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ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA MUJER DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR CARDIOLOGÍA TUTOR: DRA. MARISA CRESPO LEIRO COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A.

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1 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA MUJER DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR CARDIOLOGÍA TUTOR: DRA. MARISA CRESPO LEIRO COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA

2 1. Epidemiología 2. Sexo y mecanismos de ECV 3. Enfermedad aterosclerótica 4. Insuficiencia cardíaca 5. Hemostasia y trombosis 6. Arritmias 7. Enfermedad valvular ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (ECV) EN LA MUJER

3 La ECV es la principal causa de muerte en la mujer, aparece a mayor edad y con más comorbilidades Modificado de Eur Heart J. 2006;27,: EPIDEMIOLOGÍA

4 PLACA DE ATEROMA: Distintos componentes (en la mujer predomina el tejido celular y fibroso). Distintos mecanismos de SCA (la erosión de la placa es + frecuente en ella; la disección espontánea de las coronarias también lo es). FUNCIÓN ENDOTELIAL: > vasodilatación coronaria en la mujer, inducida por estrógenos. HEMOSTASIA: en ella predomina el perfil trombogénico, por >concentración de fibrinógeno y factor VII. REMODELADO VENTRICULAR Por sobrecarga de P: el ventrículo se hipertrofia + en la mujer, función sistólica y reserva contráctil mejor conservadas. Por isquemia: menor hipertrofia, remodelado y dilatación patológicas en el sexo femenino. Por envejecimiento o stress: menor apoptosis y necrosis miocárdica en mujeres. Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp SEXO Y MECANISMOS DE ECV

5 1. DM : Aumenta mortalidad por IAM de manera + notable en la mujer. Se asocia a otros FR como obesidad, que son FR independientes de enfermedad coronaria. Modificado de Topol E. J. Textbook of Cardiovascular Medicine. Third Ed, pp 557. Hurst El corazón. Manual de Cardiología. 11ª Ed, pp FACTORES DE RIESGO ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA

6 2. HTA: RIESGO de eventos cardiovasculares atribuibles a HTA > en Intervenciones no farmacológicas menos eficaces en sexo femenino No diferencias en respuesta a fármacos. 3. LÍPIDOS: En ellas + concentración de HDL y – de LDL. LDLc se asocia débilmente a ECV. Concentración de HDL es + relevante. Triglicéridos es factor predictivo independiente. Dieta menos eficaz en ?? No diferencias con fármacos. Topol E. J. Textbook of Cardiovascular Medicine. Third Ed, pp Hurst El corazón. Manual de Cardiología. 11ª Ed, pp ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA FACTORES DE RIESGO

7 Hurst El corazón. Manual de Cardiología. 11ª Ed, pp Topol E. J. Textbook of Cardiovascular Medicine. Third Ed, pp , TABAQUISMO Efecto antiestrogénico e induce perfil lipídico desfavorable Anticonceptivos potencian el riesgo CV Métodos de deshabituación: menos eficaces en 5. OBESIDAD Se asocia PCR en la 6. ACTIVIDAD FÍSICA Efecto sobre HDL y pérdida de peso es menor en 7. INFLAMACIÓN Concentración de PCR predice riesgo CV en ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA FACTORES DE RIESGO

8 ESTROGENOS: HDL-c LDL-c Triglicéridos N Engl J Med 2003;349: Rev Esp Cardiol 2006;59: JAMA 1998;280: JAMA 2002; 288: Método Seguimiento WHI ( Prev. 1ª) años Placebo o THS 5 años HERS (Prev. 2ª) 2763 Postmenopáusicas Placebo o THS 4 años ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA FACTORES DE RIESGO

9 TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA (THS) Modificado de Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp N Engl J Med 2003;348: Rev Esp Cardiol 2006;59: JAMA 1998;280: JAMA 2002; 288: ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA

10 Recomendaciones de ambos estudios: 1.NO ESTÁ INDICADA LA THS NI EN PREVENCIÓN 1ª NI 2ª 2.MUJERES CON SÍNTOMAS MENOPÁUSICOS MODERADOS-SEVEROS PUEDEN RECIBIR DICHA TERAPIA CON LA MENOR DOSIS POSIBLE Y DURANTE MENOS DE 5 AÑOS. 3.MUJERES QUE RECIBEN DICHA TERAPIA, DEBEN INTERRUMPIRLA SI PRESENTAN EVENTO CARDIOVASCULAR, AL MENOS TEMPORALMENTE. Moduladores selectivos de receptores estrogénicos tampoco están indicados para prevención. N Engl J Med 2003;348: Rev Esp Cardiol 2006;59: JAMA 1998;280: JAMA 2002; 288: ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA (THS)

11 * Decalaje en presentación de EAC: en mujer 5-15 años +, por lo que tienen > comorbilidad en el momento del diagnóstico. * En mujer + frecuente: dolor en espalda y garganta, y clínica digestiva. * Premenopáusica: + frecuente clínica atípica. Postmenopáusica: + frecuente disnea súbita. Modificado de Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp Rev Esp Cardiol 2006;59: Topol E. J. Textbook of Medicine Cardiovascular. Third Ed, pp ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA SÍNDROMES CLÍNICOS

12 > Tendencia a IAM silente. Presentación inicial de mayor riesgo. Retraso en solicitar atención médica y en recibir tto. Mayor tasa de complicación durante ingreso. Según tipo de SCA: AI: menos EAC angiográfica, reIAM y mortalidad. IAM no Q: no diferencias. SCACEST: > mortalidad precoz y tardía. Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp Rev Esp Cardiol 2006;59: ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA SÍNDROMES CLÍNICOS PECULIARIDADES Y TIPOS DE SCA

13 Es la prueba más usada. Tiene > tasa de FP y < de FN Rev Esp Cardiol 2006;59: Hurst El corazón. Manual de Cardiología. 11ª Ed, pp 567. ERGOMETRÍA ECO DE EJERCICIO RADIOLOGÍA NUCLEAR ANGIOTAC CORONARIO Mejora la exactitud Mejora exactitud (menos que en hombres) Isótopos de mayor energía Alto VPN. Poca experiencia ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA ESTUDIO DIAGNÓSTICO NO INVASIVO

14 Rev Esp Cardiol. 2006;59: Modificado de Am J Cardiol 2001;87:937-4 > PROBABILIDAD DE COMPLICACIONES VASCULARES Y RENALES DURANTE EL PROCEDIMIENTO ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA ESTUDIO DIAGNÓSTICO INVASIVO

15 J Am Coll Cardiol 2007;50:e1. Rev Esp Cardiol 2006; 59: ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA TRATAMIENTO MÉDICO En fase aguda: Sin diferencia entre sexos. En más tasa de complicaciones. En prevención 2ª: AAS, ß-bloqueantes, IECAs y estatinas: nivel de evidencia A. En la práctica, reciben + nitratos, Ca-antag, diuréticos y digoxina y menos antiagreg., ß-bloq., IECAs y trombolíticos.

16 FIBRINOLISIS: Mujeres tienen mismas indicacicones, y la menstruación no es una contraindicación. TTO PERCUTÁNEO vs FIBRINOLISIS ANGIOPLASTIA: Éxito depende de tipo de lesión, no de paciente: En mujeres, más tortuosas En hombres, más calcificadas. En contexto de ACTP, doble antiagregación inhibidores de GP IIb/IIIa. MISMA EFICACIA MAYOR TASA DE COMPLICACIONES ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA Rev Esp Cardiol 2006;59: J Am Coll Cardiol 1995;26:1651.

17 Menos probabilidad de revascularización completa y de injerto con AMI. Mayor morbimortalidad quirúrgica factores técnicos (menor peso corporal, menor diámetro de vasos, mayor comorbilidad) factores clínicos (mayor urgencia del procedimiento) Evolución postquirúrgica más tórpida A largo plazo no diferencias (mortalidad, IAM o reintervención) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp Rev Esp Cardiol 2006;59:

18 - Parece existir < incidencia que en hombres, pero a edad avanzada > prevalencia. - Desarrollo + tardío ( prevalencia de DM, HTA y obesidad). - Diagnóstico + difícil - Mayor asociación a DM, HTA y obesidad - Mayor frecuencia de IC FE preservada - Mujeres poco representadas en ensayos clínicos IC con FE deprimida. Rev Esp Cardiol 2006; 59: Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp INSUFICIENCIA CARDÍACA EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO:

19 Rev Esp Cardiol 2006; 59: Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp INSUFICIENCIA CARDÍACA TTO Y PRONÓSTICO: FÁRMACOS IECAs: + efectos adversos menos efecto en ?? ß-BLOQ.: Misma eficacia DIGOXINA: Evitar niveles altos (< 1 ng/ml) DIURÉTICOS: Mayor riesgo de hiperK MEJOR PRONÓSTICO EN MUJERES (pocos estudios)

20 MAYOR TROMBOGENICIDAD Nº de plaquetas t-PA PAI-1 Fibrinógeno Factor VII HEMOSTASIA, TROMBOSIS E ICTUS Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp En el sexo femenino existe un perfil hemostásico ligeramente + trombogénico - No hay diferencias entre sexos en la función plaquetaria, pero el nº de plaquetas fluctúa durante el ciclo menstrual. - Fibrinógeno y factor VII tienen una concentración ligeramente > en la mujer, y la concentración de fibrinógeno aumenta con la edad. Las mujeres jóvenes tienen > concentración de t-PA y < de PAI- 1 que los varones, y las concentraciones de ambas se elevan con la edad.

21 FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN FR más importantes en la mujer: HTA y tabaquismo. Otros FR: sd antifosfolípido. AAS no previene ictus en sexo femenino, sí disminuye riesgo de ACV repetidos. Aunque Estrógenos tienen accción neuroprotectora, no está indicada la THS como prevención 1ª ni 2ª. TROMBOSIS E ICTUS Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1959.

22 SD. CLÍNICOS Y TTO. ICTUS : Ante 1º ictus, de mayor edad (vs ) y con más enfermedades asociadas; se complica con ICC con más frecuencia (habitualmente FS conservada). Isquémico : Aterotrombótico: el + frecuente en. Estenosis carotídea significativa también más frecuente en ellos. Cardioembólico: el + frecuente en. HSA : Mucho + frecuentes en premenopáusicas que en postmenopáusicas Más mortales que en. Trombolisis: > riesgo hemorrágico en sexo femenino, aunque igual eficacia en ambos sexos. Endarterectomía carotídea: menos realizada en. TROMBOSIS E ICTUS Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1959.

23 ARRITMIAS Distinta incidencia debido a efectos hormonales y tono autonómico. ELECTROFISIOLOGÍA (mujer vs varón): Mayor FC y menor variabilidad QT más largo Menor duración y voltaje de QRS Menor duración de onda P e intervalo PR Rev Esp Cardiol 2006;59: Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp

24 Rev Esp Cardiol 2006;59: Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp ARRITMIASAURICULARES Taquicardia sinusal inapropiada: casi exclusiva de FA: menos frecuente, más riesgo TSV paroxística Por reentrada en NAV: en y antes de los 40 a. Por vía accesoria: más frec. en VENTRICULARES TV idiopática TSVD: + frecuente en TV fascicular: + frecuente en Torsade de pointes: 70% en. Cuidado con F que prolongan QT!! Sd. Brugada: + frecuente en MS: menos frecuente, menos asociación a EAC y menos implantes de DAI

25 Rev Esp Cardiol 2006,59(8):832-6 Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1961 ENFERMEDAD VALVULAR MUJERES Estenosis mitral reumática Calcificación anillo mitral Prolapso valvular mitral Distinta epidemiología Sexo femenino es factor mal Px en cirugía valvular HOMBRES Estenosis aórtica reumática Estenosis aórtica senil Válvula aórtic bicúspide

26 Rev Esp Cardiol 2006,59(8):832-6 Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1961 ENFERMEDAD VALVULAR Afectación valvular en enfermedades reumáticas: LES (+ frecuente en ): > 50% afectación valvular Sd. antifosfolípido (+ frecuente en ): > 30% afectación valvular (IM) Espondilitis anquilosante (+ frecuente en ): IAo EN RESUMEN: Valvulopatía mitral más frecuente en mujeres y valvulopatía aórtica más frecuente en hombres

27 1. La ECV es la causa más importante de muerte en la mujer y está aumentando con respecto al varón. 2. Sin embargo este riesgo está infraestimado por la percepción de que las mujeres están protegidas para la ECV. 3. Aunque, la población femenina ha estado poco representada en ensayos clínicos y registros. Sin embargo se considera que las mujeres deben recibir las mismas terapias que el varón. 4. Se necesita mejorar el conocimiento y sensibilización a la población. La TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA no sólo NO PREVIENE sino que puede ser factor de riesgo de ECV CONCLUSIONES: MUJER Y ECV


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