Alejandro Rodríguez Vilela Tutor: Alberto Bouzas Mosquera

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1 Alejandro Rodríguez Vilela Tutor: Alberto Bouzas Mosquera
Dolor torácico UDT Alejandro Rodríguez Vilela Tutor: Alberto Bouzas Mosquera

2 Dolor torácico El dolor torácico es un síntoma que puede ser la manifestación de una enfermedad banal, sin riesgo vital, o por lo contrario representar la primera manifestación de una enfermedad con una importante repercusión en forma de morbi-mortalidad. Este hecho ha dificultado desde siempre el diagnóstico diferencial y el manejo de estos pacientes en los servicios de urgencias (SU). Puede representar una enfermedad mortal o por lo contrario un proceso banal

3 Dolor torácico. Definición y epidemiología
Toda aquella sensación de malestar o molestia en cualquiera de las localizaciones del tórax (sin traumatismo previo). En EEUU, 8 millones urgencia. De ellos 63 % ingresan. España, 3% de las consultas de atención 1ª y un 12% de la urgencias médicas. Para comenzar el dolor torácico es toda aquella sensación de malestar o molestia en cualquiera de las localizaciones del tórax y en los que no haya antecedentes de traumatismo previo. Representan una importante parte de las consultas en los SU. En EEUU más de 8 millones de personas acuden por este motivo a urgencias, ingresando en el hospital un 63% de los mismos. En España, la prevalencia no es quizás tan importante como en los países anglosajones pero si que representa unas cifras importantes representando alrededor de un 12% de las urgencias médicas. Bragulat et al. Rev Esp Cardiol 2007; 60;276

4 Dolor torácico: etiología
Estructuras y órganos torácicos (corazón, grandes vasos, estructuras pleuro-pulmonares y músculo esqueléticas). Estructuras abdominales altas (esófago, estómago). Trastornos psíquicos. Entre las posibles causas de dolor torácico son múltiples las estructuras y órganos que pueden producirlo, ya no solo torácicas si no también abdominales, pero además de causa orgánicas, también trastornos somáticos y psíquicos pueden dar lugar a dolor. Así diferentes órganos y estructuras como el corazón, pulmón, estómago, esófago, grandes vasos, músculo, piel… pueden ser los responsables del dolor torácico. El porcentaje de cada una entre los pacientes que llega a un Su es variable, pero teniendo las causas cardiacas un papel importante.

5 Dolor torácico: etiología
PLEUROPULMONARES: Vascular: TEP, HTP y cor pulmonare. Parénquima: infecciones, cáncer, enfermedades crónicas (sarcoidosis). Pleura: NT, derrame pleural, pleuritis. Procesos mediastínicos. DIGESTIVAS: Esófago: espasmo, reflujo, acalasia, hiperalgesia, esofagitis. Perforación víscera hueca. Dolor torácico referido: pancreatitis, colecistitis, ulcera péptica, apendicitis. CARDIOVASCULARES: Enfermedad coronaria. AE, AI, IAM. Valvulopatías: EAo, EM, EP, PVM. Disección aórtica. HTA grave. Miocardiopatías. Pericarditis. Sd X. OSTEOMUSCULARES: Sd osteomusculares aislados. Enfermedades reumatológicas. Enfermedades sistémicas no reumatológicas. Neurales. PSICOGENAS/ PSICOSOMÁTICAS: Pánico. Depresión. Hipocondriasis. Sd de Munchaussen Como ya he comentado son muchas las posibles etiologías del dolor torácico. Entre las causas cardiovasculares que con más frecuencia producen dolor esta principalmente la enfermedad coronaria en sus tres formas (angina estable, angina inestable y el IAM). También valvulopatías como la Eao. Afectaciones de los grandes vasos en forma de disección de Ao ,sin olvidarnos de la afectación del pericardio. Otra causa frecuente e importante son las pleuropulmonares que pueden producir dolor por afectación vascular en forma de TEP, del parénquima en forma por ejemplo de neumonías, de la pleura con NT o derrame pleural, y procesos mediastínicos. Otra causa posible y que hay que tener en cuenta en el diagnóstico diferencial son las causas osteomusculares donde incluímos a muchas enfermedades reumatológicas, sistémicas y neurales. Otra posible causa de dolor son los procesos digestivos tanto esofágicos y gástricos como procesos abdominales como colecistitis y pancreatitis que pueden producir dolor torácico referido. Por último las causas psicosomáticas donde fundamentalmente las crisis de ansiedad juega un papel importante.

6 Dolor torácico: etiología
Infarto agudo de miocardio Angina inestable Rotura esofágica Dolor torácico Potencialmente graves (alta mortalidad) Disección de aorta Embolismo pulmonar Pero como ya he comentado al principio de la sesión el espectro de enfermedades que causan dolor torácico es muy variable y su pronóstico también. Así que es importante prestar especial atención hacia las causas de dolor que pueden tener consecuencias graves, ya que un diagnostico y manejo precoz se asocia claramente a una mejor supervivencia de los pacientes. Como son causa isquémicas como el IAM y la AI. Causas pulmonares como el TEP y el NT a tensión. Causas de los grandes vasos como ladisección de Ao o causas digestivas como la rotura esofágica. Neumotórax a tensión

7 Dolor torácico: Objetivos
Identificación inicial pacientes con problemas que amenazan su supervivencia. Manejo inicial según situación del paciente. Realización de las pruebas diagnósticas. Tratamiento. Ingreso o alta Por eso los objetivos fundamentales en el manejo de los pacientes que acude a los SU por dolor torácico van a ser: La identificación inicial de aquellos pacientes que presentan problemas que pueden amenazar su vida como hemos visto. Elegir el mejor manejo inicial en función de la situación del paciente. Según la sospecha clínica inicial decidir que pruebas diagnósticas son las más adecuadas para el paciente. Que tratamiento necesita el paciente, que incluso hay que iniciar antes de la confirmación diagnóstica, si la sospecha inicial es muy fuerte. Decidir por último que pacientes se puede ir de forma segura de alta con o sin seguimiento ambulatorio y aquellos que requieren el ingreso hospitalario para continuar el estudio diagnóstico y el tratamiento necesario.

8 Dolor torácico: Aproximación diagnóstica
De forma esquemática, éste podría ser uno de los múltiples posibles algoritmos de manejo de un paciente con dolor torácio no traumático que acude a un SU. Bragulat et al JANO 2008

9 Dolor torácico: Diagnóstico
Anamnesis. Exploración física. Exploraciones complementarias. - ECG. - Rx tórax. - Analíticas. - Pruebas de imagen. - Pruebas de detección de isquemia. Así como habéis visto todo algoritmo diagnóstico en urgencias debe incluir todos estos puntos. Una completa anamnesis e historia clínica con preguntas dirigidas, una exploración física exhaustiva pueden aportar datso que orienten hacia una u otra causa del dolor, y permitir guiar más adecuadamente las exploraciones complementarias necesarias.

10 Dolor torácico: Anamnesis
Antecedentes personales: - FRCV. - Antecedentes de CI o enf CV. - Antecedentes familiares. Características del dolor La presencia de FRCV, antecedentes personales o familiares de enfermedad cardiovascular van a ser importantes y van aportar datos a tener en cuenta tanto en el diagnóstico como el pronóstico de nuestro paciente. Otro punto importante a tener en cuenta en la valoración inicial de estos pacientes son las características del dolor.

11 Dolor torácico. Anamnesis
Aspectos del dolor Localización del dolor Características Duración Factores modificadores Síntomas asociados -Anterior -Dorsal -Punta de costado. -Opresivo -Urente -Punzante -Lancinante En lo que se refiere a los aspectos del dolor torácico hay que prestar especial atención a la localización, las características y a la duarción. Así respecto a la localización el dolor puede ser anterior (centrorácico o con predominio en los hemitórax), dorsal (escapular o interescapular) y en punta de costado (situado en la base del tórax o en los subaxilares). Hay que tener en cuenta que el dolor puede irradiarse y extenderse hacia el cuello, la mandíbula, los brazos… En segundo lugar las características del dolor, pudiendo ser opresivo, urente, punzante o lancinante. En tercer lugar la duración de los síntomas que podrá variar entre segundos, horas e incluso días. Otros 2 factores a tener en cuenta con respecto al dolor son los factores que lo modifican, ya sea que lo producen o que lo aumentan (como el ejercico, el frío…) o que lo disminuyen (el reposo, la sedestación, fármacos…) y los síntomas asociados: vegetativos…

12 Dolor torácico: características (I)
Dolor cardiaco Dolor pleurítico Dolor atípico Angina Neumonía Dolor inespecífico SCA TEP Dolor esofágico Disección Ao Neumotórax Espasmo esofágico Dolor costillas Dolor gástrico o biliar Pericarditis Dolor osteomuscular En función de las características del dolor podemos esquematizar las posibles etiologías en 3 grupos: - Dolor de tipo cardiaco (fundamentalmente opresivo): SCA, disección de Ao, espasmo esofágico. - Dolor de tipo pleurítico (punzante a punta de costado):neumotórax, pleurítis, pericárdirtis). - Dolor atípico: inespecífico, que puede ser debido a múltiple causas. Laird et al. Emerg Med J 2004; 21: 226

13 Dolor torácico: características (II)
Causa Localización Características Duración Datos relevantes Síndrome coronario agudo Retroesternal, centrotorácico o precordial, a menudo con irradiación a cuello, mandíbula, hombros y brazos y/o epigastrio. Peso,opresión, tirantez, aplastamiento. Al menos 2 min (angina), si dura más de 30 min probablemente se trate de un infarto. Se desencadena con el ejc, el estrés o el frío. Calma a los pocos min tras NTG sl. Signos de IC. Puede estar en relación con EAo. Pericarditis Retroesternal. Centrotorácico o precordial, puede irradiar a brazo izquierdo. Punzante Horas o días. Puede aliviarse con la bipedestación o inclinado hacia delante. Cirugía cardiaca o IAM en los días previos. Roce pericárdico. Disección de Ao Centrotorácico, retroesternal, a menudo irradiado a espalda. Lancinante, sensación de degarro. Comienzo brusco, dolor permanente. HTA. Enfermedades del colágeno. Ausencia de pulsos periféricos. IAo, signos de taponamiento. Bragulat et al JANO 2008

14 Dolor torácico: características (III)
Causas Localización Características Duración Datos relevantes TEP Uni o bilateral,punta de costado Pleurítico Comienzo brusco, de minutos a días Disnea con taquipnea y desaturación.´ Taquicardia, hipotencsión. Encamamiento. TVP Neumonía Unilateral, punta de costado Variable Fiebre,tos y expectoración. Disnea con taquipnea, roce pleural, crepitantes pulmonares Pleurítis Unilateral Fiebre y respiración superficial. Roce pleural. Semiología de derrame pleural Neumotórax Comienzo brusco, duración horas Disnea,respiración superficial. Disminución MV y de las vibraciones vocales con timpanismo a la percusión Bragulat et al JANO 2008

15 Dolor torácico: características (IV)
Causas Localización Características Duración Datos relevantes Musculoesquelético Circunscrito a punta de dedo. Profundo, puede parecer pleurítico Variable, habitualmente días o semanas. Se modifica con los movimientos y respiración. Presión en la zona. Reflujo gastroesofágico Retroesternal, epigastrico, puede llegar al cuello. Urente, ardor o quemazón 10-60min Aumenta en decúbito y postpandrial Espasmo esofágico Retroesternal. Opresivo, tensión, quemazón 2-30 min Remeda mucho al SCA Úlcera péptica Epigástrico, retroesternal. Prolongado (horas) Se alivia con alimenntos, antiácidos y antisecretores Colecistopatía Epigástrico,HCD, Retroesternal Peso, quemazón Aparece después de las comidas, asocia náuseas o vómitos Herpes Zóster Unilateral, hemicinturón Punzante, lancinante, quemazón Variable Erupciones vesiculares en uno o más dermatomas Ansiedad Peso, nudo, punzante Variable, con frecuencia segundos ominutos. Situación de estrés vital, hipocondriasis. Síntomas de ansiedad o depresión Bragulat et al JANO 2008

16 Dolor torácico: características (V).
Para el caso concreto del diagnóstico de la cardiopatía isquemica han surgido múltiples scores de puntuación según las características del dolor y que se relacionan con la probabilidad de enfermedad de origen isquemico. Probablemente uno de los más empleados sea el de Geleijnse. Además de relacionarse con la probabilidad de enfermedad isquemica en este estudio que valoraba la seguridad y eficacia del eco de estrés en los pacientes de la UDT, se asoció con un mayor número de eventos CV tanto hospitalarios con a los 6 meses de seguimientos Score de dolor se asoció con eventos tanto intrahospitalarios como a 6 meses. Geleijnse et al European Heart Journal 2000; 21: 397

17 Dolor torácico: Exploración física
Exploración física completa: - Auscultación. - Palpación, percusión. - Inspección. - Constantes vitales (TA, FC, PVC…) Una exploración física normal no descarta enfermedad coronaria. La exploración física es una herramienta importante en la valoración inicial del paciente que acude por dolor torácico. La presencia de afectación, hipotensión, taquicardia, taquipnea, bajo nivel de conciencia alertan sobre la posible gravedad del cuadro. La palpación con la reproducción del dolor, la percusión del tórax, la palpación de pulsos y la auscultación son útiles para el posible diagnóstico diferencial. Hay que tener en cuenta que una exploración absolutamente normal puede no descartar enfermedades potencialmente graves y entre la enfermedad coronaria.

18 Dolor torácico: Pruebas complementarias
Rx tórax Una de las herramientas empleadas con frecuencia en el despistaje de los pacientes que acude por dolor torácico a un SU es la radiografía de tórax. Va a permitir el diagnóstico definitivo de patologías pleuropulmonares como son el neumotórax, neumonías y el derrame pleural (EJEMPLOS). Además podría ser una ayuda en el dx de otras patologías: TEP: atelectasias laminares o condendesaciones. Disección Ao: Ensanchamiento mediastínico o calcificación de la Ao. Pericáditis: aumento de la silueta si derrame asociado. Dx definitivo neumotórax, neumonías y derrame pleural. Puede ayudar al dx: TEP, disección de Ao, pericarditis. Bragulat et al JANO 2008

19 Dolor torácico: Pruebas complementarias
Marcadores daño miocárdico Macromoléculas intracelulares miocárdicas Pasan a la sangre cuando se rompe la membrana intracelular Tiempo (horas) Pico Duración CPK 3-12 18-24 36-48 Troponinas > 10 días Mioglobina 1-4 6-7 24 1ª determinación a la llegada Repetir determinación tras 6-12 horas después de la admisión o tras 6-12 horas de un episodio de dolor importante. . Valor diagnóstico y pronóstico Entre las pruebas complementarias analíticas que más se emplean últimamente en las urgencias son los MDM. Son macromoléculas intracelulares miocárdicas que pasan al intersticio y de ahí a la sangre si se rompe la membrana intracelular, siendo en este caso útiles para establecer el diagnóstico y pronóstico del daño miocárdico isquémico. Son múltiples, siendo las más utilizadas la mioglobina, su aparición precoz a la hora de la aparición de los síntomas, la CPK-MB y la troponina. Deben de ser determinadas a la llegada del paciente a urgencias si se sospecha un eventos isquemico. Debe de ser determinados posteriormente de forma seriada hasta las 12 horas del inicio de los síntomas. Tablas.

20 Dolor torácico: MDM Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143

21 Causas no coronarias de elevación de troponinas
Dolor torácico: MDM Causas no coronarias de elevación de troponinas IC aguda o crónica. Disección de Ao. Valvulopatías. MCH. Contusiones miocárdicas. Procedimientos invasivos Miocarditis/Endocarditis. Crisis HTA. TEP. Taqui/Bradiarrítmias Hipotiroidismo. Tako-Tsubo. Insuficiencia renal. Trastornos neurológicos. Enfermedades Infiltrativas Tóxicos. Rabdomiolisis. Quemados (>30%). Pacientes críticos. Hay que tener en cuenta a la hora del diagnóstico que no toda elevación de MDM y de troponinas se relaciona con un eventos isquémico agudo. Asi existen múltiples causas de elevación de las troponinas. ESC guidelines NSTE-ACS 2007

22 Dolor torácico: Pruebas complementarias
ECG Prueba sencilla y rápida. Valor diagnóstico (SCA, pericarditis, taponamiento, TEP). Dolor torácico agudo ECG normal Por último una herramienta muy útil el manejo del dolor torácico es el ECG debido a su rapidez y a ser una prueba sencilla. Nos va ayudar en muchos casos en el diagnostico patología cardiaca como son SCA, IAM, pericarditis con o sin datos de taponamiento, o pulmonar como el TEP. Hay que tener en cuenta que en los pacientes con dolor torácico agudo que consulta en urgencias, que no tienen antecedentes de enfermedad coronaria y que presentan un ECG completamente normal, las probabilidades de tener una angina inestable se estimaen un 14% y las de tener un IAM del 2%. 14 % AI y 2% IAM

23 Causas no coronarias de alteraciones electrocardiográficas
Dolor torácico: ECG Causas no coronarias de alteraciones electrocardiográficas Pericarditis o miocarditis. Repolarización precoz. Otras enfermedades cardiacas: MCH, WPW, Brugada… Enfermedades abdominales. Trastornos neurológicos graves. Fármacos. Hipotermia. Alteraciones electrolíticas. Además como ocurre con las troponinas existen otras patologías no isquémicas que también pueden producir alterciones electrocardiográficas del segmento ST-T u ondas Q.

24 Dolor torácico: isquemia miocárdica
50% dolor torácico de SU se orientan hacia isquemia miocárdica. 20-25% se confirma su diagnóstico. Consumo de recursos. Alta tasa de diagnósticos inadecuados (2-10%). Mortalidad elevada (10-30%) y gran numero de demandas. Retrasos en el inicio de tratamientos. En lo que se refiere a la isquemia miocárdica existen una serie de problemas que dificultan su correcto diagnóstico y manejo, abusando en ocasiones de pruebas dx innecesarias y retrasando tratamientos adecuados para determinados pacientes. Así un 50% de los pacientes que acuden a SU por DT se orienta su dx hacia la isquemia miocárdica. Avances en el tratamiento de esta enfermedad, potencialmente grave, han favorecido una tendencia en los médicos a favor de solicitar su internamiento en un centro hospitalario. Sin embargo, solamente en el 25 % de los pacientes que se presentan en un Servicio de Urgencias con síntomas sugestivos de SCA se confirma finalmente esta sospecha. Por otra parte, cerca de un 5 % de los pacientes con SCA que acuden al Servicio de Urgencias son dados de alta y su mortalidad a los 30 días es mayor que en los pacientes ingresados , llegando a ser del 10 % al 33 % algunas series ,superando claramente a la de pacientes con las mismas patologías y que fueron ingresados. Siendo esto la causa + frec de demandas médicas en USA. Otro problema de los eventos isquémicos son los retrasos innecesarios que se pueden producir en los servicios de urgencia de tratamientos como pueden ser fibrinolíticos o ACTP 1ª y que salvan la vida de los pacientes con IAMSEST. Pope et al. Cardiol Clin 2005; 23: Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55:

25 Dolor torácico: isquemia miocárdica
Factores asociados dx inadecuados Edad < 55 años. Sexo femenino. Raza no blanca. Síntomas atípicos. No enfermedad isquémica previa. Alteraciones ECG no dx. Incorrecta interpretación ECG. La causa de los errores diagnósticos está en la limitación de los métodos disponibles para estudiar a los pacientes con síntomas sugestivos de SCA en los Servicios de Urgencia. La presunción diagnóstica de SCA se basa en datos clínicos y exploraciones básicas, principalmente ECG, radiografía de tórax y datos analíticos. Entre los factores que se asocian con más dx inadecuados están los siguientes. Pope et al NEJM 2000; 342: 1163

26 Dolor torácico: isquemia miocárdica
Características atípicas: - Punzante: 22% (5% IAM). - Parcialmente reproducible palpación: 24% (6% IAM). - Punzante+posición+palpación: 3%. - Irradiación. No dolor torácico: - No dolor torácico o no síntoma principal: 26% SCA. - Dolor abdominal: 15% SCA (6% IAM). - Ausente 6,2%. (ancianos, DM…). - Equivalentes anginosos: Disnea. Las características del dolor torácico hacen a veces difícil diferenciar entre dolor de origen coronario y el motivado por otras causas. Los dolores tipo pinchazo, reproducibles a la palpación, variables con la respiración y la posición, están con menos frecuencia relacionados con enfermedad coronaria pero no la descartan. Además no siempre los SCA cursan con dolor torácico pudiendo dar dolor abdominal o estar ausente. Se pueden presentar ademá scon síntomas diferentes del dolor torácico, son los llamados equivalentes anginosos. El equivalente anginoso mas frecuente es la disnea pero síntomas tan poco específicos como mareo, debilidad o fatiga pueden ser los síntomas guía en algunos pacientes con SCA. La presentación atípica es particularmente frecuente en ciertas poblaciones de pacientes como las mujeres, ancianos y diabéticos. Pope JH. Cardiol Clin 2005;23(4): Lee TH. Arch Intern Med 1985;145(1):65-9.

27 Dolor torácico: isquemia miocárdica
ECG - Momento puntual, generalmente sin dolor. - No detecta pequeñas áreas de isquemia/necrosis - Alteraciones basales: Q, BRI, HVI… - Interpretación compleja. - Contexto clínico. - Baja sensibilidad y especificidad. Marcadores de daño miocárdico - No siempre elevados. - Elevados en múltiples situaciones. - Cinética de liberación, distribución y excreción. El ECG es una herramienta diagnóstica indispensable en el estudio del paciente con sospecha de enfermedad coronaria pero adolece de importantes limitaciones. El ECG de 12 derivaciones refleja la situación en un breve espacio de tiempo y en muchas ocasiones cuando el paciente ya no tiene dolor. Además, la interpretación del trazado del ECG es difícil con cierta frecuencia y la sensibilidad y especificidad del ECG para detectar isquemia miocárdica son imperfectas. Por otra parte, algunas alteraciones basales del ECG hacen muy difícil su interpretación (ondas Q previas, repolarización precoz, HVI, BRIHH, arritmias) y cuando hay signos de isquemia resulta muy útil la comparación con trazados previos si están disponibles. La determinación de la concentración sérica de marcadores de daño miocárdico (MDM) que reflejan el daño en las células miocárdicas producido por la isquemia ha sido un instrumento valioso para el diagnóstico de SCA. Sin embargo no todos los pacientes con SCA presentan daño miocárdico, la elevación de estas proteínas es un criterio diagnóstico de IAM pero una proporción importante de pacientes con SCA son finalmente diagnosticados de angina inestable y no IAM. Por otra parte, la cinética de liberación de estas proteínas desde los miocardiocitos, la concentración previa en suero, la tasa de secreción, la presencia en otros tejidos… influencian la capacidad de estos marcadores como herramientas diagnósticas Pope et al Cardiol Clin 2005; 23: 423

28 Modificado JM Vázquez Rodríguez
Unidad de dolor torácico Urgencias: Anamnesis, exploración física ECG, Rx Tx, analítica (MDM) Sintomas compatibles con enfermedad coronaria Descartado SCA Alta/otros estudios Confirmado SCA IAMEST Reperf Dudoso SCA SCASEST Ingreso: UCC U Intermedios Planta Observación: Vigilancia, evolución ECG, analítica (MDM) Test cardiológicos En un intento por estudiar de un modo más eficaz a los pacientes con síntomas sugestivos de isquemia cardíaca, se propuso la creación de Unidades de Dolor Torácico (UDT) que, mediante protocolos de estudio, permiten clasificar a los pacientes con el resultado de una asistencia mas eficiente De forma esquemática. Confirmado SCA Ingreso Descartado SCA Alta Modificado JM Vázquez Rodríguez

29 Amsterdam et al. Cardiol Clinic 2004; 23: 503
UDT: objetivos Enfoque integrado del manejo: Identificación precoz del riesgo. Estratificación de riesgo. 2 grupos: - Ingreso y tratamiento precoz. - Alta hospitalaria y seguimiento ambulatorio 3. Reducción de ingreso/altas inadecuadas. Reducción de costes. El objetivos fundamentales de las UDTs es mediante un enfoque integrando del manejo conseguir en primer lugar una identificación precoz del riesgo de cada paciente. Así de esta manera estratificar en 2 grupos de riesgo. Uno que requirirá ingreso e inicio de un tratamientoprecoz y otro que probablemente se podrá ir de alta con un seguimiento ambulatorio en muchos casos. De esta manera se conseguirá una mejor utilización de recursos con reducción de los ingresos y altas inadecuadas y reducción de los costes. Amsterdam et al. Cardiol Clinic 2004; 23: 503

30 UDT: requisitos funcionales
Espacio físico o funcional. Personal. Delimitación de responsabilidades. Guías de actuación escritas. Control de calidad Las UDTs requieren una serie de requisitos. Desde un punto de vista del espacio las UDTs se pueden organizar de 2 formas: unas con un espacio distinto al ya existente y separadas del SU o utilizando los recursos ya existentes del SU. El personal debe de ser multidisciplinario con médicos del SU y cardiólogos y enfermeras entrenadas en estos pacientes. Además cada miembro del equipo debe de tener unas competencias y responsabilidades bien definidas. Debe de haber unas guías de actuación escritas que sirva de orientación para el diagnóstico y manejo de los pacientes. Además por último tener una recogida de datos para evaluar su eficacia y calidad. Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143

31 Clasificación rápida inicial
UDT: Protocolo (I) Clasificación rápida inicial Valoración clínica sencilla y ECG en los primeros 10 min Grupos de riesgo Clínica compatible Con SCA Electrocardiograma Destino 1 Sí Elevación ST o BRI Tto reperfusión Unidad coronaria 2 Descenso ST o T - Planta 3 Normal o no dx UDT 4 No Alta/otras áreas En una valoración inicial de la UDT con una valoración clínica sencilla y un ECG en los primeros 10min (que recomiendas las guías)se podrá clasificar a los pacientes en 4 grupos. Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143

32 UDT: Protocolo (II) Dx dudoso Probabilidad alta P intermedia
Cualquiera de los siguientes P intermedia No probabilidad alta y alguno siguientes Probabilidad baja Puede haber alguno de los siguientes Historia clínica Dolor típico similar a angina previa. Hª enfermedad isquémica Dolor típico. Edad> 70 años Sexo varón DM Síntomas probable isquemia en ausencia de datos de riesgo alto o intermedio. Uso de cocaína Exploración física IM transitoria, hipotensión, sudoración, EAP, crepitantes Enf vascular extracardiaca Arteriopatía periférica o ACV Molestia torácica reproducible a la palpación ECG Desviación ST (>0,5 mm) o inversión onda T (> 2mm) nueva y/o transitoria con los síntomas Ondas Q. ST o T anormales pero no documentadas como anormales Aplanamiento onda T o inversión o R dominante. ECG normal MDM Elevación Troponina o CPK-MB Sin elevación El objeto de estudio de las UDTs será fundamentalmente el grueso de pacientes con un diagnóstico dudoso de un SCA que lo formarán fundamentalmente los pacientes de probabilidad intermedia y en ocasiones los de probabilidad baja de isquemia miocárdica.

33 Modificado JM Vázquez Rodríguez
UDT : Protocolo (III) SCASEST Dudoso Observación (6-24 hs): ECG: cada 6 hs, después de dolor y antes del alta MDM: A las 6-8 hs (hasta las 12 hs desde inicio de los síntomas) SCA dudoso Ergometría SCA descartado Alta SCA confirmado Ingreso No concluyente Positiva Negativa En la mayoría de los casos, los protocolos de estas UDT consisten en un período de vigilancia de 6-8 horas, con la realización de ECG y determinaciones de MDM repetidas y, si no hay datos que permitan establecer un diagnóstico, la realización de una prueba no invasiva provocadora de isquemia, generalmente una ergometría máxima con protocolo de Bruce. La estancia de los pacientes en la UDT no suele ser superior a las 12 horas. En cualquier caso, cada hospital establece el protocolo que mejor se adapta a su propio funcionamiento y la disponibilidad de recursos. Modificado JM Vázquez Rodríguez

34 UDT: prueba de detección de isquemia
Criterios de selección Dolor torácico sospechoso CI. Descartadas causas patología severa. ECG normal/ cambios menores del ST-T o sin cambios en ECG anormal previo. Hemodinámicamente estable. MDM negativos. Capacidad de hacer esfuerzo (PE). La prueba se realizará una vez concluido el periodo de observación. Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143

35 UDT: prueba de esfuerzo
n test - (%) test + (%) test ¿? (%) VPN (%) VPP (%) eventos (test) Tsakonis et al 1991 28 82,2 17,8 100 Kerns et al 1993 32 Lewis-Amsterdan 1994 93 64 13 46 Gibler et al 1995 782 98,8 1,2 99 44 Gomez et al 1996 7 Zalenski et al 1997 224 66 8 26 98 16 Polanczyk et al 1998 276 71 24 5 15 Kirk et al 1998 212 59 12,5 57 Amsterdam et al 2002 1000 62 25 33 Entre todas las pruebas de detección de isquemia que existen la de 1ª elección es la prueba de esfurerzo convencional, fundamentalmente por 2 motivos: el primero es que presenta un elevado VPN (que ha sido observadoen multitud de estudiso con miles de pacintes) y un valor pronóstico, y en segundo lugar por ser una prueba disponibel en la mayor parte de los hospitales. Además la realización de una prueba de esfurazo precoz es una opción sgura (siempre que se realice una correcta evaluación de los pacientes), habiendo múltiples estudios en los que no se reportó eventos adversos durante la prueba. El principal problema, es que teniendo en cuenta que los pacientes estudiados por las UDTs son pacientes con riesgo intermedio-bajo de presentar enfermedad coronaria la probabilidad de presentar falsos positivos es alta. Prueba de esfuerzo convencional precoz. 1ª elección. Segura. VPN alto. Problema: Falsos +. Amsterdam et al. Cardiol Clin 2005; 23: 503

36 UDT: otras pruebas provocación isquemia
Eco stréss Pruebas de imagen Indicaciones: - Clase I - Prueba de esfuerzo no diagnóstica o no concluyente - ECG basal no interpretable - Clase IIa - Pacientes con revascularización previa en los que es importante localizar la isquemia - Alternativa a la prueba de esfuerzo en pacientes con baja probabilidad pre-test como mujeres con dolor torácico atípico - Valorar la severidad funcional de estenosis intermedias en la angiografía - Localizar la isquemia para decidir opciones de revascularización tras la coronariografía - Alternativa a la prueba de esfuerzo según disponibilidad del centro 1. Síndrome de WPW 2. Descenso ST basal >1mm 3. BRIHH con QRS>120ms 4. Ritmo de marcapasos 5. Tratamiento con digoxina 6. HVI con descenso ST<1mm Pero además de la ergometría convencional, es posible emplear otras pruebas de detección de isquemia o de detección de enfermedad coronaria, existiendo múltiples estudios que recogen también buenos resultados (con altos VPN y reduciendo también el nº de falsos +). En el caso del eco de esfuerzo o de estress estas son las indicaciones principales indicaciones En la literatura existen varios artículos que demuestran la eficacia y la seguridad de esta prueba, tanto con ejercicio como con fármacos si el paciente no pudiera realizarlo. De entre todos me gustaría destacar le artículo de Jeetley et al en el que comparó el eco de ejercico frente a la ergometría convencional en la UDT, objetivandoe como el eco de ejercicio estratifica mejor el riesgo en estos pacientes consiguiendo una reducción de costes en relación al uso de menos técnicas para confirmar el riesgo del paciente. Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919 Jeetley et al. European Heart Journal 2007; 28: 204

37 UDT: otras pruebas provocación isquemia
SPECT Mismas indicaciones Determinados centros El SPECt de perfusión es otra posible técnica empleada en las urgencias para el estudio de estos pacientes. Tiene indicaciones similares aleco de ejercicio y varios estudios que avalan su seguridad y su eficacia. El problema fundamental es logístico y que sólo algunos centros pueden disponer se ellas en urgencias. w Kontos et al. Cardiol Clinic 2005; 23: 517

38 Hoffman et al. Radiographics 2006; 26: 963
UDT: utilidad del TAC Utilidad en el dolor torácico en Urgencias. Estudio coronario, aorta y pulmonar. Alto VPN en los pacientes baja-intermedia probabilidad de enf coronaria. También recientemente la aparicón de TAC coronario, haya hecho que existan estudios que explorarán su utilidad en urgencias. Se ha visto que el TAC un alto VPN justo en este grupo de pacientes, es decir con baja-intermedia probabilidad de enfermedad coronaria. Algunos autores han recomendado la realización de estudios ampliados que permitirían el estudio de las coronarias, la aórta y la arteria pulmonar. Rubinstein R, Circulation. 2007;115:1762 Hoffman et al. Radiographics 2006; 26: 963 Raff et al. JACC 2007; 49: 1830

39 UDT: Score de riesgo (I)
Pacientes de bajo riesgo Ausencia de eventos en seguimiento Score de riesgo: Score dolor torácico > > 2 episodios de dolor torácico. Edad> 67 años DMID Antecedentes de ICP Eventos CV % Además de todos los datos electrocardiográficos, analíticos y de las pruebas de detección de isquemia que nos van a permitir diagnosticar y estratificar a los pacientes con dolor torácico, se han creado varios scores clínicos que nos van a permitir tb está estratificación. Entres ellos está el score Sanchis et al. Este en este estudio objetivaron que este score era útil para estratificar los pacientes con Troponina negativa y ECG normal en varios grupos, presentando los que tenían 0 ptos en el score ningún evento a 1 año de seguimiento. Sanchis et al. JACC 2005; 46: 44-49

40 UDT: Score de riesgo (II)
Grupo I: score<3 Grupo 2: score >3 Grupo 3: alt ST Grupo 4: elevación MDM Y en otro estudio donde empleaba este mismo score y comparaban 4 grupos, aquellos que presentaban un score > 3 a pesar de tener un ECG y marcadores normales presentaban > 10% de eventos en el seguimiento, identificando de esta manera a otro grupo de alto riesgo. Mayor nº de eventos CV en los pacientes con Score > 3. Sanchis et al. Am J Cardiol. 2007; 99:797

41 Reducción de las altas inadecuadas: 4,5 vs 0,4 %
UDT: Resultados (I) Reducción de los ingresos hospitalarios (hasta un 50%) y de la estancia hospitalaria. Reducción de las altas inadecuadas: 4,5 vs 0,4 % Han sido mucho los estudios, ya sea registros como estudios prospectivos randomizados en los que se han demostrado los buenos resultados que el manejo que aportan las UDTs frente a un manejo clásico. Por un laso en la reducción de la necesidad de ingreso hospitalario que supera en algunas series el 50% y que por poner un ejemplo en nuestro centro llega incluso al 80-85%. Así como consegui una reducción de la estancia hospitalaria. Además e igual de importanteuna reducción del nº de altas inadecuadas que pasó en alguna serie del 4,5 % al 0,4 % Gomez et al. JACC 1996; 28:25 Roberts. JAMA 1997;278:1670-6 Graff. Am J Cardiol 1997;80:563-8

42 Reducción de costes ≈ 500 $/paciente Mejoría de los tiempos.
UDT: resultados (II) Reducción de costes ≈ 500 $/paciente Mejoría de los tiempos. Con todo esto las UDT consiguen una reducción en los costes con un ahorro importante por paciente. También lamejor atención que pueden conseguir las UDTs también puede conseguir una mejoría en los tiempos de diagnóstico consiguiendo por ejemplouna rápida atención en estos pacientes con la realización de un ECG en los primeros 10 min. También con estos se consigue en el grupo de IAMCEST unos tiempos d reperfusión más próximos a los que recomiendan las guías. Gomez et al. JACC 1996; 28:25 Bragulat et al. Rev Esp Cardiol; 60: 276 Roberts. JAMA 1997;278:1670-6 Graff. Am J Cardiol 1997;80:563-8

43 Excelente px de los pacientes dados de alta (PE-).
UDT: resultados (III) Excelente px de los pacientes dados de alta (PE-). Incluso con PE + de buen px. Nº pacientes Altas Eventos 1 mes Eventos 1 año Gilbert et al 1010 82% 0,53 - ROMIO 50 CHEER 212 46% 0,50 2,8 Amsterdam et al 1000 64% 0,17 Zarauza et al 147 85% 0,8 4 Pero además de conseguir todo esto, lo hacen con seguridad, debido al excelente px que tienen los pacientes que son dados de alta con ECG, MDM y PE negativas. Incluso en el estudio de Zarauza et al se incluían también pacientes con PE+, pero de buen px y tb tenían un buen px. Farchouh et al.NEJM.1998; 24: 1882 Zarauza et al Rev Esp Cardiol. 2003; 56: 1137

44 MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN