Antonio, paciente de 55 años con antecedentes de exfumador de 60 cig/d, enolismo activo.. Intervenido quirúrgicamente de un cáncer epidermoide de laringe.

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1 Antonio, paciente de 55 años con antecedentes de exfumador de 60 cig/d, enolismo activo.. Intervenido quirúrgicamente de un cáncer epidermoide de laringe en 2009 realizando laringectomía total con postoperatorio tórpido por fístula traqueoesofágica. Recibió radioterapia. En 09/2011 recidiva ganglionar y local se propone quimioterapia, recibe cinco ciclos negándose el paciente a mas tratamiento activo por lo que se deriva a paliativos el 24/11/2011.

2 1ª visita de enfermería el 5/12/2011:
Acuden su hija Ana cuidadora principal. Antonio es viudo, vive con sus dos hijas Conoce diagnostico y no pronostico (sabe que tiene un tumor). La familia conoce diagnostico y pronostico. No RAM. Autónomo para sus actividades de la vida diaria. Colaborador con sus cuidados, estado de ánimo triste. Portador de reservorio subcutáneo y traqueotomía nº 8 de plata. El se cambia la cánula de traqueostomía, a veces tapones mucosos que se resuelven cambiando cánula interna el mismo o su hija. Usa aerosoles con sf para resblandecer moco. No disnea. Tiene poco apetito, tolera dieta molida no tiene dientes y presenta inflamación de la encía y mucositis. Defeca a diario. Duerme bien. Presenta úlcera tumoral en zona laterocervical izquierda. La úlcera inicialmente es muy exudativa y mal oliente precisando cura diaria que se realiza en centro de salud de referencia con suero fisiológico + colagenasa + parche hidrocelular. Dolor e inflamación a nivel del cuello. no siempre cumple tratamiento prescrito para el dolor (Metamizol 1 gramo cada 8 horas) Sale a la calle a diario con sus amigos con los que bebe y fuma cannabis. Presenta un índice de Barthel de 100, no deterioro cognitivo, familia con disfunción leve, Norton de 15.

3 Dolor relacionado con incumplimento de tratamiento.
Tras la valoración ¿Que diagnósticos enfermeros activarías? Dolor relacionado con incumplimento de tratamiento. Deterioro de la mucosa oral relacionado con mucositis, inflamación. Deterioro de la integridad cutánea manifestado por lesion tumoral en zona laterocervical izquierda Patron respiratorio ineficaz relacionado con traqueostomia ¿Cambiarías la cura local de la lesión tumoral? Si usaria, malla de vaselina + metronidazol + aposito de hidrofibra con plata. En caso de que el olor no este controlado, haria una dscarga de Metronidazol + Ag ¿Realizarías alguna actuación más tras consulta 1ª visita enfermería? Contactaría con centro de salud o enfermera de familia para consensuar cambios en la cura Durante dos meses Antonio estuvo controlado de síntomas con seguimiento por consultas externas y telefónicamente. Realizando asesoramiento, educación sanitaria sobre los principales problemas de salud. El 15/ 02/2011 acude a consultas Luis con su hija. Antonio está mas deteriorado, no tiene apetito, debilidad severa, edemas en MMII, dolor en zona cuello no toma los fármacos regularmente (actualmente en tratamiento con Tramadol retard c/12 horas, rescatando con Tramadol solución) y varios tapones mucosos. No quiere aerosoles con suero fisiológico para fluidificar mucosidad. Se decide proponerle a Antonio ingreso hospitalario para control de síntomas.

4 El 15/02/2011 Ingresa en nuestra unidad por deterioro físico, debilidad y mal control del dolor por incumplimiento del tratamiento. Continua siendo autónomo para ABVD. Se le pone sueroterapia y administración de fármacos a través de reservorio subcutáneo para control de dolor. Al curarlo refiere que le duele la úlcera cuando le ponen la malla de silicona. ¿Que alternativa tenemos en lugar de la malla de silicona? Malla de vaselina Durante su ingreso presenta episodios de vómitos, anorexia y episodios esporádicos de dolor que se controlan con medicación de rescate de dolor. Sigue bebiendo y fumando a escondidas en la habitación por las tardes cuando recibe visitas de sus amigos.. ¿Partiendo del plan de cuidados que teníamos en consultas externas modificaríamos algún diagnóstico?. Añadiria otro diagnóstico: Riesgo de infección relacionado con reservorio

5 A la semana del ingreso presenta hemorragia en la úlcera tumoral
¿Que pondríamos como tratamiento para esta hemorragia? Pondria Spongostan, Anchafibrin, ..., y haria compresión durante minutos. Podria usar paquetes de hielo Con este tratamiento se controla la hemorragia y permanece estable dos semanas mas. A las dos semanas presenta otro sangrado mas abundante se controla con realizándole el enfermero de turno un taponamiento. Se decide dejar sin curar 48 horas, pasado ese tiempo comienza a manchar los apósitos de sangre. ¿se cambia apósito? si ó ¿Se deja hasta que deje de sangrar? Solo cambiariamos el apósito externo por la posibilidad de aspiracion por traqueostomia, no cambiariamos lo que hayamos puesto para la hemorragia: Spongostan,...