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¿Cómo enfrentarse a un niño que no quiere comer? Dra. Johanna Solís Pediatra Universidad Hispanoamericana Cátedra de Pediatría.

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1 ¿Cómo enfrentarse a un niño que no quiere comer? Dra. Johanna Solís Pediatra Universidad Hispanoamericana Cátedra de Pediatría

2 Tema central en las consultas pediátricas en niños entre 2 a 6 años (Chatoor et.al, 1998) Doctor, mi hijo no quiere comer Los hijos que no comen adecuadamente, por lo menos de la manera que los padres desean, son una fuente de inquietud (Young e Drewett, 2000) Sentimientos de los padres: pérdida del control, estrés, incompetencia, culpa y frustración (Haslam, 1994; Douglas, 1998; Reifsnider et.al, 2000)

3 Prevalencia 10-25% de las consultas El 45% de los niños normales presentan dificultades alimenticias. El 52% de los niños no están con hambre en el momento de las comidas. El 35% son considerados como picky eaters y/o selectivos

4 Actos naturales y espontaneos que algunas veces pueden transformarse en violentos confrontamientos entre niños y sus padres o cuidadores Disturbios alimenticios en la niñez...

5 ¡El apetito del niño pocas veces coincide con las expectativas de los padres ! Es importante recordar que...

6 Mientras el niño más coma más va a crecer. Los niños que comen mejor son más sanos. Me da susto que se enferme si baja de peso. Madres usan el apetito de sus hijos como barómetro del buen cuidado.

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8 Determinar si la falta de apetito es verdadera o puede ser explicada por otros fenómenos n Pese a tener un apetito normal, éste sea menor al que la madre desea. n Que rechace los alimentos altamente valorados por los padres; espinacas. n Que algunos días coma más que otros.

9 n Que sólo coma ciertos alimentos y golosinas y rechace la comida. n Que coma sólo con ciertas personas. n Que reciba pocos alimentos sólidos y que prefiera los lácteos

10 n Descartadas las condiciones anteriores n Determinar si la falta de apetito corresponde o no a una causa orgánica.

11 J. Clin Gastroenterol 2000;30:34-46 Etiología del mal apetito Factores SocialesGenéticosDietéticosConductualesMédicos

12 El entorno familiar modula el apetito y los hábitos alimentarios del niño. Sociales

13 No plenamente identificados Predisposición hacia el gusto sobre algunos alimentos. Modulados por estímulos externos Respuesta final del niño Genéticos

14 Lactancia materna favorece la adaptación a una alimentación sólida. Fórmulas podrían estimular el gusto hacia alimentos más azucarados. Dietéticos

15 Familias angustiadas por la alimentación de sus hijos. Generan conductas represivas frente a su negativa de comer. Refuerzo negativo que perpetua el cuadro. Conductuales

16 Rechazo selectivo. Picky eater. Patología orgánica. Patología psiquiatrica. Médicas: Orgánicas y/o Psiquiatricas

17 Frecuente Preescolares Rechazo persistente a ciertos alimentos que compensa consumiendo otros. Rechazo selectivo

18 – Consumo inadecuado en variedad y posiblemente en la cantidad de alimentos, con rechazo de alimentos familiares o no....

19 Picky eaters Los niños selectivos, Picky eaters, se caracterizan por: Un bajo interés hacia los alimentos Frecuentes oscilaciones en la preferencia y aceptación de los grupos alimenticios (Clin Pediatr. 2003; 42:209-17)

20 Consumo limitado de alimentos Consumo limitado de alimentos (Bresolin et.al, 1987; Haslam, 1994) Dieta basada en carbohidratos y productos lácteos Dieta basada en carbohidratos y productos lácteos (Douglas, 1998) Aceptación sólo mediante una determinada técnica de preparación y presentación y/ o consumo de una marca específica Aceptación sólo mediante una determinada técnica de preparación y presentación y/ o consumo de una marca específica (Carruth et.al, 1998) Mayor tiempo de duración de las comidas: los picky tardan más en alimentarse (23,3 minutos) que los no picky (19,7 minutos) Mayor tiempo de duración de las comidas: los picky tardan más en alimentarse (23,3 minutos) que los no picky (19,7 minutos) (Reau e cols, 1996) Se manifiesta según este trío: rechazo alimenticio + poco apetito + desinterés por el alimento (Rydell et.al, 1995) (Rydell et.al, 1995)

21 Leve (picky) Severa (anorexia) Kedesdy and Budd

22 22 Picky Eater (I) Not Picky Eater (J) Porcentage de Entrevistados% Gustan de algunos alimentos solamente73% J 16% Nutricion balanceada y completa7%62% I No le gusta probar alimentos nuevos48% J 15% Come poca cantidad43% J 10% Rechazan grupos específicos de alimentos37% J 7% Saltan comidas30% J 8% Nunca tienen hambre18% J 5% Tamanho da Base:1,0951,387 Como você descreveria o comportamento alimentar do seu filho de x anos? Favor selecione tudo que se aplica. Europa 2006 Picky Eating Europa larga escala de comportamientos

23 Patología orgánica Enfermedades crónicas: - Gastrointestinales: Enf celiaca, parasitosis,intolerancia a lactosa, alergias alimentarias. - Urinarias: ITU, insuficiencia renal. - Respiratorias: FQ, TB, bronquiectasias. - Cardiovasculares: cardiopatías congénitas. - Autoinmunes - Neoplasias

24 Patología orgánica o Anomalías estructurales - Nasofaringea: atresia de coanas, fisura labio palatina, macroglosia, hipertrofia adenoamig- dalina severa. - Laringo-traqueales:malacia. - Esófago:Fístula traquea esofágica - Alteraciones del neurodesarrollo.

25 Patología psiquiátrica - Anorexia infantil - Trastorno del ánimo - Aversión sensorial a la comida - Postraumático

26 Tipos de Rechazo Alimenticio en la Infancia Abreu CLM, Kachani AT, Lisboa SBH, Fisberg M. Seletividade alimentar da criança. Pediatría (São Paulo). 2005; 27(1): Anorexia Fisiológica Común entre el 6º mes y el 1er. año de vida, debido a la desaceleración en el crecimiento. Se trata de un síntoma sin repercusiones importantes en el estado nutricional (Castillo et.al, 1990; Lopez et.al, 2001) Anorexia Verdadera Referente al niño inapetente, en ésa el niño no ingiere espontáneamente una cantidad de alimentos suficiente para su buen crecimiento y desarrollo. Puede tener origen orgánico o comportamental (Burklow et.al, 1998; Nelson et.al, 1998)

27 Anorexia Selectiva Rechazo total o parcial a determinado tipo de alimento. Se refiere a la presencia de alteraciones cualitativas (Galloway et.al, 2003) Failure to Thrive Situación de falla en el crecimiento, principalmente en el aumento de peso ( síndrome del niño vulnerable ) Asociado a condiciones desfavorables al bienestar del niño, tales como dificultades emocionales y alimenticias, negligencia y privación de cuidados y cariño (Wright e Birks, 2000; Drewett et.al, 2002) Tipos de Rechazo Alimenticio en la Infancia Abreu CLM, Kachani AT, Lisboa SBH, Fisberg M. Seletividade alimentar da criança. Pediatría (São Paulo). 2005; 27(1):48-60.

28 Causas Orgánicas - LOCALES Lesiones orales, glosso-faríngeas - SISTÊMICAS Manifestaciones Prodrômicas Infecciones (principalmente problemas respiratórios) Desórdenes metabólicos o congênitas Desórdenes del sistema nervioso central - GASTROINTESTINALES Motilidad intestinal (vomito, diarrea, reflujo, intolerância y alergias) - Parasitosis Intestinales - NUTRICIONALES - Vitaminas y/o deficiências de minerales - Desnutrición - ALIMENTICIOS - Temperatura, sueño, cansancio, actividad, edad

29 Psíquicas Disturbios en la dinámica familiar (alteración en el vínculo madre-hijo, tensión familiar, dificultad de los padres en establecer límites, cambios en la rutina, separación de los padres, fallecimiento en la familia, nacimiento de un hermano) Disturbios emocionales de los niños (problemas de ajuste, negativismo, búsqueda de atención, satisfacción de deseos) Falta de conocimiento de los padres a respecto del desarrollo del comportamiento alimenticio de los niños

30 . Alimentación - Destete y/o introducción alimenticia inadecuados - Monotonía alimenticia - Papillas licuadas - Peculiaridades desagradables con relación al sabor, a la apariencia, al olor y a la temperatura Otras causas - Condiciones ambientales físicas desagradables - Desacierto entre horarios de sueño y/o escolares y horario de alimentación

31 Resisten a gustos específicos texturas o olores Empieza a los seis meses o al principio de la alimentacion complementaria Come mejor al recibir comida favorita Desequilíbrio de nutrientes específicos y puede resultar en un retraso motor - oral

32 - Rechazo seguido a eventos traumáticos atorarse, manipulación oral, intubación prolongada - Prefiere alimentos licuados - Rechazo alimentarse por si mismo y con comida en la boca - Tenso cuando está listo para comer o cuando la hora de la comida se aproxima

33 Mi hijo no come... ¿Y ahora ? Evaluación

34 Anamnesis detallada (con la intención de excluir las causas orgánicas) Historial alimenticio (¿alimentos ofrecidos?, ¿cómo son ofrecidos?, ¿intervalo?, ¿quién alimenta al niño?, ¿amamantamiento y destete?, ¿cuándo y cómo se notó el inicio del problema?) Examen clínico Evaluación Antropométrica (IMC, Curvas) Exámenes bioquímicos específicos (cuando haya una indicación clínica) Manejo del Niño que no Come

35 Uno de los enfoques más frecuentes frente a un niño que no come es solicitar exámenes de laboratorio: - Hemograma - Hemograma - Examen de orina - Examen de orina - Frotis seriado de heces. - Frotis seriado de heces.

36 En ausencia de elementos anamnésicos o del examen físico orientadores de enfermedad es de muy poco valor el hemograma. La deficiencia de hierro no se conoce que tenga relación con alteración del apetito. Los parásitos podrían tener asociación con anorexia asociado a pérdidas de nutrientes que son plenamente detectables clínicamente (diarrea aguda o crónica) y que en forma concomitante llevan a un compromiso del estado nutritivo

37 - No existen exámenes de laboratorio de rutina. -Solo se solicitarán si: La evaluación epidemiológica local, edad del paciente, o de la clínica (anamnesis o examen físico) se sospecha patología de base del niño. Si en la encuesta nutricional se presume deficiencia de nutrientes específicos.

38 Conductas a seguir

39 Si se concluye que se trata de un trastorno de la conducta alimentaria sin causa orgánica y sin compromiso nutricional severo: - Tranquilizar y educar a la madre y entorno familiar. - Aclarar que el niño no está desnutrido. - Reeducar hábitos de alimentación que se han alterado.

40 Conductas a Seguir Separar el juego de la comida. Ofrecer la alimentación en un ambiente relajado, sin otros estímulos, permitiendo que el niño coma la cantidad deseada El control antropométrico y de refuerzo de indicaciones debe ser periódico.

41 Tx con mdx: No deben indicarse. Su efecto placebo no ha sido evaluado hasta ahora. Los más usados en nuestro país son la ciproheptadina, dihexazin, carnitina, alanina. Tradicionalmente se ha usado vitaminas como estimulantes del apetito, basados en percepciones de los tiempos en que la desnutrición grave era de gran prevalencia y en que sumado al mayor aporte de macronutrientes para la recuperación nutricional, se aportaban vitaminas y minerales.

42 No hay evidencias de un efecto favorable sobre él apetito de las vitaminas A, D, K, E, C, folato, riboflavina, B 6, B 12, Calcio, cobre o magnesio. El zinc es uno de los pocos nutrientes específicos respecto del cual hay antecedentes suficientes para relacionarlo con alteración de la conducta alimentaria

43 Todos los niños tienen derecho a recibir platos con una buena presentación y a una educación alimentaria contínua en sus hogares y escuelas…

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45 Gracias !!


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