MÁSTER EN MEDICINA PALIATIVA Y TRATAMIENTO DE SOPORTE DEL ENFERMO CON CÁNCER. XII EDICIÓN. CONTROL DE SINTOMAS EN MEDICINA PALIATIVA Caso clínico “OCLUSIÓN.

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1 MÁSTER EN MEDICINA PALIATIVA Y TRATAMIENTO DE SOPORTE DEL ENFERMO CON CÁNCER. XII EDICIÓN.
CONTROL DE SINTOMAS EN MEDICINA PALIATIVA Caso clínico “OCLUSIÓN INTESTINAL” Ana María Ruiz Chicote

2 CONTROL DE SINTOMAS EN MEDICINA PALIATIVA
Varón de 68 años. Antecedentes personales: Exfumador hace 40 años IQ: Nov 1974: ulcus duodenal, vaguectomía troncular bilateral y gastrectomía subtotal con reconstrucción tipo Bilroth II. Enero 1999: eventración y diástasis de rectos de laparotomía previa 2003: prótesis de cadera derecha. Tto habitual: Omeprazol, Lexatin.

3 CONTROL DE SINTOMAS EN MEDICINA PALIATIVA
Historia oncológica I: Mayo 2009 consulta en Digestivo: Epigastralgia de 1 mes de evolución, Saciedad precoz, tanto con sólidos como con líquidos. Nauseas Vómitos frecuentes, que le calman el dolor. Pérdida de peso de 7 Kg en un mes y medio. Gastroscopia: Anastomosis de aspecto edematoso, algo mamelonada y friable al roce, sin estenosis. AP: fragmentos de mucosa infiltrados por adenocarcinoma pobremente diferenciado. TAC total (Junio 2009): sugestivo de recidiva tumoral en paciente con gastrectomía subtotal (suponemos intervenido por tumor previo), probable T3 con resto de estudio de extensión negativo. TAC: linnitis plastica con afectación de los planos grasos adyacentes que aparecen mal definidos con afectación de la grasa, sin adenopatías de tamaño > 3 mm que establezcan un criterio de sospecha morfológico y sin infiltración de las estructuras adyacentes. No adenopatías retroperitoneales, no afectación peritoneal ni diseminación visceral. Hígado sin metástasis

4 CONTROL DE SINTOMAS EN MEDICINA PALIATIVA
Historia oncológica II: Junio 2009: laparotomía subcostal exploradora: tumor que infiltra cara inferior de LHI, retroperitoneo, hilio esplénico y mesocolon transverso. AP de posible implante peritoneal: Adenocarcinoma de células en anillo de sello, concordante con Mts de AdenoCa de tipo difuso gástrico. No gesto quirúrgico por la irresección de la lesión. Quimioterapia (31 Julio 2009 a 15 Febrero 2010): Recibe esquema FOLFOX-6 (1A), dosis plenas, sin incidencias. TAC de reevaluación tras 3º ciclo: enfermedad estable. Finaliza último ciclo (6B) en Febrero 2010. Marzo 2010: Gastroscopia: esofagitis grado D. Gastroenteroanastomosis tipo BII, obstruida por su enf. de base (no se encuentra el asa eferente) TAC: sin cambios a previo. Extensión negativa.

5 CONTROL DE SINTOMAS EN MEDICINA PALIATIVA
Historia oncológica III: 31 Marzo 2010: visto en consulta Oncología, se decide ingreso para valoración de disfagia progresiva y dolor retroesternal. Tras pruebas de valoración se objetiva progresión tipo linnitis plástica. 25 Abril 2010: se IQ, colocación de sonda de yeyunostomía para asegurar alimentación. Obstrucción sonda yeyunostomía, desobstrucción con guía por Rx intervencionista. Tratamiento: Efferalgán 1 g / 8h, Metamizol 1 amp / 8h, Metoclopramida 5mg / 8h, Ondasetrón 4mg / 8h, Ranitidina 100mg /12h e Isosource estándar cc / 24h LINNITIS PLÁSTICA, OBSTRUCCIÓN INTRAMURAL Y OBSTRUCCIÓN ENDOLUMINAL. CARCINOMATOSIS PERITONEAL CONTRAINDICA PRÓTESIS

6 CONTROL DE SINTOMAS EN MEDICINA PALIATIVA
Ingreso en Unidad de Cuidados Paliativos en Mayo 2010: Síntoma principal: VÓMITOS Barthel 90 Analítica: Hemograma: Hb 11,9 Leucos (86,9%N) Coagulación: TP 97% Bioquímica: PT 5,6 Alb 2,5 Ca 8,2 Urea 52 PCR 29,3. Tratamiento: SNG con débito elevado Primperán/8h (iv), Haloperidol (1mg-1mg-3mg) (sc), Fortecortín 4mg/12h (iv) Morfina 5mg/4h (sc), MDZ 7,5mg/antes de acostarse (iv) Amoxi-clavulánico 1g/8h (iv), Omeprazol 40mg/12h(iv), Enema/48h Rescates: Si dolor: Paracetamol 1g (iv), Morfina 4mg (sc) Si hipo: Largactil (Clorpromazina) 10 gotas Si agitación: Haloperidol ( 3mg (iv) Si nauseas: Primperán (Metoclopramida) 10mg (iv), Yatrox (Ondasetrón) 4mg (iv) Si ansiedad: MDZ 2mg (iv) SNG sin aspiración, hidratación y antieméticos, control de nauseas y vómitos en 80% de casos. Farmacos, ANALGÉSICOS, ANTIEMETICOS, ANTISECRETORES, CORTICOIDES

7 CONTROL DE SINTOMAS EN MEDICINA PALIATIVA
Evolución: Ajuste de tratamiento: Haloperidol (2,5-2,5-3mg) (sc), Ondasetrón 8mg/12h (iv) Paracetamol 1g/8h (iv) Deprax mg/24h en la cena (vo) MDZ 2,5-5mg/noche (iv) Perfusión de Mercadante para 24h: Octeótrido 0,3mg + Metoclopramida 60mg + Dxm 12mg Se mantiene 72h aproximadamente

8 CONTROL DE SINTOMAS EN MEDICINA PALIATIVA
Evolución: Hematemesis, aumento de secrecciones, desorientación. Ajuste de tratamiento: Se suspende perfusión tras 72h. Amchafibrín 500mg/8h (iv) Haloperidol (2,5-2,5-5mg) (sc) Sinogán (6,25-6,25-12,5mg)/24h (iv) MDZ 2mg/6h (iv) Buscapina 20mg/8h (iv) Si hemorragia: MDZ 5mg (iv), si está consciente repetir cada 5 min hasta sedación.

9 CONTROL DE SINTOMAS EN MEDICINA PALIATIVA
Evolución: El paciente y su familia viven con intensa ansiedad el síntoma (hematemesis) y finalmente se decide perfusión de MDZ. MDZ 50mg en 50ml de suero con pauta ascendente si agitación, insomnio,etc. El paciente fallece a las pocas horas de iniciada la perfusión, tranquilo y sin incidencias.

10 CONTROL DE SINTOMAS EN MEDICINA PALIATIVA
OCTEOTRIDO: Resumen de evidencia: Es más eficaz en el alivio de las nauseas y vómitos que butilescopolamina e igual de eficaz en el resto de variables, incluida la supervivencia en la OIM. Recomendaciones: El tratamiento médico de la obstrucción intestinal debe incluir analgésicos, antieméticos y antisecretores. Pueden utilizarse, como terapia añadida, corticoides y butilescopolamina El octreótido puede utilizarse en caso de ausencia de respuesta a las medidas anteriores. Mercadante S, et all. Medical Treatment for Inoperable Malignant Bowel Obstruction: A qualitative sistematic review. Journal of pain and symptom management. 2007:33(2): OIM: Obstrucción Intestinal Maligna