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Tratamiento de la hiperglucemia basado en guías clínicas Tratamiento de la hiperglucemia basado en guías clínicas Dra. Paloma Almeda Valdés Departamento.

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1 Tratamiento de la hiperglucemia basado en guías clínicas Tratamiento de la hiperglucemia basado en guías clínicas Dra. Paloma Almeda Valdés Departamento de Endocrinología y Metabolismo Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán 15 de Enero 2009

2 Caso Clínico Hombre de 34 años de edad que acude por primera vez a consultar por detección de glucosa elevada Cuenta con historia familiar de diabetes mellitus en madre y abuela materna Su padre falleció a los 54 años a consecuencia de un infarto del miocardio Trabaja en una oficina, es sedendario y fuma 3 a 4 cigarros al día desde los 24 años Se le realizó apendicectomía a la edad de 14 años

3 Caso Clínico Su padecimiento actual inició hace una semana con poliuria y polidipsia. Se realizó una determinación de glucosa en ayuno con resultado de 234 mg/dl y acude por este motivo Niega la ingesta de algún medicamento Al interrogatorio por aparatos y sistemas refiere desde hace aproximadamente 1 mes la presencia de sensación de ardor y adormecimiento en miembros pélvicos

4 Caso Clínico A la EF se encuentra un hombre en buen estado general, talla 1.82 mts, peso de 90.5 kg, IMC= 28.8, T/A 145/95, circunferencia de cintura = 105 cm Cuello con acantosis nigricans Cardiopulmonar sin datos patológicos a la exploración Abdomen globoso por panículo adiposo, con escasas estrías nacaradas Miembros pélvicos sin edema, con sensibilidad con monofilamento y vibración sin alteraciones

5 Preguntas 1.¿Qué estudios de laboratorio adicionales solicitaría? a.Curva de tolerancia oral a la glucosa b.Nueva determinación de glucosa c.Perfil de lípidos, microalbuminuria, creatinina, ácido úrico, ALT y AST d.Ninguno e.Troponina I, mioglobina y CPK

6 Preguntas 1.¿Qué estudios de laboratorio adicionales solicitaría? a.Curva de tolerancia oral a la glucosa b.Nueva determinación de glucosa c.Perfil de lípidos, microalbuminuria, creatinina, ácido úrico, ALT y AST d.Ninguno e.Troponina I, mioglobina y CPK

7 Preguntas 2.¿Cuál sería su elección para el tratamiento inicial de este paciente? a.Repetir estudio de glucosa en 3 meses b.Cambios en el estilo de vida (pérdida de peso y actividad física) c.Cambios en el estilo de vida (pérdida de peso y actividad física) + metformina d.Inhibidores de DPP-4 e.Sulfonilurea

8 Preguntas 2.¿Cuál sería su elección para el tratamiento inicial de este paciente? a.Repetir estudio de glucosa en 3 meses b.Cambios en el estilo de vida (pérdida de peso y actividad física) c.Cambios en el estilo de vida (pérdida de peso y actividad física) + metformina d.Inhibidor de DPP-4 e.Sulfonilurea

9 Preguntas 3.¿Qué estudio solicitaría para evaluar la respuesta al tratamiento? a.Monitoreo de glucosa capilar pre y post-prandial b.Determinación de glucosa en ayuno c.Hemoglobina glucosilada d.Curva de tolerancia oral a la glucosa de dos horas e.Ninguno

10 Preguntas 3.¿Qué estudio solicitaría para evaluar la respuesta al tratamiento? a.Monitoreo de glucosa capilar pre y post-prandial b.Determinación de glucosa en ayuno c.Hemoglobina glucosilada d.Curva de tolerancia oral a la glucosa de dos horas e.Ninguno

11 Preguntas 4.Después de 3 meses en tratamiento con plan de alimentación, actividad física y metformina 2550 mg al día obtiene una cifra de HbA1c de 8.0% ¿Cuál sería su conducta? a.Repetir la HbA1c en 3 meses b.Solicitar glucometrías capilares antes de cada alimento c.Iniciar insulina rápida antes de cada alimento d.Reforzar el plan de alimentación e.Iniciar sulfonilurea

12 Preguntas 4.Después de 3 meses en tratamiento con plan de alimentación, actividad física y metformina 2550 mg al día obtiene una cifra de HbA1c de 8.0% ¿Cuál sería su conducta? a.Repetir la HbA1c en 3 meses b.Solicitar glucometrías capilares antes de cada alimento c.Iniciar insulina rápida antes de cada alimento d.Reforzar el plan de alimentación e.Iniciar sulfonilurea

13 Preguntas 5.Después de tres años en tratamiento con plan de glibenclamida 15 mg/día + metformina 2250 mg/día presenta HbA1c de 8.4% ¿Cuál sería su conducta en este momento? a.Agregar acarbosa b.Agregar sitagliptina c.Agregar pioglitazona d.Agregar exenatide e.Agregar insulina basal

14 Preguntas 5.Después de tres años en tratamiento con plan de glibenclamida 15 mg/día + metformina 2250 mg/día presenta HbA1c de 8.4% ¿Cuál sería su conducta en este momento? a.Agregar acarbosa b.Agregar sitagliptina c.Agregar pioglitazona d.Agregar exenatide e.Agregar insulina basal

15 Diabetes Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia, que resultan de defectos en la secreción de insulina, acción de la insulina o ambos La hiperglucemia crónica de la diabetes se asocia con daño y falla de varios órganos a largo plazo, especialmente ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos Diabetes Care. 2008; 31. S55-S60

16 Epidemiología de la Diabetes Aguilar-Salinas C. Diabetes Care. 2003; 26:2021–2026 Olaiz-Fernández G. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública, 2006.

17 Complicaciones asociadas a DM-2 DM- 2 Enfermedad CV EVCCegueraIRCTNeuropatía

18 Tratamiento integral de DM-2 Hiperglucemia Dislipidemia Hipertensión Hipercoagulabilidad Obesidad Aguilar-Salinas C. Diabetes Care. 2003; 26:2021–2026

19 Snowling. Diabetes Care. 2006; 29: Meta-análisis de 27 estudios Ejercicio aeróbico, de resistencia y combinado tienen efectos benéficos en el control de la glucosa: – Reducción de la HbA1c – Mejoría en glucosa en ayuno y glucosa post- prandial – Mejoría en sensibilidad a la insulina e insulina en ayuno

20 Se recomienda un mínimo de 150 minutos de ejercicio aeróbico moderado a vigoroso por semana distribuido en por lo menos 3 días sin dejar más de 2 días consecutivos sin actividad

21 Consideraciones Realización de prueba de esfuerzo en individuos con riesgo cardiovascular Evaluación de contraindicaciones – Neuropatía autonómica severa – Neuropatía periférica severa – Retinopatía proliferativa o pre-proliferativa Aumentar gradualmente (iniciar con 5 a 10 minutos por día) Ejercicio de tipo aeróbico y resistencia

22 Hiperglucemia Un control glucémico óptimo es fundamental en el tratamiento de la diabetes Los niveles de glucosa en ayuno y post- prandial se asocian con el riesgo de complicaciones y determinan el nivel de hemoglobina glucosilada (HbA1c)

23 Monnier L. Diabetes Care. 2003; 26:

24 La reducción de la HbA1c se asocia con reducción de complicaciones micro y macrovasculares Stratton I. BMJ. 2000; 321:

25 HbA1cGlucosa Pre-prandial Glucosa Post-prandial Comentarios Asociación Americana de Diabetes (ADA) <7% mg/dl<180 mg/dlHbA1c 7% indicación para cambio de tratamiento Consideraciones: expectativa de vida, riesgo de hipoglucemia y presencia de ECV Asociación Canadiense de Diabetes <7%72 – 126 mg/dl ( si no se cumplen metas de la HbA1c) Se puede considerar una meta <6.5% para disminuir el riesgo de nefropatía aunque deberán considerarse riesgo de hipoglucemia y presencia de enfermedad cardiovascular Federación Internacional de Diabetes (IDF) <6.5%<110 mg/dl<145 mg/dl

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27 Hemoglobina Glucosilada (HbA1c) Refleja los niveles de glucosa de los últimos 3 a 4 meses Indicador de la efectividad del tratamiento Medición cada 3 meses cuando no se han alcanzado las metas de tratamiento o cuando se hacen ajustes al tratamiento Medición cada 6 meses cuando se ha logrado la meta y hay estabilidad de las cifras de glucosa

28 Correlación entre HbA1c y glucosa plasmática promedio HbA1c %Glucosa promedio mg/dl Diabetes Care. 2008; 31:S12-S54

29 Tratamiento farmacológico Efecto sobre la glucosa Enfermedades concomitantes Duración de DM Grado de hiperglucemia Riesgo de hipoglucemia Efectos adversos Tratamiento previo

30 Deterioro progresivo del control glucémico – Resistencia a la insulina – Disminución de la función de células beta La mayoría de individuos con DM-2 en algún momento requieren tratamiento con insulina exógena

31 Biguanidas Mecanismo de Acción Disminución (%) de HbA1c Efectos Adversos Contra- indicaciones Ejemplos Disminución de la producción hepática de glucosa 1.5%Náusea Vómito Diarrea Anorexia Acidosis láctica (muy raro) Insuficiencia renal (creatinina >1.5 mg/dl) Insuficiencia hepática Metformina

32 Sulfonilureas Mecanismo de Acción Disminución (%) de HbA1c Efectos Adversos Contra- indicaciones Ejemplos Aumento de secreción de insulina 1.5%Hipoglucemia Ganancia de peso (2 kg) Deficiencia completa de insulina 1ª generación Acetohexamida Tolbutamida Clorpropamida Tolazamida 2ª generación Glibenclamida Glicazida Glipizida Glimepirida

33 Meglitinidas Mecanismo de Acción Disminución (%) de HbA1c Efectos Adversos Contra- indicaciones Ejemplos Aumento de secreción de insulina 1.5%Ganancia de peso (2 kg) Hipoglucemia Insuficiencia hepática Repaglinida Nateglinida Rosenstock J. Diabetes Care. 2004; 27:

34 Inhibidores de alfa- glucosidasa Mecanismo de Acción Disminución (%) de HbA1c Efectos Adversos Contra- indicaciones Ejemplos Reducción de la digestión de polisacáridos en el intestino delgado %Flatulencia Meteorismo Distensión abdominal Diarrea Dolor abdominal Enfermedad intestinal inflamatoria Insuficiencia hepática Acarbosa Miglitol Van de Laar. Diabetes Care. 2005; 28:

35 Tiazolidinedionas Mecanismo de Acción Disminución (%) de HbA1c Efectos Adversos Contra- indicaciones Ejemplos Aumento de sensibilidad a la insulina en músculo, grasa e hígado por aumento de transcripción de genes involucrados en el transporte y utilización de glucosa %Ganancia de peso Retención de líquido: edema periférico Insuficiencia cardiaca congestiva Infarto del miocardio Aumento de riesgo de fracturas Deficiencia de insulina Insuficiencia cardiaca congestiva Rosiglitazona Pioglitazona

36 Agonistas de GLP-1 (péptido 1 parecido a glucagon) Mecanismo de Acción Disminución (%) de HbA1c Efectos Adversos Contra- indicaciones Ejemplos Potencia secreción de insulina mediada por glucosa 0-1%Náusea Vómito Diarrea Pancreatitis ¿? Exenatide Kendall D. Diabetes Care. 2005; 28:

37 Inhibidores de Dipeptidil Peptidasa-4 Mecanismo de Acción Disminución (%) de HbA1c Efectos Adversos Contra- indicaciones Ejemplos Aumento de la secreción de insulina mediada por glucosa %Interferencia con función inmunológica ¿? Sitagliptina Vildagliptina Goldstein B. Diabetes Care. 2007; 30:1979

38 Agonistas de Amilina Mecanismo de Acción Disminución (%) de HbA1c Efectos Adversos Contra- indicaciones Ejemplos Disminución del vaciamiento gástrico Disminución de la producción de glucacon %NáuseaPramlintide Riddle M. Diabetes Care. 2007; 30:2794–2799

39 Insulina TipoInicio de acciónPico de acciónDuraciónEjemplos Ultra-rápida5-15 minutos1-1.5 horas3-4 horasInsulina Lispro Insulina Aspart Insulina Glulisina Rápida15-30 minutos1-3 horas5-7 horasInsulina R Intermedia2-4 horas8-10 horas18-24 horasInsulina NPH Larga duración2-4 horas 3-4 horas -24 horas 14 horas Glargina Detemir Hirsch I. N Engl J Med 2005;352:

40 Caso Clínico Mujer de 60 años, mexicana, con DM-2 diagnosticada hace 7 años Sus niveles de HbA1c se mantenían <7% con glibenclamida 10 mg + metformina 1000 mg dos veces al día En su última visita la HbA1c fue de 8.7% y la glucosa en ayuno 205 mg/dl Se le recomendó iniciar insulina

41 Expresó preocupación por ganancia de peso y negación para inyectarse diariamente Después de explicarle los beneficios y darle un plan de alimentación se le indicó análogo de larga duración 10 U y continuar gliblenclamida y metformina Se incrementó la dosis gradualmente hasta llegar a 20 U 3 meses después del inicio y su HbA1c disminuyó a 7.1%

42 Dosis e Incrementos Iniciar con 10 U o 0.2 U/kg Monitoreo con glucometrías e incrementos de 2 U hasta obtener glucosa plasmática en ayuno entre 70 y 130 mg/dl (ADA) o <110 mg/dl (AACE)

43 Intensificación del tratamiento Se requiere intensificar el tratamiento a medida que la enfermedad progresa con insulina pre-prandial (esquema basal-bolos) Opciones para disminuir número de aplicaciones (no ideales) – Pre-mezclas 2 a 3 veces al día – Pre-prandial solo antes de la comida

44 Algoritmo de tratamiento Al diagnóstico Cambios en estilo de vida + metformina Cambios en estilo de vida + metformina + sulfonilurea Cambios en estilo de vida + metformina + insulina Cambios en estilo de vida + metformina + intensificación de insulina 1ª Elección Nathan D. Diabetes Care. 2008; 31:1–11

45 Algoritmo de tratamiento Al diagnóstico Cambios en estilo de vida + metformina Cambios en estilo de vida + metformina + pioglitazona Cambios en estilo de vida + metformina + pioglitazona + sulfonilurea Cambios en estilo de vida + metformina + agonista de GLP-1 Cambios en estilo de vida + metformina + insulina basal Cambios en estilo de vida + metformina + intensificar insulina 2ª Elección Nathan D. Diabetes Care. 2008; 31:1–11

46 Iniciar NPH o larga acción HA (10 u ó 0.2 u/kg) Glucosa capilar, incrementar 2 u c/3 d hasta obtener glucosa en ayuno entre mg/dl Hipoglucemia o glucosa en ayuno <70 mg/dl: reducir 4 u o 10% HbA1c 7% después de 2-3 m Continuar esquema, realizar HbA1c c/3 m Glucosa en ayuno entre 70 y 130 mg/dl: monitorizar AC, AM y HA y agregar segunda dosis (4u e incrementar 2 u c/3 d) Glucosa AC fuera de meta. Agregar rápida en el desayuno Glucosa AM fuera de meta. Agregar NPH en el desayuno o rápida en la comida Glucosa HA fuera de meta. Agregar rápida en la cena HbA1c 7% después de 3 m Monitorizar antes de los alimentos y agregar insulina, monitorizar post- prandial y ajustar insulina rápida NOSI AC = antes de comida AM = antes de cena HA = antes de dormir Nathan D. Diabetes Care. 2008; 31:1–11

47 CMAJ. 2008;179:920-6.

48 National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 2 diabetes: national clinical guideline for management in primary and secondary care (update). London: Royal College of Physicians, 2008

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50 Enfermedad microvascular – Disminuir HbA1c a < o alrededor de 7% ha demostrado reducir complicaciones microvasculares y neuropáticas en DM-1 y DM-2 – La meta de HbA1c en general es <7% Enfermedad macrovascular – Los estudios no han demostrado reducción en desenlaces CV con control intensivo, el seguimiento del DCCT y UKPDS sugieren que una HbA1c < o alrededor de 7% cerca del diagnóstico se asocia con disminución de enfermedad macrovascular – La meta de HbA1c <7% es recomendable Skyler, J. Diabetes Care. 2009; 39:

51 Para casos seleccionados se puede sugerir una meta <7%, si puede lograrse sin hipoglucemia importante u otros efectos adversos – Corta duración de diabetes – Larga expectativa de vida – Sin enfermedad cardiovascular Skyler, J. Diabetes Care. 2009; 39:

52 Metas menos estrictas pueden aplicarse para pacientes con: – Antecedente de hipoglucemia severa – Expectativa de vida limitada – Complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas – Condiciones concomitantes – Diabetes de larga evolución Skyler, J. Diabetes Care. 2009; 39:


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