Alteraciones de la Temperatura

Presentación del tema: "Alteraciones de la Temperatura"— Transcripción de la presentación:

1 Alteraciones de la Temperatura
Harrison Club Said González

2 Hombre de 30 años con ataque al estado general, escalofríos y se ha documentado temperatura de 37.4°C a las 7 am. El paciente tiene fiebre Verdadero Falso

3 2. La temperatura esofágica baja tiene mayor correlación con la temperatura central que la temperatura rectal y oral Verdadero Falso

4 3. Con la elevación del punto de ajuste hipotalámico se genera una inhibición del centro vasomotor y en consecuencia vasodilatación Verdadero Falso

5 4. Femenino de 70 años, 12 hrs de evolución con cefalea intensa (10/10), irritabilidad, desorientada y vomito. A la EF: TA 180/110, FC 100, FR 28, Temp 41.8°, disminución de la fuerza hemicuerpo izquierdo con signos meníngeos, su diagnostico más probable es: Meningitis bacteriana Meningitis por TB EVC hemorrágico EVC isquémico

6 5. MISMO CASO: Femenino de 70 años, 12 hrs de evolución con cefalea intensa (10/10), irritabilidad, desorientada y vomito. A la EF: TA 180/110, FC 100, FR 28, Temp 41.8°, disminución de la fuerza hemicuerpo izquierdo con signos meníngeos. La paciente presenta: Hipertermia Estado Febril Hipertermia Maligna Hiperpirexia

7 6. En cuanto a la Hipertermia, señale la opción correcta:
Sobrepasa la capacidad para perder calor NO cambia el punto de ajuste Hipotalámico NO participan pirógenos Todas las anteriores

8 7. Hombre de 20 años en tratamiento con amitriptilina, es traído del zócalo (partido México Argentina, 13:30 hrs), a su llegada a urgencias se encuentra en estado de choque y Temp de 42°C, su diagnostico más probable es: a) Hipertermia Maligna b) Choque de calor clásico c) Síndrome Serotoninérgico d)Síndrome Neuroléptico Maligno

9 8. Los lipopolisacáridos de bacterias gramnegativas, enterotoxinas de Staphylococcus aureus y superantígenos de los estreptococos de grupos A y B son considerados Pirógenos exógenos que pueden estimular la producción de pirógenos endógenos como el TNF e IL 1 Verdadero Falso

10 9. Con respecto a la Prostaglandina E2, cual de las siguientes es correcta
Producción local mialgias y artralgias En el encéfalo inicia el proceso de elevación del punto de fijación hipotalámico para la temperatura central Su producción es inhibida por la COX Solo A y B Todas las anteriores

11 10. El tratamiento de la fiebre y sus síntomas no es lesivo ni lentifica la resolución de infecciones comunes por virus y bacterias. Pero la presencia de fiebre puede ser una herramienta para evaluar respuesta antibiótica Verdadero Falso

12 11. El paracetamol es un potente inhibidor de la COX en tejidos periféricos con pobre actividad a nivel de SNC Verdadero Falso

13 12. Por azares del destino se encuentra en quirófano y el paciente desarrolla Hipertermia maligna, ¿Cuál seria el manejo que indicaría? a) Suspender Anestesia b) Iniciar enfriamiento con medios físicos c) Dantroleno IV a 2.5mg/kg cada 6 hrs d) Solo A y B e) Todas las anteriores

14 13. En el caso anterior también estaría indicado la administración de Procainamida por el riesgo de FV Verdadero Falso

15 14. Hombre de 26 años con historia de lesiones dérmicas de 1 semana de evolución acompañado de fiebre, a usted le interesaría conocer: Antecedentes de viajes Uso de medicamentos Contactos con animales Enfermedades de transmisión sexual Todas las anteriores

16 15. En el caso anterior, el tipo de lesión que presenta es maculopapular de distribución central, niega viajes recientes, contacto con animales y enfermedades de transmisión sexual. El paciente refiere haber tomado un “antibiótico”, antes del cuadro. Por el antecedente y la distribución y tipo de dermatosis el diagnostico más probables es Farmacodermia Verdadero Falso

17 16. En cuanto a la Hipotermia, cual de las siguientes es correcta:
Ocurre cuando la temperatura corporal central desciende por debajo de 35°C Los mecanismos compensadores en conservar el calor son ineficaces Extremos de la vida son más vulnerables Solo A y B Todas las anteriores

18 17. Cual de los siguientes es el principal mecanismo de perdida de calor:
Radiación Conducción Convección Respiración Todas las anteriores

19 18. El antecedente de asfixia con enfriamiento secundario es el factor de predicción negativo más importante en cuanto a la supervivencia Verdadero Falso

20 19. Con respecto al manejo de la Hipotermia, cual de las siguientes es correcta:
Vigilancia cardiaca Limitar la pérdida adicional de calor Desfibrilar en caso de FV y calentar a grados Si se han perdido los reflejos protectores de las vías respiratorias, deberá intubarse Todas las anteriores

21 20. Femenino de 40 años que introduce la mano en agua helada, acude a urgencias y presenta lesiones caracterizadas por vesículas hemorrágicas, presenta un congelamiento de: Primer grado Segundo grado Tercer grado Cuarto grado

22 21. Pintor: Van Gogh Tiziano Gauguin Picasso

23 22. Pronostico México vs Argentina
Gana México Gana Argentina Empate

24 Hombre de 30 años con ataque al estado general, escalofríos y se ha documentado temperatura de 37.4°C a las 7 am. El paciente tiene fiebre Verdadero Falso

25 2. La temperatura esofágica baja tiene mayor correlación con la temperatura central que la temperatura rectal y oral Verdadero Falso

26 3. Con la elevación del punto de ajuste hipotalámico se genera una inhibición del centro vasomotor y en consecuencia vasodilatación Verdadero Falso

27 4. Femenino de 70 años, 12 hrs de evolución con cefalea intensa (10/10), irritabilidad, desorientada y vomito. A la EF: TA 180/110, FC 100, FR 28, Temp 41.8°, disminución de la fuerza hemicuerpo izquierdo con signos meníngeos, su diagnostico más probable es: Meningitis bacteriana Meningitis por TB EVC hemorrágico EVC isquémico

28 5. MISMO CASO: Femenino de 70 años, 12 hrs de evolución con cefalea intensa (10/10), irritabilidad, desorientada y vomito. A la EF: TA 180/110, FC 100, FR 28, Temp 41.8°, disminución de la fuerza hemicuerpo izquierdo con signos meníngeos. La paciente presenta: Hipertermia Estado Febril Hipertermia Maligna Hiperpirexia

29 6. En cuanto a la Hipertermia, señale la opción correcta:
Sobrepasa la capacidad para perder calor NO cambia el punto de ajuste Hipotalámico NO participan pirógenos Todas las anteriores

30 7. Hombre de 20 años en tratamiento con amitriptilina, es traído del zócalo (partido México Argentina, 13:30 hrs), a su llegada a urgencias se encuentra en estado de choque y Temp de 42°C, su diagnostico más probable es: a) Hipertermia Maligna b) Choque de calor clásico c) Síndrome Serotoninérgico d)Síndrome Neuroléptico Maligno

31 8. Los lipopolisacáridos de bacterias gramnegativas, enterotoxinas de Staphylococcus aureus y superantígenos de los estreptococos de grupos A y B son considerados Pirógenos exógenos que pueden estimular la producción de pirógenos endógenos como el TNF e IL 1 Verdadero Falso

32 9. Con respecto a la Prostaglandina E2, cual de las siguientes es correcta
Producción local mialgias y artralgias En el encéfalo inicia el proceso de elevación del punto de fijación hipotalámico para la temperatura central Su producción es inhibida por la COX Solo A y B Todas las anteriores

33 10. El tratamiento de la fiebre y sus síntomas no es lesivo ni lentifica la resolución de infecciones comunes por virus y bacterias. Pero la presencia de fiebre puede ser una herramienta para evaluar respuesta antibiótica Verdadero Falso

34 11. El paracetamol es un potente inhibidor de la COX en tejidos periféricos con pobre actividad a nivel de SNC Verdadero Falso

35 12. Por azares del destino se encuentra en quirófano y el paciente desarrolla Hipertermia maligna, ¿Cuál seria el manejo que indicaría? a) Suspender Anestesia b) Iniciar enfriamiento con medios físicos c) Dantroleno IV a 2.5mg/kg cada 6 hrs d) Solo A y B e) Todas las anteriores

36 13. En el caso anterior también estaría indicado la administración de Procainamida por el riesgo de FV Verdadero Falso

37 14. Hombre de 26 años con historia de lesiones dérmicas de 1 semana de evolución acompañado de fiebre, a usted le interesaría conocer: Antecedentes de viajes Uso de medicamentos Contactos con animales Enfermedades de transmisión sexual Todas las anteriores

38 15. En el caso anterior, el tipo de lesión que presenta es maculopapular de distribución central, niega viajes recientes, contacto con animales y enfermedades de transmisión sexual. El paciente refiere haber tomado un “antibiótico”, antes del cuadro. Por el antecedente y la distribución y tipo de dermatosis el diagnostico más probables es Farmacodermia Verdadero Falso

39 16. En cuanto a la Hipotermia, cual de las siguientes es correcta:
Ocurre cuando la temperatura corporal central desciende por debajo de 35°C Los mecanismos compensadores en conservar el calor son ineficaces Extremos de la vida son más vulnerables Solo A y B Todas las anteriores

40 17. Cual de los siguientes es el principal mecanismo de perdida de calor:
Radiación Conducción Convección Respiración Todas las anteriores

41 18. El antecedente de asfixia con enfriamiento secundario es el factor de predicción negativo más importante en cuanto a la supervivencia Verdadero Falso

42 19. Con respecto al manejo de la Hipotermia, cual de las siguientes es correcta:
Vigilancia cardiaca Limitar la pérdida adicional de calor Desfibrilar en caso de FV y calentar a grados Si se han perdido los reflejos protectores de las vías respiratorias, deberá intubarse Todas las anteriores

43 20. Femenino de 40 años que introduce la mano en agua helada, acude a urgencias y presenta lesiones caracterizadas por vesículas hemorrágicas, presenta un congelamiento de: Primer grado Segundo grado Tercer grado Cuarto grado

44 Introducción La temperatura es controlada en el Hipotálamo
Núcleo preóptico anterior Núcleo posterior Mediante 2 tipos de señales: procedentes de los receptores cutáneos y temperatura sanguínea local Centro termorregulador integra la información y mantiene la temperatura corporal a 37°C El exceso de calor es disipado por la piel y pulmones

45 La temperatura oral media 36.8 + 0.4
Mínima a las 6 am, máxima 4 a 6 pm 37.2 a 37.7 (6am a 4pm). Corresponde al percentil 99 de los individuos sanos Fiebre >37.2 AM y > 37.7 PM Adultos mayores menor capacidad de expresar fiebre Temperatura rectal 0.4 mayor que la oral La temperatura esofágica baja mayor correlación con la temperatura central Aumenta la temperatura con la ovulación y el embarazo

46 Fiebre Temperatura por arriba de la variación normal con elevación del punto de ajuste hipotalámico Activación del centro vasomotor = vasoconstricción Disminución de la Temperatura periférica, el paciente siente frío Puede iniciar temblor para aumentar la temperatura central Aumento de la temperatura sanguínea NO temblor Aumento del metabolismo Conductuales (mantas) Punto de ajuste hipotalámico regresa a su nivel normal: perdida de calor: vasodilatación, sudoración y cambios conductuales

47 Hiperpirexia Temperatura > 41.5°C
Relacionado a infecciones graves pero mayormente a hemorragias del SNC Las infecciones raramente sobrepasan 41.1°

48 Hipertermia Incremento no controlado de la temperatura Dos mecanismos:
Sobrepasa la capacidad para perder calor NO cambia el punto de ajuste Hipotalámico NO participan pirógenos NO responde a antipiréticos Dos mecanismos: Producción excesivo de calor Exposición a calor exógeno

49 Patogenia de la Fiebre Pirógenos Sustancia productora de fiebre
Exógenos: productos microbianos, toxinas o microorganismos completos (lipopolisacárido gramnegativos, enterotoxinas de Staphylococcus aureus, superantígenos de los estreptococos de grupos A y B Endotoxina: molécula pirógena humana, produce Fiebre, leucocitosis y elevación de reactantes de fase aguda y síntomas de malestar general.

50 Citocinas Pirógenas Entre estas :
IL-1 e IL-6 TNF Factor neurotrópico ciliar (CNTF) IFN alfa. Cada citocina pirógena ocasiona fiebre en animales de laboratorio y en personas La síntesis y la liberación de las citocinas pirógenas endógenas dependen de la inducción de pirógenos exógenos (bacterianas, fúngicas, víricas) La inflamación, los traumatismos, la necrosis, complejos antígeno-anticuerpo pueden inducir la producción de IL-1, TNF, IL-6, hacen que el hipotálamo eleve el punto de ajuste hasta niveles febriles.

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52 Elevación del Punto de Ajuste
Los pirógenos exógenos y endógenos actúan en el endotelio de los órganos vasculares circunventriculares Primer paso de la producción de la fiebre (elevación del punto de ajuste) Los efectos generales de estas citocinas circulantes provocan la aparición de fiebre a través de la síntesis de PGE2 Producción local mialgias y artralgias PGE2 en el encéfalo inicia el proceso de elevación del punto de fijación hipotalámico para la temperatura central

53 Elevación del Punto de Ajuste
El EP-3 resulta esencial para la fiebre El estímulo del receptor de PGE2 de las células gliales Libera cAMP y activa las terminales neuronales del centro termorregulador, induciendo la liberación de neurotransmisores En el endotelio hipotalámico se identifican receptores de productos microbianos (similares a receptores de IL-1) La activación directa de estos receptores también hace que se produzcan PGE2 y fiebre.

54 Estudio del paciente Historia previa a la fiebre
La infección vinculada con la administración de anticitocínicos, la fiebre es uno de los primeros signos, sin embargo, no se sabe la magnitud con la cual disminuye la respuesta febril en dichos pacientes Bucal o rectal, siempre el mismo lugar Axilar poco fidedigna Biometría completa con diferencial

55 Estudio del paciente Bradicardia relativa en fiebre tifoidea, brucelosis, leptospirosis, fiebre facticia e inducida por fármacos Ancianos, los pacientes con IRC y tx con glucocorticoides Las infecciones pueden no ir acompañadas de fiebre o la temperatura central puede ser hipotérmica Algunas infecciones poseen perfiles característicos Terciana/ cuartana Otros modelos: Enfermedad de Hodgkin (10 días), neutropenia cíclica (21 días)

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57 Golpe de Calor Fracaso de la termorregulación Ambiente cálido
Relacionado con el ejercicio Jóvenes Para disipar 600 kcal/hr producción de 1 litro de sudor Deshidratación o uso de anticolinérgicos puede desencadenar el golpe por ejercicio

58 Golpe de Calor Clásico, no relacionado a ejercicio Fármaco inducido
Corta edad o ansíanos En ondas cálidas Toma de anticolinérgicos o antiparkinsonianos o diuréticos Inhibidores de la MAO, antidepresivos tricíclicos Anfetaminas, PCP, LSD, MDMA "éxtasis" o la cocaína

59 Hipertermia Maligna Afecta a personas con alteraciones hereditarias del retículo sarcoplásmico del músculo estriado Producen aumento de las concentraciones intracelulares de calcio Por reacción al halotano y a otros anestésicos inhalados y succinilcolina En minutos se presentan Elevación de la temperatura Aumento del metabolismo muscular Rigidez, rabdomiólisis Acidosis e inestabilidad cardiovascular Este raro trastorno a menudo es fatal

60 Síndrome Maligno por Neuropéptidos
Ocurre con fenotiazinas, haloperidol, proclorperazina, metoclopramida Cuando se interrumpe fármacos dopaminérgicos Se caracteriza por Rigidez muscular Extrapiramidalismo Disregulación del sistema autónomo e hipertermia Inhibición de los receptores dopamínicos centrales del hipotálamo, con lo cual se genera más calor y disminuye la disipación de éste

61 Síndrome Serotoninérgico
Surge con los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina , inhibidores de la MAO Presentan: Hipertermia Diarrea Temblor y mioclono

62 Tratamiento El tratamiento de la fiebre y sus síntomas no es lesivo ni lentifica la resolución de infecciones comunes por virus y bacterias Fiebre herramienta para evaluar respuesta antibiótica La síntesis de PGE2 depende de la enzima ciclooxigenasa, que se expresa de forma constitutiva La potencia antipirética de diversos fármacos es directamente proporcional a la inhibición de la ciclooxigenasa cerebral que producen

63 Tratamiento Paracetamol débil inhibidor de la COX en el tejido periférico (antiinflamatorio débil) En el encéfalo el sistema del citocromo p450 lo oxida Esta forma oxidada, inhibe la actividad de la COX Además inhibición de la COX-3, efecto antipirético No se detecta fuera del sistema nervioso central

64 Tratamiento Glucocorticoides actúan en dos niveles:
Reducen la síntesis de PGE2 oponiéndose a la actividad de la fosfolipasa A2 Bloquean la transcripción del mRNA de las citocinas pirógenas Por cada grado de ascenso por encima de 37°C, el consumo de oxígeno se incrementa en un 13% Puede agravar IC, cerebrovascular o pulmonar previa

65 Tratamiento hipertermia
Enfriamiento físico debe iniciarse de inmediato Lavados gástricos o peritoneales con solución salina helada Circunstancias extremas hemodiálisis, derivación cardiopulmonar, enfriando la sangre La hipertermia maligna debe: Interrumpir la anestesia Dantroleno sódico IV de 1 a 2.5 mg/kg cada 6 h por 24 a 48 h Procainamida por el riesgo de FV El síndrome maligno por neurolépticos con bromocriptina, levodopa, amantadina o nifedipina, o parálisis muscular con curare o pancuronio La sobredosis de antidepresivos tricíclicos puede tratarse con fisostigmina

66 Fiebre y Erupsiones

67 Introducción Reto diagnóstico
Las características de la erupción, junto con el cuadro clínico Claves diagnósticas

68 Estudio del paciente Historia completa: Estado inmunitario
Medicamentos tomados el mes anterior Antecedentes de viajes Vacunaciones Contactos con animales, mordeduras de animales o picaduras Anormalidades cardiacas Enfermedades de transmisión sexual COMIENZO DE LA ERUPCIÓN, LA DIRECCIÓN Y SU VELOCIDAD DE DIFUSIÓN

69 “El Arte de la Roncha” EF
TIPO de lesión: máculas, pápulas, nódulos, ronchas , vesículas, ampollas Pústulas son lesiones que contienen un exudado purulento Púrpura no palpable: hemorragia de la piel Petequias y las que miden >3 mm equimosis Púrpura palpable lesiones elevadas originadas por inflamación de la pared vascular (vasculitis), con la consiguiente hemorragia Úlcera: defecto de la piel que se extiende hasta la superior de la dermis Escara lesión necrótica cubierta por una costra negra. Otros caracteres propios de las erupciones son su morfología (anular, o en diana), su disposición y su distribución

70 Enfermedades Lesiones maculopapulosas de distribución central
Meningococcemia aguda Exantemáticas de la infancia VIH Fármacos (Más Frecuente) Salmonelosis Dengue Riketsiosis Fiebre reumática, Still, LES

71 Enfermedades Erupciones periféricas Exfoliativos confluentes
Meningitis crónica y diseminada Sífilis Endocarditis bacteriana (estafilococo y estreptococo) Exfoliativos confluentes Choque tóxico por estreptococo y estafilococo (mediadas por toxinas) Síndrome de Stevens-Johnson /Necrólisis epidérmica tóxica Vesiculares Varicela / Herpes Foliculitis por Pseudomonas

72 Enfermedades Urticaria Purpúricas
Vasculitis por infecciones o medicamentos Purpúricas Meningitis Gonococo PTT/SHU

73 Hipotermia

74 Extremos de la vida más vulnerables
Ocurre cuando la temperatura corporal central desciende por debajo de 35°C Ineficaces los mecanismos compensadores en conservar el calor Extremos de la vida más vulnerables

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76 Termorregulación El calor se pierde a través de cinco mecanismos:
Radiación (55 a 65% de la pérdida de calor) Conducción (10 a 15%), mucho mayor en agua fría Convección Respiración y evaporación (influyen la temperatura ambiental y la humedad) Las respuestas del sistema nervioso autónomo consisten: Liberación de noradrenalina: aumento del tono muscular y escalofríos Reflejo de vasoconstricción directo para conservar el calor Estimula al eje tiroideo, con el consiguiente incremento del metabolismo.

77 Cambios Funcionales INTENSIDAD SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
TEMPERATURA CORPORAL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL SISTEMA CARDIOVASCULAR SISTEMA RESPIRATORIO RIÑONES Y SISTEMA ENDOCRINO NEUROMUSCULAR LEVE °C Amnesia; apatía; disartria; deterioro del juicio Taquicardia, luego bradicardia progresiva; vasoconstricción; aumento en el gasto cardiaco y en la tensión arterial Taquipnea, reducción del consumo de oxígeno; broncorrea; broncoespasmo Diuresis; aumento en las concentraciones de catecolaminas, corticoesteroides suprarrenales, triyodotironina y tiroxina; intensificación del metabolismo con los escalofríos Hipertonía muscular antes de los escalofríos, luego de fatiga MODERADA < °C Anormalidades EEG depresión progresiva del nivel de conciencia, alucinaciones Disminución progresiva del pulso y del gasto cardiaco; intensificación de arritmias auriculares y ventriculares; cambios ECG sugestivos (onda J) Hipoventilación; abolición de reflejos respiratorios protectores Incremento de 50% en el flujo sanguíneo renal; autorregulación renal ilesa; alteración en la acción de la insulina Hiporreflexia; disminución de la termogénesis provocada por escalofríos; rigidez INTENSA <28°C Disminución del flujo sanguíneo cerebral; arreflexia ocular; disminución progresiva en la actividad EEG Reducciones progresivas en tensión arterial, frecuencia cardiaca y gasto cardiaco; arritmias por reentrada; riesgo máximo de fibrilación ventricular; asistolia Congestión y edema pulmonar; disminución de 75% en el consumo de oxígeno; apnea La disminución del flujo sanguíneo renal se acompaña de una reducción paralela en el gasto cardiaco; poliuria extrema Ningún movimiento; disminución de la velocidad de conducción nerviosa; arreflexia periférica; arreflexia corneal u oculocefálica

78 Manejo La decisión para dar por terminada la reanimación, se basará en el tipo y la gravedad de factores desencadenantes de la hipotermia No existen indicadores pronósticos confirmados de la recuperación de la hipotermia El antecedente de asfixia con enfriamiento secundario es el factor de predicción negativo más importante en cuanto a la supervivencia.

79 Diagnóstico y Estabilización
La hipotermia se confirma midiendo la temperatura central, preferiblemente en dos lugares Se inicia vigilancia cardiaca Limitar la pérdida adicional de calor Desfibrilar en caso de FV, calentar de 30 a 32 grados Si se han perdido los reflejos protectores de las vías respiratorias, deberá intubarse Administración intravenosa rápida de soluciones de cristaloides (Deshidratación) La solución salina normal es preferible a la de Ringer con lactato

80 Diagnóstico y Estabilización
No deben corregirse los gases de la sangre arterial con base en la temperatura Las coagulopatías son frecuentes porque el frío inhibe las reacciones enzimáticas necesarias para la activación de la cascada intrínseca Disfunción plaquetaria

81 Calentamiento El calentamiento activo es necesario en las siguientes circunstancias: Temperatura central <32°C (poiquilotermia) Inestabilidad vascular Edades extremas Disfunción del SNC Insuficiencia endocrina Calentamiento externo activo y central activo

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83 Tratamiento Mantener TAM >60 mmHg
No está justificado establecer un tratamiento empírico de la insuficiencia suprarrenal

84 Congelamiento Temperatura disminuye a menos de 0°C
Se forman cristales destruyen la arquitectura celular Lesiona el endotelio vascular Estasis y trombosis microvascular Cuando el tejido se descongela ocurre Isquemia dérmica progresiva Cortocircuitos arteriovenosos Aparecen trombosis, isquemia y necrosis superficial

85 Cuadro Clínico Déficit sensorial
El tejido profundo congelado puede tener aspecto céreo, manchado, amarillento o violáceo-blanquecino Desde el punto de vista clínico, se clasifica en superficial o profundo El primero no incluye pérdida de tejido Las dos lesiones periféricas por frío, sin congelación, más frecuentes, son el sabañón (pernio) y el pie de inmersión

86 Cuadro Clínico El congelamiento de primer grado ocasiona sólo anestesia y eritema Segundo grado: vesículas superficiales rodeadas de edema y eritema Tercer grado: vesículas hemorrágicas (lesión grave vasos) Cuarto grado daña los tejidos subcuticulares, musculares y óseos.

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