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Limitaciones de los marcadores actuales del Filtrado Glomerular: Necesidad de nuevas soluciones Dra.Elisabet Coll Servicio de Nefrología y Trasplante Renal.

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1 Limitaciones de los marcadores actuales del Filtrado Glomerular: Necesidad de nuevas soluciones Dra.Elisabet Coll Servicio de Nefrología y Trasplante Renal Hospital Clínic Universitari

2 Marcador de FG/Medida de FG Sustancia endógena Administración exógena Volumen de distribución Concentración plasmática Secreción tubular Reabsorción tubular FG Eliminación renal Eliminación extrarrenal

3 Marcador ideal de FG 1.Producción constante/ Fácil de administrar 2.Seguro 3.Práctico 4.Fácilmente difundible al espacio extracelular 5.No unión a proteínas + libremente filtrable 6.No reabsorción tubular 7.No secreción tubular 8.No eliminación ni degradación extrarrenal 9.Técnica exacta y reproducible 10.No interferencias con otros componentes 11.Coste adecuado

4 Marcadores/Medida clásica del FG Endógenos BUN Creatinina Aclaramiento de creatinina Fórmulas basadas en la creatinina sérica Exógenos Aclaramiento de inulina Aclaramiento de radiofármacos

5 Medida del FG con marcadores endógenos MarcadorProducciónEliminaciónDependeInterferencias BUNhepáticaFG, Reabsorción tubular, TGI, piel Ingesta proteica + metabolismo nitrogenado + FPR AAS, bil, Hb, lípidos, ac.úrico, tetraciclina, sulfonamidas CreatininamuscularFG,Secreción tubular, Degradación TGI Masa muscular Ingesta de carne gluc, fructosa, piruvato, prot plasma, bil, cefalosporinas Aclaramiento creatinina Secreción tub., Error recogida orina, muestras mal guardadas FórmulasSobreestima FG, No tiene en cuenta eliminación extraR, secreción tub...

6 Creatinina sérica Filtración libre Producción PROPORCIONAL A LA MASA MUSCULAR: Niveles plasmáticos estables - Edad - Sexo Creatinina En adultos: niveles normales 0,8- 1,3 mg/dL (hombre) 0,6 - 1 mg/dL (mujer) 50 – 110 mcmol/L x 88,4 : 88,4

7 Factores que afectan la concentración sérica de creatinina Edad Sexo F RazaDietaVegetarianoCarnívoro Estado nutricional DeportistaMalnutriciónObesidadFármacos Disminución de producción por reducción de masa muscular Disminución de producción por menor masa muscular Afroamericanos: Mayor masa muscular Disminución de producción Aumento transitorio de producción Aumento de producción por mayor masa muscular y mas ingesta proteica Disminución de producción por reducción de masa muscular Exceso de masa grasa =

8 Creatinina: Considerar las diferencias de masa muscular No tener en cuenta los valores de referencia del laboratorio FG = 100ml/min FG = 50ml/min Cr = 1.3 mg/dl Varón Joven Sano Mujer Añosa Enferma

9 Medida de la función renal Insuficiencia Renal Oculta La creatinina plasmática no detecta el deterioro inicial de la función renal FG puede reducirse al 50% sin elevación en la creatinina plasmática

10 Aclaramiento de creatinina No afectado por la masa muscular Mínima influencia de la eliminación extrarrenal Problemas Variabilidad de la secreción tubular Recogida de orina 14% variación en pacientes entrenados

11 Fórmulas derivadas de la creatinina Jelliffe & Jellife, 1971Cr Mawer, 1972Peso, edad, creatinina Kampmann, 1974 Peso, edad, creatinina Cockroft-Gault, 1976Peso, edad, creatinina Hull, 1981Edad, creatinina Bjornsson, 1983Edad, creatinina Walser, 1993Peso, edad, creatinina Levey, 1999 (MDRD)Edad, sexo, raza, Cr, BUN y albumina MDRD abreviadaEdad, creatinina, sexo, raza

12 Fórmulas derivadas de la creatinina COKCROFT-GAULT Cl creatinina (mL/min) [140 – Edad (años)] x Peso (Kg) x 1,73 [72 x Cr (mg/dL) x SC] = X 0.85 mujeres Cokcroft-Gault, 1976

13 Fórmulas derivadas de la creatinina MDRD-7, fórmula de Levey Filtrado glomerular (mL/min/1.73 m 3 ) 170 x Cr (mg/dl) x edad (años) x (0.762 si mujer y/o afroamericano) x BUN (mg/dl) x Alb (g/dl) Levey, 1999 MDRD abreviada, fórmula de Levey Filtrado glomerular (mL/min/1.73 m 3 ) 186 x Cr x edad x (0.742 si mujer y/o afroamericano)

14 Marcadores exógenos INULINA Gold standard Técnica engorrosa Investigación RADIOISÓTOPOS - 51 Cr-EDTA - Iothalamato - 99 Tc-DTPA Precisa gammacámara Inviable en practica clínica diaria

15 Inulina Polímero de la fructosa obtenido de tubérculos Masa molecular de 5200 daltons No se une a proteínas plasmáticas Se distribuye por el fluído extracelular FG libre (no reabsorción ni secreción tubular) Técnica: 1.Sobrecarga de agua 2.Administración de inulina Ev (carga + perfusión) 3.Recolección de la orina 4.Medición de los niveles plasmáticos Inconvenientes: cara/ sondaje urinario/ ingesta de mucho líquido

16 Radiocontrastes I 125 -IodotalamatoCr 51 -EDTATc 99m -DTPA Aclaramiento calculado a partir de la cantidad inyectada de indicador dividido por el área integrada de la curva de concentración plasmática a lo largo del tiempo. 2 modelos: 1.Bicompartimental: (plasma, espacio extracelular) 2.Monocomparimental: pocas muestras (a los minutos) Inconvenientes: radioactividad/ elevado coste/ alergia al yodo

17 Radiocontrastes Concentración plasmática Tiempo B A K1 K2

18 Bun Creat Fórmulas Cl.creat Cl.RF Cl.Inul Coste Seguridad Práctico Exacto

19 Informatización de las fórmulas de cálculo de FG Consulta Externa

20 Nuevos marcadores del FG Exógenos Aclaramiento de Iohexol Aclaramiento de Iopromida Aclaramiento de Sinistrina Endógenos Creatol Fragmentos de laminina Neopterina Cistatina C

21 Aclaramiento de Iohexol Radiocontraste de baja osmolaridad Se cuantifica cromatografía líquida Eliminación plasmática exclusiva por FG Se distribuye por el espacio extracelular Propiedades farmacocinéticas idénticas al Cr51-EDTA Requisito: conocer los datos antropométricos del paciente para calcular la concentración teórica inicial.

22 Aclaramiento de Iohexol Se requiere obtener una muestra a las 3-4 horas de la inyección (varía según FG) FG estimado (ml/min x 1,73m 2 ) > <5 Una muestra Dos muestras y y y y 72 Ventajas: 1) Escasa fijación a las proteínas no eliminación via biliar Aclaramiento extrarrenal de 2ml/min/1,73m 2 2) Dosis muy pequeña no nefrotoxicidad 3) No radiactivo

23 Creatol 5-hidroxicreatinina Metabolito oxidativo de la creatinina (se metaboliza a metilguanidina) No se detecta en plasma de individuos normales Se acumula en la insuficiencia renal. Se detecta cuando niveles séricos de creatinina > 1,25 mg/dL.

24 Laminina Glicoproteína. Componente estructural y biológicamente activo de las membranas basales. En las glomerulopatías la membrana basal juega un papel muy importante. Un aumento de la velocidad de síntesis o en el cambio de la estructura o composición de la MBG puede jugar un papel en la evaluación del cambio patológico Monitorización de disfunción glomerular

25 Neopterina Liberada por monocitos macrófagos en el rechazo renal, infecciones y neoplasias Eliminada exclusivamente por riñón: t1/2 90 min Aclaramiento de 225ml/min (FR normal) Medida urinaria expresada por mg de creatinina Fuerte correlación Cl.Creatinina y Cl.Neopterina

26 Cistatina C Serum cystatin C as a New marker for Noninvasive Estimation of Glomerular Filtration Rate and as a Marker for Early Renal Impairment. Coll E, Botey A, Alvarez L, Poch E, Quintó Ll, Saurina A, Vera M, Piera C, Darnell A. Am J Kidney Dis 36, 29-34, 2000.

27 Cistatina C

28 Conclusiones Los métodos actuales de determinación del filtrado glomerular tienen muchas limitaciones en cuanto a sensibilidad y especificidad. Los métodos mas precisos son caros, engorrosos y no aplicables a la práctica clínica diaria. Se necesita un método sensible, específico y coste- efectivo para cuantificar el filtrado glomerular de los pacientes con IRC


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