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Dolor torácico UDT Alejandro Rodríguez Vilela Tutor: Alberto Bouzas Mosquera.

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1 Dolor torácico UDT Alejandro Rodríguez Vilela Tutor: Alberto Bouzas Mosquera

2 Dolor torácico Puede representar una enfermedad mortal o por lo contrario un proceso banal

3 Dolor torácico. Definición y epidemiología Toda aquella sensación de malestar o molestia en cualquiera de las localizaciones del tórax (sin traumatismo previo). En EEUU, 8 millones urgencia. De ellos 63 % ingresan. España, 3% de las consultas de atención 1ª y un 12% de la urgencias médicas. Bragulat et al. Rev Esp Cardiol 2007; 60;276

4 Dolor torácico: etiología Estructuras y órganos torácicos (corazón, grandes vasos, estructuras pleuro- pulmonares y músculo esqueléticas). Estructuras abdominales altas (esófago, estómago). Trastornos psíquicos.

5 CARDIOVASCULARES: Enfermedad coronaria. AE, AI, IAM. Valvulopatías: EAo, EM, EP, PVM. Disección aórtica. HTA grave. Miocardiopatías. Pericarditis. Sd X. PLEUROPULMONARES: Vascular: TEP, HTP y cor pulmonare. Parénquima: infecciones, cáncer, enfermedades crónicas (sarcoidosis). Pleura: NT, derrame pleural, pleuritis. Procesos mediastínicos. DIGESTIVAS: Esófago: espasmo, reflujo, acalasia, hiperalgesia, esofagitis. Perforación víscera hueca. Dolor torácico referido: pancreatitis, colecistitis, ulcera péptica, apendicitis. PSICOGENAS/ PSICOSOMÁTICAS: Pánico. Depresión. Hipocondriasis. Sd de Munchaussen OSTEOMUSCULARES: Sd osteomusculares aislados. Enfermedades reumatológicas. Enfermedades sistémicas no reumatológicas. Neurales. Dolor torácico: etiología

6 Dolor torácico Potencialmente graves (alta mortalidad) Angina inestable Rotura esofágica Embolismo pulmonar Disección de aorta Infarto agudo de miocardio Neumotórax a tensión

7 Dolor torácico: Objetivos Identificación inicial pacientes con problemas que amenazan su supervivencia. Manejo inicial según situación del paciente. Realización de las pruebas diagnósticas. Tratamiento. Ingreso o alta

8 Dolor torácico: Aproximación diagnóstica Bragulat et al JANO 2008

9 Dolor torácico: Diagnóstico Anamnesis. Exploración física. Exploraciones complementarias. - ECG. - Rx tórax. - Analíticas. - Pruebas de imagen. - Pruebas de detección de isquemia.

10 Dolor torácico: Anamnesis Antecedentes personales: - FRCV. - Antecedentes de CI o enf CV. - Antecedentes familiares. Características del dolor

11 Dolor torácico. Anamnesis Localización del dolor Características Duración Factores modificadores Síntomas asociados Aspectos del dolor -Anterior -Dorsal -Punta de costado. -Opresivo -Urente -Punzante -Lancinante

12 Dolor torácico: características (I) Dolor cardiacoDolor pleuríticoDolor atípico AnginaNeumoníaDolor inespecífico SCATEPDolor esofágico Disección AoNeumotóraxDolor cardiaco Espasmo esofágicoDolor costillasDolor gástrico o biliar Pericarditis Dolor osteomuscular Pericarditis Disección Ao Laird et al. Emerg Med J 2004; 21: 226

13 CausaLocalizaciónCaracterísticasDuraciónDatos relevantes Síndrome coronario agudo Retroesternal, centrotorácico o precordial, a menudo con irradiación a cuello, mandíbula, hombros y brazos y/o epigastrio. Peso,opresión, tirantez, aplastamiento. Al menos 2 min (angina), si dura más de 30 min probablemente se trate de un infarto. Se desencadena con el ejc, el estrés o el frío. Calma a los pocos min tras NTG sl. Signos de IC. Puede estar en relación con EAo. Pericarditis Retroesternal. Centrotorácico o precordial, puede irradiar a brazo izquierdo. PunzanteHoras o días. Puede aliviarse con la bipedestación o inclinado hacia delante. Cirugía cardiaca o IAM en los días previos. Roce pericárdico. Disección de Ao Centrotorácico, retroesternal, a menudo irradiado a espalda. Lancinante, sensación de degarro. Comienzo brusco, dolor permanente. HTA. Enfermedades del colágeno. Ausencia de pulsos periféricos. IAo, signos de taponamiento. Dolor torácico: características (II) Bragulat et al JANO 2008

14 Dolor torácico: características (III) CausasLocalizaciónCaracterísticasDuraciónDatos relevantes TEPUni o bilateral,punta de costado PleuríticoComienzo brusco, de minutos a días Disnea con taquipnea y desaturación.´ Taquicardia, hipotencsión. Encamamiento. TVP NeumoníaUnilateral, punta de costado PleuríticoVariableFiebre,tos y expectoración. Disnea con taquipnea, roce pleural, crepitantes pulmonares PleurítisUnilateralPleuríticoVariableFiebre y respiración superficial. Roce pleural. Semiología de derrame pleural NeumotóraxUnilateralPleuríticoComienzo brusco, duración horas Disnea,respiración superficial. Disminución MV y de las vibraciones vocales con timpanismo a la percusión Bragulat et al JANO 2008

15 Dolor torácico: características (IV) CausasLocalizaciónCaracterísticasDuraciónDatos relevantes MusculoesqueléticoCircunscrito a punta de dedo. Profundo, puede parecer pleurítico Variable, habitualmente días o semanas. Se modifica con los movimientos y respiración. Presión en la zona. Reflujo gastroesofágico Retroesternal, epigastrico, puede llegar al cuello. Urente, ardor o quemazón 10-60minAumenta en decúbito y postpandrial Espasmo esofágicoRetroesternal.Opresivo, tensión, quemazón 2-30 minRemeda mucho al SCA Úlcera pépticaEpigástrico, retroesternal. Urente, ardor o quemazón Prolongado (horas) Se alivia con alimenntos, antiácidos y antisecretores ColecistopatíaEpigástrico,HC D, Retroesternal Peso, quemazónProlongado (horas) Aparece después de las comidas, asocia náuseas o vómitos Herpes ZósterUnilateral, hemicinturón Punzante, lancinante, quemazón VariableErupciones vesiculares en uno o más dermatomas AnsiedadVariablePeso, nudo, punzante Variable, con frecuencia segundos ominutos. Situación de estrés vital, hipocondriasis. Síntomas de ansiedad o depresión Bragulat et al JANO 2008

16 Score de dolor se asoció con eventos tanto intrahospitalarios como a 6 meses. Dolor torácico: características (V). Geleijnse et al European Heart Journal 2000; 21: 397

17 Dolor torácico: Exploración física Exploración física completa: - Auscultación. - Palpación, percusión. - Inspección. - Constantes vitales (TA, FC, PVC…) Una exploración física normal no descarta enfermedad coronaria.

18 Dolor torácico: Pruebas complementarias Dx definitivo neumotórax, neumonías y derrame pleural. Puede ayudar al dx: TEP, disección de Ao, pericarditis. Rx tórax Bragulat et al JANO 2008

19 Dolor torácico: Pruebas complementarias Marcadores daño miocárdico Tiempo (horas) Pico (horas) Duración CPK Troponinas > 10 días Mioglobina ª determinación a la llegada Repetir determinación tras 6-12 horas después de la admisión o tras 6-12 horas de un episodio de dolor importante.. Valor diagnóstico y pronóstico Macromoléculas intracelulares miocárdicas Pasan a la sangre cuando se rompe la membrana intracelular

20 Dolor torácico: MDM Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143

21 Dolor torácico: MDM IC aguda o crónica. Disección de Ao. Valvulopatías. MCH. Contusiones miocárdicas. Procedimientos invasivos Miocarditis/Endocarditis. Crisis HTA. TEP. Taqui/Bradiarrítmias Hipotiroidismo. Tako-Tsubo. Insuficiencia renal. Trastornos neurológicos. Enfermedades Infiltrativas Tóxicos. Rabdomiolisis. Quemados (>30%). Pacientes críticos. Causas no coronarias de elevación de troponinas ESC guidelines NSTE-ACS 2007

22 Dolor torácico: Pruebas complementarias Prueba sencilla y rápida. Valor diagnóstico (SCA, pericarditis, taponamiento, TEP). Dolor torácico agudo ECG normal ECG 14 % AI y 2% IAM

23 Dolor torácico: ECG Pericarditis o miocarditis. Repolarización precoz. Otras enfermedades cardiacas: MCH, WPW, Brugada… Enfermedades abdominales. Trastornos neurológicos graves. Fármacos. Hipotermia. Alteraciones electrolíticas. Causas no coronarias de alteraciones electrocardiográficas

24 Dolor torácico: isquemia miocárdica 50% dolor torácico de SU se orientan hacia isquemia miocárdica % se confirma su diagnóstico. Consumo de recursos. Alta tasa de diagnósticos inadecuados (2-10%). Mortalidad elevada (10-30%) y gran numero de demandas. Retrasos en el inicio de tratamientos. Pope et al. Cardiol Clin 2005; 23: Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55:

25 Dolor torácico: isquemia miocárdica Edad < 55 años. Sexo femenino. Raza no blanca. Síntomas atípicos. No enfermedad isquémica previa. Alteraciones ECG no dx. Incorrecta interpretación ECG. Factores asociados dx inadecuados Pope et al NEJM 2000; 342: 1163

26 Dolor torácico: isquemia miocárdica Características atípicas : - Punzante: 22% (5% IAM). - Parcialmente reproducible palpación: 24% (6% IAM). - Punzante+posición+palpación: 3%. - Irradiación. No dolor torácico : - No dolor torácico o no síntoma principal: 26% SCA. - Dolor abdominal: 15% SCA (6% IAM). - Ausente 6,2%. (ancianos, DM…). - Equivalentes anginosos: Disnea. Pope JH. Cardiol Clin 2005;23(4): Lee TH. Arch Intern Med 1985;145(1):65-9.

27 Dolor torácico: isquemia miocárdica ECG - Momento puntual, generalmente sin dolor. - No detecta pequeñas áreas de isquemia/necrosis - Alteraciones basales: Q, BRI, HVI… - Interpretación compleja. - Contexto clínico. - Baja sensibilidad y especificidad. Marcadores de daño miocárdico - No siempre elevados. - Elevados en múltiples situaciones. - Cinética de liberación, distribución y excreción. Pope et al Cardiol Clin 2005; 23: 423

28 Sintomas compatibles con enfermedad coronaria Urgencias: Anamnesis, exploración física ECG, Rx Tx, analítica (MDM) Confirmado SCA Dudoso SCA Descartado SCAAlta/otros estudiosIAMESTReperf SCASEST Ingreso: UCC U Intermedios Planta Observación: Vigilancia, evolución ECG, analítica (MDM) Test cardiológicos Descartado SCA Alta Confirmado SCA Ingreso Unidad de dolor torácico Modificado JM Vázquez Rodríguez

29 UDT: objetivos Enfoque integrado del manejo: 1.Identificación precoz del riesgo. 2.Estratificación de riesgo. 2 grupos: - Ingreso y tratamiento precoz. - Alta hospitalaria y seguimiento ambulatorio 3. Reducción de ingreso/altas inadecuadas. Reducción de costes. Amsterdam et al. Cardiol Clinic 2004; 23: 503

30 UDT: requisitos funcionales Espacio físico o funcional. Personal. Delimitación de responsabilidades. Guías de actuación escritas. Control de calidad Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143

31 UDT: Protocolo (I) Clasificación rápida inicial Valoración clínica sencilla y ECG en los primeros 10 min Grupos de riesgo Clínica compatible Con SCA ElectrocardiogramaDestino 1SíElevación ST o BRI Tto reperfusión Unidad coronaria 2SíDescenso ST o T - Unidad coronaria Planta 3SíNormal o no dxUDT 4NoNormal o no dxAlta/otras áreas Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143

32 Probabilidad alta Cualquiera de los siguientes P intermedia No probabilidad alta y alguno siguientes Probabilidad baja Puede haber alguno de los siguientes Historia clínica Dolor típico similar a angina previa. Hª enfermedad isquémica Dolor típico. Edad> 70 años Sexo varón DM Síntomas probable isquemia en ausencia de datos de riesgo alto o intermedio. Uso de cocaína Exploración física IM transitoria, hipotensión, sudoración, EAP, crepitantes Enf vascular extracardiaca Arteriopatía periférica o ACV Molestia torácica reproducible a la palpación ECG Desviación ST (>0,5 mm) o inversión onda T (> 2mm) nueva y/o transitoria con los síntomas Ondas Q. ST o T anormales pero no documentadas como anormales Aplanamiento onda T o inversión o R dominante. ECG normal MDM Elevación Troponina o CPK-MB Sin elevación Dx dudoso UDT: Protocolo (II)

33 SCASEST Dudoso Observación (6-24 hs): ECG: cada 6 hs, después de dolor y antes del alta MDM: A las 6-8 hs (hasta las 12 hs desde inicio de los síntomas) SCA dudoso Ergometría SCA confirmadoIngreso SCA descartadoAlta Positiva Negativa No concluyente UDT : Protocolo (III) Modificado JM Vázquez Rodríguez

34 UDT: prueba de detección de isquemia Dolor torácico sospechoso CI. Descartadas causas patología severa. ECG normal/ cambios menores del ST- T o sin cambios en ECG anormal previo. Hemodinámicamente estable. MDM negativos. Capacidad de hacer esfuerzo (PE). Criterios de selección Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143

35 UDT: prueba de esfuerzo Prueba de esfuerzo convencional precoz. 1ª elección. Segura. VPN alto. Problema: Falsos +. n test - (%) test + (%) test ¿ ? (%) VPN (%) VPP (%) eventos (test) Tsakonis et al ,217, Kerns et al Lewis-Amsterdan Gibler et al ,81, Gomez et al Zalenski et al Polanczyk et al Kirk et al , Amsterdam et al Amsterdam et al. Cardiol Clin 2005; 23: 503

36 UDT: otras pruebas provocación isquemia Indicaciones: - Clase I - Prueba de esfuerzo no diagnóstica o no concluyente - ECG basal no interpretable - Clase IIa - Pacientes con revascularización previa en los que es importante localizar la isquemia - Alternativa a la prueba de esfuerzo en pacientes con baja probabilidad pre-test como mujeres con dolor torácico atípico - Valorar la severidad funcional de estenosis intermedias en la angiografía - Localizar la isquemia para decidir opciones de revascularización tras la coronariografía - Alternativa a la prueba de esfuerzo según disponibilidad del centro Pruebas de imagen Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919 Jeetley et al. European Heart Journal 2007; 28: 204 Eco stréss 1. Síndrome de WPW 2. Descenso ST basal >1mm 3. BRIHH con QRS>120ms 4. Ritmo de marcapasos 5. Tratamiento con digoxina 6. HVI con descenso ST<1mm

37 Mismas indicaciones Determinados centros SPECT UDT: otras pruebas provocación isquemia Kontos et al. Cardiol Clinic 2005; 23: 517 w

38 UDT: utilidad del TAC Utilidad en el dolor torácico en Urgencias. Estudio coronario, aorta y pulmonar. Alto VPN en los pacientes baja-intermedia probabilidad de enf coronaria. Rubinstein R, Circulation. 2007;115:1762 Hoffman et al. Radiographics 2006; 26: 963 Raff et al. JACC 2007; 49: 1830

39 UDT: Score de riesgo (I) Pacientes de bajo riesgo Ausencia de eventos en seguimiento Score de riesgo: - Score dolor torácico > > 2 episodios de dolor 1 torácico. - Edad> 67 años. 1 - DMID. 2 - Antecedentes de ICP 1 Sanchis et al. JACC 2005; 46: Eventos CV %

40 Mayor nº de eventos CV en los pacientes con Score > 3. UDT: Score de riesgo (II) Grupo I: score<3 Grupo 2: score >3 Grupo 3: alt ST Grupo 4: elevación MDM Sanchis et al. Am J Cardiol. 2007; 99:797

41 UDT: Resultados (I) Reducción de los ingresos hospitalarios (hasta un 50%) y de la estancia hospitalaria. Reducción de las altas inadecuadas: 4,5 vs 0,4 % Gomez et al. JACC 1996; 28:25 Roberts. JAMA 1997;278: Graff. Am J Cardiol 1997;80:563-8

42 UDT: resultados (II) Reducción de costes 500 $/paciente Mejoría de los tiempos. Gomez et al. JACC 1996; 28:25 Bragulat et al. Rev Esp Cardiol; 60: 276 Roberts. JAMA 1997;278: Graff. Am J Cardiol 1997;80:563-8

43 UDT: resultados (III) Excelente px de los pacientes dados de alta (PE-). Incluso con PE + de buen px. Nº pacientesAltasEventos 1 mesEventos 1 año Gilbert et al101082%0,53- ROMIO5082%0- CHEER21246%0,502,8 Amsterdam et al %0,17- Zarauza et al 14785%0,84 Farchouh et al.NEJM.1998; 24: 1882 Zarauza et al Rev Esp Cardiol. 2003; 56: 1137

44 MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN


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