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PROCESO ALGIAS VERTEBRALES EN ATENCIÓN PRIMARIA UGC Traumatología y Rehabilitación Hospital de Antequera.

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1 PROCESO ALGIAS VERTEBRALES EN ATENCIÓN PRIMARIA UGC Traumatología y Rehabilitación Hospital de Antequera

2 INTRODUCCIÓN Proceso ALGIAS VERTEBRALES: prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con algias vertebrales inespecíficas en Atención Primaria (AP). Dos Subprocesos: 1. Cervicalgia 2. Lumbalgia

3 DEFINICIÓN GLOBAL DEL PROCESO LIMITE DE ENTRADA: - Pacientes con algias vertebrales inespecíficas que consultan con el médico de AP LIMITE DE SALIDA O FINAL: - Se considera finalizado el proceso cuando: 1. Se produce curación o mejoría del cuadro (los síntomas no interfieren con las actividades habituales del paciente, independientemente de la necesidad adicional de analgésicos) 2. Hay estabilización o empeoramiento de la sintomatología que justifique la derivación del paciente a Atención Especializada (AE)

4 SUBPROCESO CERVICALGIA DEFINICIÓN FUNCIONAL Dolor cervical: dolor situado en región del cuello. Puede irradiar a brazos, base del cráneo, cara y/o cuero cabelludo C. Aguda: < 12 semanas C. Crónica: > 12 semanas

5 SUBPROCESO CERVICALGIA MÉDICO AP (1º consulta): Historia clínica. Criterios derivación (anexo 1 y 2) Información a paciente y familiares (anexo 3) Tto. farmacológico y medidas generales (anexo 4) CURACIÓN O MEJORÍA: Alta MEJORÍA PARCIAL: Continuar tto farmac CURACIÓN O MEJORÍA: Alta NO MEJORÍA: Valorar PC NO MEJORÍA: Valorar PC PC NEGATIVAS: Fisioterapia según protocolo PC POSITIVAS: A. Especializada CUMPLE CRITERIOS DERIVACIÓN: A. Especializada

6 ANEXO 1 CRITERIOS DERIVACIÓN: La presencia de cualquiera de ellos requiere valoración especializada Antecedente traumático significativo Cirugía cervical previa Signos deficitarios en la exploración neurológica: alteración de la marcha por pérdida de fuerza, alteraciones sensitivas, alteraciones esfínteres. Progresión rápida Derivación urgente

7 ANEXO 2 HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA 1. ANAMNESIS: Características del dolor: forma de instauración, localización, irradiación… Tiempo de evolución (aguda/crónica) Presencia de criterios de derivación (Anexo 1)

8 ANEXO 1 HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA 2. EXPLORACIÓN CLÍNICA 2.1. EXPLORACIÓN FÍSICA - Localización dolor - BA c. cervical y ambos hombros - Examen neurológico básico : BM, reflejos, sensibilidad

9 ANEXO 1 HISTORIA CLÍNICA 2. EXPLORACIÓN FÍSICA 2.2. PRUEBAS COMPLENTARIAS El examen radiológico no está sistemáticamente indicado, con la excepción de los casos en que exista un trauma previo o se sospeche una enfermedad seria Los signos degenerativos aparecen a una edad mediana y generalmente no guardan relación con los síntomas.

10 ANEXO 1 HISTORIA CLÍNICA 2. EXPLORACIÓN FÍSICA 2.2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RMN: (AE). Indicada en caso de dolor incapacitante o aparición de signos de afectación neurológica En el 40-50% de individuos asintomáticos pueden aparecer falsos +: hernias de disco, cambios degenerativos discales o estrechamiento del canal medular o de agujeros de conjunción

11 ANEXO 3 TRATAMIENTO CONSERVADOR 1. PREVENCIÓN 2. MEDIDAS GENERALES 3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 4. TRATAMIENTO FÍSICO

12 ANEXO 3 TRATAMIENTO CONSERVADOR 1. PREVENCIÓN Ejercicio: Evidencia a favor de su utilidad Escuelas de cuello: Evidencia de no utilidad Ergonomía: intervenciones relacionadas con la modificación del entorno laboral. No evidencias Modificación de los factores de riesgo: exceso de peso, factores biomecánicos, postura… No evidencias Almohadas cervicales: No evidencias

13 ANEXO 3 TRATAMIENTO CONSERVADOR 2. MEDIDAS GENERALES Ofrecer información y tranquilizar al paciente desde la primera consulta: - La cervicalgia aguda se resuelve de forma completa habitualmente - Se asocia a menudo con lesiones menores o con malas posturas en el trabajo, la casa o durante el sueño - Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor y la movilización precoz. Se recomendará la incorporación lo antes posible a sus actividades cotidianas - La cervicalgia crónica está asociada con frecuencia con ansiedad y depresión

14 ANEXO 3 TRATAMIENTO CONSERVADOR TTO FARMACOLÓGICO 1. Cervicalgia aguda: Evidencias limitadas de mejoría del dolor con analgésicos, por lo que se aconseja utilizar fármacos con bajos efectos secundarios (paracetamol, ibuprofeno) El paracetamol es el fármaco de 1ª elección. La segunda elección son los AINE. Ninguno ha demostrado superioridad terapéutica sobre los demás

15 ANEXO 3 TRATAMIENTO CONSERVADOR TTO FARMACOLÓGICO 2. Cervicalgia crónica: En algunos pacientes el tratamiento con Antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina) durante 1 mes puede ser beneficioso No se recomienda el uso de AINES, aunque sí el de paracetamol de forma regular, mejor que intermitente Ensayos individuales mostraron resultados positivos con tetrazepam en la reducción del dolor

16 ANEXO 3 TTO. CONSERVADOR 4. TRATAMIENTO FÍSICO AGUDASUBAGUDACRONICA TERAPIA MANUAL/ CINESITERA- PIA E. Moderada de disminución del dolor y mejora movilidad E. Limitada a favor de TM E. Fuerte de disminución dolor y mejora movilidad. EJERCICIO FÍSICO E. Fuerte de disminución del dolor TRACCIÓN CERVICAL E. Limitada de no eficacia E. Moderada de no eficacia MANIPULACIÓN No evidenciaE. limitadaE. Limitada manipulación+ ejercicio OC, IR, TENS, LÁSER E. Limitada No eficacia No evidencia

17 ANEXO 4 PROTOCOLO DE TTO FISIOTERÁPICO Cervicalgia aguda: dado que la mayoría se resuelven espontáneamente y que las evidencias de la eficacia del tratamiento físico son limitadas, no se recomienda este tratamiento para estos pacientes Cervicalgia crónica: Se recomienda tratamiento con ejercicios terapéuticos supervisados (g.r. A para la mejoría del dolor y la función) El tratamiento se realiza en grupos (máximo de 10 pacientes) y durante 5 sesiones

18 SUBPROCESO LUMBALGIA INTRODUCCIÓN El dolor lumbar (DL) es un problema de salud importante en los países industrializados occidentales y causa de gastos médicos, absentismo laboral y discapacidad. La prevalencia total de DL excede del 70% con picos entre las edades de 35 y 55 años.

19 SUBPROCESO LUMBALGIA DEFINICIÓN FUNCIONAL El dolor lumbar se define como aquel que se sitúa en la espalda entre una línea horizontal imaginaria que atravesara las espinosas de las últimas vértebras dorsales y otra que cruzase la unión sacro-coccígea, con o sin irradiación a extremidades inferiores L. Aguda: < 12 semanas L. Crónica: > 12 semanas

20 SUBPROCESO LUMBALGIA MÉDICO AP (1º consulta): Historia clínica. Criterios derivación Información a paciente y familiares Tto farmacológico y medidas generales CURACIÓN O MEJORÍA: Alta MEJORÍA PARCIAL: Continuar tto farmacológico CURACIÓN O MEJORÍA: Alta NO MEJORÍA: Valorar PC NO MEJORÍA: Valorar PC PC NEGATIVAS: Tto fisioterapico según protocolo PC POSITIVAS: AE (salvo signos Degenerativos): CUMPLE CRITERIOS DERIVACIÓN A. Especializada

21 ANEXO 1 CRITERIOS DERIVACIÓN - Historia de trauma significativo en relación con la edad y con el cuadro actual - Cirugía lumbar previa - Signos deficitarios en la exploración neurológica: pérdida objetiva de fuerza, alteraciones esfinterianas, anestesia en silla de montar - DERIVACIÓN A OTRAS ESPECIALIDADES: - Pérdida peso inexplicada. Antec. Oncológicos - Fiebre, Inmunosupresión, ADVP - Sospecha enfermedad inflamatoria (AR; EA…)

22 1. ANAMNESIS Edad del paciente Características del dolor Tiempo de evolución Impacto en la actividad diaria Existencia de criterios de derivación ANEXO 2 HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA

23 ANEXO 2 EXPLORACIÓN CLÍNICA Observación de la movilidad espontánea y de las anomalías de alineación del raquis Balance Articular de la columna lumbar Examen neurológico básico: BM, reflejos, sensibilidad

24 ANEXO 3 INFORMACIÓN A PACIENTES 1. Casi todas las personas presentan un problema similar a lo largo de su vida 2. Las molestias que presenta se recuperan en el 90% de los casos en 1 mes con tratamiento adecuado y en muchos pacientes incluso antes 3. No se recomienda hacer Rx de entrada (a partir de los 35 años, más del 50% de las personas presentan cambios en las rx debido al envejecimiento normal)

25 ANEXO 4 INFORMACIÓN AL PACIENTE 4. La medicación puede aliviar las molestias pero ningún tratamiento las hace desaparecer inmediatamente 5. Incluso con molestias de espalda puede continuar con sus actividades diarias. No se recomienda el reposo en cama más de 2-4 días, para impedir que se debilite la musculatura 6. Tras presentar una lumbalgia de unas semanas de duración, tiene posibilidades de sufrir otro episodio. Como ejercicios de mantenimiento se recomiendan: caminar, bicicleta estática, nadar …

26 ANEXO 4 TRATAMIENTO CONSERVADOR A. PREVENCIÓN Ejercicio: Evidencia de que el ejercicio es efectivo para prevenir el dolor de espalda Escuelas de Espalda: Evidencia de no eficacia Soportes lumbares: Evidencia de no eficacia Ergonomía: No evidencias Modificación factores riesgo: No evidencias

27 ANEXO 5 TRATAMIENTO CONSERVADOR B. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 1. AINES - Evidencia limitada de que los AINES solos son más eficaces que: - El paracetamol en el control del dolor agudo y crónico - Los AINES+Vitamina B en el dolor lumbar - No hay evidencias de que un AINE sea mejor que otro - No hay estudios que comparen las diferentes vías de administración

28 ANEXO 5 TRATAMIENTO CONSERVADOR B. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 2. ANTIDEPRESIVOS Evidencia de que los antidepresivos tricíclicos producen una disminución moderada de los síntomas de lumbalgia independientemente del estado de depresión Los Inhibidores de la recaptación de serotonina no producen ninguna mejoría

29 ANEXO 5 TRATAMIENTO CONSERVADOR B. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 3. RELAJANTES MUSCULARES DL Agudo: Evidencia sólida de alivio sintomático y mejoría general significativos en una semana de tratamiento para los fármacos no benzodiacepínicos : ciclobenzaprina, metocarbamol ) frente a placebo. DL Crónico: Evidencia sólida de alivio del dolor a corto plazo con benzodiacepinas y mejoría general con tetrazepam frente a placebo.

30 ANEXO 5 TRATAMIENTO CONSERVADOR C. TRATAMIENTO FÍSICO ESCUELA DE ESPALDA En la lumbalgia aguda no ha demostrado eficacia ni a corto ni a largo plazo En la lumbalgia crónica se han publicado múltiples estudios con resultados variables. Parece útil a corto plazo (6 semanas) para aliviar el dolor y mejorar el estado funcional.

31 ANEXO 5 TRATAMIENTO CONSERVADOR C. TRATAMIENTO FÍSICO OTRAS TERAPIAS FÍSICAS Termoterapia: No evidencia de que el tratamiento con termoterapia superficial o profunda o con láser tenga efectos clínicamente relevantes Masoterapia: No existe evidencia de que el masaje sea un tratamiento efectivo Tracciones: Evidencia de no efectividad

32 ANEXO 6 TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO Nº sesiones: 5 Tto en grupo: máximo de 10 pacientes El tratamiento incluye: Higiene postural, aplicado a las actividades de la vida diaria y actividad laboral Ejercicios flexibilizantes y potenciación de musculatura de la columna, según tolerancia Se insistirá al paciente a que continúe realizándolos en su domicilio, para lo que se adjuntará hoja informativa de los ejercicios realizados

33 GRACIAS POR SU ATENCIÓN


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