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Enfermedad vascular carotídea y renal Dr. Óscar Prada Delgado Tutor: Ignacio Mosquera.

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1 Enfermedad vascular carotídea y renal Dr. Óscar Prada Delgado Tutor: Ignacio Mosquera

2 Introducción

3 Enfermedad aterosclerótica carotídea

4 Etiopatogenia y Factores de riesgo EdadHTA y DM Comunes a la EAC Coexistencia EAC y ECV Framingham: - EAC x3 riesgo de ACV. - IC x5 riesgo de ACV Manifestations of coronary disease predisposing to stroke. The Framingham study. JAMA.1983;250: Localización

5 Enfermedad aterosclerótica carotídea Manifestaciones clínicas ACV o Ictus isquémico - AIT: deficit neurológico transitorio (<1h) y neuroimagen normal - Infarto cerebral establecido 1.Amaurosis fugax (ACR) +/- deficit contralateral PATOGNOMONICO AIT carotideo 2. Arteria cerebral media/anterior

6 Enfermedad aterosclerótica carotídea Manifestaciones clínicas 2. Ateroembolia arterias cerebrales. Mecanismos 1. Hemodinámico: oclusión/suboclusión Riesgo ACV 5 años Grado estenosis y síntomas (AIT) Inzitari et al N Engl J Med. 2000;342:

7 Morbimortalidad Impacto devastador 1. Mortalidad 20% precoz/50% 5 a. 2.25% Recurrencias.50% mortalidad 3. Limitación funcional Manifestaciones clínicas Tratamiento en fase aguda Emergencia médica 1. Manejo del ACV isquémico 2.Tratamiento recanalizador y antiagregación 3. Unidades Ictus: Reducción morbimortalidad Ustrell-Roix et al Rev Esp Cardiol. 2007;60:753 Enfermedad aterosclerótica carotídea

8 Diagnóstico ictus aterotrombótico Enfermedad aterosclerótica carotídea Criterio obligado - Estenosis significativa > 50%/placa ulcerada arteria intra-extracraneal ipsilateral - Ausencia de cardiopatía embolígena Ultrasonidos Ventajas Inconvenientes - Alta sensibilidad y especifidad - Nula morbilidad. Bajo coste - Dependencia excesiva del operador - No criterios Doppler consensuados

9 En resumen… - Coexistencia frecuente EAC y la enfermedad aterosclerótica carotídea - Ictus aterotrombóticos impacto pronóstico - Recurrencias frecuentes con elevada morbimortalidad …Prevención secundaria - Recurrencias frecuentes con elevada morbimortalidad Enfermedad aterosclerótica carotídea

10 1. Prevención 2ª ictus: Estabilizar placa carotídea Enfermedad aterosclerótica carotídea 1. Modificar hábitos de vida 2. Control Factores de riesgo HTA PROGRESS Lancet. 2001;358:1033–1041. Indapamida + perindopril vs. placebo. NNT 14 PATS Chin Med J (Engl). 1995;108:710 –717 Indapamida vs. placebo HOPE (stroke) Lancet. 2000;355:253–259 Ramipril vs. placebo MOSES Stroke. 2005;36:1218 –1226 Nifedipino vs eprosartan

11 1. Prevención 2ª ictus: Estabilizar placa carotídea Enfermedad aterosclerótica carotídea 1. Modificar hábitos de vida 2. Control Factores de riesgo HTA AHA/ASA Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack (Stroke. 2011;42:00-00.) Reducción 30% recurrencias. Más beneficio a reducciones más intensa Beneficio normotensos de base No hay evidencia que avale un grupo farmacológico Guias AHA/ASA Reducir TA tras 24h (IA) 2.incluso sin HTA basal (IIaB) 3.Nivel objetivo incierto. * 120/80 (IIaB) 4.Régimen individualizado(IIaB) * Diuréticos + IECA (IA) UKTIA Study Br Med J. 1996;313:147

12 1. Prevención 2ª ictus: Estabilizar placa carotídea Enfermedad aterosclerótica carotídea 1. Modificar hábitos de vida 2. Control Factores de riesgo DM AHA/ASA Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack (Stroke. 2011;42:00-00.) Dislipemia - Asociación niveles colesterol y riesgo de ictus isquémico - Aterosclerosis carotídea equivalente de la EAC MRFIT trial. JAMA Feb 23;235(8): Ictus isquemico previo < 6 meses - No EAC Guias AHA/ASA Estatinas niveles de colesterol 100mg/dL (IB) 2.Objetivo < 70 mg/dL (IIaB)

13 1. Prevención 2ª ictus: Estabilizar placa carotídea Enfermedad aterosclerótica carotídea 1. Modificar hábitos de vida 2. Control Factores de riesgo 3. Antiagregación 1. AAS - Metaanalisis : Reducción 15% stroke mg/día 2. Ticlopidina - Eficacia similar AAS - 1% neutropenia severa 3. Clopidogrel - CAPRIE (subgrupo stroke) - Eficacia similar AAS prevención 2ª - Reducción hemorragia (NNT 500) 4. AAS + Dipiridamol - Al menos tan efectiva como AAS - ESPS-2 y ESPRIT reducción eventos 5. ASS + Clopidogrel - CHARISMA y MATCH - Eficacia similar con más hemorragias 6. Warfarina - SPIRIT y ESPRIT - Similar eficacia con más hemorragias.

14 1. Prevención 2ª ictus: Estabilizar placa carotídea Enfermedad aterosclerótica carotídea 1. Modificar hábitos de vida 2. Control Factores de riesgo 3. Antiagregación Guias AHA/ASA Antiagregación tras ictus no cardioembólico (IA) 2. AAS (IA) Dosis EAC suficientes. 3. ASS 25 + Dipiridamol 200/12h (IB) 4. Clopidogrel 75 (IIaB) 5.Clopidogrel + AAS (III). Apropiada en caso de SCA o stent. 6.Ictus pacientes a tratamiento con ASS. No evidencia a favor de aumento de dosis (IIbC). AHA/ASA Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack (Stroke. 2011;42:00-00.)

15 2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea 1 Confirmación diagnóstica - Antes de intervención sobre EC severa Angio-RNM Sensibilidad y especifidad mayores US No radiación. Menos dependencia técnico Desventajas: - Elevado coste. - Implantes metálicos Angio-TAC Sensibilidad y especifidad similares a la RNM Placas ulceradas Enfermedad aterosclerótica carotídea

16 2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea 1 Confirmación diagnóstica - Antes de intervención sobre EC severa Angiografía sustracción digital Morbimortalidad elevada: 4% AIT, 1% ACV y < 1% mortalidad. Utilidad: - Discrepancia técnicas no invasivas - Estrategia de angioplastia Enfermedad aterosclerótica carotídea

17 2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea 1 Confirmación diagnóstica - Antes de intervención sobre EC severa RNMTACAngio Enfermedad aterosclerótica carotídea

18 2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea 2 ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA Barnett et al., NEJM 1998; 339: ECSTNASCET VACS N Engl J Med.1991;325:445–453JAMA.1991;266: Lancet.1991;337:1235– Estenosis 70-99% 3. Estenosis < 50% 2. Estenosis 50-69% - Superior tratamiento médico - NNT 8 para evitar ictus en 2 años - NNT 15 para evitar ictus en 5 a - Razonable si riesgo cirugía < 6% - No beneficio ACST trialEur J Vasc Surg Nov;8(6): Enfermedad aterosclerótica carotídea

19 2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea 3 ANGIOPLASTIA + STENT EVA-3S Y SPACE Mas et al., NEJM 2006, 355: /Ringleb et al., Lancet 2006, 368: No inferioridad. Detenidos precozmente por exceso de riesgo de ictus - Operadores inexpertos SHAPPIRE Yadav et al., NEJM 2004; 351: No inferioridad - Angioplastia con stent y dispositivo de protección. - Reducción del evento primario. Muerte, ACV, IAM a 30 días y muerte neurológica al año. Enfermedad aterosclerótica carotídea

20 2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea 3 ANGIOPLASTIA CON STENT CREST N Engl J Med 2010;363: Sin diferencias. - Ictus, IAM o muerte a 30 días o ictus a 4 años - Mayor riesgo de ictus a 30 días grupo de stent. Mayor riesgo IAM a 30 días en el grupo endarterectomia Enfermedad aterosclerótica carotídea

21 2. Prevención 2ª ictus: Eliminar placa carotídea Guias AHA/ASA Estenosis 70-99%: endarterectomia carotidea si la morbimortalidad perioperatoria es inferior al 6% (IA). 2. Estenosis 50-70% endarterectomia en función del paciente siempre que la morbimortalidad perioperatoria sea inferior al 6% (IB) 3. Estenosis es menor del 50% (III) 4. Se recomienda revascularización precoz (IIaB) 5. Angioplastia con stent alternativa a endarterectomía (70-99%) (IB) 6. Oclusión sintomática: cirugía de bypass carotideo (III). AHA/ASA Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack (Stroke. 2011;42:00-00.) Enfermedad aterosclerótica carotídea

22 En resumen… - Coexistencia frecuente EAC y la enfermedad aterosclerótica carotídea - Ictus aterotrombóticos impacto pronóstico - Recurrencias frecuentes con elevada morbimortalidad …Prevención primaria Enfermedad aterosclerótica carotídea

23 1. Prevención 1ª ictus aterotrombótico Enfermedad aterosclerótica carotídea 1. Modificar hábitos de vida2. Control Factores de riesgo 3. ESTENOSIS CAROTIDEA ASINTOMATICA - - Riesgo anual 1-4% ACV. - - Mayor riesgo en varones y % de estenosis - - AAS a dosis bajas (IA). ENDARTERECTOMIA (60-99%) Reducción discreta riesgo ACV (NNT 85) Morbimortalidad perioperatoria 3% Angioplastia: falta de evidencia Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008 The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack the European Stroke Organisation (ESO). - Recomendaciones ESO Estenosis carotidea severa (60-99%) asintomática: Endarterectomía indicada solo si alto riesgo (80%,varones…). Angioplastia no indicada.

24 ¿Es útil el screening de enfermedad carotídea asintomática? - Coste-eficacia. Screening US Ann Intern Med. 1997;126: Prevalencia 0-3% en población general Guidelines for screening of extracranial carotid artery disease. J Neuroimaging Jan;17(1): Soplo carotídeo pobre predictor de enfermedad severa: S y E 60% - Edad > 65 años: FRCV - - EAP sintomática - - Antes de Cirugía Cardíaca en pacientes seleccionados Enfermedad aterosclerótica carotídea

25 En resumen… Enfermedad aterosclerótica carotídea

26 Enfermedad aterosclerótica renal

27 Enfermedad aterosclerótica renal Epidemiología - - Prevalencia EAR en población general desconocida - - Screening en > 65 años: 16,8% Estenosis arteria renal ( 60%) Hansen et al J Vasc Surg 36 (2002):443–45 ETIOLOGIA 90% ATEROSCLEROSIS DISPLASIA FIBROUSCULAR

28 Enfermedad aterosclerótica renal Manifestaciones clínicas HTA Nefropatía isquémica. IR - - Causa más común de HTA 2ª (26%) - - EAR Unilateral: HTA por vasoconstricción - - EAR Bilateral: HTA volumen dependiente - - Hipoperfusión renal Pérdida de función renal % pacientes en diálisis por EAR. - - Unilateral: Nefroangioesclerosis/Hiperfiltración/Microangiopatía

29 Enfermedad aterosclerótica renal ¿Y como cardiólogos que debemos saber? 1. Prevalencia alta de EAR en el paciente con EAC - - Pacientes remitidos a cateterismo Rihal et al Mayo Clin Proc 77 (2002):309– % Estenosis Arteria Renal (50%) 2. Impacto clínico y pronóstico - - Expansión de volumen - EAP, ICC descompensada, angina inestable - - EAR 75% en cateterismo: - Predictor independiente de mortalidad Conlon et al Kidney Int 60 (2001), 1490–1497

30 Enfermedad aterosclerótica renal ¿En quien debemos buscarla? ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation ;113(11):e CLASE I - - HTA 55 años - - HTA acelerada, refractaria o maligna - - Deterioro función renal tras IECA-ARA II - - EAP inexplicable CLASE IIa - - IR de etiología no filiada CLASE IIb - - Angina refractaria, ICC etiología inexplicada, enfermedad multivaso.

31 Enfermedad aterosclerótica renal ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation ;113(11):e ¿Cómo hacemos el diagnóstico? 1. Ultrasonidos (IB) - - Primera elección - Sensibilidad y Especifidad 98% - - Estenosis severa si 60% - - Criterios Doppler más específicos: - VTD >90cm/s. VPS > 200 cm/s. R/A > AngioTAC y angioRNM (IB) - - Alta sensibilidad y especifidad. - - Limitados en IR por: - * Contraste yodado. - * Gadolinio Fibrosis sistémica nefrogénica

32 Enfermedad aterosclerótica renal ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation ;113(11):e ¿Cómo hacemos el diagnóstico? 3. Angiografía - - No primera línea. - - Indicada si test no invasivos no concluyentes y alta sospsecha clínica (IB) GOLD STANDARD (ACC/AHA) - 1. > 70% % GP 20 mmHG GM 10 mmHg

33 Enfermedad aterosclerótica renal - - No beneficio universal de la Revascularización EAR severa - - Grado de estenosis no se correlaciona con repercusión hemodinámica - - Parámetros funcionales podrían predecir respondedores con revascularización ¿Evaluación funcional de la EAR? Ranjith et al Am Heart J Aug;158(2): Parámetros angiográficos Estenosis funcionalmente significativa 1.GP 20 mmHG GM 10 mmHg 2.RFFR < 0,8 3. PA renal distal/ PA aorta < 0,9

34 Enfermedad aterosclerótica renal ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation ;113(11):e ¿Actitud ante un paciente remitido para coronariografía? Es apropiado realizar angiografía renal no selectiva en pacientes sometidos a angiografía coronaria y que reúnan criterios para screening de EAR No se recomienda de forma rutinaria - No evidencia de eficacia de intervención sobre EAR silente -

35 Enfermedad aterosclerótica renal Tratamiento Control de PA Protección función renal

36 Enfermedad aterosclerótica renal Tratamiento Tratamiento médico 1. Control PA ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation ;113(11):e Betabloqueantes, Calcioantagonistas (IA) - Unilateral: IECA (IA) y ARAII (IB) - IECA: limitan progresión de disfunción renal - - Seguros en EAR unilateral bajo control. Suspender si deterioro función renal (> 20%) - Ven et al. Kidney Int 53 (1998), pp. 986–993: - - 0% EAR bilateral toleraron IECA - - > 60% EAR unilateral - - Deterioro reversible al retirar 2. AAS, estatinas y abandono tabaco

37 Enfermedad aterosclerótica renal Revascularización Tratamiento ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation ;113(11):e ANGIOPLASTIA con balón +/- stent VS. CIRUGIA (bypass/endarterectomia) - Eficacia similar permeabilidad control de PA y prevención de deterioro renal - Riesgo de complicaciones mayores con cirugía x 2 Lesiones no revascularizables percutaneamente (IB) Aneurisma aórtico o enfermedad aortoiliaca oclusiva (IB)

38 Enfermedad aterosclerótica renal Angioplastia percutánea Tratamiento ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation ;113(11):e ANGIOPLASTIA + STENT vs. ANGIOPLASTIA Ven et al Lancet 1999; 353:282–286 - Éxito del prodedimiento: 98% vs % Reestenosis a 6 meses: 14% vs % - DES USO LIMITADO - No resultados definitivos a favor de menos reestenosis Calibre arteria renal - ANTIAGREGACION - No recomendaciones específicas. Se asumen las del stent coronario: AAS + Clopidogrel (BMS 1 mes DES 12 meses)

39 Enfermedad aterosclerótica renal Tratamiento Indicaciones de Angioplastia percutánea Control de HTA - Los estudios existente sugieren que de forma global la revascularización de la EAR severa NO es superior al tratamiento médico para el control de la PA. - Subgrupos que si se benefician de la revascularización: - EAR bilateral / HTA refractaria ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation ;113(11):e CLASE IIa - - HTA refractaria acelerada o maligna - - HTA e intolerancia a la medicación - - HTA con riñón atrófico unilateral

40 Enfermedad aterosclerótica renal Tratamiento Indicaciones de Angioplastia percutánea Control insuficiencia renal - Los estudios existente sugieren que de forma global la revascularización de la EAR severa NO es superior al tratamiento médico para el control de la función renal. - La probabilidad de beneficio es similar a la de perjuicio. Zeller et al. 52% beneficio (0,22 mg/dL); 48% deterioro (1,1 mg/dL) Circulation 2003; 108;2244– 2249 ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation ;113(11):e CLASE IIa - - IR progresiva + EAR bilateral

41 Enfermedad aterosclerótica renal Tratamiento Indicaciones de Angioplastia percutánea Control cardiopatía descompensada - - EAP recurrente + EAR bilateral. - Contexto con mayor BENEFICIO DE LA REVASCULARIZACIÓN Bloch et al Am J Hypertens 1999; 12:1–7 - - Descompensaciones de IC o angina inestable recurrente/refractaria ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation ;113(11):e CLASE I - EAP/IC recurrente + EAR CLASE IIa - Angina inestable + EAR

42 Enfermedad aterosclerótica renal ¿Que hay de nuevo? ASTRAL Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis (ASTRAL ) N Engl J Med 2009; 361:1953– Pacientes. ANGIOPLASTIA vs. TRATAMIENTO MEDICO - No diferencias significativas en función renal 5 a - No diferencias PAS ni PAD - No diferencias en mortalidad

43 Enfermedad aterosclerótica renal ¿Por qué la revascularización indiscriminada de la EAR no tiene beneficios? 1. HTA + EAR no equivale a HTA renovascular. 2. IR+ EAR no equivale a nefropatía isquémica ¿Valor de los tests funcionales para evaluar repercusión hemodinámica? 3. Identificar pacientes con potencial beneficio con revascularización

44 Enfermedad aterosclerótica renal Conclusiones - 1. EAR no infrecuente en pacientes con cardiopatía. Impacto pronóstico - 2. Screening en subgrupos de riesgo (US/angiografía) - HTA rebelde/deterioro renal tras IECA-ARAII/IC-EAP inexplicada - 3. Tratamiento médico para evitar progresión - 4. Angioplastia+stent como tratamiento revascularizador de elección - 5. No aclarado que pacientes se benefician de la revascularización - ICC recurrente sin causa y EAR bilateral/ - IR con rápido deterioro y EAR bilateral/ HTA no controlada - 6. Por determinar papel de los test funcionales para identificar a respondedores

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