ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA MUJER

Presentación del tema: "ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA MUJER"— Transcripción de la presentación:

1 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA MUJER
DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR CARDIOLOGÍA TUTOR: DRA. MARISA CRESPO LEIRO COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA

2 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (ECV) EN LA MUJER
1. Epidemiología 2. Sexo y mecanismos de ECV 3. Enfermedad aterosclerótica 4. Insuficiencia cardíaca 5. Hemostasia y trombosis 6. Arritmias 7. Enfermedad valvular

3 EPIDEMIOLOGÍA La ECV es la principal causa de muerte en la mujer,
aparece a mayor edad y con más comorbilidades Modificado de Eur Heart J. 2006;27,:

4 SEXO Y MECANISMOS DE ECV
PLACA DE ATEROMA: Distintos componentes (en la mujer predomina el tejido celular y fibroso). Distintos mecanismos de SCA (la erosión de la placa es + frecuente en ella; la disección espontánea de las coronarias también lo es). FUNCIÓN ENDOTELIAL: > vasodilatación coronaria en la mujer, inducida por estrógenos. HEMOSTASIA: en ella predomina el perfil trombogénico, por >concentración de fibrinógeno y factor VII. REMODELADO VENTRICULAR Por sobrecarga de P: el ventrículo se hipertrofia + en la mujer, función sistólica y reserva contráctil mejor conservadas. Por isquemia: menor hipertrofia, remodelado y dilatación patológicas en el sexo femenino. Por envejecimiento o stress: menor apoptosis y necrosis miocárdica en mujeres. Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp

5 ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
FACTORES DE RIESGO 1. DM : Aumenta mortalidad por IAM de manera + notable en la mujer. Se asocia a otros FR como obesidad, que son FR independientes de enfermedad coronaria. Modificado de Topol E. J. Textbook of Cardiovascular Medicine. Third Ed, pp 557. Hurst El corazón. Manual de Cardiología. 11ª Ed, pp

6 ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
FACTORES DE RIESGO 2. HTA: RIESGO de eventos cardiovasculares atribuibles a HTA > en ♀ Intervenciones no farmacológicas menos eficaces en sexo femenino No diferencias en respuesta a fármacos. 3. LÍPIDOS: En ellas + concentración de HDL y – de LDL. LDLc se asocia débilmente a ECV. Concentración de HDL es + relevante. Triglicéridos es factor predictivo independiente. Dieta menos eficaz en ♀ ?? No diferencias con fármacos. Topol E. J. Textbook of Cardiovascular Medicine. Third Ed, pp Hurst El corazón. Manual de Cardiología. 11ª Ed, pp

7 ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
FACTORES DE RIESGO 4. TABAQUISMO Efecto antiestrogénico e induce perfil lipídico desfavorable Anticonceptivos potencian el riesgo CV Métodos de deshabituación: menos eficaces en ♀ 5. OBESIDAD Se asocia   PCR en la ♀ 6. ACTIVIDAD FÍSICA Efecto sobre HDL y pérdida de peso es menor en ♀ 7. INFLAMACIÓN Concentración de PCR predice riesgo CV en ♀ Hurst El corazón. Manual de Cardiología. 11ª Ed, pp Topol E. J. Textbook of Cardiovascular Medicine. Third Ed, pp ,

8 ESTROGENOS:  HDL-c  LDL-c  Triglicéridos
ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA FACTORES DE RIESGO ESTROGENOS:  HDL-c  LDL-c  Triglicéridos Método Seguimiento WHI (Prev. 1ª) 16608♀ 50-79 años Placebo o THS 5 años HERS (Prev. 2ª) 2763 ♀ Postmenopáusicas 4 años La protección de mujeres premenopáusicas y la comprobación de receptores estrogénicos en miocardiocitos y tejido vascular en ambos sexos, dio paso a un gran entusiasmo por la terapia hormonal sustitutiva (THS) en mujeres postmenopáusicas. Se llevaron a cabo dos grandes estudios que han demostrado que la THS no aporta beneficios en este sentido sino todo lo contrario. Por tanto, actualmente no se indica ni en prevención primaria ni secundaria. N Engl J Med 2003;349: Rev Esp Cardiol 2006;59: JAMA 1998;280: JAMA 2002; 288:49-57.

9 ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA (THS)
En ensayo WHI, la THS combinada aumentó riesgo de ECV. Los estrógenos solos no elevaron ese riesgo ni el de cáncer de mama o colon pero sí el de TEV y ACV. El ensayo HERS mostró resultados similares pero en prevención secundaria. Modificado de Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp N Engl J Med 2003;348: Rev Esp Cardiol 2006;59: JAMA 1998;280: JAMA 2002; 288:49-57.

10 ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA (THS)
Recomendaciones de ambos estudios: NO ESTÁ INDICADA LA THS NI EN PREVENCIÓN 1ª NI 2ª MUJERES CON SÍNTOMAS MENOPÁUSICOS MODERADOS-SEVEROS PUEDEN RECIBIR DICHA TERAPIA CON LA MENOR DOSIS POSIBLE Y DURANTE MENOS DE 5 AÑOS. MUJERES QUE RECIBEN DICHA TERAPIA, DEBEN INTERRUMPIRLA SI PRESENTAN EVENTO CARDIOVASCULAR, AL MENOS TEMPORALMENTE. Moduladores selectivos de receptores estrogénicos tampoco están indicados para prevención. Los moduladores selectivos de receptores estrogénicos (Tamoxifeno, Raloxifeno) no aumentan el riesgo de enfermedad coronaria aunque tampoco está demostrado que lo disminuyan, a pesar de sus efectos favorables por ejemplo sobre el perfil lipídico. Sí elevan el riesgo de ACV fatal. N Engl J Med 2003;348: Rev Esp Cardiol 2006;59: JAMA 1998;280: JAMA 2002; 288:49-57.

11 ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
SÍNDROMES CLÍNICOS * Decalaje en presentación de EAC: en mujer 5-15 años +, por lo que tienen > comorbilidad en el momento del diagnóstico. * En mujer + frecuente: dolor en espalda y garganta, y clínica digestiva. * Premenopáusica: + frecuente clínica atípica. Postmenopáusica: + frecuente disnea súbita. En las mujeres, la enfermedad coronaria se presenta con mayor edad y también es más frecuente en ellas los antecedentes de HTA, DM, DL, ICC y menos frecuentes los antecedentes de enfermedad arterial periférica y tabaquismo. No debemos olvidar otras causas de dolor torácico que son más frecuentes en la mujer y tienen distinto tratamiento y pronóstico: el síndrome X (angina vasoespástica, alteraciones microvasculares y alteraciones de la reserva vasodilatadora coronaria) y el síndrome de Tako-Tsubo. Modificado de Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1955. Rev Esp Cardiol 2006;59: Topol E. J. Textbook of Medicine Cardiovascular. Third Ed, pp

12 ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA PECULIARIDADES Y TIPOS DE SCA
SÍNDROMES CLÍNICOS PECULIARIDADES Y TIPOS DE SCA > Tendencia a IAM silente. Presentación inicial de mayor riesgo. Retraso en solicitar atención médica y en recibir tto. Mayor tasa de complicación durante ingreso. Según tipo de SCA: AI: menos EAC angiográfica, reIAM y mortalidad. IAM no Q: no diferencias. SCACEST: > mortalidad precoz y tardía. Las presentaciones iniciales son habitualmente de mayor riesgo en la mujer: mayor prevalencia de taquicardia, tensión arterial más alta, mayor grado de Killip y más trastornos de la conducción. Además tienden a presentar mayor tasa de complicaciones durante el ingreso: shock, rotura cardíaca, dolor repetido, ictus y hemorragia; aunque la mayoría de éstas parecen asociadas a mayor edad y comorbilidad. Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1955. Rev Esp Cardiol 2006;59:

13 Es la prueba más usada. Tiene > tasa de FP y < de FN
ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA ESTUDIO DIAGNÓSTICO NO INVASIVO ERGOMETRÍA Es la prueba más usada. Tiene > tasa de FP y < de FN ECO DE EJERCICIO Mejora la exactitud RADIOLOGÍA NUCLEAR Mejora exactitud (menos que en hombres) Isótopos de mayor energía En las mujeres existe mayor prevalencia de alteraciones en la repolarización (ST-T). En la ergometría convencional existe mayor tasa de FP y menor de FN. Los FN pueden ser consecuencia de las características propias de su sexo, como menor tolerancia a ejercicio y mayor prevalencia de enfermedad de un vaso. El ecocardiograma de ejercicio mejora la exactitud de la ergometría. En cuanto a las técnicas de radiología nuclear, se prefiere isótopos de mayor energía como el Tc 99 sestamibi para corregir la atenuación por las mamas. ANGIOTAC CORONARIO Alto VPN. Poca experiencia Rev Esp Cardiol 2006;59: Hurst El corazón. Manual de Cardiología. 11ª Ed, pp 567.

14 ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA ESTUDIO DIAGNÓSTICO INVASIVO
Independientemente del SCA, en la mujer existe una incidencia dos veces mayor de coronarias sin lesiones significativas en la angiografía. El pronóstico de mujeres sin lesiones coronarias significativas pero con pruebas de isquemia es peor que en la población general, puesto que coronarias normales no implica perfusión miocárdica normal. Existen alteraciones que no se detectan en la coronariografía, como el remodelado positivo (más intenso en la mujer), las placas erosionadas, la disfunción endotelial y las alteraciones en la autorregulación coronaria macro y microvascular. En cuanto a las complicaciones periprocedimiento, son más frecuente en el sexo femenino (tanto vasculares como renales), probablemente por mayor edad, mayor prevalencia de DM y menor tamaño corporal. > PROBABILIDAD DE COMPLICACIONES VASCULARES Y RENALES DURANTE EL PROCEDIMIENTO Rev Esp Cardiol. 2006;59: Modificado de Am J Cardiol 2001;87:937-4

15 ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
TRATAMIENTO MÉDICO En fase aguda: Sin diferencia entre sexos. En ♀ más tasa de complicaciones. En prevención 2ª: AAS, ß-bloqueantes, IECAs y estatinas: nivel de evidencia A. En la práctica, reciben + nitratos, Ca-antag, diuréticos y digoxina y menos antiagreg., ß-bloq., IECAs y trombolíticos. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1. Rev Esp Cardiol 2006; 59:

16 ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
TTO PERCUTÁNEO vs FIBRINOLISIS ANGIOPLASTIA: Éxito depende de tipo de lesión, no de paciente: En mujeres, más tortuosas En hombres, más calcificadas. En contexto de ACTP, doble antiagregación inhibidores de GP IIb/IIIa. FIBRINOLISIS: Mujeres tienen mismas indicacicones, y la menstruación no es una contraindicación. MISMA EFICACIA MAYOR TASA DE COMPLICACIONES Rev Esp Cardiol 2006;59: J Am Coll Cardiol 1995;26:1651.

17 ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Menos probabilidad de revascularización completa y de injerto con AMI. Mayor morbimortalidad quirúrgica factores técnicos (menor peso corporal, menor diámetro de vasos, mayor comorbilidad) factores clínicos (mayor urgencia del procedimiento) Evolución postquirúrgica más tórpida A largo plazo no diferencias (mortalidad, IAM o reintervención) Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp Rev Esp Cardiol 2006;59:

18 INSUFICIENCIA CARDÍACA EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO:
- Parece existir < incidencia que en hombres, pero a edad avanzada > prevalencia. - Desarrollo + tardío (< probabilidad de IAM previo y > prevalencia de DM, HTA y obesidad). - Diagnóstico + difícil - Mayor asociación a DM, HTA y obesidad - Mayor frecuencia de IC FE preservada - Mujeres poco representadas en ensayos clínicos IC con FE deprimida. Los efectos de las hormonas sexuales sobre miocitos pueden ser los causantes de la mayor incidencia de IC con FE preservada en la mujer. Los estrógenos tienen un efecto vasodilatador (disminuyen la sobrecarga sistólica), además disminuyen la actividad de la renina y la fibrosis. Tienen también un efecto protector contra la apoptosis secundaria a daño miocárdico. Rev Esp Cardiol 2006; 59: Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp

19 INSUFICIENCIA CARDÍACA
TTO Y PRONÓSTICO: MEJOR PRONÓSTICO EN MUJERES (pocos estudios) En cuanto a los IECAs, se propuso que tienen un menor efecto en el sexo femenino, aunque esto podría deberse a tamaño muestral insuficiente en los ensayos clínicos, la mayoría de los cuales se realizan sobre disfunción sistólica (y en la mujer es más frecuente la ICC con FE preservada). Debemos tener precaución con los diuréticos, puesto que tienen mayor riesgo de hiperpotasemia en la mujer, y esto sumado al QTc más largo, implica mayor riesgo de arritmia yatrogénica. Rev Esp Cardiol 2006; 59: Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp

20 HEMOSTASIA, TROMBOSIS E ICTUS
En el sexo femenino existe un perfil hemostásico ligeramente + trombogénico - No hay diferencias entre sexos en la función plaquetaria, pero el nº de plaquetas fluctúa durante el ciclo menstrual. - Fibrinógeno y factor VII tienen una concentración ligeramente > en la mujer, y la concentración de fibrinógeno aumenta con la edad. Las mujeres jóvenes tienen > concentración de t-PA y < de PAI-1 que los varones, y las concentraciones de ambas se elevan con la edad. Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1959.

21 FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN
TROMBOSIS E ICTUS FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN FR más importantes en la mujer: HTA y tabaquismo. Otros FR: sd antifosfolípido. AAS no previene ictus en sexo femenino, sí disminuye riesgo de ACV repetidos. Aunque Estrógenos tienen accción neuroprotectora, no está indicada la THS como prevención 1ª ni 2ª. Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1959.

22 TROMBOSIS E ICTUS SD. CLÍNICOS Y TTO.
ICTUS: Ante 1º ictus, ♀ de mayor edad (vs ♂) y con más enfermedades asociadas; se complica con ICC con más frecuencia (habitualmente FS conservada). Isquémico: Aterotrombótico: el + frecuente en ♂. Estenosis carotídea significativa también más frecuente en ellos. Cardioembólico: el + frecuente en ♀. HSA: Mucho + frecuentes en premenopáusicas que en postmenopáusicas Más mortales que en ♂. Trombolisis: > riesgo hemorrágico en sexo femenino, aunque igual eficacia en ambos sexos. Endarterectomía carotídea: menos realizada en ♀. Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1959.

23 ARRITMIAS Distinta incidencia debido a efectos hormonales y
tono autonómico. ELECTROFISIOLOGÍA (mujer vs varón): Mayor FC y menor variabilidad QT más largo Menor duración y voltaje de QRS Menor duración de onda P e intervalo PR Se proponen dos mecanismos para explicar la diferencia en la incidencia de arritmias: los efectos hormonales sobre la expresión o función de los canales iónicos y la diferencia en el tono autonómico (mayor actividad simpática y menor respuesta baro-refleja en los varones independientemente de la edad). En las mujeres es más frecuente el QT largo, tanto congénito como adquirido. Los estrógenos se metabolizan por la vía del CYP450 (responsable de metabolismo de distintos fármacos que alargan el QT), además tienen efecto directo sobre los canales de potasio. El intervalo QT es msegundos más largo en la mujer, en condiciones basales. Rev Esp Cardiol 2006;59: Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp

24 ARRITMIAS En la mujer se han documentado episodios de FA de mayor duración, con respuesta ventricular más rápida y mayor incidencia de complicaciones cardioembólicas. El sexo no afecta a la evolución clínica futura de las arritmias ventriculares. La mortalidad, descargas de DAI y supervivencia sin arritmias son comparables entre los hombres y mujeres supervivientes a una muerte súbita, aunque la estratificación del riesgo de arritmia en la mujer es aún más difícil porque las extrasístoles y TVNS no tienen las mismas implicaciones pronósticas negativas, incluso después de un IAM. Las mujeres que sobreviven a una muerte súbita tienen mayor FE y son menos inducibles en un EEF. Rev Esp Cardiol 2006;59: Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp

25 MUJERES HOMBRES ENFERMEDAD VALVULAR
Distinta epidemiología Sexo femenino es factor mal Px en cirugía valvular MUJERES Estenosis mitral reumática Calcificación anillo mitral Prolapso valvular mitral HOMBRES Estenosis aórtica reumática Estenosis aórtica senil Válvula aórtic bicúspide He dividido las valvulopatías en función del sexo en el que predominan. La calcificación del anillo mitral es más frecuente en mujeres de edad avanzada y se asocia a riesgo de eventos cardiovasculares. El PVM predomina como enfermedad clínicamente reconocible en la mujer, aunque las complicaciones mayores derivadas de esta valvulopatía son más frecuentes en hombres (endocarditis infecciosa o IM grave). La EAo senil es dos veces más prevalente en hombres, aunque a edades muy avanzadas es igual de frecuente en ambos sexos. Para grados similares de estenosis, en la mujer aparece menor grado de calcificación valvular y desarrolla mayor gradiente hemodinámico y mayor FE. La válvula Ao bicúspide es más frecuente en hombres y también en ellos es mayor la progresión a estenosis o insuficiencia, necesitando con mayor frecuencia cirugía. Rev Esp Cardiol 2006,59(8):832-6 Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1961

26 ENFERMEDAD VALVULAR Afectación valvular en enfermedades reumáticas:
LES (+ frecuente en ♀): > 50% afectación valvular Sd. antifosfolípido (+ frecuente en ♀): > 30% afectación valvular (IM) Espondilitis anquilosante (+ frecuente en ♂): IAo EN RESUMEN: Valvulopatía mitral más frecuente en mujeres y valvulopatía aórtica más frecuente en hombres Rev Esp Cardiol 2006,59(8):832-6 Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1961

27 CONCLUSIONES: MUJER Y ECV
1. La ECV es la causa más importante de muerte en la mujer y está aumentando con respecto al varón. 2. Sin embargo este riesgo está infraestimado por la percepción de que las mujeres están “protegidas” para la ECV. 3. Aunque, la población femenina ha estado poco representada en ensayos clínicos y registros. Sin embargo se considera que las mujeres deben recibir las mismas terapias que el varón. 4. Se necesita mejorar el conocimiento y sensibilización a la población. La American Heart Association en el año 2003 inició una campaña con el fin de concienciar a la población acerca de todo esto. La campaña lleva por nombre: GO RED FOR WOMEN. La TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA no sólo NO PREVIENE sino que puede ser factor de riesgo de ECV