Vértigo Curso Otorrinolaringología 2012

Presentación del tema: "Vértigo Curso Otorrinolaringología 2012"— Transcripción de la presentación:

1 Vértigo Curso Otorrinolaringología 2012
Dr. Carlos Alberto Estrada Tristán Otorrinolaringología / Neurotología Curso Otorrinolaringología 2012

2 Números Vértigo y mareo entre las causas más frecuentes de atención médica externa. 7.5 millones de consultas cada año (EUA). Síntoma más frecuente como causa de atención en mayores de 75 años. Prevalencia del 7.4 % ( años). z BurtCW, SchappertSM. Vital Health Stat ;157:1–70. Kroenke K, Mangelsdorff AD. Am J Med 1989;86(3):262–6. Neuhauser HK. Epidemiology of vertigo. Curr Opin Neurol 2007;20(1):40–6. Karatas M. Neurologist 2008;14(6):355–64.

3 Vértigo Encrucijada diagnóstica

4 Diagnóstico diferencial
Desequilibrio Defectos sensoriales múltiples Desordenes del lóbulo frontal: Tumores: Meningioma Glioma Metástasis Síndrome de arteria cerebral anterior Hidrocefalia Desordenes subcorticales: Infartos múltiples Hemiparesia atáxica Desordenes del tallo cerebral Infarto Esclerosis múltiiple Desordenes cerebelosos Hemorragia, infarto, tumor. Degeneración espinocerebelar Alcoholismo Cerebelitis aguda Insuficiencia cardíaca y vascular Hipovolemia Hipotensión ortostática Anemia Isquemia miocárdica Enfermedad cardíaca estructural ó valvular Disritmias cardíacas Preexcitación Síndrome de QT prolongado Hipokalemia Taquicardia supraventricular Disritmia ventricular Embolismo pulmonar Hemorragia subaracnoidea Hipoglicemia Hipoxia Hipercarbia Síndrome de hiperventilación Episodio vasovagal Vértigo Periférico (85%): Vértigo postural paroxístico benigno (más común) Laberintitis aguda Enfermedad de Ménière Neuronitis vestibular Neurinoma del acústico Medicamentos ototóxicos Aminoglucosidos Antipalúdicos Eritromicina Furosemida Otitis media otitis media con efusión Cuerpos extraños Central (15%): Hemorragia cerebelosa Insuficiencia arterial vertebro basilar Trauma cerebeloso Tumores de ángulo pontocerbeloso Epilepsia del lóbulo temporal Migraña vertebrobasilar Esclerosis múltiple Síndrome de robo de la subclavia Medicamentos supresores de la formación reticular activante Hipnoticos sedantes Anticonvulsivantes Otros Psicogénico: Ansiedad Síndrome de hiperventilación Depresión Síndrome de fátiga crónica Parálisis familiar idiopática Hipotiroidismo

5 Ser ó no ser Vértigo ó Mareo

6 Múltiples definiciones
Mareo Múltiples definiciones

7 Definiciones Aturdimiento Desorientación visual Síncope Confusión
Ofuscación Borrachera Mareo Generalmente crónico

8 Definiciones Mareo: “Sensación de malestar acompañada de nausea y / ó vómito”. “Motion sickness” Cinetosis

9 Definiciones

10 Definiciones Vértigo:
“Ilusión de movimiento, ya sea del sujeto (objetivo) ó del entorno(subjetivo)”. Agudo

11 Definiciones Vértigo periférico De origen otológico
De los núcleos vestibulares a los órganos terminales (CSC, sáculo, utrículo) Vértigo central Causas no otológicas Lesiones por arriba de los núcleos vestibulares Lesiones ocupativas, causas vasculares.

12 Vértigo : Fisiopatología
Conflicto sensorimotor agudo Información visual Información vestibular Desequilibrio en el tono vestibular Información propioceptiva

13 Vértigo: Bases anatómicas

14 Vértigo: Bases anatómicas
Canales semicirculares Utrículo y sáculo

15 Tono vestibular

16 Diagnóstico: Puntos claves
¿Mi paciente realmente tiene vértigo? ¿Se trata de un padecimiento agudo ó crónico? ¿Se trata de un vértigo de origen central ó periférico? ¿Que datos tiene en la exploración y en la historia clínica útiles para el diagnóstico diferencial?

17 Vértigo: Tipos Periférico (85%): VPPB N. vestibular Enf. de Ménière
Schwannoma VIII Ototoxicidad Otitis media Central (15%): Hemorragia cerebelosa IAVB Neoplasias Migraña vestibular Esclerosis múltiple

18 Vértigo central vs. periférico
Datos Clínicos Central Periférico Desequilibrio Severo Leve a moderado Síntomas neurológicos Frecuentes Raros Nistagmus Dirección cambiante, no modifica con fijación visual Unidireccional, se modifica con la fijación visual Síntomas neurovegetativos Variables, ausentes Severos Recuperación por compensación Lenta Rápida Hipoacusia Rara Frecuente

19 Historia clínica y exploración
DIABETES MELLITUS E HIPERTENSION ARTERIAL Factores de riesgo cardiovascular Enfermedad microvascular Hipoxia, isquemia, daño por radicales libres Hipertensión sistólica y descontrol metabólico los principales factores Causas de desequilibrio Otol Neurotol, :

20 Historia clínica y exploración
HIPERCOLESTEROLEMIA Correlación entre el nivel total y daño vestibular (> 240 mg/ dl) Sin diferencias en cuanto a nivel de colesterol de alta densidad. Hiperviscosidad plasmática Causa de desequilibrio Otol Neurotol, :

21 Historia clínica y exploración
Ototóxicos Aminoglucosidos Diuréticos de asa Quimioterapia (cisplatino) Eritromicina AINES Sedantes Antihipertensivos Anticonvulsivantes

22 Vértigo: Semiología Duración del ataque individual
Fugaz, segundos, minutos, horas, días. Frecuencia Único, diario, mensual, etc. Efecto de los movimientos cefálicos Empeora, mejora, sin efecto Asociación a movimientos específicos Síntomas auditivos asociados Hipoacusia, acúfeno Enfermedades concomitantes

23 Vértigo: Duración Fugaz Secuelas de neuronitis vestibular
Etapas tardías de Enf. de Ménière Oscilopsia Segundos (90 segundos) Vértigo postural paroxístico benigno (VPPB) Fístula perilinfática

24 Vértigo: Duración Minutos (20 minutos) Enfermedad de Ménière
Ataque isquémico transitorio Otosclerosis Vascular Migraña vestibular Insuficiencia vertebro basilar Síndrome de Wallemberg Síndromes de hiperviscosidad

25 Vértigo: Duración Horas Enfermedad de Ménière
Hidrops endolinfático tardío Otosífilis Enfermedad de Cogan Vestibulopatía recurrente Metabólico Iatrogénico

26 Vértigo: Duración Días Neuronitis vestibular
Traumatismo de Hueso Temporal Iatrogénico Infarto vertebrobasilar Hemorragia en tallo cerebral ó cerebelo Laberintitis autoinmune Esclerosis múltiple Psicógeno (mareo subjetivo crónico)

27 Vértigo: Duración Variable Fístula perilinfática
Traumatismo en oído interno Barotrauma Deiscencia de canal semicircular superior

28 * Neuronitis vestibular
Vértigo Periférico Central Fugaz Segundos Minutos Horas Días * IAVB * Hemorragia ó trauma cerebeloso * Tumores del APC * Epilepsia del lóbulo temporal * Migraña vestibular *Esclerosis múltiple *Medicamentos * Ménière * Hidrops tardío * Otosífilis * Enf. de Cogan * Iatrogénico * Metabólico * Neuronitis vestibular * Trauma temporal * Iatrogénico * Infarto VB * Hemorragia en TC ó cerebelo * Esclerosis múltiple * Psicógeno (MSC) * Ménière * AIT * Otosclerosis * Fístula perilinfática * Secuelas *VPBB * Fístula perilinfática

29 Vértigo postural paroxístico benigno (VPPB)
Es la causa más frecuente de vértigo periférico Vértigo de segundos de duración Asociado a cambios posturales, frecuentemente específico Nistagmus inducido característico Síntomas neurovegetaivos acompañantes Náusea, vómito, diaforesis. Rara vez asociado a síntomas auditivos

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31 Maniobra de Dix Hallpike

32 Maniobra de Dix Hallpike

33 Vértigo postural paroxístico benigno (VPPB)
Características del nistagmus Presenta latencia Se intensifica y cede gradualmente Duración de 20 a 60 segundos Torsional ( CSCP ) Puede recurrir ó invertir su dirección al regresar a la posición sedente Fatigable

34 Nistagmus en VPPB

35 Nistagmus en VPPB CSC horizontal

36 VPPB: Tratamiento Maniobra de Epley

37 Maniobra de Epley

38 Maniobra de Semont

39 Maniobra de Semont

40 Enfermedad de Ménière Hidrops endolinfático idiopático
Ataques episódicos espontáneos de vértigo (20 minutos a 24 horas) Hipoacusia neurosensorial fluctuante Acúfeno Plenitud aural

41 Enfermedad de Ménière Incidencia de 3.5 a 513 casos en 100 000
Bilateral en 45 % de los casos Más frecuente sexo femenino 1.8 : 1 Presentación en la 4ta 7ma década de la vida. Tendencia a resolución espontánea Importante efecto placebo (60 a 80%) Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 965–970

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43 Enfermedad de Ménière Tratamiento Medidas dietéticas
Restricción de sodio Diuréticos Acetazolamida 250 mgs a 500 mgs 1 a 3 veces por día Suplementos de potasio Tratamiento farmacológico Betahistina Vasodilatadores Terapia intratimpánica (dexametasona, gentamicina) Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 1081–1090

44 Enfermedad de Ménière Tratamiento episodios agudos Benzodiacepinas
Diazepam 5 a 10 mgs VO, IM, IV c/4 a 6 hrs Clonazepam 0.5 a 2 mgs VO c/ 8 hrs Frenadores laberínticos (Difenidol) Diuréticos (de asa, manitol) Antihistamínicos Dimenhidrinato 50 mgs VO c/ 4 a 6 hrs ó IR / IM Meclizina 25 mgs VO c/ 4 a 6 hrs Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 1081–1090

45 Enfermedad de Ménière Tratamiento quirúrgico No destructivos
Descompresión de saco endolinfático Destructivos Laberintectomia Sección del nervio vestibular

46 Neuronitis vestibular
Tercer causa de vértigo periférico Clínica Inicio súbito de vértigo de duración de días, con náusea y vómito Nistagmus espontáneo horizontal Ausencia de síntomas auditivos Ausencia de otros síntomas neurológicos Antecedente de IVAs

47 Neuronitis vestibular
Ausencia de respuestas térmicas en ENG en oído afectado Diagnóstico diferencial Infarto cerebeloso Síndrome de Wallemberg Enfermedad de Ménière Schwannomas del VIII Esclerosis múltiple Migraña vestibular

48 maniobra de head thrust
Evaluación del reflejo vestíbulo - ocular (VOR) Patológico en patología vestibular

49 head thrust

50 Neuronitis vestibular
Tratamiento sintomático Puede haber inestabilidad persistente Puede favorecer el desarrollo de VPPB y de hidrops endolinfático

51 Nistagmus central vs. periférico
Nistagmus vestibular Nistagmus central Fase lenta y rápida Siempre Casi siempre Dirección Fija Puede ser cambiante Fijación visual Disminuye Sin cambios ó aumenta Ley de Alexander Sí No

52 Nistagmus periférico Neuronitis vestibular

53 Nistagmus de origen central
congénito

54 Nistagmus de origen central
congénito

55 Nistagmus de origen central
de reojo

56 Desequilibrio crónico
Defectos sensoriales múltiples Desordenes del lóbulo frontal: Tumores: Meningioma Glioma Metástasis Síndrome de arteria cerebral anterior Hidrocefalia Desordenes subcorticales: Infartos múltiples Hemiparesia atáxica Desordenes del tallo cerebral Infarto Esclerosis múltiiple Desordenes cerebelosos Hemorragia, infarto, tumor. Degeneración espinocerebelar Alcoholismo Cerebelitis aguda Insuficiencia cardíaca y vascular Hipovolemia Hipotensión ortostática Anemia Isquemia miocárdica Enfermedad cardíaca estructural ó valvular Disritmias cardíacas Preexcitación Síndrome de QT prolongado Hipokalemia Taquicardia supraventricular Disritmia ventricular Embolismo pulmonar Hemorragia subaracnoidea Hipoglicemia Hipoxia Hipercarbia Síndrome de hiperventilación Episodio vasovagal

57 Desequilibrio crónico
El uso crónico de medicamentos antivertiginosos es una de las causas más frecuentes de desequilibrio persistente.

58 Desequilibrio en el anciano
Presente en el 25 % de los pacientes mayores de 75 años Síndrome y no trastorno especifico (Presbiestasia) Causa de pobre calidad de vida Disminución en capacidades visual, vestibular y propioceptiva PREFERENCIA VISUAL

59 Desequilibrio en el anciano
Importante descartar otras causas de desequilibrio crónico Terapia a base de refuerzos sensoriales Uso de bastón ó apoyo Calzado Refuerzo gravitatorio Refuerzo visual

60 Insuficiencia vertebrobasilar
Aguda (Isquemia) Síndrome de Wallemberg (PICA) Sx. medular lateral Vértigo, hipoestesia (dolor y Tº) hemifacial ipsilateral, hipoestesia (dolor y Tº) hemicorporal contralateral. Afección VI, VII, IX y X, signos cerebelosos

61 Insuficiencia vertebrobasilar
Crónica Puede asociarse a AIT Factores de riesgo: DM, HTA, enfermedad cardíaca, ateroesclerosis Vertigo agudo, desequilibrio, mareo crónico, síntomas visuales, cefalea, confusión, parestesias, alteraciones de la conciencia, caídas. No hay estudios patognomónicos

62 Otras causas Psicógeno Mareo subjetivo crónico
Síndrome de fatiga crónica Parálisis facial familiar idiopática Hipotiroidismo

63 Rehabilitación vestibular
Programa de ejercicios dirigidos a disminuir síntomas persistentes Metas Acelerar proceso de compensación central con mejoría del reflejo vestibulo - ocular Mejoría en la funcionalidad del equilibrio estático y marcha

64 Rehabilitación vestibular
Tipos Ejercicios de adaptación Ejercicios de Habituación Ejercicios de sustitución Ejercicios de balance Ejercicios de marcha

65 ¡¡Gracias!!