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Dolor torácico UDT Alejandro Rodríguez Vilela Tutor: Alberto Bouzas Mosquera.

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1 Dolor torácico UDT Alejandro Rodríguez Vilela Tutor: Alberto Bouzas Mosquera

2 Dolor torácico Puede representar una enfermedad mortal o por lo contrario un proceso banal

3 Dolor torácico. Definición y epidemiología Toda aquella sensación de malestar o molestia en cualquiera de las localizaciones del tórax (sin traumatismo previo). En EEUU, 8 millones urgencia. De ellos 63 % ingresan. España, 3% de las consultas de atención 1ª y un 12% de la urgencias médicas. Bragulat et al. Rev Esp Cardiol 2007; 60;276

4 Dolor torácico: etiología Estructuras y órganos torácicos (corazón, grandes vasos, estructuras pleuro- pulmonares y músculo esqueléticas). Estructuras abdominales altas (esófago, estómago). Trastornos psíquicos.

5 CARDIOVASCULARES: Enfermedad coronaria. AE, AI, IAM. Valvulopatías: EAo, EM, EP, PVM. Disección aórtica. HTA grave. Miocardiopatías. Pericarditis. Sd X. PLEUROPULMONARES: Vascular: TEP, HTP y cor pulmonare. Parénquima: infecciones, cáncer, enfermedades crónicas (sarcoidosis). Pleura: NT, derrame pleural, pleuritis. Procesos mediastínicos. DIGESTIVAS: Esófago: espasmo, reflujo, acalasia, hiperalgesia, esofagitis. Perforación víscera hueca. Dolor torácico referido: pancreatitis, colecistitis, ulcera péptica, apendicitis. PSICOGENAS/ PSICOSOMÁTICAS: Pánico. Depresión. Hipocondriasis. Sd de Munchaussen OSTEOMUSCULARES: Sd osteomusculares aislados. Enfermedades reumatológicas. Enfermedades sistémicas no reumatológicas. Neurales. Dolor torácico: etiología

6 Dolor torácico Potencialmente graves (alta mortalidad) Angina inestable Rotura esofágica Embolismo pulmonar Disección de aorta Infarto agudo de miocardio Neumotórax a tensión

7 Dolor torácico: Objetivos Identificación inicial pacientes con problemas que amenazan su supervivencia. Manejo inicial según situación del paciente. Realización de las pruebas diagnósticas. Tratamiento. Ingreso o alta

8 Dolor torácico: Aproximación diagnóstica Bragulat et al JANO 2008

9 Dolor torácico: Diagnóstico Anamnesis. Exploración física. Exploraciones complementarias. - ECG. - Rx tórax. - Analíticas. - Pruebas de imagen. - Pruebas de detección de isquemia.

10 Dolor torácico: Anamnesis Antecedentes personales: - FRCV. - Antecedentes de CI o enf CV. - Antecedentes familiares. Características del dolor

11 Dolor torácico. Anamnesis Localización del dolor Características Duración Factores modificadores Síntomas asociados Aspectos del dolor -Anterior -Dorsal -Punta de costado. -Opresivo -Urente -Punzante -Lancinante

12 Dolor torácico: características (I) Dolor cardiacoDolor pleuríticoDolor atípico AnginaNeumoníaDolor inespecífico SCATEPDolor esofágico Disección AoNeumotóraxDolor cardiaco Espasmo esofágicoDolor costillasDolor gástrico o biliar Pericarditis Dolor osteomuscular Pericarditis Disección Ao Laird et al. Emerg Med J 2004; 21: 226

13 CausaLocalizaciónCaracterísticasDuraciónDatos relevantes Síndrome coronario agudo Retroesternal, centrotorácico o precordial, a menudo con irradiación a cuello, mandíbula, hombros y brazos y/o epigastrio. Peso,opresión, tirantez, aplastamiento. Al menos 2 min (angina), si dura más de 30 min probablemente se trate de un infarto. Se desencadena con el ejc, el estrés o el frío. Calma a los pocos min tras NTG sl. Signos de IC. Puede estar en relación con EAo. Pericarditis Retroesternal. Centrotorácico o precordial, puede irradiar a brazo izquierdo. PunzanteHoras o días. Puede aliviarse con la bipedestación o inclinado hacia delante. Cirugía cardiaca o IAM en los días previos. Roce pericárdico. Disección de Ao Centrotorácico, retroesternal, a menudo irradiado a espalda. Lancinante, sensación de degarro. Comienzo brusco, dolor permanente. HTA. Enfermedades del colágeno. Ausencia de pulsos periféricos. IAo, signos de taponamiento. Dolor torácico: características (II) Bragulat et al JANO 2008

14 Dolor torácico: características (III) CausasLocalizaciónCaracterísticasDuraciónDatos relevantes TEPUni o bilateral,punta de costado PleuríticoComienzo brusco, de minutos a días Disnea con taquipnea y desaturación.´ Taquicardia, hipotencsión. Encamamiento. TVP NeumoníaUnilateral, punta de costado PleuríticoVariableFiebre,tos y expectoración. Disnea con taquipnea, roce pleural, crepitantes pulmonares PleurítisUnilateralPleuríticoVariableFiebre y respiración superficial. Roce pleural. Semiología de derrame pleural NeumotóraxUnilateralPleuríticoComienzo brusco, duración horas Disnea,respiración superficial. Disminución MV y de las vibraciones vocales con timpanismo a la percusión Bragulat et al JANO 2008

15 Dolor torácico: características (IV) CausasLocalizaciónCaracterísticasDuraciónDatos relevantes MusculoesqueléticoCircunscrito a punta de dedo. Profundo, puede parecer pleurítico Variable, habitualmente días o semanas. Se modifica con los movimientos y respiración. Presión en la zona. Reflujo gastroesofágico Retroesternal, epigastrico, puede llegar al cuello. Urente, ardor o quemazón 10-60minAumenta en decúbito y postpandrial Espasmo esofágicoRetroesternal.Opresivo, tensión, quemazón 2-30 minRemeda mucho al SCA Úlcera pépticaEpigástrico, retroesternal. Urente, ardor o quemazón Prolongado (horas) Se alivia con alimenntos, antiácidos y antisecretores ColecistopatíaEpigástrico,HC D, Retroesternal Peso, quemazónProlongado (horas) Aparece después de las comidas, asocia náuseas o vómitos Herpes ZósterUnilateral, hemicinturón Punzante, lancinante, quemazón VariableErupciones vesiculares en uno o más dermatomas AnsiedadVariablePeso, nudo, punzante Variable, con frecuencia segundos ominutos. Situación de estrés vital, hipocondriasis. Síntomas de ansiedad o depresión Bragulat et al JANO 2008

16 Score de dolor se asoció con eventos tanto intrahospitalarios como a 6 meses. Dolor torácico: características (V). Geleijnse et al European Heart Journal 2000; 21: 397

17 Dolor torácico: Exploración física Exploración física completa: - Auscultación. - Palpación, percusión. - Inspección. - Constantes vitales (TA, FC, PVC…) Una exploración física normal no descarta enfermedad coronaria.

18 Dolor torácico: Pruebas complementarias Dx definitivo neumotórax, neumonías y derrame pleural. Puede ayudar al dx: TEP, disección de Ao, pericarditis. Rx tórax Bragulat et al JANO 2008

19 Dolor torácico: Pruebas complementarias Marcadores daño miocárdico Tiempo (horas) Pico (horas) Duración CPK 3-1218-2436-48 Troponinas 3-1218-24> 10 días Mioglobina 1-46-724 1ª determinación a la llegada Repetir determinación tras 6-12 horas después de la admisión o tras 6-12 horas de un episodio de dolor importante.. Valor diagnóstico y pronóstico Macromoléculas intracelulares miocárdicas Pasan a la sangre cuando se rompe la membrana intracelular

20 Dolor torácico: MDM Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143

21 Dolor torácico: MDM IC aguda o crónica. Disección de Ao. Valvulopatías. MCH. Contusiones miocárdicas. Procedimientos invasivos Miocarditis/Endocarditis. Crisis HTA. TEP. Taqui/Bradiarrítmias Hipotiroidismo. Tako-Tsubo. Insuficiencia renal. Trastornos neurológicos. Enfermedades Infiltrativas Tóxicos. Rabdomiolisis. Quemados (>30%). Pacientes críticos. Causas no coronarias de elevación de troponinas ESC guidelines NSTE-ACS 2007

22 Dolor torácico: Pruebas complementarias Prueba sencilla y rápida. Valor diagnóstico (SCA, pericarditis, taponamiento, TEP). Dolor torácico agudo ECG normal ECG 14 % AI y 2% IAM

23 Dolor torácico: ECG Pericarditis o miocarditis. Repolarización precoz. Otras enfermedades cardiacas: MCH, WPW, Brugada… Enfermedades abdominales. Trastornos neurológicos graves. Fármacos. Hipotermia. Alteraciones electrolíticas. Causas no coronarias de alteraciones electrocardiográficas

24 Dolor torácico: isquemia miocárdica 50% dolor torácico de SU se orientan hacia isquemia miocárdica. 20-25% se confirma su diagnóstico. Consumo de recursos. Alta tasa de diagnósticos inadecuados (2-10%). Mortalidad elevada (10-30%) y gran numero de demandas. Retrasos en el inicio de tratamientos. Pope et al. Cardiol Clin 2005; 23: 423-451 Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143-154

25 Dolor torácico: isquemia miocárdica Edad < 55 años. Sexo femenino. Raza no blanca. Síntomas atípicos. No enfermedad isquémica previa. Alteraciones ECG no dx. Incorrecta interpretación ECG. Factores asociados dx inadecuados Pope et al NEJM 2000; 342: 1163

26 Dolor torácico: isquemia miocárdica Características atípicas : - Punzante: 22% (5% IAM). - Parcialmente reproducible palpación: 24% (6% IAM). - Punzante+posición+palpación: 3%. - Irradiación. No dolor torácico : - No dolor torácico o no síntoma principal: 26% SCA. - Dolor abdominal: 15% SCA (6% IAM). - Ausente 6,2%. (ancianos, DM…). - Equivalentes anginosos: Disnea. Pope JH. Cardiol Clin 2005;23(4):423-51. Lee TH. Arch Intern Med 1985;145(1):65-9.

27 Dolor torácico: isquemia miocárdica ECG - Momento puntual, generalmente sin dolor. - No detecta pequeñas áreas de isquemia/necrosis - Alteraciones basales: Q, BRI, HVI… - Interpretación compleja. - Contexto clínico. - Baja sensibilidad y especificidad. Marcadores de daño miocárdico - No siempre elevados. - Elevados en múltiples situaciones. - Cinética de liberación, distribución y excreción. Pope et al Cardiol Clin 2005; 23: 423

28 Sintomas compatibles con enfermedad coronaria Urgencias: Anamnesis, exploración física ECG, Rx Tx, analítica (MDM) Confirmado SCA Dudoso SCA Descartado SCAAlta/otros estudiosIAMESTReperf SCASEST Ingreso: UCC U Intermedios Planta Observación: Vigilancia, evolución ECG, analítica (MDM) Test cardiológicos Descartado SCA Alta Confirmado SCA Ingreso Unidad de dolor torácico Modificado JM Vázquez Rodríguez

29 UDT: objetivos Enfoque integrado del manejo: 1.Identificación precoz del riesgo. 2.Estratificación de riesgo. 2 grupos: - Ingreso y tratamiento precoz. - Alta hospitalaria y seguimiento ambulatorio 3. Reducción de ingreso/altas inadecuadas. Reducción de costes. Amsterdam et al. Cardiol Clinic 2004; 23: 503

30 UDT: requisitos funcionales Espacio físico o funcional. Personal. Delimitación de responsabilidades. Guías de actuación escritas. Control de calidad Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143

31 UDT: Protocolo (I) Clasificación rápida inicial Valoración clínica sencilla y ECG en los primeros 10 min Grupos de riesgo Clínica compatible Con SCA ElectrocardiogramaDestino 1SíElevación ST o BRI Tto reperfusión Unidad coronaria 2SíDescenso ST o T - Unidad coronaria Planta 3SíNormal o no dxUDT 4NoNormal o no dxAlta/otras áreas Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143

32 Probabilidad alta Cualquiera de los siguientes P intermedia No probabilidad alta y alguno siguientes Probabilidad baja Puede haber alguno de los siguientes Historia clínica Dolor típico similar a angina previa. Hª enfermedad isquémica Dolor típico. Edad> 70 años Sexo varón DM Síntomas probable isquemia en ausencia de datos de riesgo alto o intermedio. Uso de cocaína Exploración física IM transitoria, hipotensión, sudoración, EAP, crepitantes Enf vascular extracardiaca Arteriopatía periférica o ACV Molestia torácica reproducible a la palpación ECG Desviación ST (>0,5 mm) o inversión onda T (> 2mm) nueva y/o transitoria con los síntomas Ondas Q. ST o T anormales pero no documentadas como anormales Aplanamiento onda T o inversión o R dominante. ECG normal MDM Elevación Troponina o CPK-MB Sin elevación Dx dudoso UDT: Protocolo (II)

33 SCASEST Dudoso Observación (6-24 hs): ECG: cada 6 hs, después de dolor y antes del alta MDM: A las 6-8 hs (hasta las 12 hs desde inicio de los síntomas) SCA dudoso Ergometría SCA confirmadoIngreso SCA descartadoAlta Positiva Negativa No concluyente UDT : Protocolo (III) Modificado JM Vázquez Rodríguez

34 UDT: prueba de detección de isquemia Dolor torácico sospechoso CI. Descartadas causas patología severa. ECG normal/ cambios menores del ST- T o sin cambios en ECG anormal previo. Hemodinámicamente estable. MDM negativos. Capacidad de hacer esfuerzo (PE). Criterios de selección Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143

35 UDT: prueba de esfuerzo Prueba de esfuerzo convencional precoz. 1ª elección. Segura. VPN alto. Problema: Falsos +. n test - (%) test + (%) test ¿ ? (%) VPN (%) VPP (%) eventos (test) Tsakonis et al 19912882,217,8 100 0 Kerns et al 1993321000 0 Lewis-Amsterdan 1994936413 100460 Gibler et al 199578298,81,2 99440 Gomez et al 1996100937010000 Zalenski et al 19972246682698160 Polanczyk et al 19982767124598150 Kirk et al 19982125912,528100570 Amsterdam et al 2002100062132599330 Amsterdam et al. Cardiol Clin 2005; 23: 503

36 UDT: otras pruebas provocación isquemia Indicaciones: - Clase I - Prueba de esfuerzo no diagnóstica o no concluyente - ECG basal no interpretable - Clase IIa - Pacientes con revascularización previa en los que es importante localizar la isquemia - Alternativa a la prueba de esfuerzo en pacientes con baja probabilidad pre-test como mujeres con dolor torácico atípico - Valorar la severidad funcional de estenosis intermedias en la angiografía - Localizar la isquemia para decidir opciones de revascularización tras la coronariografía - Alternativa a la prueba de esfuerzo según disponibilidad del centro Pruebas de imagen Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919 Jeetley et al. European Heart Journal 2007; 28: 204 Eco stréss 1. Síndrome de WPW 2. Descenso ST basal >1mm 3. BRIHH con QRS>120ms 4. Ritmo de marcapasos 5. Tratamiento con digoxina 6. HVI con descenso ST<1mm

37 Mismas indicaciones Determinados centros SPECT UDT: otras pruebas provocación isquemia Kontos et al. Cardiol Clinic 2005; 23: 517 w

38 UDT: utilidad del TAC Utilidad en el dolor torácico en Urgencias. Estudio coronario, aorta y pulmonar. Alto VPN en los pacientes baja-intermedia probabilidad de enf coronaria. Rubinstein R, Circulation. 2007;115:1762 Hoffman et al. Radiographics 2006; 26: 963 Raff et al. JACC 2007; 49: 1830

39 UDT: Score de riesgo (I) Pacientes de bajo riesgo Ausencia de eventos en seguimiento Score de riesgo: - Score dolor torácico >10. 1 - > 2 episodios de dolor 1 torácico. - Edad> 67 años. 1 - DMID. 2 - Antecedentes de ICP 1 Sanchis et al. JACC 2005; 46: 44-49 Eventos CV %

40 Mayor nº de eventos CV en los pacientes con Score > 3. UDT: Score de riesgo (II) Grupo I: score<3 Grupo 2: score >3 Grupo 3: alt ST Grupo 4: elevación MDM Sanchis et al. Am J Cardiol. 2007; 99:797

41 UDT: Resultados (I) Reducción de los ingresos hospitalarios (hasta un 50%) y de la estancia hospitalaria. Reducción de las altas inadecuadas: 4,5 vs 0,4 % Gomez et al. JACC 1996; 28:25 Roberts. JAMA 1997;278:1670-6 Graff. Am J Cardiol 1997;80:563-8

42 UDT: resultados (II) Reducción de costes 500 $/paciente Mejoría de los tiempos. Gomez et al. JACC 1996; 28:25 Bragulat et al. Rev Esp Cardiol; 60: 276 Roberts. JAMA 1997;278:1670-6 Graff. Am J Cardiol 1997;80:563-8

43 UDT: resultados (III) Excelente px de los pacientes dados de alta (PE-). Incluso con PE + de buen px. Nº pacientesAltasEventos 1 mesEventos 1 año Gilbert et al101082%0,53- ROMIO5082%0- CHEER21246%0,502,8 Amsterdam et al 100064%0,17- Zarauza et al 14785%0,84 Farchouh et al.NEJM.1998; 24: 1882 Zarauza et al Rev Esp Cardiol. 2003; 56: 1137

44 MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN


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