Drogas que recibe la madre durante el amamantamientoDrogas que recibe la madre durante el amamantamiento Hipersensibilidad a la drogaHipersensibilidad a la droga QT prolongado congénito o idiopáticoQT prolongado congénito o idiopático

67 Precauciones ElectrocardiogramaElectrocardiograma Fallo renal/hepático: 50% dosisFallo renal/hepático: 50% dosis En prematuros :0.1mg/kilo, 4 veces por día.En prematuros :0.1mg/kilo, 4 veces por día. Evaluar disturbios electrolíticosEvaluar disturbios electrolíticos

68 Domperidona Efficay of domperidone in infants and children with gastroesophageal reflux Journal Pediatric Gastroenterology Nutr,1992;14:400-5.

69 Metoclopramida para el tratamiento del RGE in lactantes: una revisión sistemática Pediatrics agosto; 2006 La actual literatura es insuficiente recomendar u oponerse al uso de la metroclopramida en el tratamiento del RGE en lactantes.

70 Drogas con efecto sobre las relajaciones transitorias del EEI Baclofen disminuyeBaclofen disminuye Oxido nítrico aumentaOxido nítrico aumenta Morfina disminuyeMorfina disminuye Atropina disminuyeAtropina disminuye Somatostatina disminuyeSomatostatina disminuye

71 Baclofen Effect of baclofen on gastroesophageal reflux in children with GERD: a randomized control trial Omari et al, J pediatrics, octubre 2006

72 Baclofen ( gama aminobutiric acid receptor agonista) Se usa para la espasticidadSe usa para la espasticidad Disminuye el número de relajaciones transitorias del EEIDisminuye el número de relajaciones transitorias del EEI Disminuye el reflujo ácidoDisminuye el reflujo ácido incrementa el vaciamiento gástricoincrementa el vaciamiento gástrico Omari et al. Journal of Pediatrics. Octubre 2006 Omari et al. Journal of Pediatrics. Octubre 2006

73 ¿En qué posición se deben acostarse a los lactantes con RGE? Posture & GER: a case for left lateral positioning. Tobin. Arch Dis Child Prone and left lateral positioning GER in preterm Ewer AK. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999

74

75 Posición La posición semisentada aumenta la presión intraabdominal y se asocia con más RGE La posición semisentada aumenta la presión intraabdominal y se asocia con más RGE Orestein. NEJM ESPESAMIENTO Disminuye los vómitos pero no el RGE Vanderhoof JA. Clin Pediatr 2003.

76 Conclusiones Importantes acerca del RGE en los prematuros La pHmetría es de uso limitado en los prematuros con RGELa pHmetría es de uso limitado en los prematuros con RGE Los episodios de reflujo ácido disminuyen con la reducción del volumen de cada toma y el acortamiento de los intervalos entre ellas.Los episodios de reflujo ácido disminuyen con la reducción del volumen de cada toma y el acortamiento de los intervalos entre ellas. La apneas del prematuro no se relaciona con el RGE.La apneas del prematuro no se relaciona con el RGE. La relación entre el RGE y la enfermedad respiratoria crónica no ha sido confirmada en prematurosLa relación entre el RGE y la enfermedad respiratoria crónica no ha sido confirmada en prematuros El crecimiento y la evolución nutricional podrían beneficiarse con una intervención farmacológica.El crecimiento y la evolución nutricional podrían beneficiarse con una intervención farmacológica.

77 Evento de amenaza ante ALTE Cambio de color Alteración del tono Pausa respiratoria INICIOINICIO InesperadoEspontáneoSúbito FINALFINAL EspontáneoEstimulaciónRCP Asusta al observante

78 Apparent life – threatening event Evento de aparente amenaza a la vida Apparent life – threatening event Evento de aparente amenaza a la vida Consenso sobre Apneas del Lactante y Monitoreo Domiciliario del NIH (1986) Near- miss sudden infant death syndrome Sindrome Muerte Súbita Frustra Near- miss sudden infant death syndrome Sindrome Muerte Súbita Frustra

79 Frecuencia del ALTE Pediatric Emergency Care, 1999

80 Asociación temporal entre reflujo y apnea

81 Características del ALTE Es una descripción no un diagnóstico La International Classification of Diseases no lo incluyeLa International Classification of Diseases no lo incluye Vigilia, alimentación, sueñoVigilia, alimentación, sueño Definición subjetivaDefinición subjetiva Faltan programas de seguimientoFaltan programas de seguimiento Estudios diagnósticos: no confirman el diagnóstico no tienen valor predictivo a veces no son reproducibles

82 ALTE: Experiencia de 10 años Centro de Apneas del Hospital Italiano Causadesconocida 26% 32% 10% 15% 17% RGE SNC Infección vías áreas inferiores Sobrecalentamiento: 3 Sobrecalentamiento: 3 Hiperflexión de la cabeza: 4 Hiperflexión de la cabeza: 4 Obstrucción de vía aérea: 3 Obstrucción de vía aérea: 3 Vólvulo: 2 Vólvulo: 2 Alergia de leche de vaca: 2 Alergia de leche de vaca: 2 Hipotiroidismo: 1 Hipotiroidismo: 1 Hipertrofia de partes blandas: 3 Hipertrofia de partes blandas: 3 Otras causas: Laringopatías: 10 Laringopatías: 10 Trastornos de succión deglución: 5 Trastornos de succión deglución: 5 Arritmia: 1 Arritmia: 1 Respiración periódica por anemia: 3 Respiración periódica por anemia: 3 Hiper-reactividad vagal: 2 Hiper-reactividad vagal: 2 Espasmo del sollozo: 10 Espasmo del sollozo: 10 Intoxicación medicamentosa: 2 Intoxicación medicamentosa: 2 n=302 ptes.

83 Causes of ALTE: a systemic review Causadesconocida 23% 31% 11% 8% 27% ReflujoGastroesofágicoenfermedad SNC Infección vías áreas bajas Patología – nariz, garganta y oido Patología – nariz, garganta y oido Cardiopatías Cardiopatías Infección urinaria Infección urinaria Enfermedades metabólicas Enfermedades metabólicas Muchausen Muchausen Tóxica / drogas Tóxica / drogas Otras causas:. Smith & McGovern. Arch. Dis Child 2004; 89:

84 Carta al lector ALTE and gastro - oesophageal reflux J W Puntis, IW Booth No distinguen entre coincidencia y causalidad.No distinguen entre coincidencia y causalidad. El objetivo fue determinar los diagnósticos luego de una primera evaluación del ALTEEl objetivo fue determinar los diagnósticos luego de una primera evaluación del ALTE La publicación se titula: Causas de ALTELa publicación se titula: Causas de ALTE La mayoría de estudios citados no diagnostican la ERGE correctamente.La mayoría de estudios citados no diagnostican la ERGE correctamente. No hay evidencias para realizar pHmetría en un ALTE sin sintomatología de enfermedad por RGE.No hay evidencias para realizar pHmetría en un ALTE sin sintomatología de enfermedad por RGE.

85 En ausencia de clínica ¿se debe investigar RGE en un paciente con ALTE ?

86 RGE y ALTE Evidencia sugiere que los niños con ALTE y RGE responden a las medidas antirreflujoEvidencia sugiere que los niños con ALTE y RGE responden a las medidas antirreflujo ALTE coincide con regurgitación / vómitoALTE coincide con regurgitación / vómito Niño despierto / posición supinaNiño despierto / posición supina Episodio de apnea obstructivaEpisodio de apnea obstructiva wake apnea associated with gastroesophageal reflux: A specific clinical syndrome. J Pediatr North America Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition- J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2001.

87 Reflujo y ALTE No hay publicados estudios aleatorizados que hayan evaluado la utilidad de la pHmetría en pacientes con ALTE que hayan evaluado la utilidad de la pHmetría en pacientes con ALTE En pacientes con ALTE FRECUENTE la pHmetría puede ser de utilidad en determinar una asociación temporal entre RGE y apnea. En pacientes con ALTE FRECUENTE la pHmetría puede ser de utilidad en determinar una asociación temporal entre RGE y apnea.

88 RGE y ALTE: ¿Hay Relación Temporal? NO Lack of temporal relation between acid reflux in the proximal oesophagus and cardiorespiratory events in sleeping infants.Lack of temporal relation between acid reflux in the proximal oesophagus and cardiorespiratory events in sleeping infants. Kahn A. Eur J Pediatr Kahn A. Eur J Pediatr 1992.

89 Kahn a et al. Sleep apneas and acid esophageal reflux in control infants and infants with ALTE. Biol Neonate 57(1990),pp apneas centrales ( 7.2% del total) fueron diagnosticadas dentro de los 5 minutos luego del episodio de Reflujo No hubo correlación entre duración y/o el nivel más bajo de pH esofágico y la duración o el número de las apneas. No hubo correlación entre duración y/o el nivel más bajo de pH esofágico y la duración o el número de las apneas.

90 NO Relación entre Apneas y RGE con IIM Testing the Association Between GOR and Apnea in Infants. J PGN. Agosto 2005Testing the Association Between GOR and Apnea in Infants. J PGN. Agosto 2005 Wenzl TG. Associaton of apnea and not acid GOR in infants. Investigation with de intraluminal impedance tecnique. Pediatr Pulmonol 2001.Wenzl TG. Associaton of apnea and not acid GOR in infants. Investigation with de intraluminal impedance tecnique. Pediatr Pulmonol 2001.

91 RGE y ALTE: ¿una incógnita? Es la causa de episodio de hipoxia.Es la causa de episodio de hipoxia. Gatilla el evento en un niño suceptible.Gatilla el evento en un niño suceptible. Es un hecho asociado.Es un hecho asociado.

92 La detección de una patología luego de un episodio de ALTE no necesariamente significa que ambos estén asociados

93 Se debe ser muy cauto cuando se diagnostica y trata un RGE como presunta causa de ALTE Luego de cirugía antirreflujo se determinó que los episodios reiterados de ALTE en este paciente eran debido de episodios de sofocación intencional. Luego de cirugía antirreflujo se determinó que los episodios reiterados de ALTE en este paciente eran debido de episodios de sofocación intencional. Meadow R. Soffocation, recurrent apnea, and sudden infant death. J Pediatr 1990; 117:351 – 7 Apnea of Infancy, Seizures, and Gastroesophageal Reflux: An Important but infrecuent Association Apnea of Infancy, Seizures, and Gastroesophageal Reflux: An Important but infrecuent Association Tirosch E et al. J Child Neurol 1996;11:

94 Convulsiones y RGE (sin tratamiento)

95 Convulsiones y RGE (con tratamiento)

96 Protección de la Via Aérea Degluciones Breve Pausa RespiratoriaBreve Pausa Respiratoria Esfuerzos Inspiratorios ObstructivosEsfuerzos Inspiratorios Obstructivos Despertares Tos - EstornudosTos - Estornudos

97 Microdespertares (MD) y SMSL Los factores de riesgo más importantes para el SMSL Posición prona Posición prona Tabaco materno Tabaco materno Prematurez Prematurez Infección reciente Infección reciente Cabeza cubierta Cabeza cubierta Apneas obstructivas Apneas obstructivas Hipertermia Hipertermia Privación del sueño Privación del sueño Disminuyen los MD

98 Porqué la Protección de la Vía Aérea podría estar Comprometida en Posición Prona

99 Reflejo Quimiolaringeo RQL Laringoespasmo RQL Laringoespasmo apnea central apnea obstructiva apnea central apnea obstructiva bradicardia bradicardia

100 Estimulación del RQL Apnea Central Laringoespasmo Apnea Central Laringoespasmo

101 Estimulación del RQL Reflujo gastroesofágico.Reflujo gastroesofágico. Incoordinación succión – deglución.Incoordinación succión – deglución. Secreciones nasofaríngeas por una infección de vías aéreas superiores.Secreciones nasofaríngeas por una infección de vías aéreas superiores.

102 Riesgo aumentado de estimulación del RQL Cigarrillo.Cigarrillo. Sobrecalentamiento.Sobrecalentamiento. Infección viral recienteInfección viral reciente Hipoxemia sostenidaHipoxemia sostenida AnemiaAnemia

103 Posición para dormir NASPGN Para el tratamiento del RGE en edad de riesgo de SMSL la posición supina es la recomendada. Para el tratamiento del RGE en edad de riesgo de SMSL la posición supina es la recomendada. La posición prona no está recomendada excepto cuando la posición supina implique efectos adversos que sobrepasen los riesgos potenciales del SMSL. La posición prona no está recomendada excepto cuando la posición supina implique efectos adversos que sobrepasen los riesgos potenciales del SMSL. Cuando es necesaria la posición boca abajo, los padres deben ser advertidos de no usar corderitos, almohadas u otras superficies blandas. Cuando es necesaria la posición boca abajo, los padres deben ser advertidos de no usar corderitos, almohadas u otras superficies blandas.

104 RGE y ALTE El RGE puede contribuir a aumentar los despertares y entonces ser un factor de protección para el SMSL El RGE puede contribuir a aumentar los despertares y entonces ser un factor de protección para el SMSL Ivan Vandenplas. Eur J Pediatr 2000

105 A 5 year prospective study to evaluate the effects of position on GOR in infants Resultados anormales en prono: 42.7%(184 / 431)en prono: 42.7%(184 / 431) en supino: 33.9%(146 / 431)en supino: 33.9%(146 / 431) de costado: 23.4%(101 / 431)de costado: 23.4%(101 / 431) Mahler.Dep of Pediatric Gastroenterology and Sleep Unit. BélgicaMahler.Dep of Pediatric Gastroenterology and Sleep Unit. Bélgica

106 Incidencia del SMSL vs Posición Prona

107 Comentario sobre la Recomendación de la Posición para Dormir para la Prevención del SMSL (AAP Task Force Positioning - Pediatrics, Junio 1992) Riesgos subestimadosRiesgos subestimados Beneficios sobreestimadosBeneficios sobreestimados Aspiración y /o apnea sin aspiraciónAspiración y /o apnea sin aspiración Niños internados para evaluar RGE.Niños internados para evaluar RGE. Estricturas esofágicas.Estricturas esofágicas. Orenstein, Pediatrics 1993 Orenstein, Pediatrics 1993

108 ¿Does the Supine Sleeping Position Have Any Adverse Effects on the Child? ¿Presenta vómitos frecuentes? supina costado prono n supina costado prono n % de vómitos OR Hunt, Pediatrics 1997 Hunt, Pediatrics 1997

109 The GER Connection: Can GER Cause SIDS Thach B. Am J Med 2000; 108 No La idea (erronea) de que el SMSL es unicausal.La idea (erronea) de que el SMSL es unicausal. Teoría de GardenerTeoría de GardenerSI La regurgitación agónica durante el coma hipóxico podría interferir con la autoresucitación y resultar en SMSLLa regurgitación agónica durante el coma hipóxico podría interferir con la autoresucitación y resultar en SMSL

110 Gracias


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