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MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO Luis Carlos Serna H Clínica Universitaria Bolivariana ESE Hospital Zamora Paris Fontidueño.

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1 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO Luis Carlos Serna H Clínica Universitaria Bolivariana ESE Hospital Zamora Paris Fontidueño

2 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO Importancia de la condiciónImportancia de la condición –Incidencia –Importancia de las complicaciones Intrauterinas Neonatales Tardías

3 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO Definición de los términos –RCIU –Pequeño para la edad gestacional Cuál es el percentil –10 –5 –3 Cuál es la forma de diferenciarlos

4 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO Múltiples pruebas para seguimiento Qué buscan –Condición actual del feto –Evolución de la condición –Momento del parto

5 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO Momento del parto Efecto de la condición Prematurez Son realmente protegidos por el estres

6 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO El antecedente del feto pequeño ODDS RATIO DE 2,13,45 para mortinato New England Journal Febrero Obstétric and Gynecol vol 107 NO 4 april 2006

7 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO Cuáles son las pruebas –Cardiotocografía –Perfil Biofísico –Doppler Arterias Uterinas Arteria Umbilical Arteria Cerebral Media Vasos Venosos –Ductus –Vena Cava Inferior –Arteria Hepática –Vena Umbilical Otros Vasos

8 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO Qué buscan las pruebas –Predicción –Evolución de la condición –Determinación del estado fetal –Hipoxemia –Acidosis –Momento del parto

9 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:1-8

10 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO PRUEBAS BIOFÍSICASPRUEBAS BIOFÍSICAS –Implican maduración del sistema nervioso Central –Si son buenas tienen muy poca asociación con acidosis y muerte intrauterina –No requieren mayor entrenamiento –No son costosas –Tienen claro cuales son los signos de compromiso fetal

11 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO CardiotocografíaCardiotocografía –La mas antigua –Muy escasos trabajos aleatorizados –Es claro cual es su patrón ominoso

12 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO Perfil BiofísicoPerfil Biofísico –Componentes agudos y crónicos Líquido amniótico –Medir ILA o Bolsillo único La utilización del ILA no tiene ventajas cuando se compara con la Medición del bolsillo único Obstet and Gynecol vol 104 NO 1 Juio 2004

13 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO

14 DopplerDoppler –Arterial Arteria uterina Arteria Umbilical Arteria cerebral media –Vasos venosos Ductus Venoso VCI Vena Hepática Vena Umbilical Vena de galeno

15 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO Entender todos los cambios fisiológicos que ocurren en el feto restringido Arterias uterinas Acción de la invasión trofoblastica Sobre arterias espiraladas

16 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO La velocimetria anormal en las arterias uterinas y cerebral media En fetos pequeños para la edad gestacional se relacionan independientemente Con la realización de cesárea

17 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO Ultrasound in Obstétrics and Gynecol

18 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO Ultrasound in Obstétrics and Gynecol

19 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO Ultrasound in Obstétrics and Gynecol

20 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO Las mujeres con IR en arteria uterina > del pth 75 Tienen 5.5 mas veces de desarrollar RCIU American Journal Obstet and Gynecol ,

21 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO American Journal Obstet and Gynecol ,

22 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO Arteria Umbilical Vaso de bajas resistencias Incremento de las resistencias por Perdida de vellosidades Patrón ominoso Ausencia de flujo diastólico Flujo diastólico reverso

23 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO Arteria cerebral media Vaso de altas resistencias Vasodilatacion cerebral Brain sparing Perdida de esta capacidad Encontrar solo vasodilatacion cerebral Relación CP

24 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO La relación AU/ACM > 1,9 es un muy buen marcador de pronóstico fetal American Journal Obstet and Gynecol

25 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO Vasos Venosos Características de las ondas Que representan Correlación con acidosis Predictores de muerte fetal

26 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO Ultrasound Obstet and Gynecol La pulsatilidad en el ductus venoso y la disminución de la variabilidad Son los indicadores mas importantes para definir el momento del parto En los embarazos menores de 32 semanas el parto siempre debe ser considerado cuando uno de estos marcadores es anormal

27 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO rupoGrupo Grupo 1Grupo 2 Sesiones de monitoreo44 EG al parto Peso Cesárea88%61% Muertes perinatales Intrauterinas60 Neonatales101 Ultrasound Obstet and Gynecol

28 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO American Journal Obstet and Gynecol La VCI,DV y VU predicen correctamente el estado acido base en los neonatos Con RCIU, la combinación de estos vasos proporciona la mejor predicción

29 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO American Journal Obstet and Gynecol

30 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO American Journal Obstet and Gynecol

31 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO American Journal Obstet and Gynecol

32 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO Ultrasound Obstet Gynecol 2002 ;20: La velocimetría venosa diastólica cambia significativamente en los fetos Severamente comprometidos, estos cambios pueden decidir el momento Del parto minimizando el daño del recién nacido

33 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO American Journal Obstet and Gynecol

34 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO American Journal Obstet and Gynecol

35 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO American Journal Obstet and Gynecol

36 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO Test integrado por qué ?Test integrado por qué ? –Ninguno es tan bueno y tampoco tan malo –La decisión puede ser muy difícil –La importancia de ganar peso y edad gestacional

37 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO Cosas claras con dopplerCosas claras con doppler –Es una prueba completamente validada – Demuestra disminución en la mortalidad neonatal –La aplicación del doppler venoso predice correctamente la presentación de complicaciones

38 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 111–118.

39 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 111–118.

40 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO Resultados del test InterpretaciónManejo PA <5, HC/AC elevada PBF >8 LA normal AU anormal o relación CP ACM normal Diagnóstico de RCIU Asfixia rara Aumento del riesgo de SFA Intervención por razones obstétricas PBF semanal Estudio doppler de multivasos cada 2 semanas Clinical Obstetrics and gynecology vol 46 number

41 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO Resultados del test InterpretaciónManejo RCIU diagnosticado PBF <8 ILA normal AU reflujo diastólico ACM disminuida Centralización Hipoxemia asfixia rara Riesgo de SFA Intervención por causa obstétrica PBF 3 veces por semana AU y ACM semanal y doppler venoso Clinical Obstetrics and gynecology vol 46 number

42 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO Resultados del test InterpretaciónManejo RCIU con ACM baja Oligoamnios PBF >6 Doppler venoso normal Inicio de compromiso fetal Hipoxemia Posible acidemia o asfixia >34 semanas parto <32 semanas esteroides y repetir test en 24 horas Clinical Obstetrics and gynecology vol 46 number

43 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO Resultados del test InterpretaciónManejo RCIU con vasodilatación cerebral Oligoamnios PBF > 6 Incremento de los índices de VCI y DV Flujo en la vena umbilical normal Vasodilatación cerebral Compromiso fetal demostrado Hipoxemia Acidemia probable >32 semanas parto <32 semanas individualizar hospitalizar, monitoria continúa, esteroides, oxigeno materno, amnioinfusion Clinical Obstetrics and gynecology vol 46 number

44 MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO Resultados del test InterpretaciónManejo RCIU con compromiso acelerado PBF < 6 Indices anormales de VCI, DV VU pulsatil Descompensación Inestabilidad cardiovascular Acidemia común Muerte inminente Parto en III nivel si se considera el feto viable Altos requerimientos de UCI Clinical Obstetrics and gynecology vol 46 number


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