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Síndrome de Ovarios Poliquísticos Dra. Virya Castro Acuña Servicio de Ginecología Hospital San Juan de Dios.

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Presentación del tema: "Síndrome de Ovarios Poliquísticos Dra. Virya Castro Acuña Servicio de Ginecología Hospital San Juan de Dios."— Transcripción de la presentación:

1 Síndrome de Ovarios Poliquísticos Dra. Virya Castro Acuña Servicio de Ginecología Hospital San Juan de Dios

2 Generalidades 1925 – 1935: Síndrome de Stein-Leventhal 1925 – 1935: Síndrome de Stein-Leventhal 1964: Enfermedad poliquística del ovario 1964: Enfermedad poliquística del ovario Síndrome de Ovarios Poliquísticos

3 Definición Síndrome de ovarios poliquísticos: Hiperandrogenismo Disfunción ovulatoria Ausencia de enfermedades específicas de las glándulas suprarrenales, hipófisis o tumores productores de andrógenos. Prevalencia: % NIH / NICHHD. Consensus Conference, 1990.

4 Definición Consenso de Rotterdam: Consenso de Rotterdam: Disfunción ovulatoria Disfunción ovulatoria Hiperandrogenismo Hiperandrogenismo Ovarios poliquísticos Ovarios poliquísticos Ausencia de enfermedades específicas de las glándulas suprarrenales, hipófisis o tumores productores de andrógenos. Ausencia de enfermedades específicas de las glándulas suprarrenales, hipófisis o tumores productores de andrógenos. Fertil Steril 2004;81:19-25

5 Fisiopatogenia Disregulación del eje hipotálamo-hipófisis- gónada: Disregulación de los pulsos de GnRH. Hiperactividad del citocromo P450c17. Alteraciones del eje somatotrópico. Resistencia a la insulina / hiperinsulinemia. Alteraciones en la lipólisis.

6 Alteraciones del eje hipotálamo- hipófisis-ovario

7 Disregulación del Pulso Generador de GnRH

8 GnRH mRNA LH mRNA FSH mRNA GnRH mRNA LH mRNA FSH mRNA Endocr Rev 1997, 18:46 Mecanismo de Regulación de los Genes que codifican las Subunidades de las Gonadotropinas.

9 HIPOTALAMOGnRH Tono adrenérgico ? Tono dopaminérgico ? Tono opiode ? Insulina ? Leptina ? HIPOFISIS LH FSH LH FSH Science 2000, 289:222 Endocrinol Metab Clin North Am 1999, 28:295

10 Disregulación hipotálamo-hipofisaria Hipotálamo GnRH GnRH Hipófisis LH FSH GH ACTH LH FSH GH ACTH Ovario EstronaEstradiol Andrógenos Ann Intern Med 2000, 132:989

11 Hiperactividad del Citocromo P450c17

12 Vía -5 Vía -4 PregnenolonaProgesterona DHEA 17 hidroxipregnenolona Androstendiona 17 hidroxiprogesterona Colesterol 17 hidroxilasa 17,20 desmolasa 3 -HSD 17,20 desmolasa 17 hidroxilasa 3 -HSD Testosterona 17 -HSD Nelson V. JCEM 2001;86:5925.

13 Alteraciones del Eje Somatotrópico

14 Eje Somatotrópico GH GH HIGADO IGFBP-1 IGF-1 HIGADO INSULINA OVARIO TecaGranulosa Hiperactividad Citocromo P450c17 IGF-1 Disminución Actividad Aromatasa IGF-1 LH LH

15 Alteraciones Ováricas IGFBPPROTEASAS IGFBP IGF-II FSH Hiperactividad P450c17 AndrostendionaTestosterona Actividad Aromatasa Maduración Folicular IGF LH LH GH GH FSH FSH GRANULOSA TECA Líquido Folicular IGF-1 Insulina Insulina

16 LH Sustratos para la biosíntesis de andrógenos. Sustratos para la biosíntesis de andrógenos. ACTH Insulina Ovarios Citocromo P450c17 Suprarrenales Nelson V. JCEM 2001;86:5925. Rosenfield R. Fertl Steril 1990;53:785. GH IGF-1

17 Resistencia a la Insulina Hiperinsulinemia

18 Mecanismos de resistencia a la insulina

19 Mecanismo de Acción de la Insulina Dunaif A Endocr Rev 1997;18:774.

20 Resistencia a la insulina Dunaif A Endocr Rev 1997;18:774.

21 JCEM 1996, 81:2854 Media ( ES) de la sensibilidad a la insulina (S1) y la media de las concentraciones de insulina de 24 horas en mujeres delgadas y obesas controles y con SOP.

22 Efectos de la hiperinsulinemia Barnes R. N Eng J Med 1989;320:559. INSULINA Ovarios Suprarrenales Hipófisis Andrógenos Andrógenos LH LH Hígado SHBG SHBG T Libre T Libre

23 Alteraciones en la Lipólisis

24 Alteraciones en la lipólisis Grasa Subcutánea Densidad receptores 2 Densidad receptores 2 Defecto posreceptor ? Defecto posreceptor ? Grasa Subcutánea Densidad receptores 2 Densidad receptores 2 Defecto posreceptor ? Defecto posreceptor ? Grasa Visceral Sensibilidad receptores Sensibilidad receptores Actividad PKA-HSL Actividad PKA-HSL Grasa Visceral Sensibilidad receptores Sensibilidad receptores Actividad PKA-HSL Actividad PKA-HSL JCEM 1997;82:1147, Diabetes 2002;51:484. OBESIDADOBESIDAD Lipólisis Lipólisis HiperinsulinemiaHiperinsulinemia AGLs AGLs Tono Tonosimpático Lipólisis Lipólisis R.I.R.I.

25 Obesidad y Síndrome de Ovarios Poliquísticos

26 La fisiopatología del SOP auténtico es el descrito en mujeres delgadas. La fisiopatología del SOP auténtico es el descrito en mujeres delgadas. La obesidad puede considerarse la consecuencia de las alteraciones metabólicas del síndrome. La obesidad puede considerarse la consecuencia de las alteraciones metabólicas del síndrome.

27 Obesidad y Síndrome de Ovarios Poliquísticos Obesidad Obesidad Intensifica el grado de resistencia a la insulina. Intensifica el grado de resistencia a la insulina. Atenúa la disociación LH:FSH. Atenúa la disociación LH:FSH. Disminuye la secreción de GH. Disminuye la secreción de GH.

28 Correlación entre el índice de masa corporal y la sensibilidad a la insulina (SOP: r = -0.63, P < ; NC: r = -0.65, P = ) y la media de las concentraciones de 24 horas de insulina (PCOS: r = 0.80, P <0.0001; NC:r = 0.73, P < ), en mujeres con SOP () y normales (). Correlación entre el índice de masa corporal y la sensibilidad a la insulina (SOP: r = -0.63, P < ; NC: r = -0.65, P = ) y la media de las concentraciones de 24 horas de insulina (PCOS: r = 0.80, P <0.0001; NC:r = 0.73, P < ), en mujeres con SOP ( ) y normales ( ). JCEM 1997, 82:3728 Sensibilidad a la Insulina y peso corporal

29 Obesidad y Síndrome de Ovarios Poliquísticos Obesidad Obesidad Intensifica el grado de resistencia a la insulina. Intensifica el grado de resistencia a la insulina. Atenúa la disociación LH:FSH. Atenúa la disociación LH:FSH. Disminuye la secreción de GH. Disminuye la secreción de GH.

30 JCEM 1996, 81:2854 Obesidad y Concentraciones de LH (A). Patrón pulsatil de LH. (B). Concentración media de 24 horas, amplitud y frecuencia de los pulsos de LH en mujeres delgadas y obesas controles y con SOP.

31 Correlación entre el índice de masa corporal y la frecuencia, amplitud y concentraciones media de 24 horas de LH en mujeres con SOP () y normales (). Correlación entre el índice de masa corporal y la frecuencia, amplitud y concentraciones media de 24 horas de LH en mujeres con SOP ( ) y normales ( ). JCEM 1997, 82:3728 Obesidad y Concentraciones de LH

32 Obesidad y Síndrome de Ovarios Poliquísticos Obesidad Obesidad Intensifica el grado de resistencia a la insulina. Intensifica el grado de resistencia a la insulina. Atenúa la disociación LH:FSH. Atenúa la disociación LH:FSH. Disminuye la secreción de GH. Disminuye la secreción de GH.

33 JCEM 1996, 81:2854 Obesidad y Concentraciones de GH (A)Patrón pulsatil de GH (B)Concentración media de 24 horas, amplitud y frecuencia de los pulsos de GH en mujeres delgadas y obesas controles y con SOP.

34 Obesidad y Síndrome de Ovarios Poliquísticos IMC normal IMC normal Menor RI Menor RI Mayor disociación LH:FSH Mayor disociación LH:FSH GH / IGF-1 actúan como co- gonadotropinas GH / IGF-1 actúan como co- gonadotropinas Obesidad Mayor RI Disociación LH:FSH se atenúa. Insulina / IGF-1 actúan como co - gonadotropinas.

35 Obesidad y Co-gonadotropinas JCEM 1996, 81:2854

36 Síndrome de ovarios poliquísticos Hiperandrogenismo Manifestaciones metabólicas Resistencia a la insulina Alteraciones en la lipólisis Hirsutismo Trastornos menstruales Infertilidad Riesgo de carcinoma endometrial Obesidad Riesgo de diabetes mellitus Riesgo cardiovascular Lobo R. Ann Intern Med 2000;132:989.

37 Es importante el diagnóstico temprano como prevención de las alteraciones metabólicas del síndrome.

38 Diagnóstico Hiperandrogenismo Hiperandrogenismo T libre – índice de T libre T libre – índice de T libre T total T total DHEAS DHEAS Disfunción ovulatoria Disfunción ovulatoria Oligoamenorrea Oligoamenorrea Amenorrea Amenorrea Fertil Steril 2004;81:19-25

39 Diagnóstico Ovarios poliquísticos Ovarios poliquísticos La presencia de 12 o más folículos en cada ovario con diámetros de 2-9 mm y/o aumento de volumen ovárico (mayor a 10 mL). La presencia de 12 o más folículos en cada ovario con diámetros de 2-9 mm y/o aumento de volumen ovárico (mayor a 10 mL). Fertil Steril 2004;81:19-25

40 Diagnóstico Exclusión de otras patologías… Exclusión de otras patologías… 17-OHP 4 : 2-3 ng/mL 17-OHP 4 : 2-3 ng/mL TSH TSH PRL PRL Fertil Steril 2004;81:19-25

41 Otras Consideraciones… Resistencia a la insulina: Resistencia a la insulina: No se recomienda tamizaje No se recomienda tamizaje Algunos recomiendan la curva de tolerancia a la glucosa de 75 gr – 2 hrs poscarga Algunos recomiendan la curva de tolerancia a la glucosa de 75 gr – 2 hrs poscarga Fertil Steril 2004;81:19-25

42 Factor de Riesgo Valor Obesidad Abdominal (cintura) Mayor a 88 cm Triglicéridos 150 mg/dL 150 mg/dL HDL-C Menor a 50 mg/dL Presión arterial 130/ / 85 Glicemia en ayuno y curva de tolerancia mg/dL y/o mg/dL 2 hrs poscarga Criterios diagnósticos para el síndrome metabólico en mujeres con el Síndrome de Ovarios Poliquísticos (3 de 5) Fertil Steril 2004;81:19-25

43 Tratamiento

44 Hirsutismo y Acné Anticonceptivos Orales Combinados Anticonceptivos Orales Combinados Norgestimato, desogestrel, drospirenona Norgestimato, desogestrel, drospirenona Antiandrógenos Antiandrógenos Acetato de ciproterona Acetato de ciproterona Espironolactona ( mg/día) Espironolactona ( mg/día) Flutamida (250 mg/dL) Flutamida (250 mg/dL) Glucocorticoides Glucocorticoides N Engl J Med 2005;352:

45 Oligomenorrea / Amenorrea Riesgo de hiperplasia endometrial y carcinoma endometrial Riesgo de hiperplasia endometrial y carcinoma endometrial Anticonceptivos orales Anticonceptivos orales Progestina cíclica Progestina cíclica Metformina: ovulación en 50% de las pacientes. Metformina: ovulación en 50% de las pacientes. N Engl J Med 2005;352:

46 Resistencia a la insulina / Intolerancia a la glucosa Reducción del peso Reducción del peso Metformina Metformina Metanálisis de 13 estudios (543 participantes): Metanálisis de 13 estudios (543 participantes): Metformina vs placebo: OR para ovulación de 3.88 (IC 95% ) Metformina vs placebo: OR para ovulación de 3.88 (IC 95% ) Metformina + clomifeno vs clomifeno: OR para ovulación de 4.41 (IC 95% ). Metformina + clomifeno vs clomifeno: OR para ovulación de 4.41 (IC 95% ). Pioglitazona / rosiglitazona Pioglitazona / rosiglitazona N Engl J Med 2005;352:

47 Agente Mecanismo de acción Ventajas y desventajas Ejemplos Combinación de estrógeno más progestina SHBG LH y FSH Producción de Andrógenos. Progestina actúa como antiandrogénico Exposición cíclica del endometrio a estrógeno y progestina. Efectivo para hirsutismo y acné. Riesgo de trombosis y alteraciones metabólicas. Etinilestradiol y norgestimato Etinilestradiol y desogestrel Etinilestradiol y drospirenona. Antiandrógenos Inhibe la unión de andrógenos a su receptor. Efectivo para hirsutismo y acné Riesgo de hipercalemia (espironolactona) o hepatitis ( flutamida) Acetato de ciproterona Espironolactona Flutamida Glucocorticoides Suprimen ACTH y la producción de andrógenos suprarrenales El exceso de andrógenos adrenales. Riesgo de intolerancia a carbohidratos. Resistencia a la insulina. Osteopenia. Ganancia de peso. Prednisona Dexametasona MEDICAMENTOS PARA EL SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS N Engl J Med 2005;352:

48 MEDICAMENTOS PARA EL SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS Agente Mecanismo de acción Ventajas y desventajas Ejemplos Inhibidores de la 5 reductasa. Inhiben la 5 reductasa Finasteride No inhiben específicamente la 5 reductasa de la unidad pilosebásea. Inhibidores de la ornitina descarboxilasa Inhiben la ornitina descarboxilasa Eficacia mínimamente documentada. Uso tópico. Eflornitina Antiestrógenos Inducen LH y FSH Moderadamente efectivos como monoterapia Menos efectivos en obesas Utiles asociados con sensibilizadores de insulina. Citrato de clomifén Biguanidas Tiazolidinedionas La producción hepática de glucosa. Secreción de insulina Puede tener efectos directos en la esteroidogénesis ovárica. Restaura los ciclos menstruales Poco efecto en hirsutismo Efectos gastrointestinales Peso. Metformín Sensibilidad a la insulina Puede tener efectos directos en la esteroidogénesis ovárica. Insulina y andrógenos Efecto moderado en hirsutismo Ganancia de peso. Rosiglitazona Pioglitazona N Engl J Med 2005;352:


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