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DRA. MARIA BEATRIZ PEREZ OLGUIN. MEDICINA INTERNA.

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1 DRA. MARIA BEATRIZ PEREZ OLGUIN. MEDICINA INTERNA.

2 PROVOCA UNA INMUNODEFICIENCIA FUNDAMENTALMENTE CELULAR, PROGRESIVA Y CRÓNICA. ASISTENCIA AL ENFERMO. LAS MEDIDAS DE PRECAUCIÓN QUE DEBEN ADOPTARSE SON LAS UNIVERSALES. RIESGO PARA PERSONAL SANITARIO

3 ESTRATEGIA DIAGNOSTICA ANTECEDENTES PERSONALES 1.- PERIODO Y VIA DE INFECCION INFECCIONES PREVIAS TOXICOS, DROGAS Y MEDICAMENTOS 2.-SITUACION INMUNOLOGICA CARGA VIRAL TIEMPO DE EVOLUCION 3.- MARCADORES DE PROGRESION: CLINICOS Y BIOLOGICOS 4.-TX PREVIOS. 5.-CORRELACION INMUNOLOGICA VS MANIFESTACIONES CLINICAS. CD4 > 500 /MM3 CD4 < 500 /MM3 CD4 < 200/ MM3 HEMOGRAMA, LDH, FUNCION HEPATICA

4 ESTRATEGIA DIAGNOSTICA MOTIVO DE CONSULTA ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS SINTOMAS GENERALES LESIONES CUTANEAS ADENOPATIAS ALTERACIONES VISION Y PATOLOGIA ORL. BOCA APARATO DIGESTIVO SISTEMA RESPIRATORIO SISTEMA NERVIOSO

5 HISTORIA CLINICA EXPLORACION FISICA. CONSTANTES BIOLOGICAS PIEL OJOS CAMPIMETRIA, FO. CAVIDAD BUCAL ADENOPATIAS TORAX ABDOMEN SISTEMA MUSCULOESQUELETICO EXPLORACION NEUROLOGICA

6 ¿ POR QUÉ PUEDE CONSULTARNOS UN PACIENTE CON INFECCIÓN POR VIH? COMPLICACIONES DEL VIH. OTRA ENFERMEDAD NO RELACIONADA CON EL VIH EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS FÁRMACOS

7 RESPIRATORIAS BRONQUITIS Y NEUMONÍA BACTERIANA. FIEBRE, LEUCOCITOSIS. ETIOLOGIA : NEUMOCOCO, H INFLUENZAE, S. AUREUS, P. AERUGINOSA. POSIBILIDAD DE BRONCOASPIRACIÓN RX. CONSOLIDACIÓN LOBAR O BRONCONEUMONÍA, INFILTRADOS PULMONARES BILATERALES. TRATAMIENTO CUADRO TÍPICO. AMOXACILINA /CLAVULANATO O CEFALOSPORINA DE 2a. GENERACIÓN. GRAVES. CEFALOSPORINA 3a. O 4a. GENERACIÓN O LEVOFLOXACINO. SOSPECHA DE LEGIONELLA. AZITROMICINA, CLARITROMICINA O LEVOFLOXACINO.

8 NEUMONIA POR HONGOS CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS, ASPERGILLUS FUMAGATUS, HISTOPLASMA CAPSULATUM SINTOMATOLOGIA Y RX INESPECIFICOS. DX. LAVADO BRONCOALVEOLAR BIOPSIA TRANSBRONQUIAL CULTIVO DE LCR Y HEMATOLOGICO TRATAMIENTO. FLUCONAZOL ANFOTERICINA CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS

9 CD SUBAGUDO, CRÓNICO ASINTOMÁTICO. RX. CORRELACIONA CON EL NIVEL DE CD4: > 200. INFILTRADOS EN LÓBULOS SUPERIORES O CAVITACIÓN. < 200.NORMALES O FORMA PRIMARIA DE TUBERCULOSIS. AISLAMIENTO RESPIRATORIO. TUBERCULOSIS

10 CURSO SUBAGUDO O CRÓNICO. CD4+ < 200. RX. INFILTRADOS INTERSTICIALES BILATERALES. NORMAL O CON LIGERAS ANORMALIDADES (10-30%). SOSPECHA Y ENFERMEDAD MODERADA-SEVERA. TRATAMIENTO EMPÍRICO. TRIMETOPRIM MGS/KG/DÍA + SULFAMETOXAZOL MGS/KG/DÍA REPARTIDO EN 3-4 DOSIS. VO, I.V. PO 2 BASAL < 70 MMHG. PREDNISONA: 40 MG/12 H, PRIMEROS 5 DÍAS, DISMINUCIÓN PROGRESIVA. HASTA TENER CONFIRMACIÓN. ASOCIAR CEFALOSPORINA DE 3a GENERACIÓN O LEVOFLOXACINO NEUMONÍA POR P. CARINII.

11 NEUROLÓGICAS TOXOPLASMOSIS CEREBRAL MÁS FRECUENTE. AGUDA O SUBAGUDA. CD4+ < 100, SIGNOS FOCALES, FIEBRE, CEFALEA, LETARGIA (ENCEFALITIS). TAC. LESIONES CON EFECTO MASA,CAPTAN CONTRASTE EN ANILLO. IgG POSITIVA TRATAMIENTO EMPÍRICO. PIRIMETAMINA. UNA DOSIS DE 200 MGS. LUEGO MG. SULFADIAZINA GR.C/ 6 H. ÁCIDO FOLÍNICO MG/DÍA.. CORTICOIDES

12 CD4+ < 100 SUBAGUDO. DIAGNOSTICO. SIN RESPUESTA DEL TX PARA TOXOPLASMOSIS. EL LINFOMA CEREBRAL PRIMARIO

13 CUADRO MENÍNGEO MÁS FRECUENTE. CD4+ < 100 (< 50). AGUDO, SUBAGUDO O CRÓNICO. CEFALEA, FIEBRE Y LETARGIA; RIGIDEZ DE NUCA (25 %) DIAGNÓSTICO TINCIÓN CON TINTA CHINA. DETECCIÓN DEL ANTÍGENO CRIPTOCÓCICO EN LCR O SUERO (SENSIBILIDAD > 90%) CULTIVO DE LCR. TRATAMIENTO SOSPECHA. INICIO - A NFOTERICINA B MG/KG/DÍA I.V - ASINTOMÁTICO FLUCONAZOL 400 MGS/DÍA V. O. MENINGITIS CRIPTOCOCICA

14 MENINGITIS BACTERIANA. NEUMOCOCO, H. INFLUENZAE, MENINGOCOCO. SÍNDROME RETROVIRAL AGUDO. INFECCIÓN AGUDA SINTOMÁTICA % DE LOS PACIENTES. 2-6 SEMANAS DESPUÉS DE INFECTARSE. CUADRO CLÍNICO. CEFALEA, NEUROPATÍAS O MENINGOENCEFALITIS ASÉPTICA.

15 NEUROPATÍA PERIFÉRICA. ZALCITABINA, DIDANOSINA O ESTAVUDINA. EFAVIRENZ. INSOMNIO, VÉRTIGO, ALTERACIÓN EN LA CONCENTRACIÓN Y SUEÑOS ANORMALES AL INICIO DEL TRATAMIENTO. EFECTOS ADVERSOS DE LOS FÁRMACOS.

16 GASTROINTESTINALES MAS FRECUENTES. INTOLERANCIA A MEDICACIONES CANDIDIASIS ORAL DIARREA CRÓNICA, PÉRDIDA DE PESO Y MALNUTRICIÓN.

17 PRINCIPIOS GENERALES. CORRELACIÓN ENTRE ESTOS TRASTORNOS Y EL NIVEL DE CD4+ LAS INFECCIONES POR BACTERIAS O LAS NEOPLASIAS CON > 400 CD4+. INFECCIONES POR CMV, HONGOS, MICOBACTERIAS ATÍPICAS O CRYPTOSPORIDIUM CON < 100 CD4+. AISLAMIENTO DE MÚLTIPLES PATÓGENOS. INFECCIÓN POR VIH AVANZADA. LOS PATÓGENOS GASTROINTESTINALES FORMAN PARTE DE INFECCIONES SISTÉMICAS

18 OFTALMICAS MICROVASCULOPATÍA RETINIANA ("MANCHAS ALGODONOSAS"). RETINITIS POR CMV. PÉRDIDA VISUAL, CEGUERA, FOTOFOBIA, ESCOTOMAS Y VISIÓN DE "FLOTADORES". LESIONES PERIVASCULARES BLANCAS ESPONJOSAS CON HEMORRAGIA. INFECCIÓN OFTÁLMICA POR VHS. CONJUNTIVITIS, EPIESCLERITIS, IRITIS Y QUERATITIS.

19 RENALES HIPERAZOEMIA PRERRENAL. NEFROTOXICIDAD FARMACOLÓGICA. NEFROPATÍA POR VIH (GLOMERULOESCLEROSIS SEGMENTARIA FOCAL). ACIDOSIS TUBULAR RENAL.

20 CUTANEAS MÚLTIPLES SÍNTOMAS CUTÁNEOS. XEROSIS O PRURITO RELACIONADO CON LA INFECCIÓN POR EL VIH INFECCIONES DEPIEL. STAPHYLOCOCCUS, PSEUDOMONAS, VHS, HERPES ZOSTER, SÍFILIS, CANDIDA INTERTRIGINOSA. NEOPLASICAS. SARCOMA KAPOSI, LINFOMA.

21 SISTEMICAS INFECCIÓN AGUDA POR VIH. CUADRO GRIPAL 50 A 90%. FIEBRE, PÉRDIDA DE PESO, ADENOPATÍA O FATIGA.

22 FIEBRE EN PACIENTE VIH + FIEBRE. SÍNTOMA MÁS FRECUENTE. INFECCIONES OPORTUNISTAS. NEUMONÍA POR P. CARINII, MENINGITIS CRIPTOCÓCICA, MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS, MAV, ENDOCARDITIS. NEOPLÁSICAS. LINFOMA FÁRMACOS. FOD EN VIH. FIEBRE >4 SEMA NAS AMBULATORIO O > 3 DÍAS HOSPITALIZADO= SIN CAUSA EXACTA. RECOGER EN HORAS LAS MUESTRAS HEMOCULTIVOS EXTRAÍDOS EN EL MOMENTO DE LA VALORACIÓN INICIAL, ANTES DE INICIAR UN TRATAMIENTO EMPÍRICO.

23 DOLOR ABDOMINAL PERFORACIÓN INTESTINAL:. INFECCIÓN POR CMV, FASE AVANZADA (CD4< 100) OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: NEOPLASIAS INTESTINALES. PERITONITIS Y ASCITIS: PERFORACIÓN VISCERAL, INFECCIONES, CAUSAS INESPECÍFICAS SIN PERFORACIÓN INTESTINAL. INFECCIONES QUE CAUSAN PERITONITIS SIN PERFORACION:: TB, MAC, VIBRIO VULNIFICUS, TOXOPLASMOSIS Y CRIPTOCOCOSIS. PANCREATITIS FÁRMACOS. PENTAMIDINA Y LA DIDANOSINA INFECCIONES. CMV, MICOBACTERIAS, CRYPTOCOCCUS, HERPES SIMPLE. LITIÁSICA. TRATAMIENTO: ETIOLOGICO INDICACIONES QUIRURGICAS: IGUAL QUE EL NO INFECTADO.

24 ODINOFAGIA Y DISFAGIA CANDIDIASIS ORAL. CANDIDIASIS ESOFÁGICA. 18 % NO TIENEN A NIVEL ORAL. TRATAMIENTO. FLUCONAZOL INICIO 200 MG. LUEGO 100 MG/DÍA 2 SEMANAS. ESOFAGITIS ULCERATIVA POR CMV. HERPES SIMPLE O IDIOPÁTICA.

25 DIARREA NIVEL DE CD4 USO RECIENTE DE ANTIBIÓTICOS AGUDO O CRÓNICO. DOLOR ABDOMINAL SUPERIOR O MEDIO, SENSACIÓN DE PLENITUD Y NÁUSEAS. ESTÓMAGO Y/O INTESTINO DELGADO. MAC, CRYPTOSPORIDIUM O ISOSPORA BELLI. DIARREA SEVERA ACUOSA. DESHIDRATACIÓN Y TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS, CRYPTOSPORIDIUM. HEMATOQUEZIA Y DOLOR. CMV, C. DIFFICILE, SHIGELLA O CAMPYLOBACTER. TENESMO. COLITIS BACTERIANA. CUADRO SEVERO,FIEBRE, ESCALOFRÍOS Y AFECTACIÓN DEL ESTADO GENERAL.. QUINOLONA (LEVOFLOXACINO O CIPROFLOXACINO) MAS METRONIDAZOL

26 EFECTOS ADVERSOS DE LOS FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES

27 MEDICAMENTODOSISEFECTOS ADVERSOS ZIDOVUDINA O AZT. 300 mgs/12h. CEFALEA, MOLESTIAS GI, INSOMNIO Y ASTENIA LAS PRIMERAS 4-6 SEMANAS, PERO SUELE CEDER ESPONTÁNEAMENTE, MIELOSUPRESIÓN, HEPATITIS, MIOPATÍA, ACIDOSIS LÁCTICA Y DECOLORACIÓN DE LAS UÑAS LAMIVUDINA O 3TC. 150 mgs/12h. CEFALEA, NÁUSEAS, DOLOR ABDOMINAL O DIARREA DIDANOSINA O DDI. 400 mgs/día en 1 o 2 tomas con mas 60 kgs y 250 mgs con menos de 60 kgs NEUROPATÍA PERIFÉRICA, PANCREATITIS E INTOLERANCIA GASTROINTESTINAL ZALCITABINA O DDC mgs tres veces al día. NEUROPATÍA PERIFÉRICA, ESTOMATITIS, AFTAS ORALES, PANCREATITIS Y HEPATITIS STAVUDINA O D4T. 40 mgs cada 12 horas con mas de 60 kgs o 30 mgs/12 h en menos de 60 kgs NEUROPATÍA PERIFÉRICA, PANCREATITIS, HEPATITIS Y NEUTROPENIA. ABACAVIR.300 mgs cada 12 horas. RASH NEVIRAPINA.200 mgs/día por 2 semanas, luego 200 mgs cada 12 h. RASH, FIEBRE, AMPOLLAS, AFECTACIÓN DE MUCOSAS, CONJUNTIVITIS, EDEMA, ARTRALGIAS O MAL ESTADO GENERAL, HEPATITIS EFAVIRENZ.600 mgs una sola dosis VÉRTIGO, TRASTORNOS DEL SUEÑO Y COMPORTAMIENTO, RASH. INHIBIDORES DE LA PROTEASA. HIPERGLUCEMIA, HIPERLIPEMIA Y "LIPODISTROFIA REDISTRIBUCIÓN DE LA GRASA CORPORAL, ATROFIA EN CARA Y MIEMBROS Y ACÚMULO EN LA PARTE POSTERIOR DEL CUELLO, ABDOMEN Y GINECOMASTIA. MENTAR EL RIESGO DE SANGRADO EN HEMOFÍLICOS. NO ASOCIAR CON TERFENADINA, ASTEMIZOL, CISAPRIDE, TRIAZOLAM Y MIDAZOLAM. SAQUINAVIR mgs mgs cada 8 horas DIARREA Y MOLESTIAS GI. RITONAVIR.600 mgs c/12 horas NÁUSEAS, VÓMITOS, MOLESTIAS ABDOMINALES, PARESTESIAS. INDINAVIR..800 mgs c/ 8 horas con estómago vacío HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA SIN IMPORTANCIA CLÍNICA, NEFROLITIASIS, ALTERACIONES GI, HEPATITIS. NELFINAVIR.750 mgs c/8 horas o mgs c/12 h DIARREA. AMPRENAVIR mgs c/12 h. RASH, NÁUSEAS, VÓMITOS Y DIARREA FRECUENTES. PARESTESIAS.

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29 BIBLIOGRAFIA ACUERDO POR EL QUE SE ESTABLECEN DISPOSICIONES GENERALES OBLIGATORIAS PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL VIH/SIDA EN LAS INSTITUCIONES PÚBLICAS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL. DIARIO OFICIAL - VIERNES 12 DE NOVIEMBRE DE CRESPO, SÁNCHEZ. EVALUACIÓN EN URGENCIAS DEL PACIENTE CON INFECCIÓN POR VIH.MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS. PP USPHS/IDSA GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF OPPORTUNISTIC INFECTIONS IN PERSONS INFECTED WITH HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS. NOVEMBER 28, 2001 HOFFMANN, ROCKSTROH, KAMPS. HIV MEDICINE FLYING PUBLISHER. GUIDELINES FOR THE USE OF ANTIRETROVIRAL AGENTS IN HIV-1-INFECTED ADULTS AND ADOLESCENT. OCTOBER 6, 2005

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