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Tumores hipofisiarios Michelle Loya Maldonado S. Marcela Rivas García Omar Rajaram Pablos José Luis Pérez Altamirano David Alejandro Martínez García.

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1 Tumores hipofisiarios Michelle Loya Maldonado S. Marcela Rivas García Omar Rajaram Pablos José Luis Pérez Altamirano David Alejandro Martínez García

2 CASO CLÍNICO Femenino de 18 años quien acude a consultar por referir sensación de frío constante, alteraciones visuales, y su rendimiento escolar fue en detrimento. Refirió fatiga, aumento de apetito sin aumento de peso, y cefalea. Se agrega poliuria y polidipsia. A la exploración física oftalmológica se encontró agudeza visual en ojo derecho 20/80 y 20/400 en ojo izquierdo, con defecto pupilar aferente en ojo izquierdo y palidéz del nervio óptico bilateral. Una resonancia magnética de encéfalo mostró una masa de 5 x 3.5 x 3.5 cm de la región supraselar, que desplazaba el quiasma óptico.

3 1. ¿Cuáles son las hormonas de la hipófisis anterior y posterior?

4 Hipofisis

5 Histológicamente se dividen en células: Somatótrofas Hormona de crecimiento GH Lactótrofas Prolactina PRL Tirótrofas Tirotropina TSH Corticótrofas Corticotropina ACTH Gonadótrofas Hormona luteinizante LH Hormona foliculoestimulante FSH

6 Hormona adenocorticotrópica ACTH estimula la producción de: mineralocorticoides Glucocorticoides Andrógenos esteroideos.

7 Control Concentración basal matutina: 9-52 pg/ml Secreción mediada por CRH CRH pulsatil diurno(no interviene cortisol) alimentación, Stress Hipoxia Hipoglicemia Traumatismos admon de IL-1 vasopresina.

8 Retroalimentación : 1.- Rápida: tasa de concentración 2.-Lenta: Concentración total. 3.- negativa: Asa corta: por ACTH asa larga: Cortisol.

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10 Hormona de crecimiento Su función primara es la estimulación del crecimiento lineal

11 Atreves de la IGF-1, incrementa la síntesis de proteínas Aumenta captación de aminoácidos catabolismo proteico Disminuye el catabolismo proteico mediante movilización de grasa Liberación directa de ácidos grasos del tejido adiposo Fomenta su conversión a acetilCoA energía Este es el principal mecanismo para estimular desarrollo y crecimiento metabolismo de carbohidratos También afecta metabolismo de carbohidratos. En exceso disminuye utilización de carbohidratos y afecta captación de insulina

12 Factores que afectan secreción de GH AumentoDisminución Fisiológico: Sueño Ejercicio Estrés (físico o psicológico) Posprandial hiperaminoacidemia hipoclucemia Hiperglucemia posprandial Ácidos grasos libres elevados Patológico Reducción en el consumo de proteínas e inanición Anorexia nerviosa Producción ectópica de GHRH Insuficiencia renal crónica acromegalia Obesidad Acromegalia: agonistas de dopamina Hipotiroidismo e hipertiroidismo.

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14 Control La GHRH estimula a las células somatótrofas. control neural Concentración máxima 1-4 horas de inicio del sueño Control metabólico Carbohidratos, proteinas y grasa retroalimentación negativa. Somatostatina es inhibidora Se libera al aumentarse las concentraciones de GH eIGF-1

15 Prolactina PRL estimula la lactancia en el periodo posparto En el embarazo, junto con otras hormonas estimula el crecimiento adicional de las mamas. Regula y estimula la proliferación y supervivencia de células inmunitarias Receptores de PRL en linfocitos T y B

16 Inhibe secreción de gonadotropinas Anovulación, oligomenorrea o amenorrea e infertilidad En varones disminuye síntesis de testosterona y disminuye espermatogénesis Reducción de libido, disfunción eréctil e infertilidad

17 Control dopamina Principalmente inhibido por la dopamina TRH es un potente factor liberador Incremento de secreción de 60 a 90 minutos después de iniciar el sueño. Concentraciones máximas a las 4 y 7 am

18 AumentoDisminución Fisiológicos Embarazo Lactancia Estimulación del pezon Ejercicio Estrés (hipoglucemia) Sueño Convulsiones Neonatal Patológicos Tumores hipofisarios Lesiones de tallo hipotalamo- hipofisiario Radiación de neuroeje Lesiones de pared torácica Lesiones de médula espinal Hipotiroidismo Insuficiencia renal crónica Enfermedad hepática grave Seudohipoparatiroisimo Destrucción o eliminación de la hipófisis Hipofisitis linfocítica

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20 Tirotropina Estimula la captación de yodo, hormonogénesis y liberación de T4 y T3 También causa incremento de tamaño de mama.

21 Control TRH estimula su secreción Somatostatina es inhibidora Regulación por retroalimentación negativa TSH inversamente proporcional a concentración de T3 y T4 Rango normal: uU/ml.

22 Otras hormonas: Inhibición: Dopamina glucocorticoides Estimulación: estrógenos

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24 Gonadotropinas Se unen con sus receptores en testículo y ovario producción de esteroides sexuales y gametogénesis. GnRH controla la secreción de LH y FSH

25 Función Hombres: LH: testosterona en cels. de Leydig; LH y FSH: maduración espermática. FSH: crecimiento testicular y producción de proteína transportadora de andrógenos. Mujeres: LH: producción de estrógenos y progesterona Su pico en el ciclo menstrual produce la ovulación FSH: desarrollo folicular LH y FSH: secreción de estrógenos

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28 Neurohipofisis La hormona anti diurética (ADH) y vasopresina (AVP) funciones Osmolaridad Presión/volumen

29 ADH conserva el agua mediante concentración de la orina Se une en el túbulo contorneado distal y colectores por V2 Reabsorción de agua Puede actuar en receptores V1 y producir vasoconstricción.

30 Control Regulación osmótica: Osmorreceptores mOsm/kg Regulación de volumen Barorreceptores Respiración a presión positiva, bipedestación y vasodilatación estimulan ADH Aumento de volumen plasmático inhibe ADH Regulación de presión: en respuesta a hipotensión Regulación nerviosa: neurotransmisores y péptidos intervienen.

31 Otros: Fármacos Nicotina, morfina, vincristina, ciclofosfamida, etc. Inhibida por antidepresivos tricíclicos. Sed Regulado por osmolaridad Miscelaneos Envejecimiento Estrés Hipoxia Nausea Hipertermia hipoglucemia

32 oxitocina Funciones fisiológicas : parto y lactancia Durante embarazo se libera oxitocina Oxitinasa para disminuir contractilidad miometrial disminuye nivel plasmático de Oxitocina Progesterona relaxina Función dilatación vaginal y cervical Cierra vasos sanguíneos disminuir perdida de sangre.

33 Para trabajo de parto actua junto con : prostaglandinas endotelinas agonistas adrenergicos hormonas liberadoras de corticotropina glucocorticoides citocinas

34 Lactancia Junto con prolactina secretada por adenohipofisis La leche se sintetiza en células glandulares de alveolo Receptores de oxitocina a lo largo de conductos Estimula acortamiento y ensanchamiento de células de conducto aumentando flujo Estimulación de mecanorreceptores

35 2 y3. ¿Cómo se deben estudiar los tumores hipofisiarios? Y ¿Cómo se clasifican los tumores hipofisiarios?

36 Los tumores hipofisarios representan el 14 % de todos los tumores cerebrales. FUNCIONALES: El 70% secretan cantidades excesivas de hormonas. NO FUNCIONALES: un 30% no producen hormonas, en general aqui los síntomas tienen que ver con el tamaño del tumor. -Según su tamaño se clasifican en microadenomas (cuando son menores de 10 mm) o macroadenomas (de más de 10 mm).

37 Las manifestaciones endocrinas pueden ser por la falta o exceso de algunas hormonas, produciendo un cuadro de hipofunción que puede lleva a la insuficiencia hipofisaria o de hiperfunción hipofisaria, en tales casos, producirán la sintomatología acorde a la hormona que secreten.

38 En adultos, la mayoría de los adenomas Hipofisiarios son hipersecretores (manifestaciones tempranas). En niños las lesiones estructurales más comunes son los craneofaringeomas. Hipersecrecion: La PRL es la que se secreta con mayor frecuencia por los adenomas, suele elevarse con la compresión de tallo. Se asocia a galactorrea, disfunción gonadal. Panhipopituitarismo se presenta en < 20%. El orden como disminuyen son GH, FSH, LH, TSH, ACTH, PRL.

39 Adenomas hipofisiarios

40 Causa más frecuente de hiperpituitarismo. Representan el 10% de las neoplasias intracraneales. Se descubren incidentalmente en 25% de las autopsias de rutina. Se encuentran en adultos de años. Pueden ser funcionantes o silentes. Generalmente constituidos por un sólo tipo celular, pero hay excepciones. Secreción autónoma con escasa respuesta a mecanismos fisiológicos de inhibición.

41 Curso clínico Alteraciones endócrinas y efecto masa. Manifestaciones: Alteraciones radiográficas de la silla turca Alteraciones de campos visuales Signos y síntomas de hipertensión intracraneal Hipopituitarismo

42 Síntomas Oftalmológicos Disminución de la agudeza visual Hemianopsia uni o bitemporal ó cuadrantanopsia Escotomas Amaurosis Oftalmoplejia Neurológicos Cefalea Náusea Vómito Bradicardia Crisis epilépticas Afección de pares craneales III, IV y V Endocrinológicos Hipogonadismo Hipotiroidismo Hipercortisolismo Hiperprolactinemia

43 Los tumores con actividad hormonal se caracterizan por tener secreción autónoma, con escasa respuesta a las vías fisiológicas normales de inhibición. No siempre existe correlación entre la producción hormonal y el tamaño del tumor. Alrededor de la tercera parte de todos los adenomas no son funcionantes y no producen un síndrome clínico hipersecretor claro.

44 Adenomas hipofisiarios TumoresFrecuencia % Prolactinomas60% Hipersecreción de GH20% Hipersecreción de ACTH10% Hipersecreción de TSH, gonadotropinas, o subunidades a. Poco común No funcionales10%

45 Microadenomas Adenomas intraselares miden <1 cm. Manifestaciones de exceso hormonal sin ampliación selar o extensión extraselar. No ocurre panhipopituitarismo Son tratados exitosamente.

46 Macroadenomas Miden >1 cm Causan ampliación selar generalizada. 1 a 2 cm pueden ser tratados exitosamente. Grandes (supraselar, seno esfenoideo o extensiones laterales) son más díficiles. Existe panhipopituitarismo Pérdida visual

47 Prolactinoma Secretores de PRL. Tipo más común (60%). PRL: hormona más común. Galactorrea y disfunción gonadal.

48 Patología Lugar de origen más frecuente: alas laterales de la adenohipofisis. Llenan la silla turca, comprimen los lóbulos anterior y posterior Mayoría son microadenomas. Cromófobos

49 Prolactinoma Manifestaciones clínicas mujeres: galactorrea y amenorrea y en hombres galactorrea y disminución de libido. Dx: hombre y mujeres entre años Efecto tallo: cualquier masa en compartimiento supraselar puede alterar el efecto inhibitorio del hipotalamo sobre secreción de PRL. Tratamiento: Cabergolina, bromocriptina, cirugía transesfenoidal.

50 Secretores de GH Acromegalia y gigantismo: Sds clásicos. Segundos en frecuencia. Causados generalmente por adenomas. En la infancia causa gigantismo y en adultos acromegalia. Hipogonadismo.

51 Anatomía Origen: Ala Lateral de la Adenohipofisis Más comun es que sean macroadenomas. 15% también secretan Prolactina.

52 Secreción sigue episódica pero con epidosios más largos. Crecimiento huesos,cartílago y tejidos blandos y suele acompañarse con intolerancia al calor, piel grasa, fatiga y aumento de peso.

53 90% tienen tumores de más de 1 cm. Tx: restaurar niveles de Gh, disminuir efecto masa, evitar hipopituitarismo. Intervención qx, radioterapia o farmacológica.

54 Secretores de ACTH: enfermedad de Cushing Causantes de hiperplasia suprarrenal bilateral. Causa de hipercortilismo espontáneo (Síndrome de Cushing). Común microadenomas benignos <10mm. Basófilos.

55 Adenomas productores de TRH Poco frecuentes. Manifiestan como hipertiroidismo con bocio y aumento de TSH. Resistencia al tratamiento con ablación tiroidea. Adenomas cromófobos. Son grandes: alteraciones visuales.

56 Adenomas hipofisiarios secretores de Gonadotropinas Producen FSH y la subunidad a. Adenomas crómofobos. Grandes: alteraciones visuales. Hipogonadismo y panhipopituitarismo.

57 Adenomas hipofisiarios no funcionales Cromófobos no funcionales. Representan el 10% Suelen ser de gran tamaño: cefalea y defectos del campo visual.

58 TUMORES HIPOTALÁMICO S SUPRASELARES

59 Craneofaringioma Tumor quístico benigno proveniente de la bolsa de Rathke. Aparece cerca del infundíbulo hipofisiario, a menudo llega al interior de la silla turca. Se manifiesta en jóvenes <20 años y en la 6º década de la vida. Generalmente mide 3-4cm de diámetro. Se caracteriza por: Quístico (aceite de motor) Queratiniza Se necrosa Se calcifica Recurrente

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61 Diagnóstico y Tratamiento Cuadro clínico Evaluación oftalmológica Estudios de imagen Imágenes por Resonancia Magnética Procedimiento preferido Mejor definición de estructuras y mejor resolución Diagnóstico hormonal Inmunohistoquímica Tratamiento: cirugía, radiación y aspiración del quiste.

62 4. ¿En este caso qué estudios de laboratorio deben pedirse y cómo los esperas encontrar?

63 ACTH Concentración basal matutina 9-52 pg/ml. Vida media plasmática es de 7-12 min. Valoración: Cosintropina: Se inyectan 250 microgramos de cosintropina incrementando en 30 minutos cortisol a microgramos/dl. Metirapona: inhibe P450c11 (11 beta hidroxialasa), incrementando ACTH, e incrementando 11-desoxicortisol a 7 microgramos/dl. CRH: 1 microgramo/kg provoca respuesta de ACTH en 15 min y cortisol en min.

64 GH Vida media plasmática min Concentración 2ng/ml. Valoración: Hipoglucemia inducida por insulina: GH >10 ng/dl GHRH-arginina: por 30 min, estimulando GH hasta ng/ml en min.

65 TSH Vida media min microunidades/ml. Valoración: Prueba de función tiroidea. Disminución de hormonas tiroideas, TSH y aumento de TRH. Es raro la medición de TRH

66 LH y FSH LH (microgramos/L) Mujeres Fase folicular 2.1 Pico LH 20.8 Fase lutea 6.3 Hombres años 4.1 Mayores de 65 años 2.9 FSH – Mujeres Fase folicular 1.0 Pico LH 2.7 Fase lútea 1.0 – Hombres 1.0

67 FSH y LH Valoración de LH y FSH Estradiol es raro que sea menor de 50 pg/ml. Testosterona normal es de ng/ml Medición directa de LH y FSH Gonadorelina: aumenta rápidamente concentración de LH y FSH. Rara vez se realiza.

68 PRL 400 microgramos /día. Vida media 50 min 13ng en mujeres y 5 en hombres. Limite superior de Implica daño hipofisario grave

69 ADH Determinar el gasto urinario 24 horas Deprivación de agua: un paciente con diabetes insípida no puede concentrar la orina. Se pesa al paciente al inicio y se obtiene Na sérico y Osm plasmática Se pesa al paciente después de cada litro de orina excretada Cuando dos mediciones de osmolaridad urinaria difieren por menos de 10 % y el paciente perdió 2% de peso corporal determinas Na sérico y Osm sérica y se determina vasopresina en plasma.

70 ADH Se le administra 2 microgramos de desmopresina Se registra osmolaridad y gasto urinario por dos horas. Los pacientes con diabetes insípida hipotalámica tienen niveles muy bajos o nulos de vasopresina Después de la administración de la vasopresina la osmolaridad aumenta entre %. Los pacientes con diabetes insípida nefrogénica no concentran la orina, pero la vasopresina está en 5 pg/ml.

71 5. ¿Cuál es el cuadro clínico del hipopituitarismo?

72 Hipopituitarismo

73 Evaluación Diagnóstica

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75 (1) Basal PRL (2) Insulin-like growth factor (IGF) I (3) 24-h urinary free cortisol (UFC) and/or overnight oral dexamethasone (1 mg) suppression test (4) Alfa subunit FSH, and LH (5) Thyroid function tests.

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77 Hipopituitarismo Disminución parcial o total de la secreción de la adenohipófisis Origen: Hipotálamo (Terciario) Hipófisis. Sintomatología cuando se afecta > 75% (Secundario) Micro o macroadenomas Tallo/eminencia media Craneofaringioma o meningioma

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79 Hipopituitarismo Deficiencias hormonales en orden característico: 1. GH 2. LH/FSH 3. TSH 4. ACTH

80 1. Deficiencia hormona del crecimiento Incremento en el tejido adiposo (troncal) Reduccion en la masa muscular Osteopenia (fracturas) Alteración en perfil lipidico Funcion cardiaca alterada Intolerancia a la glucosa Capacidad fisica reducida Enlentecimiento o detención en el ritmo de crecimiento Baja estatura para su edad Retraso en la pubertad ADULTOSNIÑOS

81 2. Hipogonadismo hipogonadotrópico Mujeres: Ausencia de mamas y períodos menstruales. Alteración del perfil de lípidos. Hombres: Ausencia de desarrollo de las características sexuales (agrandamiento de los testículos y el pene, voz gruesa y vello facial) Falta de desarrollo en la pubertad (el desarrollo puede ser incompleto o muy retrasado) Estatura baja (en algunos casos)

82 3. Hipotiroidismo Retraso mental Estatura baja Apariencia hinchada de cara y manos Sordera Sx. de anormalidades en tracto piramidal y extrapiramidal Dificultad respiratoria Cianosis Ictericia Mala alimentación Lloriqueos Hernia umbilical Retraso de la maduración ósea Ausencia de la epífisis tibial proximal y distal RECIEN NACIDOS

83 3. Hipotiroidismo Retraso del crecimiento Retraso en la maduración ósea Disminución del rendimiento escolar Alteración de la conducta Pubertad precoz Crecimiento de la silla turca? EDAD: AÑOS Demencia ANCIANOS

84 3. Hipotiroidismo Cardiovascular Bradicardia Aumento de la resistencia periférica Gasto cardiaco disminuido Crecimiento cardiaco por edema intersticial Respiratorio Respiraciones lentas y superficiales Hipercapnea e hipoxia Renal – Disminución de la FG – Disminución de la capacidad de excretar agua Hematología – Síntesis alterada de la Hb. – Deficiencia de hierro – Deficiencia de folato – Anemia megaloblástica por def. de Vit. B12 ADULTOS

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86 4. Hipocortisolismo Debilidad muscular y fatiga Pérdida de peso Pérdida de apetito Hipotensión y desvanecimiento Hipoglucemia Dolores abdominales acompañados de diarrea, vómito o estreñimiento Disminución del deseo sexual Dolores musculares y articulares

87 Efecto de masa

88 Afección del III, IV, VI Hemianopsia bitemporal Rinorrea de LCR

89 6. ¿Cuál es el tratamiento del hipopituitarismo?

90 7. ¿Cómo se hace el diagnóstico y cuál es el tratamiento de la diabetes insípida?

91 Definición Secreción aumentada de orina (Diabetes): Hipotónica, diluida e insípida (insípida) Causa: Ausencia de vasopresina. Respuesta inadecuada a vasopresina.

92 Patofisiología Exceso de ingesta de agua. Disminución en la síntesis o secreción de vasopresina. Metabolismo acelerado de vasopresina. Ausencia de respuesta adecuada a la vasopresina por el riñón. Pacientes con fallas en el mecanismo de la sed: Deshidratación Hipernatremia

93 Síndromes Primaria Hipotalámica Embarazo Nefrogénico

94 Diagnóstico Medir orina en 24 horas. Pesar paciente antes y después. Medir Na Medir osmolaridad de cada toma Prueba de deshidratación (gold standard) Cuando 2 consecutivas difieren mas de 10% y el paciente ha perdido 2% del peso corporal: Medir Na plasmático Osmlolaridad Nivel de vasopresina Administrar 2 microgramos de desmopresina IV o IM Medir volumen urinario y osmolaridad cada hora por dos horas. La prueba se detiene si paciente pierde mas de 3% de peso corporal o si aumenta el NA.

95 DI Orina es mínimamente concentrada después de deshidratación- Hay un aumento marcado en la osmolalidad en respuesta a la desmopresina. Al menos 50% de aumento. No se detecta vasopresina en plasma al terminar la prueba. Nefrogénica: La osmolaridad urinaria no aumenta con la desmopresina. Altos niveles de vasopresina al final de la prueba. Arriba de 5pg/microL

96 DI parcial hipotalámica: Algo de concentración de la orina con deshidratación. (puede ser normal dependiendo de la secreción hormonal) Después de administración de desmopresina, concentran orina el menos 10% Baja poliuria, baja la sed, Na normal. Polidipsia primaria Algo de concentración de la orina con deshidratación. No aumenta concentración con desmopresina. Se mantiene la polidipsia Desarrolla hiponatremia

97 Clínica Hipotalámica Después de cirugía en el área de la hipófisis-hipotálamo. Trauma cráneo encefálico. Inicio súbito de síntomas Na normal Ácido úrico sérico elevado 6 a 12 litros por día. Polidipsia primaria Na bajo de lo normal No aumenta el ácido úrico sérico Más de 18 litros de orina

98 Tratamiento Polidipsia primaria Propanolol (inhibe sistema renina-angiotensina) Usualmente refractario a tratamiento Hipotalámica Lesiones de masa de neurohipófisis. Agua Agentes retenedores de agua Vasopresina L arginina Desmopresina Indometacina Agentes natriuréticos Diuréticos tipo tiazida Amilorida Indapamina

99 Tratamiento Embarazo Desmopresina Nefrogénico Mantener un consumo adecuado de agua. Pueden responder a altas dosis de desmopresina Dieta baja en sodio. Diuréticos tipo tiazida. Si se debe a un medicamento, suspenderlo


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