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M.T.CARDEMIL- 2010 MEDIOS DIAGNÓSTICOS UNIDAD FETO PLACENTARIA.

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1 M.T.CARDEMIL MEDIOS DIAGNÓSTICOS UNIDAD FETO PLACENTARIA

2 M.T.CARDEMIL PARA QUÉ ?? VIGILANCIA ANTEPARTO: DETECCIÓN PRECOZ DE FACTORES DE RIESGO VIGILANCIA ANTEPARTO: DETECCIÓN PRECOZ DE FACTORES DE RIESGO OBJETIVO : IDENTIFICAR FETO EN RIESGO DE HIPOXIA-ACIDOSIS ; DISMINUIR MORBILIDAD Y MORTALIDAD OBJETIVO : IDENTIFICAR FETO EN RIESGO DE HIPOXIA-ACIDOSIS ; DISMINUIR MORBILIDAD Y MORTALIDAD

3 M.T.CARDEMIL QUÉ SE MIDE ESENCIALMENTE ?? INSUFICIENCIA PLACENTARIA NUTRICIONAL: CIRCUITOS DE AHORRO ENERGÉTICOS: RCIU- MUERTE FETAL RESPIRATORIA : ACIDOSIS METABÓLICA ASFIXIA-MUERTE FETAL

4 M.T.CARDEMIL CARACTERISTICAS DEL TEST IDEAL Alta sensibilidad y especificidad Alta sensibilidad y especificidad Fácil ejecución y medición Fácil ejecución y medición Fácil interpretación Fácil interpretación

5 M.T.CARDEMIL CONCEPTOS SENSIBILIDAD: Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. La sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad del test para detectar la enfermedad. SENSIBILIDAD: Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. La sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad del test para detectar la enfermedad. ESPECIFICIDAD: Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, es decir, la probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo. En otras palabras, se puede definir la especificidad como la capacidad para detectar a los sanos. ESPECIFICIDAD: Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, es decir, la probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo. En otras palabras, se puede definir la especificidad como la capacidad para detectar a los sanos.

6 M.T.CARDEMIL PRUEBA DIAGNOSTICA ENFERMEDAD SINO Positivoaca + c Negativobdb + d a + bc + d Sensibilidad: a/ a+b Especificidad: d/ c+d

7 M.T.CARDEMIL INDICES DIAGNÓSTICOS Y PRONÓSTICOS

8 M.T.CARDEMIL INDICACIÓN DE MAYOR VIGILANCIA ANTENATAL Embarazo Múltiple Embarazo Múltiple Síndrome Hipertensivo del embarazo. Síndrome Hipertensivo del embarazo. Diabetes Gestacional o Pregestacional Diabetes Gestacional o Pregestacional Embarazo de Post-Término. Embarazo de Post-Término. Disminución de MF Disminución de MF Oligo o Polihidroamnios Oligo o Polihidroamnios Restricción del Crecimiento Fetal Restricción del Crecimiento Fetal

9 M.T.CARDEMIL Técnicas de Vigilancia Antenatal Monitoreo Materno de movimientos fetales.(MMMF) Monitoreo Materno de movimientos fetales.(MMMF) Registro basal No estresante (TNS) Registro basal No estresante (TNS) Registro estresante ( TTC) Registro estresante ( TTC) Perfil Biofísico ( PBF) Perfil Biofísico ( PBF) Ultrasonido Doppler de arteria umbilical (DU) Ultrasonido Doppler de arteria umbilical (DU)

10 M.T.CARDEMIL Monitoreo Materno de los movimientos fetales ( MF) El estudio de los MF da una idea indirecta de la integridad del SNC. El estudio de los MF da una idea indirecta de la integridad del SNC. Los centros nerviosos que regula la actividad motora se deprimen tardíamente frente a la hipoxia ( pH < 7.20 ) Los centros nerviosos que regula la actividad motora se deprimen tardíamente frente a la hipoxia ( pH < 7.20 ) El conteo de los MF : El conteo de los MF : Basado en ritmicidad de min. Basado en ritmicidad de min. Independiente de ciclos maternos. Independiente de ciclos maternos. Reposos fetales > a 2 horas son anormales. Reposos fetales > a 2 horas son anormales.

11 M.T.CARDEMIL MONITOREO MATERNO Buena predicción cuando el conteo es normal. Buena predicción cuando el conteo es normal. Conteo anormal requiere de test adicionales. Conteo anormal requiere de test adicionales. 1 hora luego del almuerzo por 1 hora. 1 hora luego del almuerzo por 1 hora. Anormal: 6 o menos movimientos espontáneos Anormal: 6 o menos movimientos espontáneos El único test que puede hacerse diariamente El único test que puede hacerse diariamente Especificidad 87/95% cuando el conteo es normal Especificidad 87/95% cuando el conteo es normal

12 M.T.CARDEMIL MONITORIZACIÓN ELECTRÓNICA DE LA FCF BASAL Hammacher y Kubli( 1969): informan asociación entre morbimortalidad Perinatal asfictica y registros de FCF con variabilidad y respuesta Aceleratoria disminuída o ausente. Lee y col ( 1975) determinaron que la aceleración de la FCF era desencadenada por la actividad motora del feto

13 M.T.CARDEMIL Registro Basal No Estresante TNS Normoxemia Centros cardioreguladores del SNC y vías periféricas indemnes Reactividad de la F.C.F.

14 M.T.CARDEMIL CONDICIONES PARA EFECTUAR UN TNS Embarazo > de 28 semanas Embarazo > de 28 semanas Evitar ayuno: alimentación previa. Evitar ayuno: alimentación previa. Evitar cigarrillo Evitar cigarrillo Sin consumo de fármacos depresores SNC Sin consumo de fármacos depresores SNC En reposo Decúbito lateral izquierdo En reposo Decúbito lateral izquierdo Poner correctamente el US y Tocodinamómetro Poner correctamente el US y Tocodinamómetro Determinar la velocidad de registro Determinar la velocidad de registro Registrar por minutos Registrar por minutos

15 M.T.CARDEMIL INTERPRETACION DEL TNS REACTIVO: REACTIVO: Basal y variabilidad normalBasal y variabilidad normal 2 o más aceleraciones en 20 min (de amplitud mín.15 lat/min. y duración de 15 seg.)2 o más aceleraciones en 20 min (de amplitud mín.15 lat/min. y duración de 15 seg.) Extender trazado hasta 40 min.Extender trazado hasta 40 min. Validez de 1 semana (condicionalValidez de 1 semana (condicional) NO REACTIVO: NO REACTIVO: No se reúnen condiciones anterioresNo se reúnen condiciones anteriores Repetir dentro de las horas siguientes.Repetir dentro de las horas siguientes. INSASTIFACTORIO: INSASTIFACTORIO: Evaluar técnica, identificar causa, tratar y repetirEvaluar técnica, identificar causa, tratar y repetir SINUSOIDAL: SINUSOIDAL: No reactivo (mayor compromiso )No reactivo (mayor compromiso )

16 M.T.CARDEMIL Significado de TNS Reactivo Casi 100% de Bienestar fetal Casi 100% de Bienestar fetal Posibilidad de Muerte Fetal Intrauterina menor a 5 por mil en la siguiente semana al examen Posibilidad de Muerte Fetal Intrauterina menor a 5 por mil en la siguiente semana al examen

17 M.T.CARDEMIL TNS REACTIVO

18 M.T.CARDEMIL TNS NO REACTIVO

19 M.T.CARDEMIL SIGNIFICADO DE TNS NO REACTIVO Signo de alerta Signo de alerta Requiere otra evaluacion de UFP dependiendo del caso Requiere otra evaluacion de UFP dependiendo del caso Posibilidad de mortalidad perinatal es de en mil Posibilidad de mortalidad perinatal es de en mil Tasa de falsos + de 75 – 90 % Tasa de falsos + de 75 – 90 % Alta posibilidad de compromiso fetal, si se asocia con bradicardia fetal Alta posibilidad de compromiso fetal, si se asocia con bradicardia fetal

20 M.T.CARDEMIL Consideraciones ante un TNS No Reactivo Test de alta sensibilidad pero poco específico: alta tasa de Falsos No Reactivos Test de alta sensibilidad pero poco específico: alta tasa de Falsos No Reactivos Debe considerarase como signo de alerta para proseguir con otras técnicas de vigilancia Debe considerarase como signo de alerta para proseguir con otras técnicas de vigilancia Prolongar el trazado y estimular al feto. Prolongar el trazado y estimular al feto. Repetir el Test dentro de las próximas horas luego de tratar la causa: Hipoglicemia materna, efecto medicamentoso etc. Repetir el Test dentro de las próximas horas luego de tratar la causa: Hipoglicemia materna, efecto medicamentoso etc.

21 M.T.CARDEMIL PERFIL BIOFÍSICO FETAL

22 M.T.CARDEMIL PERFIL BIOFISICO FETAL ECOGRAFIA ECOGRAFIA TonoTono Movimientos fetalesMovimientos fetales Movimientos respiratoriosMovimientos respiratorios Liquido amnióticoLiquido amniótico TNS TNS

23 M.T.CARDEMIL Desarrollo SNC Centros de control Epoca de aparición de los centros de control Actividad biofísica Sensibilidad a la hipoxia Corteza semanas TF+ Corteza- núcleos 9 semanas MF++ Pavimento del IV ventrículo semanas MRF+++ Hipotálamo posterior-bulbo 26 semanas FCF++++

24 M.T.CARDEMIL TONO Significado: Significado: Integridad del SNCIntegridad del SNC Inicio precoz: 7 sem Inicio precoz: 7 sem Valoración: Valoración: movimiento de flexo extensiónmovimiento de flexo extensión extremidades / columnaextremidades / columna Ausencia: 40 % muerte fetal Ausencia: 40 % muerte fetal

25 M.T.CARDEMIL MOVIMIENTOS CORPORALES Significado: Significado: Integridad del SNCIntegridad del SNC Inicio precoz: 7-8 sem Inicio precoz: 7-8 sem Disminuídos: Disminuídos: Fisiológicos:sueño, ayunoFisiológicos:sueño, ayuno Fármacos:depresores SNCFármacos:depresores SNC Patológico:hipoxia, acidósisPatológico:hipoxia, acidósis

26 M.T.CARDEMIL MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS Significado: Significado: Integridad del SNCIntegridad del SNC Inicio: Inicio: > 20 semanas> 20 semanas 30% del tiempo30% del tiempo Disminuidos: Disminuidos: Fisiológicos:parto (PGs)Fisiológicos:parto (PGs) Fármacos:depresores SNCFármacos:depresores SNC Patológico:hipoxia, acidósis, infecciónPatológico:hipoxia, acidósis, infección

27 M.T.CARDEMIL LIQUIDO AMNIÓTICO Significado: Significado: Equilibrio producción-reabsorciónEquilibrio producción-reabsorción Aumentado: Aumentado: fisiológico: sem. / emb. multiplesfisiológico: sem. / emb. multiples Patológica:Patológica: mayor producción: diabetesmayor producción: diabetes menor reabsorción: malf. Digestivas, SNC.menor reabsorción: malf. Digestivas, SNC. Disminuido: Disminuido: Fisiológico:Embarazo prolongadoFisiológico:Embarazo prolongado Fármacos:anti PGsFármacos:anti PGs Patológico:Patológico: Hipoxia, acidosis, Patología renal y vias urinariasHipoxia, acidosis, Patología renal y vias urinarias Rotura de membranasRotura de membranas

28 M.T.CARDEMIL TNS: Reactividad de la FCF Normal: Normal: 2 o + episodios de aceleraciones en 20 min2 o + episodios de aceleraciones en 20 min Significado: Significado: Integridad del SNCIntegridad del SNC Alterado (no reactivo): Alterado (no reactivo): Fisiológicos:sueño, ayunoFisiológicos:sueño, ayuno Fármacos:depresores SNCFármacos:depresores SNC Patológico:hipoxia, acidósisPatológico:hipoxia, acidósis

29 M.T.CARDEMIL Perfil biofísico fetal Tono 1 episodio de flexo-extensión Tono 1 episodio de flexo-extensión Movimientos corporales: 3 o + episodios Movimientos corporales: 3 o + episodios Mov. respiratorios: 1 episodio > 30 seg Mov. respiratorios: 1 episodio > 30 seg Liquido amniótico: > 2 cm Liquido amniótico: > 2 cm TNS: Reactivo TNS: Reactivo 2 puntos por cada rubro (30 min)

30 M.T.CARDEMIL INTERPRETACIÓN PERFIL BIOFÍSICO FETAL

31 M.T.CARDEMIL Puntuación del TestInterpretaciónMortalidad PerinatalGestión Clínica 10/10 Riesgo de asfixia fetal extremadamente raro Inferior a 1/1000 Intervención sólo en presencia de factores obstétricos y maternos. No hay indicación a la intervención en caso de enfermedad fetal. 8/10 (líquido normal) """ 8/8 (NST no realizado) """ 8/10 (líquido anormal) Probable compromiso crónico fetal 89/1000 Verificar la presencia de funcionalidad. En tal caso, realizar el parto por las indicaciones fetales. 6/10 (líquido normal Test equívoco, posible asfixia fetal Variable Realizar el parto si el feto está maduro. Repetir el test antes de las 24 horas en caso de inmadurez. Realizar el parto si el test da una puntuación superior a 6/10. 6/10 (líquido anormal) Probable asfixia fetal89/1000 Realizar el parto por las indicaciones fetales. 4/10 Elevada posibilidad de asfixia fetal 91/1000 Realizar el parto por las indicaciones fetales. 2/10 asfixia fetal casi segura125/1000 Realizar el parto por las indicaciones fetales. 0/10 asfixia fetal segura600/1000 Realizar el parto por las indicaciones fetales.

32 M.T.CARDEMIL Perfil biofísico fetal REACTIVIDAD MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS MOVIMIENTOS CORPORALES TONO Hipoxia acidosis

33 M.T.CARDEMIL DOPPLER MATERNO FETAL MATERNO

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35 DOPPLER DE ARTERIA UMBILICAL Técnica ultrasonografica que apunta a la detección de ondas pulsatiles de flujo de las arterias. Técnica ultrasonografica que apunta a la detección de ondas pulsatiles de flujo de las arterias. La detección de índices umbilicales elevados es sospechoso de hipoxia. La detección de índices umbilicales elevados es sospechoso de hipoxia. El flujo ausente o reverso durante el fin de diástole umbilical es ominoso y se correlaciona fuertemente con mortalidad perinatal. El flujo ausente o reverso durante el fin de diástole umbilical es ominoso y se correlaciona fuertemente con mortalidad perinatal. Se realiza después de las 20 semanas en grupos de riesgo. Se realiza después de las 20 semanas en grupos de riesgo.

36 M.T.CARDEMIL Arteria uterina Arteria uterina aumento de resistencia asociado a hipertensión y RCIU 16 sem - 24 sem Arteria cerebral media Arteria cerebral media DOPPLER

37 M.T.CARDEMIL Doppler Art Umbilical Flujo Normal Flujo ausente en diastole Flujo reverso Velocimetría Doppler

38 M.T.CARDEMIL- 2010

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40 La ausencia de flujo al final de la diástole o la ausencia de flujo diastólico se observa en fetos con RCIU cuyas placenta presentaron obliteración luminal, pobre vascularización vellosa, hemorragia en el estroma velloso y endovasculitis hemorrágica En el RCIU una reducción en el numero de capilares En el RCIU una reducción en el numero de capilares terminales y pequeñas arteriolas, causará un aumento de la resistencia con el impedimento de un adecuado intercambio materno-fetal. Salafia CM. Obstet Gynaecol 1997;90:830-6 Krebs C. Am J Obstet Gynecol 1996;175: Flujometría Doppler

41 M.T.CARDEMIL La presencia de doppler anormal de la arteria umbilical se asoció con un incremento de oligohidramnios, bajo peso al nacer y aumento del número de RN que ingresaron a UCIN. Con mayor riesgo de hipoxemia crónica. Los fetos con RCIU con flujo doppler normal de la arteria umbilical tienen significativamente Los fetos con RCIU con flujo doppler normal de la arteria umbilical tienen significativamente Menos riesgo. Seyman YS. Int J Gynecol Obstet 2002;131: Vigilancia Fetal Antenatal Flujometría Doppler

42 M.T.CARDEMIL PRUEBA DE TOLERANCIA FETAL A LAS CONTRACCIONES UTERINAS TTC Propósito: Propósito: Evaluar las reservas de oxígeno en sangre y tejidos fetales. Función respiratoria de la Placenta Evaluar las reservas de oxígeno en sangre y tejidos fetales. Función respiratoria de la Placenta A través de : Respuesta de la FCF a las contracciones (espontáneas o inducidas) A través de : Respuesta de la FCF a las contracciones (espontáneas o inducidas) Tipos de pruebas: Tipos de pruebas: TTC antepartoTTC anteparto TTC intraparto ( trabajo parto monitorizado)TTC intraparto ( trabajo parto monitorizado)

43 M.T.CARDEMIL CONDICIONES PARA EFECTUAR UN TTC Similares al TNS Similares al TNS Presencia de contracciones Presencia de contraccionesespontáneas inducidas (oxitocina) Intensidad y frecuencia similar a trabajo de parto

44 M.T.CARDEMIL TEST DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES Indicaciones: Indicaciones: toda paciente sin contraindicación de parto vaginal en que se sospeche de Insuficiencia Placentariatoda paciente sin contraindicación de parto vaginal en que se sospeche de Insuficiencia Placentaria Contraindicaciones: Contraindicaciones: Paciente sin indicación de parto vaginal:Paciente sin indicación de parto vaginal: cesárea corporal / miomectomía cesárea corporal / miomectomía Si aún no hay indicación de parto vaginal:Si aún no hay indicación de parto vaginal: incompetencia cervical, parto prematuro, RPM incompetencia cervical, parto prematuro, RPM

45 M.T.CARDEMIL INTERPRETACION DEL TTC Negativo Negativo Positivo Positivo Sospechoso Sospechoso Hiperestimulación Hiperestimulación Insatisfactorio Insatisfactorio

46 M.T.CARDEMIL TTC + : DESACELERACIONES TARDÍAS HIPOXEMIA FETAL PRODUCE : Estímulo de quimioreceptores –reflejo vagal DEPRESIÓN MIOCÁRDICA POR HIPOXIA

47 M.T.CARDEMIL INTERPRETACION DEL TTC Negativo: Negativo: Basal, variabilidad normalBasal, variabilidad normal Presencia de asceleracionesPresencia de asceleraciones ausencia de desaceleracionesausencia de desaceleraciones 99 % sobreviven 7 días99 % sobreviven 7 días Positivo: Positivo: 2 Dip II en 3 contracciones, o > 20% Dip II en 10 cont.2 Dip II en 3 contracciones, o > 20% Dip II en 10 cont. Valorar signos de mayor gravedadValorar signos de mayor gravedad Requiere interrupción rápida, otros testRequiere interrupción rápida, otros test Alto % de falsos positivosAlto % de falsos positivos

48 M.T.CARDEMIL TTC NEGATIVO

49 M.T.CARDEMIL T.T.C. POSITIVO

50 M.T.CARDEMIL T.T.C SOSPECHOSO

51 M.T.CARDEMIL DESACELERACIONES PRECOCES Compresión de la Cabeza Compresión de la Cabeza + Nervio vago + Nervio vago Estimulación de la Duramadre Estimulación de la Duramadre No se asocian con hipoxia fetal, ni Acidosis No se asocian con hipoxia fetal, ni Acidosis

52 M.T.CARDEMIL DESACELERACION VARIABLE No complicada No complicada Por compresion de cordon umbilical Por compresion de cordon umbilical

53 M.T.CARDEMIL CONDUCTA FRENTE A UN TTC + Lateralizar a izquierda Lateralizar a izquierda Inhibir contracciones Inhibir contracciones osuspender oxitocina obetamiméticos (Fenoterol:1/10 cc: adminstrar 1-2 cc ev) Administrar O2 Administrar O2 Administrar volumen (recuperar volemia) Administrar volumen (recuperar volemia) Tratar patología materna (ejem: eclampsia) Tratar patología materna (ejem: eclampsia)

54 M.T.CARDEMIL MORTALIDAD (falsos - : fetos muertos en los 7 días siguientes) RBNE semanal 3,2 por 1000 n.v. – RBNE bisemanal 1,7 por 1000 n.v. – RBNE+ L.Amniótico 1,4 por 1000 n.v. – PBF 0,8 por 1000 n.v. – TTC 0,4 por 1000 n.v. J. A. Poblete L. Unidad de Medicina Materno Fetal Depto. Obstetricia & Ginecología - PUC

55 M.T.CARDEMIL FIN

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