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ASFIXIA PERINATAL Dra. Carolina Asenjo P. Neonatología Instituto de Pediatría, UACH.

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1 ASFIXIA PERINATAL Dra. Carolina Asenjo P. Neonatología Instituto de Pediatría, UACH

2 Epidemiología Incidencia Incidencia Asfixia: 3 a 5/1000 RNV Asfixia: 3 a 5/1000 RNV EHI mod o severa: 0,5 a 2/1000 RNV EHI mod o severa: 0,5 a 2/1000 RNV 7- 23% de las PC pueden ser atribuidas a asfixia perinatal 7- 23% de las PC pueden ser atribuidas a asfixia perinatal

3 Definición Síndrome clínico caracterizado por depresión cardiorrespiratoria, cianosis y palidez, secundario a hipoxemia y/o isquemia fetal intrauterina. Síndrome clínico caracterizado por depresión cardiorrespiratoria, cianosis y palidez, secundario a hipoxemia y/o isquemia fetal intrauterina. Fisiopatológicamente se caracteriza por hipoxemia, retención de CO2 y acidosis metabólica. Fisiopatológicamente se caracteriza por hipoxemia, retención de CO2 y acidosis metabólica.

4 Defición AAP y ACOG Apgar < 3 a los 5 minutos Apgar < 3 a los 5 minutos Ph de cordón < 7,00 Ph de cordón < 7,00 Manifestaciones sistémicas de asfixia, incluyendo una EHI moderada a severa Manifestaciones sistémicas de asfixia, incluyendo una EHI moderada a severa

5 Definiciones Depresión Neonatal leve Depresión Neonatal leve SFA SFA Apgar 7 a los 5 minutos Apgar 7 a los 5 minutos pH de arteria umbilical >7,11 pH de arteria umbilical >7,11 Ausencia de síntomas Ausencia de síntomas Depresión Neonatal Moderada Depresión Neonatal Moderada Apgar entre 3 y 5 a los 5 minutos Apgar entre 3 y 5 a los 5 minutos Ph arteria umbilical < 7,11 Ph arteria umbilical < 7,11 Ausencia de síntomas Ausencia de síntomas Depresión Neonatal severa o Asfixia Depresión Neonatal severa o Asfixia

6 Etiología 10% antes del inicio del trabajo de parto 90% durante el parto y expulsivo

7 Etiología Alteraciones del intercambio gaseoso a nivel placentario Alteraciones del intercambio gaseoso a nivel placentario desprendimiento de placenta, placenta previa sangrante, prolapso del cordón y circulares irreductibles desprendimiento de placenta, placenta previa sangrante, prolapso del cordón y circulares irreductibles Alteraciones del flujo sanguíneo placentario Alteraciones del flujo sanguíneo placentario SHIE, PE, eclampsia, hipotensión arterial materna y alteraciones de la contractibilidad uterina SHIE, PE, eclampsia, hipotensión arterial materna y alteraciones de la contractibilidad uterina Distocias de presentación (nalgas, tronco) Distocias de presentación (nalgas, tronco) Asfixia materna Asfixia materna Infecciones intrauterinas, diabetes y eritroblastosis fetal Infecciones intrauterinas, diabetes y eritroblastosis fetal

8 Fisiopatología Cambios celulares del daño hipóxico isquémico Injuria primaria Injuria primaria Disminución de la producción de ATP (falla energética primaria) Disminución de la producción de ATP (falla energética primaria) Alteración de la estabilidad de la membrana celular entrada de Na y agua (edema celular y muerte por necrosis) Alteración de la estabilidad de la membrana celular entrada de Na y agua (edema celular y muerte por necrosis) Entrada de Ca a la célula Entrada de Ca a la célula Aumento de la producción de radicales libres, liberación de glutamato, hierro libre, lipasas, proteasas, citocinas, NO y macrófagos Aumento de la producción de radicales libres, liberación de glutamato, hierro libre, lipasas, proteasas, citocinas, NO y macrófagos

9 Fisiopatología Cambios celulares del daño hipóxico isquémico Fase latente (ventana terapéutica hasta 6 hrs) Fase latente (ventana terapéutica hasta 6 hrs) Reperfusión Reperfusión Resolución transitoria del edema y recuperación parcial del metabolismo oxidativo Resolución transitoria del edema y recuperación parcial del metabolismo oxidativo Injuria secundaria Injuria secundaria Disfunción mitocondrial (falla energética secundaria) Disfunción mitocondrial (falla energética secundaria) Muerte celular por apoptosis Muerte celular por apoptosis

10 Fisiopatología Cambios respiratorios Respuesta respiratoria bifásica a la asfixia Apnea primaria Apnea primaria Cianosis, tono normal, la respiración puede reiniciarse con estímulos táctiles y la administración de O2 Cianosis, tono normal, la respiración puede reiniciarse con estímulos táctiles y la administración de O2 Apnea secundaria Apnea secundaria Palidez, hipotensión, ausencia de tono y reflejos. No hay respuesta a estímulos Palidez, hipotensión, ausencia de tono y reflejos. No hay respuesta a estímulos

11 Fisiopatología Cambios cardiocirculatorios Disminución y redistribución del DC Disminución y redistribución del DC Aumento relativo de flujo hacia el cerebro, corazón, placenta, gládulas suprarrenales Aumento relativo de flujo hacia el cerebro, corazón, placenta, gládulas suprarrenales Disminución de flujo hacia los pulmones, riñones, intestino y músculo esquelético (diving reflex) Disminución de flujo hacia los pulmones, riñones, intestino y músculo esquelético (diving reflex)

12 Fisiopatología Cambios metabólicos Cambio del metabolismo de la glucosa de aeróbico a anaeróbico Cambio del metabolismo de la glucosa de aeróbico a anaeróbico consumo de glucosa consumo de glucosa producción de energía producción de energía acumulación de ácido láctico tisular acumulación de ácido láctico tisular Aumento de la secreción de ACTH, hormona antidiurética y catecolaminas Aumento de la secreción de ACTH, hormona antidiurética y catecolaminas Elevación de los niveles de transaminasas, isoenzimas cerebrales y cardíacas, calcitonina, β-endorfinas y amonio sanguíneo Elevación de los niveles de transaminasas, isoenzimas cerebrales y cardíacas, calcitonina, β-endorfinas y amonio sanguíneo Disminución de la glucosa y calcio sanguíneo Disminución de la glucosa y calcio sanguíneo

13 Clínica Sistema Nerviso Central Pérdida autorregulación del FVC depende de las variaciones de la PA Pérdida autorregulación del FVC depende de las variaciones de la PA Encefalopatía hipóxico isquémica Encefalopatía hipóxico isquémica EHI GI: buen pronóstico, sin secuelas EHI GI: buen pronóstico, sin secuelas EHI GII: 20-30% secuelas neurológicas EHI GII: 20-30% secuelas neurológicas EHI GIII: 50% mortalidad, 99% secuelas EHI GIII: 50% mortalidad, 99% secuelas Mal pronóstico: insuficiencia cardiocirculatoria y oliguria en las primeras 36 horas de vida, convulsiones Mal pronóstico: insuficiencia cardiocirculatoria y oliguria en las primeras 36 horas de vida, convulsiones

14 Clasificación de Sarnat y Sarnat

15 Clínica Sistema cardiovascular Disfunción miocárdica: dificultad respiratoria y cianosis. Disfunción miocárdica: dificultad respiratoria y cianosis. I.C.C: taquipnea, taquicardia, arritmia, ritmo de galope, crecimiento hepático. I.C.C: taquipnea, taquicardia, arritmia, ritmo de galope, crecimiento hepático. Shock cardiogénico. Shock cardiogénico. Insuficiencia tricuspídea y mitral. Insuficiencia tricuspídea y mitral. Arritmia. Arritmia.

16 Clínica Sistema respiratorio Hipoxemia y acidosis Hipoxemia y acidosis Vasoconstricción de la vasculatura pulmonar Vasoconstricción de la vasculatura pulmonar Aumento de la resistencia de la arteria pulmonar Aumento de la resistencia de la arteria pulmonar Cortocircuito de derecha a izquierda Cortocircuito de derecha a izquierda HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE

17 Clínica Riñón y vías urinarias Disminución de la perfusión renal Disminución de la perfusión renal Necrosis tubular aguda y depósito de mioglobina Necrosis tubular aguda y depósito de mioglobina Oliguria Oliguria Retención nitrogenada Retención nitrogenada Hipertensión Hipertensión SIADH SIADH

18 Clínica Sistema digestivo Enterocolitis necrotizante Enterocolitis necrotizante Hemorragia digestiva Hemorragia digestiva Compromiso metabólico Acidosis metabólica Acidosis metabólica Hipoglicemia Hipoglicemia Hipocalcemia Hipocalcemia

19 Clínica Compromiso hematológico e hígado Leucopenia Leucopenia Leucocitosis con DI Leucocitosis con DI Trombocitopenia Trombocitopenia Disminución de PT Disminución de PT CID CID

20 Tratamiento Medidas Generales Medidas Generales Cuna de procedimiento Cuna de procedimiento Cabeza línea media, Fowler Cabeza línea media, Fowler Manipulación mínima y cuidadosa Manipulación mínima y cuidadosa Cateterización umbilical Cateterización umbilical Monitoreo : PA invasiva, FR, FC, Sat Monitoreo : PA invasiva, FR, FC, Sat Diuresis, BH c/12 Diuresis, BH c/12 Exámenes Exámenes

21 Tratamiento Oxigenación adecuada Oxigenación adecuada Administración oxígeno, VM Administración oxígeno, VM O2 y PCO2 dentro de rangos normales O2 y PCO2 dentro de rangos normales Restricción de líquidos Restricción de líquidos Normocalcemia, euglicemia Normocalcemia, euglicemia Drogas vasoactivas Drogas vasoactivas Fenobarbital: usar sólo en caso de convulsiones Fenobarbital: usar sólo en caso de convulsiones

22 Nuevas estrategias de tratamiento Inhibidores y removedores de radicales libres Inhibidores y removedores de radicales libres Alopurinol y oxipurinol Alopurinol y oxipurinol Antagonistas de áá excitatorios Antagonistas de áá excitatorios Bloquean la acción del glutamato a nivel de los receptores postsinápticos: ketamina y dextrometorfán Bloquean la acción del glutamato a nivel de los receptores postsinápticos: ketamina y dextrometorfán Bloqueadores de los canales de Ca Bloqueadores de los canales de Ca

23 Hipotermia cerebral La teoría detrás del uso de la hipotermia se basa en el concepto de que una vez que el cerebro se enfría, se logra reducción en el metabolismo cerebral, prevención de edema cerebral, preservación del ATP cerebral, disminución en el uso de energía y en los niveles de aminoácidos excitotóxicos extracelulares e inhibición de apoptosis. La teoría detrás del uso de la hipotermia se basa en el concepto de que una vez que el cerebro se enfría, se logra reducción en el metabolismo cerebral, prevención de edema cerebral, preservación del ATP cerebral, disminución en el uso de energía y en los niveles de aminoácidos excitotóxicos extracelulares e inhibición de apoptosis.

24 Pronóstico Grado y duración de la EHI Grado y duración de la EHI Convulsiones precoces y prolongadas Convulsiones precoces y prolongadas Insuficiencia cardiorrespiratoria Insuficiencia cardiorrespiratoria EEG y Eco cerebral anormal EEG y Eco cerebral anormal TAC o RNM anormales TAC o RNM anormales Ex neurológico anormal en el momento del alta Ex neurológico anormal en el momento del alta

25 Reanimación Neonatal

26 Reanimación 19% muerte neonatal es por asfixia 10% RN requiere ayuda para iniciar respiración 1% resucitación avanzada

27 PRINCIPIOS DE UNA REANIMACIÓN EXITOSA Anticipación Anticipación Preparación Preparación Personal entrenado y rápidamente disponible Personal entrenado y rápidamente disponible Trabajo en equipo Trabajo en equipo Evaluación acuciosa Evaluación acuciosa Rápido inicio maniobras de resucitación Rápido inicio maniobras de resucitación

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29 Evaluación inicial ¿Es un niño de término? ¿Es un niño de término? ¿Tiene líquido amniótico claro? ¿Tiene líquido amniótico claro? ¿Respira o llora? ¿Respira o llora? ¿Tiene buen tono muscular? ¿Tiene buen tono muscular?

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31 Pasos iniciales de la reanimación (A) Proporcionar calor Proporcionar calor Posicionar cabeza Posicionar cabeza Despejar la vía aérea (si es necesario) Despejar la vía aérea (si es necesario) Secar, estimular, reposicionar Secar, estimular, reposicionar Considere la intubación de la tráquea en este punto (para recién nacidos deprimidos con liquido tenido de meconio)

32 Proporcionar calor

33 Vía aérea permable

34 Aspiración Bocanariz Frente a la presencia de meconio RN deprimido: intubación y aspiración de tráquea RN vigoroso (buen esfuerzo respiratorio, tono normal, FC >100x´): NO ASPIRAR

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36 Secar, estimular, reposicionar

37 Evaluación Esfuerzo respiratorio Esfuerzo respiratorio Frecuencia cardíaca Frecuencia cardíaca Color Color

38 Administración de oxígeno RN que persiste cianótico, aunque ventile espontáneamente administrar oxígeno a flujo libre (fuente 5 L/min ) RN que persiste cianótico, aunque ventile espontáneamente administrar oxígeno a flujo libre (fuente 5 L/min ) Máscara de oxígeno Máscara de oxígeno Bolsa de anestesia y máscara Bolsa de anestesia y máscara Reanimador con pieza en T (Neopuff) Reanimador con pieza en T (Neopuff) Tubo de oxígeno cerca de la nariz Tubo de oxígeno cerca de la nariz

39 Oxígeno a flujo libre bolsa inflada por flujo por máscara O2 por manguera

40 Oxígeno a flujo libre Reanimador con pieza en T (Neopuff )

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43 *La intubación endotraqueal puede ser considerada en los diferentes pasos Respiraciones (B) Oxigenación y ventilación con mascarilla Oxigenación y ventilación con mascarilla Apnea o respiración ineficaz Apnea o respiración ineficaz FC< 100 x´ FC< 100 x´ Cianosis central intensa (a pesar de O2 100%) Cianosis central intensa (a pesar de O2 100%)

44 Tipos de Bolsas de Reanimación A B Bolsa inflada por flujo Oxígen o Bolsa auto-inflable

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46 Reanimador con pieza en T (Neopuff)

47 Respiraciones (B) FR: x´ FR: x´ FR: 30x´ con masaje cardíaco FR: 30x´ con masaje cardíaco Primer signo de la adecuada ventilación es la mejoría de la FC, seguida de la mejoría del color, aparición de la respiración espontánea y mejoría del tono muscular

48 La ventilación es la acción más importante en la reanimación neonatal

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50 Circulación (C) Si la frecuencia cardiaca <60 lpm a pesar de ventilación adecuada con O2 suplementario por 30 segundos MASAJE CARDÍACO Si la frecuencia cardiaca <60 lpm a pesar de ventilación adecuada con O2 suplementario por 30 segundos MASAJE CARDÍACO Comprimir el corazón contra la columna para impulsar la sangre hacia los demás órganos Comprimir el corazón contra la columna para impulsar la sangre hacia los demás órganos

51 Circulación (C) Compresión sobre el tercio inferior del esternón por debajo de la línea imaginaria que une las 2 mamilas Compresión sobre el tercio inferior del esternón por debajo de la línea imaginaria que une las 2 mamilas Técnicas: Técnicas: Los dos pulgares sobre el esternón, uno sobre el otro o uno al lado del otro, con el resto de los dedos rodeando el tórax y apoyando el dorso Los dos pulgares sobre el esternón, uno sobre el otro o uno al lado del otro, con el resto de los dedos rodeando el tórax y apoyando el dorso Dos dedos (índice y medio o medio y anular) colocados sobre el esternón en ángulo recto con respecto al tórax y la otra mano apoyando el dorso Dos dedos (índice y medio o medio y anular) colocados sobre el esternón en ángulo recto con respecto al tórax y la otra mano apoyando el dorso

52 Técnicas de masaje cardíaco

53 Circulación (C) Realizar coordinadamente con la VPP Realizar coordinadamente con la VPP 3 compresiones/1 ventilación 3 compresiones/1 ventilación (90 compresiones y 30 ventilaciones en un minuto) (90 compresiones y 30 ventilaciones en un minuto) Comprimir el tórax aproximadamente 1/3 de su diámetro Comprimir el tórax aproximadamente 1/3 de su diámetro El masaje se debe mantener hasta que la FC > 60x´ El masaje se debe mantener hasta que la FC > 60x´

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55 Drogas (D) Administre adrenalina mientras continua con la ventilación asistida y las compresiones torácicas* Administre adrenalina mientras continua con la ventilación asistida y las compresiones torácicas* Si la frecuencia cardiaca <60 lpm a pesar de ventilación adecuada y compresiones torácicas * Considere intubación de la tráquea en este punto

56 Drogas (D) Adrenalina Adrenalina Indicada con FC <60x´después de 30 seg de adecuada VPP y otros 30 seg de masaje cardíaco y ventilación coordinada Indicada con FC <60x´después de 30 seg de adecuada VPP y otros 30 seg de masaje cardíaco y ventilación coordinada Dosis: 0,01 a 0,03 mg/kg (0,1 a 0,3 ml/kg de sol 1:10000) Dosis: 0,01 a 0,03 mg/kg (0,1 a 0,3 ml/kg de sol 1:10000) Vía ET: 0,03 a 0,1 mg/kg (0,3 a 1 ml/kg de sol 1:10000) Vía ET: 0,03 a 0,1 mg/kg (0,3 a 1 ml/kg de sol 1:10000) Se puede repetir cada 3 a 5 min Se puede repetir cada 3 a 5 min Expansores de volumen Expansores de volumen SF o Ringer Lactato: 10 ml/kg IV SF o Ringer Lactato: 10 ml/kg IV

57 Drogas (D) Naloxona Naloxona Antídoto opiáceo, depresión respiratoria con historia materna de narcóticos Antídoto opiáceo, depresión respiratoria con historia materna de narcóticos Dosis 0,1 mg/kg IV Dosis 0,1 mg/kg IV Bicarbonato Bicarbonato Uso controversial Uso controversial Vías de administración Vías de administración Vena umbilical Vena umbilical Vías periféricas Vías periféricas Vía ET Vía ET Vía intrósea Vía intrósea

58 Intubación Laringoscopio Laringoscopio Hoja N°1: RNT Hoja N°1: RNT Hoja N°0: RNPT Hoja N°0: RNPT Hoja N°00: RNEBPN Hoja N°00: RNEBPN Longitud a introducir: Peso(kg) + 6= cm a nivel del labio Diámetro interno(mm) Peso(grs)EG(sem) 2.5<1000< >3000>38

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