PERFIL DEL PACIENTE Varón de 45 años de edad comenzó a trabajar como supervisor de producción y su patrón exigía que se sometiera a un examen médico completo.

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1 PERFIL DEL PACIENTE Varón de 45 años de edad comenzó a trabajar como supervisor de producción y su patrón exigía que se sometiera a un examen médico completo. Su médico se enteró que el padre del paciente había muerto de infarto del miocardio a los 65 años. En el examen físico se encontró que el paciente tenía obesidad moderada y una presión arterial de 140/86. El resto del examen no reveló anormalidades notables. El nivel total de colesterol sérico del paciente (no en ayunas) fue de 242 mg/dL. Según las pautas del National Cholesterol Education Program (NCEP),una concentración sérica de colesterol total mayor de 240 mg/dL es una indicación de un posible control con medicamentos. Un valor de 200 a 239 mg/dL se considera limítrofe y deberá desencadenar una intervención dietética, y un valor menor de 200 mg/dL se considera normal. Basados en los resultados iniciales del colesterol el médico solicitó al paciente que regresara en dos semanas ara un análisis más amplio. Al repetir la medición, el colesterol sérico total fue de 198 mg/dL en un perfil de lípidos en ayunas. En el cuadro 10-1 lista varios factores que podrían explicar la variabilidad observada en el colesterol sérico total medido. El origen de esta variabilidad en las concentraciones de colesterol total medido tuvo implicaciones importantes en la manera en que el médico trató a este paciente.

2 Variabilidad de los individuos Variabilidad en la medición Variabilidad genética entre individuos Variabilidad ambiental Variabilidad en la medición Manera de muestrear Tamaño de la muestra Variabilidad en la medición Individual Población Muestra CaracterísticasGrados Lista varios factores que podrían explicar la variabilidad observada en el colesterol sérico total medido. regresar

3 3 A Fig. 10-1. Ilustraciones esquemáticas del error aleatorio incrementado (blanco B contra blanco A) y el error sistemático (blanco D contra blanco C) B CD La variabilidad en las mediciones puede lo mismo ser aleatoria que sistemática. Es importante consi- derar la exactitud y precisión de cualquier medición hecha en ambientes médicos Puede ocurrir variabi- lidad en varios niveles (ejem. En el individuo o la población) dentro de la medicina clínica y la investigación médica.

4 Fuente de variabilidadCaracterísticas Características del individuo Características de la mediciones Variación diurna Cambios relacionados con factores como edad, alimentación y ejercicio. Factores ambientales como estación o temperatura Calibración deficiente del aparato Falta de precisión inherente del instrumento Lectura o registro erróneo de la información del aparato por el técnico. Cuadro 10-2. Fuentes potenciales de variabilidad en las mediciones de individuos

5 Grado en el que una medición o estudio alcanza una conclusión correcta. Validez interna Validez Grado hasta el cual los resultados de una investigación reflejan con precisión la situación verdadera de la población de estudio. Validez externa Grado hasta donde es posible aplicar los resultados de un estudio a otra población.

6 Fig. 10-4. Sobreestimación de una razón de riesgos para A) una exposición protectora y B) una exposición peligrosa. A. Exposición protectora Valor del estudio Valor verdadero Sesgo que aleja de la hipótesis nula B. Exposición de riesgo Valor verdadero Valor del estudio Sesgo que aleja de la hipótesis nula razón de riesgo 102 Sobreestimación Razón de riesgo 102

7 A. Exposición protectora Valor del estudio Valor verdadero Sesgo que acerca de la hipótesis nula B. Exposición de riesgo Valor verdadero Valor del estudio Sesgo que acerca de la hipótesis nula razón de riesgo 102 Subestimación Razón de riesgo 102 Fig. 10-5. Subestimación de una razón de riesgos para A) una exposición protectora y B) una exposición peligrosa.

8 Sesgo Error sistemático en un estudio, que conduce a una distorsión de los resultados. Sesgo de selección Sesgo de información Confusión

9 Cuadro 10-3. Usos de marcadores biológicos en epidemiología Aplicación del marcadorejemplos Para medir la susceptibilidad Aquellos con una alta actividad de arilhidrocarbón hidroxilasa tienen un riesgo más elevado de cáncer de vejiga Para medir la dosis interna Aquellos con altos valores séricos del caroteno pueden tener un riesgo menor de cáncer de pulmón Para medir la dosis biológicamente efectiva Aquellos con cantidades mayores de dosis efectivas de complejo de hidrocarburo aromático policíclico DNA han experimentado una mayor exposición e interacción de su DNA a estos hidrocarburos carcinógenos Para medir el efecto biológico. Valores elevados del producto del oncogén ras pueden ser un indicador preclínico de respuesta carcinogénica temprana.

10 Tan tan

11

12 295 146 220 162 228 Muestra 2 305 276 195 215 170 Muestra 1 219 164 190 188 233 Muestra 3 180 174 215 305 233 276 146 195 205 188 190 295 170 164 248 162 220 219 228 250 Población fuente Prevalencia = 40% Prevalencia = 20% Prevalencia = 0% Fig. 10-2. Esquema de la variabilidad del muestreo. La población fuente de 20 personas tiene una prevalencia de 25% de hipercolesterolemia (las concentraciones altas de colesterol se presentan en rojo). Cada una de las muestras aleatorias de cinco personas produce una estimación de prevalencia que oscila de 0 a 40%.

13 Estudio A (200 pacientes) 0 51015 Razón de riesgo Dieta Fármaco Estudio B (2000 pacientes) Dieta Fármaco 0 51015 Razón de riesgo

14 Población total Población muestrada Sujetos elegibles Petición para participar Participantes Estudio completo Fig. 10-6. Pasos en la selección y conservación de sujetos en un estudio Esquema de muestreo Criterios de inclusión Consentimiento informado Exclusiones No participantes Perdidos al seguimiento

15 RM = (60x60) / (40x40) = 2.3 Clasificación incorrecta no diferencial PD = (48x68) / (52x32) = 2.0 AltaBaja IAM+ Sin IAM+ Verdadero: Grasa de la dieta Estudio: AltaBaja IAM+ Sin IAM+ Grasa de la dieta 4852 3268 6040 60

16 RM = (60x60) / (40x40) = 2.3 Clasificación incorrecta diferencial PD = (60x68) / (40x32) = 3.19 AltaBaja IAM+ Sin IAM+ Verdadero: Grasa de la dieta Estudio: AltaBaja IAM+ Sin IAM+ Grasa de la dieta 6040 3268 6040 60

17 ObesidadInfarto del miocardioColesterol total Fig. 10-8. Diagrama de la relación entre concentración sérica de colesterol total y riesgo de desarrollar infarto del miocardio, con un factor de confusión por obesidad.

18 Con infarto Sin infarto Todos los individuos Fig. 10-9. Ilustración de la relación entre concentración sérica de colesterol total y riesgo de desarrollar infarto del miocardio (IM), con un factor de confusión por obesidad o confundidor. Los círculos verdes representan personas con valores séricos elevados de colesterol total y los circulos blanco representan personas con niveles normales de colesterol sérico total. Baja Alta Infarto Sin infarto Colesterol RM = (36X36) / 24X24 = 2.25 3624 36

19 Con infarto Sin infarto Obesos No obesos Alta Infarto Sin infarto Colesterol RM = (34x2) / (18x6) = 0.63 Alta Infarto Sin infarto Colesterol RM = (2x34) / (6X18) = 0.63 Baja 218 634 6 182