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Mesa 3. La insuficiencia cardiaca en la insuficiencia renal o viceversa. Primera reunión Cardio Renal. Sevilla, 24-25 Junio 2005 Manejo de las cardiopatías.

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1 Mesa 3. La insuficiencia cardiaca en la insuficiencia renal o viceversa. Primera reunión Cardio Renal. Sevilla, Junio 2005 Manejo de las cardiopatías en enfermos con insuficiencia renal avanzada Dr. Xavier Garcia-Moll Marimon Cardiología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Cardiólogo. Fundació Puigvert Dr. Xavier Garcia-Moll Marimon Cardiología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Cardiólogo. Fundació Puigvert

2 12 Hospitales de la Región Franche-Comté (Este de Francia con 1,2 millones de habitantes) Registro prospectivo de IAM: 754 pts (332 con ST y 421 no-ST) Estimación de score de riesgo y score cumplimentación guías Seguimiento a un año Eur Heart J May;26(9):873-80; Epub 2005 Jan 28

3 Primer cuartil Segundo cuartil Tercer cuartil Cuarto cuartil

4 Primer cuartil Segundo cuartil Tercer cuartil Cuarto cuartil

5 EXISTEN CADA VEZ MÁS DATOS QUE APOYAN QUE LA CUMPLIMENTACION DE LAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA SE ASOCIA DIRECTAMENTE CON UNA MEJOR EVOLUCION DE LOS PACIENTES EN TERMINOS CLINICOS, SOBRE TODO LOS DE ALTO RIESGO.

6 Mortalidad cardiovascular (arritmias, miocardiopatía, paro cardíaco, enfermedad aterosclerótica, EAP) según edad, raza, y género en la población general y en pacientes en diálisis Am J Kidney Dis 1998;32[Suppl 3]:S115

7 Manejo de cardiopatías en enfermedad renal. Problemas habituales Apto cardiológico para entrar en lista de espera de trasplante renal Valoración previo a acceso para hemodiálisis en pacientes cardiópatas conocidos Valoración de soplos (predominantemente aórticos) Valoración de dolor torácico Valoración de insuficiencia cardiaca (vs hiperhidratación) Valoración de trastornos del ritmo: indicación de pauta antiarrítmica y descoagulación Seguimiento del paciente cardiópata y nefrópata

8 Unidad de manejo de cardiopatías en enfermedad renal. Apto pre-TR Apto cardiológico para entrar en lista de espera de trasplante renal Valoración previo a acceso para hemodiálisis en pacientes cardiopatas conocidos Valoración de soplos (predominantemente aórticos) Valoración de dolor torácico Valoración de insuficiencia cardiaca (vs hiperhidratación) Valoración de trastornos del ritmo: indicación de pauta antiarrítmica y descoagulación Seguimiento del paciente cardiópata y nefrópata

9 Cirugía no cardiaca en pacientes cardiópatas Factores a tener en cuenta: Del paciente: Estabilidad clínica Antecedentes patológicos Del tipo de cirugía: Emergente/programada De alto/medio/bajo riesgo

10 Cirugía no cardiaca en pacientes cardiópatas (2) Eagle KA, et al. ACC/AHA Guideline (Update). Circulation 2002;105:1257

11 Cirugía no cardiaca en pacientes cardiópatas (2) Eagle KA, et al. ACC/AHA Guideline (Update). Circulation 2002;105:1257

12 Cirugía no cardiaca en pacientes cardiópatas (2) Eagle KA, et al. ACC/AHA Guideline (Update). Circulation 2002;105:1257

13 Cirugía no cardiaca en pacientes cardiópatas (2) Eagle KA, et al. ACC/AHA Guideline (Update). Circulation 2002;105:1257

14 Algoritmos de valoración cardiológica preIQ no cardiaca propuestos: Graybum PA, et al. Ann Intern Med 2003;138: ¿Se ha realizado revascularización coronaria durante los últimos 5 años sin recurrencia de angor? ¿Solicitaría una coronariografía o revascularización si el paciente no tuviera una cirugía prevista? Calcular el índice de riesgo cardiaco revisado* B-bloqueantes preIQ, proceder a cirugía B-bloqueantes preIQ, salvo contraindicaciones, proceder a cirugía Proceder a cirugía Proceder a coronariografía, diferir cirugía Proceder a cirugía Sí No Sí No ó Si B-bloqueante contraindicado, considerar uno de los siguientes: cancelar o diferir la cirugía o eco-DBT preIQ (si no isquemia, el riesgo es bajo) * Indice de riesgo cardiaco revisado Cirugía de alto riesgo (intraperitoneal, intratorácica, reconstrucción vascular suprainguinal) Antecedentes de cardiopatía isquémica (excluyendo los revascularizados previamente) Antecedentes de ICC Antecedentes de AVC o AIT Tratamiento con insulina preIQ Creatinina preIQ >152 mol/l (>2,0 mg/dL)

15 Unidad de manejo de cardiopatías en enfermedad renal. Valoración pre-acceso HD Apto cardiológico para entrar en lista de espera de trasplante renal Valoración previo a acceso para hemodiálisis en pacientes cardiópatas conocidos Valoración de soplos (predominantemente aórticos) Valoración de dolor torácico Valoración de insuficiencia cardiaca (vs hiperhidratación) Valoración de trastornos del ritmo: indicación de pauta antiarrítmica y descoagulación Seguimiento del paciente cardiópata y nefrópata

16 Fístula arteriovenosa En no cardiópatas conocidos, o en personas sin semiología sospechosa de serlo A pesar de modificar la hemodinámica central, no condiciona un aumento de incidencia de SCA/IC respecto otros accesos En cardiópatas conocidos SCS/NYHA>II Puede incrementar el riesgo de nuevo episodio de SCA/IC respecto otros accesos Estrategias alternativas Abbott KC, et al. Arteriovenous fistula use and heart disease in long-term elderly hemodialysis patients: analysis of United States Renal Data System Dialysis Morbidity and Mortality Wave II. J Nephrol 2003;16(6):822-30

17 Unidad de manejo de cardiopatías en enfermedad renal. Valoración de soplos Apto cardiológico para entrar en lista de espera de trasplante renal Valoración previo a acceso para hemodiálisis en pacientes cardiopatas conocidos Valoración de soplos (predominantemente aórticos) Valoración de dolor torácico Valoración de insuficiencia cardiaca (vs hiperhidratación) Valoración de trastornos del ritmo: indicación de pauta antiarrítmica y descoagulación Seguimiento del paciente cardiópata y nefrópata

18 Algunas enfermedades que causan ERCT (policísticos, lupus) también desarrollan alteraciones valvulares Algunas enfermedades que causan ERCT (policísticos, lupus) también desarrollan alteraciones valvulares La calcificación valvular es menos frecuente que la vascular La calcificación valvular es menos frecuente que la vascular Hasta un 45% de pts ERCT tienen calcificación mitral (frecuentemente del anillo), 34% calcificación aórtica; la prevalencia en la población general es del 3% y del 5% respectivamente Hasta un 45% de pts ERCT tienen calcificación mitral (frecuentemente del anillo), 34% calcificación aórtica; la prevalencia en la población general es del 3% y del 5% respectivamente Las calcificaciones mitral y aórtica ocurren con mayor frecuencia y a menores edades en los ERCT que en la población con función renal normal Las calcificaciones mitral y aórtica ocurren con mayor frecuencia y a menores edades en los ERCT que en la población con función renal normal La calcificación valvular aórtica progresa a estenosis aórtica más frecuentemente y más rápidamente que en la población general La calcificación valvular aórtica progresa a estenosis aórtica más frecuentemente y más rápidamente que en la población general Valvulopatías en la ERCT Raggi P et al. JACC 2002;39(4): Umana E, et al. Am J Med Sci 2003;325(4):237-42

19 Prevalencia de calcificaciones valvulares en pacientes en diálisis HD (edad media 52 a, duración media 3 años): 30% calcificación aórtica(1) HD (edad media 55 a, duración media 4 años): 55% calcificación aórtica y 40% calcificación del anillo mitral(2) Progresión: tiempo en HD, fosfatasa alcalina elevada, PTH elevada, Ca, P; aumento de estrés en las valvas (HTA y aumento del gasto cardiaco por anemia y FAVI) (1, 2, 3, 4) Pronóstico de EA sintomática es grave Mortalidad quirúrgica elevada 1.Cohen et al. Am J Cardiol 1987;60:743 2.Straumann E et al. Br Heart J 1992;67:236 3.Maher ER et al. Lancet 1987;II:875 4.Michel PL. Nephrol Dial Transplant 1998;13[S4]:44

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22 Endocarditis infecciosa es una complicación frecuente en ERCT La válvula aórtica y la mitral son las más afectadas S. Aureus es el germen más frecuente Valvulopatías en la ERCT. Complicaciones

23 Endocarditis infecciosa en ERCT Estudio retrospectivo (11 años de reclutamiento) Identificados 40 pacientes: 59,4 años de edad; 3,3 años de duración de diálisis pre-endocarditis Germen más frecuente: Staphylococcus aureus en 20 (50%) de los 40 casos Válvula mitral afectada en 29 casos (73%); aórtica y mitral en 8 casos (20%) Mortalidad intrahospitalaria fue del 52% (21/40) Los pacientes con pronóstico adverso ingresaron con mayor frecuencia con fiebre, menos hemocultivos negativos, más endocarditis bivalvular, y se sometieron a cirugía con mayor frecuencia. Mortalidad perioperatoria fue del 73% (11/15) La mortalidad de la endocarditis infecciosa en pts ERCT es elevada y no ha variado en la pasada década. Si los pacientes requieren recambio valvular la mortalidad es más elevada todavía Spies C, et al. Arch Intern Med 2004;164(1):71-5

24 Cirugía valvular en pacientes con ERCT: viejo problema conocido 1: Posner MA, et al. Aortic valve replacement in a hemodialysis-dependent patient: anesthetic considerations--a case report. Anesth Analg 1975;54(1): : Bradley JR, et al. Aortic valve replacement in chronic renal failure. Lancet 1985;2(8468):1370 3: Laws KH, et al. Cardiac surgery in patients with chronic renal disease. Ann Thorac Surg 1986;42(2): : Zamora JL et al. Cardiac surgery in patients with end-stage renal disease. Ann Thorac Surg 1986;42(1): : Herzog CA et al. Long-term survival of dialysis patients in the United States with prosthetic heart valves: should ACC/AHA practice guidelines on valve selection be modified? Circulation 2002;105(11): : Umana E, et al. Valvular and perivalvular abnormalities in end-stage renal disease. Am J Med Sci. 2003;325(4): : Spies C, et al. Infective endocarditis in patients with end-stage renal disease: clinical presentation and outcome. Arch Intern Med 2004;164(1):71-5

25 Registro francés de valvulopatías en hemodiálisis Registro multicéntrico retrospectivo de 230 centros de diálisis de crónicos ( y ) Se valoró la incidencia, causas y características de la valvulopatía grave en pacientes en diálisis Se identificaron 98 pacientes. Incidencia anual estimada: 15-19/10,000 pts HD Etiologías más frecuentes: valvulopatía calcificada (69%, sobretodo estenosis aórtica) y endocarditis (19%, sobretodo, insuficiencia mitral) 32% de pacientes con endocarditis tenían dos válvulas afectadas versus 9% de los calcificados Baglin A, et al. Ann Med Interne 1997;148(8):521-6

26 Registro francés de valvulopatías en hemodiálisis (2) Se operaron 61 pacientes Supervivencia media postquirúrgica: 25 +/- 3,0 meses IQ por EAo calcificada o recambio valvular aórtico único: supervivencia media de 36 meses IQ por endocarditis o recambio de dos válvulas: supervivencia media de < 12 meses Análisis multivariado de supervivencia (incluyendo etiologías, número de lesiones valvulares y tipo de cirugía): única variable independiente asociada a supervivencia fue el número de lesiones valvulares graves (p = 0.002) Cinco pacientes con EAo clacificada grave fallecieron antes de intervenirse en lista de espera. Por tanto: En pts en HD la EAo es la forma más frecuente de valvulopatía grave; EAo progresa rápidamente en estos pacientes: a pesar del alto riesgo quirúrgico, es preferible operar estos pacientes cuando sólo está afectada una válvula Baglin A, et al. Ann Med Interne 1997;148(8):521-6

27 ¿Qué tipo de prótesis debemos utilizar en pacientes ERCT: prótesis biológicas o mecánicas? Herzog CA, et al. Circulation 2002;105:1336 Supervivencia de pacientes en diálisis tras substitución valvular con prótesis biológicas o mecánicas

28 Cirugía cardiaca y pacientes en diálisis. Mortalidad Mortalidad quirúrgica intrahospitalaria:(1) 17.07% en SVAo 22.45% SVM 24.59% SVAo y CRC combinada 36.89% SVM y CRC combinada 1. Edwards FH, et al. Am J Coll Cardiol 2001;37:8852. Herzog CA, et al. Circulation 2002;105: Herzog CA, et al. Kidney Int 1999; 56: 324 SVAo (4449 pacientes entre 1992 y 1998) (2) 19% mortalidad intrahospitalaria 19% mortalidad intrahospitalaria Supervivencia del 40% a 2 años Supervivencia del 40% a 2 años CRC (7419 pacientes) (3) 12.5% mortalidad intrahospitalaria 12.5% mortalidad intrahospitalaria Supervivencia del 57% a 2 años Supervivencia del 57% a 2 años

29 Unidad de manejo de cardiopatías en enfermedad renal. Valoración de dolor torácico Apto cardiológico para entrar en lista de espera de trasplante renal Valoración previo a acceso para hemodiálisis en pacientes cardiopatas conocidos Valoración de soplos (predominantemente aórticos) Valoración de dolor torácico Valoración de insuficiencia cardiaca (vs hiperhidratación) Valoración de trastornos del ritmo: indicación de pauta antiarrítmica y descoagulación Seguimiento del paciente cardiópata y nefrópata

30 How to Manage the Renal Patient with Coronary Heart Disease: The Agony and the Ecstasy of Opinion-Based Medicine Herzog CA. J Am Soc Nephrol 2003;14:

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32 La insuficiencia renal es relevante en la cardiopatía isquémica aguda Wright RS, et al. Acute myocardial infarction and renal dysfunction: a high-risk combination. Ann Intern Med 2002;137:563–570

33 Mortalidad post-IAM en diálisis Herzog CA, Ma JZ, Collins AJ. N Engl J Med 1998;339:799–805

34 Dificultades diagnósticas del IAM en pacientes en diálisis Presentaciones atípicas, retraso diagnóstico Presentaciones atípicas, retraso diagnóstico Los síntomas de hiperhidratación o de IAM pueden ser iguales. ECG a todo paciente en hemodiálisis con dolor torácico o disnea? Los síntomas de hiperhidratación o de IAM pueden ser iguales. ECG a todo paciente en hemodiálisis con dolor torácico o disnea? ECG de pacientes en diálisis suele tener signos de HVI con cambios en el segmento ST, dificultando el diagnóstico de IAM ECG de pacientes en diálisis suele tener signos de HVI con cambios en el segmento ST, dificultando el diagnóstico de IAM Especificidad de los marcadores de necrosis miocárdica problemática a bajas concentraciones Especificidad de los marcadores de necrosis miocárdica problemática a bajas concentraciones El diagnóstico de IAM con marcadores de necrosis exige la presencia de curva: aumento y disminución El diagnóstico de IAM con marcadores de necrosis exige la presencia de curva: aumento y disminución Herzog CA. J Am Soc Nephrol 2003;14:

35 Dificultades en el tratamiento del IAM en pacientes en diálisis Nihilismo terapéutico Exclusión de pacientes con IRCT de los estudios clínicos Contraindicaciones relativas para tratamiento trombolítico siempre presentes Diálisis Diferir la diálisis rutinaria durante las primeras 24 h? Otros tratamientos pueden forzar la diálisis aguda (hipervolemia secundaria a angiografía) Modificación de las sesiones de diálisis en pacientes en bajo gasto cardíaco Herzog CA. J Am Soc Nephrol 2003;14:

36 Coronary-Artery Calcification Scores WG Goodman et al. Coronary-Artery Calcification in Young Adults with End-Stage Renal Disease Who Are Undergoing Dialysis. NEJM 2000;342(20): Calcificación vascular en la ERCT

37 Prevalence of Coronary-Artery Calcification among 39 Patients with End-Stage Renal Disease, According to the Duration of Treatment with Dialysis. The stepped dashed line indicates the proportion of patients with evidence of coronary-artery calcification within each interval of approximately four years. The curved line reflects estimates derived by logistic-regression analysis. WG Goodman et al. Coronary-Artery Calcification in Young Adults with End-Stage Renal Disease Who Are Undergoing Dialysis. NEJM 2000;342(20): Calcificación vascular en la ERCT

38 Mortalidad total tras PCI exitoso. Datos basados en el aclaramiento de creatinina estimado Best PJM, et al. JACC 2002;39:1113–1119

39 Unidad de manejo de cardiopatías en enfermedad renal. Valoración de ICC vs hiperhidratación Apto cardiológico para entrar en lista de espera de trasplante renal Valoración previo a acceso para hemodiálisis en pacientes cardiopatas conocidos Valoración de soplos (predominantemente aórticos) Valoración de dolor torácico Valoración de insuficiencia cardiaca (vs hiperhidratación) Valoración de trastornos del ritmo: indicación de pauta antiarrítmica y descoagulación Seguimiento del paciente cardiópata y nefrópata

40 Supervivencia de pacientes según tuvieran o no insuficiencia cardiaca al iniciar diálisis Kidney Int 1996;49:

41 Supervivencia en pacientes con disfunción sistólica, hipertrofia VI concéntrica, dilatación VI, o ecocardiografía normal al iniciar diálisis Nephrol Dial Transplant 1996;11:

42 La insuficiencia cardíaca está presente en el 40% de pacientes con ERC terminal y es un determinante principal de mortalidad La insuficiencia cardiaca ocurre en pacientes con disfunción VI sistólica y en pacientes con FEVI normal en reposo ERC también se puede asociar a hiperhidratación La anemia e HTA de la ERC contribuyen al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda, que se asocia con mal pronóstico. La corrección de estos factores es importante Las alteraciones VI tienden a empeorar en dialisis y mejoran tras el trasplante, sugiriendo que el ambiente urémico es cardiotóxico Al-Ahmad A, Sarnak MJ et al. Semin Nephrol 2001;21(1):3-12 Maxwell AP, Ong HY, Nicholls DP. Eur J Heart Fail 2002;4(2): Insuficiencia cardiaca y ERC

43 Por otro lado: la ICC suele asociarse con un empeoramiento de la función renal debido a la hipoperfusión renal (IR pre-renal) La situación se complica con el uso de diuréticos, IECAs y espironolactona, que pueden afectar la función renal y el balance de potasio Al-Ahmad A, Sarnak MJ et al. Semin Nephrol 2001;21(1):3-12 Maxwell AP, Ong HY, Nicholls DP. Eur J Heart Fail 2002;4(2): Insuficiencia cardiaca e ERC

44 La hipotensión en diálisis puede ser un marcador de mal pronóstico en estos pacientes La hipotensión en diálisis puede ser un marcador de mal pronóstico en estos pacientes El tratamiento médico, sobretodo los IECAs y los beta- bloqueantes, están infrautilizados en pacientes con ERC en tratamiento substitutivo e ICC El tratamiento médico, sobretodo los IECAs y los beta- bloqueantes, están infrautilizados en pacientes con ERC en tratamiento substitutivo e ICC Schreiber BD. Congestive heart failure in patients with chronic kidney disease and on dialysis. Am J Med Sci 2003;325(4): Insuficiencia cardiaca e ERC

45 Wright RS et al. Ann Intern Med. 2002;137:563–570 IECA AspirinaBeta bloqueantes Trombolíticos Uso de fármacos que reducen el riesgo cardiovascular en pacientes con diferentes grados de ERC

46 Unidad de manejo de cardiopatías en enfermedad renal. Valoración trastornos del ritmo. Pauta antiarrítmica y de descoagulación Apto cardiológico para entrar en lista de espera de trasplante renal Valoración previo a acceso para hemodiálisis en pacientes cardiopatas conocidos Valoración de soplos (predominantemente aórticos) Valoración de dolor torácico Valoración de insuficiencia cardiaca (vs hiperhidratación) Valoración de trastornos del ritmo: indicación de pauta antiarrítmica y descoagulación Seguimiento del paciente cardiópata y nefrópata

47 Los pacientes ERCT tienen una elevada prevalencia de alteraciones cardiacas estructurales y electrolíticas La incidencia de arritmias es elevada, sobretodo durante la diálisis: 32,4% tienen arritmias supraventriculares (TPSV, FA) Las arritmias ventriculares también son frecuentes: 27,2% (hasta un 20% tienen TV no sostenidas) Las causas de las arritmias son (aparte de las estructurales y coronarias): acidosis, hipopotasemia, hipomagnesemia e hipercalcemia Chhabra SC, et al. Nephron 1991;57: Nishimura M, et al. Am J Kidney Dis 1992;19: Rombolá G, et al. Nephrol Dial Transplant 1992;7: Arritmias y ERCT

48 Pautas de anticoagulación de la SEC Seguimiento de 1 año de 190 pacientes en HD Incidencia FA: 13,6% (9,4% crónica) Mortalidad durante el seguimiento: 23% del grupo AF vs 6% RS (P <.05) TEP: 35% AF vs 4% RS (p<0,01) FA no fue predictor independiente de mortalidad FA fue predictor independiente de TEP (odds ratio, 8; 95% CI, ; (P =.0008) Vazquez E, Sanchez-Perales C, Borrego F, Garcia-Cortes MJ, Lozano C, Guzman M, Gil JM, Borrego MJ, Perez V. Influence of atrial fibrillation on the morbido-mortality of patients on hemodialysis. Am Heart J 2000;140(6):886-90

49 Pautas de anticoagulación de la SEC Seguimiento de 1 año de 190 pacientes en HD Incidencia FA: 13,6% (9,4% crónica) Mortalidad durante el seguimiento: 23% del grupo AF vs 6% RS (P <.05) TEP: 35% AF vs 4% RS (p<0,01) FA no fue predictor independiente de mortalidad FA fue predictor independiente de TEP (odds ratio, 8; 95% CI, ; (P =.0008) Vazquez E, Sanchez-Perales C, Borrego F, Garcia-Cortes MJ, Lozano C, Guzman M, Gil JM, Borrego MJ, Perez V. Influence of atrial fibrillation on the morbido-mortality of patients on hemodialysis. Am Heart J 2000;140(6): Factores de riesgo embólico: Edad>65 años, especialmente mujeres >75 años ICC o FEVI<30% HTA no controlada médicamente (PAS>160 mmHg) DM Existencia de trombo intraauricular Embolismo previo (AVC, AIT, sistémico) Cardiopatía isquémica Tirotoxicosis

50 Unidad de manejo de cardiopatías en enfermedad renal. Seguimiento del paciente cardiópata y nefrópata Apto cardiológico para entrar en lista de espera de trasplante renal Valoración previo a acceso para hemodiálisis en pacientes cardiopatas conocidos Valoración de soplos (predominantemente aórticos) Valoración de dolor torácico Valoración de insuficiencia cardiaca (vs hiperhidratación) Valoración de trastornos del ritmo: indicación de pauta antiarrítmica y descoagulación Seguimiento del paciente cardiópata y nefrópata

51 Guías Seventh Joint National Committee for Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High BP Las guías de la National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Aspirina Dejar el tabaco Actividad física moderada (30 min/día) la mayoría de días de la semana En ausencia de estudios controlados aleatorizados en uremia crónica, parece razonable aplicar las estrategias de prevención y tratamiento de enfermedad CV de la población general a la de pacientes con uremia crónica How to Manage the Renal Patient with Coronary Heart Disease: The Agony and the Ecstasy of Opinion-Based Medicine


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