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Más allá del corazón: Hallazgos incidentales en estudios de TC de arterias coronarias y RM cardíaca. Lourdes Hernández Muñoz Carmen Soteras Roura Beatriz.

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1 Más allá del corazón: Hallazgos incidentales en estudios de TC de arterias coronarias y RM cardíaca. Lourdes Hernández Muñoz Carmen Soteras Roura Beatriz Cabeza Martínez Ana Bustos García de Castro Joaquín Ferreirós Domínguez Cecilia Corros Vicente

2 Estado actual. La RM cardiovascular y la TC coronariografía son pruebas de imagen no invasivas cada vez más utilizadas para el estudio de pacientes con sospecha de cardiopatía o de patología coronaria Al mismo tiempo que se adquieren imágenes del corazón, pericardio y grandes vasos torácicos, se recoge información de los órganos adyacentes, pudiendo existir patología extracardíaca que hay que evaluar

3 Estado actual Esto ha producido gran controversia: – Qué hacer con los hallazgos incidentales que… Pueden no ser significativos clínicamente y pueden aumentar el nivel de ansiedad en el paciente y los costes derivados de hacer pruebas complementarias – Cómo diseñar las pruebas y cómo valorarlas… Se deberían hacer con el FOV más pequeño posible para no ver otras estructuras como proponen algunos autores, o… Aunque se viesen, deberían ignorarse ya que no es el motivo de consulta o por el contrario, la radiación y el contraste utilizados justifican valorarlos – Quién debe valorar estos estudios… En este apartado existe mayor acuerdo: radiólogo y cardiólogo deben hacerlo conjuntamente, aunque el reparto de funciones resulta confuso

4 Estado actual Medicina Nuclear TC RM Eco Cateterismo cardíaco Patología Cardíaca. Estudios por imagen Estudios NO invasivos AUMENTO DE HALLAZGOS INCIDENTALES ¿Qué hacer?

5 Objetivo El objetivo es ANALIZAR LOS HALLAZGOS INCIDENTALES EXTRACARDÍACOS en 200 casos de TC de arterias coronarias y RM cardiovasculares realizados en el HCSC

6 Material y métodos Pacientes – Revisión retrospectiva de 200 estudios realizados entre septiembre de 2008 y abril de 2009: 85 TC de arterias coronarias 115 RM cardiovasculares – Población: Sexo: – 115 varones (57,5%) – 85 mujeres (42,5%) Edad media entre 57 años (+ 17 años)

7 Material y métodos Técnica – RM: Equipo: GE Excite de 1,5 T con antena cardíaca de 8 canales Protocolo: – Localizadores – SSFP (FIESTA) en eje corto, cuatro cámaras y eje largo del corazón – Perfusión (1 er bolo de 0,05 mmol/Kg) – Realce tardío (2º bolo de 0,15 mmol/Kg)

8 Material y método – TC: Equipo: Philips Brillance 64 canales Protocolo: – Estudio basal (Método de Agatston para el cálculo de calcio) – Estudio con contraste iv: desde la carina hasta por debajo del diafragma izquierdo. Sincronización cardíaca restrospectiva Si puentes coronarios: desde clavículas hasta por debajo del diafragma izdo. – Retro-reconstrucción con FOV completo del tórax

9 Material y métodos Interpretación de los estudios – Revisión: Impax versión – TC: Topograma Serie basal Serie de coronarias Retro-reconstrucción – RM: todas las secuencias excepto la de contraste de fase Ventanas: hueso, pulmón partes blandas.

10 Material y métodos Interpretación de los estudios – Clasificación: RELEVANCIA CLÍNICA: – Muy relevantes (intervención médica inmediata) – Relevantes (seguimiento/estudio complementario) – Irrelevantes – Ausencia de hallazgos incidentales LOCALIZACIÓN (ver tabla) TIPOS (ver tabla)

11 LOCALIZACIÓNTIPO Pulmón Atelectasia segm-subsegmBronquiectasiaDerrame pleural Nódulo: 0,5 cm, > múltiples, pseudonodular MasaEngrosamiento pleural Granuloma calcificadoBulla/enfisemaOtros Mediastino Adenopatías (med. y axilares > 1 cm eje menor) Adenopatías calcificadasDilatación de esófago MasaLesión tiroidesHernia hiato Vasos Alt. Vasos pulmonares Ateromatosis aorta descendenteVariantes Aorta torácica Dilatación Aneurisma Hígado QuisteHemangiomaInterminado benigno GranulomaMetástasisIndeterminado maligno ColelitiasisNeo vesículaOtros BazoEsplenomegaliaLesiónOtros RetroperitoneoQuiste renalMasa renalIndeterminado renal Dilatación sist. excretorMasa adrenalCrecimiento adrenal Partes blandas y hueso Fracturas/ callos/ apl. Vert.HemangiomaCambios degenerativos MetástasisIndeterminado óseoCambios postquirúgicos

12 Resultados

13 131 pacientes de los 200 estudios cardíacos presentaron hallazgos incidentales (65,5%; IC 95%: 58,7-71,7%): – 67 en la TC (78,8%; IC 95%: 69-86,2%) – 64 en la RM (55,5%; IC 95%: 46,5-64,4%) La diferencia de proporción de hallazgos incidentales extracardíacos fue significativamente mayor en TC que en RM (p<0,01) según el test de Chi 2

14 Resultados Se compararon las proporciones de los hallazgos por localización tanto en la TC como en la RM Se encontró una mayor detección de lesiones pulmonares, mediastínicas, vasculares y de partes blandas en la TC que en la RM (ver gráfico) La detección de lesiones renales (en su mayoría quistes) fue mayor en la RM (p<0,01) Las lesiones hepáticas, cuya proporción era ligeramente mayor en los estudios de RM, no mostraron una diferencia significativa en cuanto a su distribución

15 Hallazgos por localización p<0,05 p<0,01

16 Resultados Las localizaciones de los hallazgos ordenadas de mayor a menor fueron: – Pulmón: 31% (IC 95%:25-37,7%) – Partes blandas y huesos: 16% (IC 95%:11,6-21,7%) – Riñón: 10% (IC 95%: 6,6-14,9%) – Mediastino: 9,5% (IC 95%: 6,2-14,4%) – Hígado: 9% (IC 95%: 5,8-13,8%) – Vasos: 4,5% (IC 95%: 2,4-8,3%) – Retroperitoneo: 1% (IC95%: 0,03-0,4%) – Bazo: 0,5 % (IC 95%: 0,03-0,4) – Otros: 12,5%

17 Resultados Los hallazgos más frecuentes fueron: – Atelectasias pulmonares subsegmentarias- segmentarias (25,5%) – Cambios degenerativos en la columna (11,5%) – Quistes renales (10%)

18 Resultados Tipo de hallazgoFrecuencia IC 95% (Método de Wilson) Atelectasias subsegm.-segmentarias51/200 (25,5%)20%-32% Cambios degenerativos óseos23/200 (11,5%)7,8% - 16,7% Quistes renales20/200 (10%)6,6% - 14,9% Hemangiomas hepáticos17/200 (7,5%)5,4% - 13,2% Quistes hepáticos11/200 (5,5%)3,1% - 9,6% Lesiones indeterminadas hepáticas8/200 (4%)2% - 7,7% Nódulos pulmonares >0,5 cm 6/200 (3%)1,4% - 6,4% Nódulos pulmonares <0,5 cm 6/200 (3%)1,4% - 6,4%

19 Resultados Por su relevancia clínica (% del total de casos) – Hallazgos irrelevantes: 45% (IC 38,3-51,9%) – Hallazgos relevantes: 15% (IC 10,7-20,6%) – Hallazgos muy relevantes: 3% (IC 1,4-6,4%)

20 Resultados Los hallazgos irrelevantes constituyeron un 45% de los hallazgos: – En el pulmón: Atelectasias subsegmentarias y segmentarias, pequeñas bullas pulmonares, granulomas calcificados, engrosamiento pleural – En el hígado: Colelitiasis, quistes hepáticos, granulomas calcificados – En el retroperitoneo: Quistes renales

21 Resultados – Vasos: Variantes anatómicas, ateromatosis sin/con placas calcificadas – Mediastino: Ganglios calcificados – Hallazgos óseos : Callos de fractura, hemangiomas vertebrales, cambios degenerativos, cambios postquirúrgicos

22 Resultados Los hallazgos relevantes fueron el 15%. Entre ellos están: – Nódulos pulmonares. Pueden precisar control con TC – Hernias de hiato. Pueden explicar la clínica de dolor torácico atípico – Acalasia primaria – Adenopatías y esplenomegalia en el contexto de una LLC ya conocida – Drenaje venoso anómalo – Síndrome de Moebius: dextrocardia, agenesia de músculo pectoral izquierdo y pectus excavatum – Dilatación aórtica – Otros

23 Nódulo pulmonar

24 Hernia de hiato

25 Drenaje venoso anómalo Reconstrucción de angioRM (TRICKS) Secuencia coronal FIESTA

26 Acalasia TC de arterias coronarias con FOV completo. Dilatación del esófago. En las imágenes del estudio de EGD se ve una unión esófago-gástrica afilada con una dilatación del esófago proximal

27 Leucemia Linfática Crónica a c b RM cardíaca de paciente con LLC ya conocida. Esplenomegalia vista en el localizado y en T2 axial (a y b). Adenopatías axilares y mediastínicas, en FIESTA (flechas, c)

28 Resultados Los hallazgos muy relevantes. Suponen el 3% de los casos(6/200): – Cáncer de pulmón con adenopatías mediastínicas en paciente en estudio por insuficiencia aórtica – Feocromocitoma en un paciente joven con HTA de difícil control – Trombo aórtico en un paciente con dilatación aneurismática de la aorta torácica ya conocida al que se le realizó el estudio por imposibilidad para valorar las arterias coronarias

29 Resultados – Carcinoma de vesícula con metástasis hepáticas en un paciente con sospecha de enfermedad de Takotsubo. – Nódulos múltiples pulmonares en una paciente con dolor torácico con ergometría no concluyente. Los nódulos disminuyeron sin tratamiento en controles posteriores – Nódulo mediastínico en paciente en estudio por dolor torácico típico en el contexto de una crisis hipertensiva y con ecocardiograma de estrés positivo. Se realizó un PET-TAC donde la lesión captaba 18FDG. En control con TC 6 meses después, no se ha modificado

30 Cáncer de pulmón a b c Atelectasia de LSD y masa que afecta al bronquio del LSD. Secuencias: localizadora (a), axial y sagital FIESTA (b y c)

31 a b c Estudio de extensión con TC. Masa en LSD (a) y masa de partes blandas ocupando la luz del bronquio principal derecho asociada a adenopatías mediastínicas (b) y metástasis hepática (c)

32 Feocromocitoma a b Secuencia localizadora (a) de RM cardíaca y reconstrucción coronal de TC de abdomen complementario (b) donde se ve una masa retroperitoneal compatible con feocromocitoma

33 Aneurisma de aorta con trombo a b c Paciente con aneurisma de aorta torácica y trombo mural en la aorta torácica descendente. TC de arterias coronarias con FOV completo (a), reconstrucciones (b y c)

34 Neoplasia de vesícula Secuencias de perfusión miocárdica y realce tardío donde se ven lesiones en la vesícula e hígado (a y b). TC de abdomen donde se confirma la sospecha de neoplasia de vesícula con afectación hepática (c) b c a

35 Nódulos pulmonares múltiples Control 4 meses sin tto.

36 Nódulo mediastínico Nódulo mediastínico en TC de arterias coronarias (a) que capta 18FDG en PET/CT (b) a b

37 Discusión 131 de los 200 pacientes presentaron algún hallazgo incidental 6/131 pacientes presentaron hallazgos muy relevantes clínicamente, ya que podían modificar el pronóstico del paciente con independencia de la patología cardíaca que padeciese A 3 de esos 6 pacientes se les diagnosticó con TC y a los otros 3 con RM

38 Discusión. Con independencia de la relevancia clínica, los hallazgos más frecuentes fueron los PULMONARES, y de ellos los más frecuentes las atelectasias seguidos de los nódulos pulmonares, siendo éste el hallazgo relevante más frecuente La segunda localización en frecuencia fue la de PARTES BLANDAS Y HUESO, donde el hallazgo incidental más identificado fueron los cambios degenerativos

39 Discusión. La tercera localización fue el RIÑÓN donde el hallazgo más habitualmente señalado fue el quiste renal – La siguientes posiciones las ocupaban mediastino e hígado, cuyos hallazgos más frecuentes fueron la hernia de hiato y el quiste hepático respectivamente Comparando por técnicas, se determinó que existía una diferencia estadísticamente significativa (p<0,01) entre la capacidad de la TC para diagnosticar frente a la RM

40 Discusión. En función de los hallazgos, la TC se vio que era más útil a la hora de diagnosticar hallazgos pulmonares y óseos, probablemente debido a su mayor resolución espacial Por el contrario, la RM al presentar un field of view mayor que la TC y adquirirse imágenes en diferentes planos, además de presentar mayor capacidad para diferenciar lesiones debido al mayor contraste entre tejidos, resultó más útil a la hora de identificar lesiones hepáticas y renales

41 Discusión. En cuanto a la prevalencia de hallazgos incidentales (HI) nuestros resultados (65,5%) se aproximan a los de McKenna et al., que en su estudio sobre la prevalencia de hallazgos incidentales en RM cardiaca, obtuvo al menos un hallazgo incidental en el 81% de los pacientes de un total de 132 sujetos estudiados, y a los de Hunold et al., que definió los hallazgos incidentales como extracoronarios, y obtuvo una prevalencia del 53% de 1812 pacientes estudiados con EBCT

42 Discusión. Nuestro porcentaje de HI es bastante mayor que el de Haller et al., que estudió con TC multidetector a una población de 166 pacientes, obteniendo un 24,7% de hallazgos extracardíacos y que el de Horton et al. determinó una prevalencia del 7,8% de hallazgos extracardiacos significativos utilizando la TC de cañón de electrones sin contraste intravenoso (EBCT: electrom-beam computed tomography) en una población de 1326 pacientes

43 Discusión. Este amplio rango de resultados está en concordancia con los resultados recogidos por Jacobs et al. En este estudio se revisaron una serie de artículos sobre la prevalencia de hallazgos incidentales en estudios coronarios (con EBCT o MDCT) y en screening de cáncer d pulmón En él se vieron que los rangos de hallazgos iban del 8% al 58,1% con una proporción de hallazgos que precisaron seguimiento por ser significativos entre el 3% y el 41%

44 Discusión. En cuanto a la relevancia de los hallazgos, nuestro porcentaje (6/200), sí sólo tenemos en cuenta los hallazgos muy relevantes, es similar al de Haller et al. (8/166 paciente) y algo menor que el de Horton et al. (7,8% de 1326 pacientes presentaron hallazgos muy relevantes)

45 Discusión. En cuanto a la localización, como en la mayoría de estudios, el hallazgo más frecuente se ubicó en el pulmón En nuestro estudio el HI más frecuente fue la atelectasia, frente a los otros estudios (Horton, McKenna) que fue el nódulo pulmonar

46 Discusión. Las diferencias entre los resultados de los diferentes trabajos y el nuestro puede ser debido a: La utilización de diferentes técnicas y protocolos. Qué hallazgos se clasifican como hallazgos incidentales varía de unos autores a otros, así como las categorías en las que se dividen. No siempre queda bien definido en todos los trabajos qué puede resultar clínicamente significativo, o los hallazgos que requieren estudios complementarios o seguimientos. Sólo los que más directamente pueden afectar a la supervivencia del paciente son los que quedan más claros

47 Discusión. En los artículos suelen comparar los hallazgos con la misma técnica o similar, ya fuese TC con TC o EBCT, mientras que en nuestro estudio se comparan al mismo tiempo los resultados con juntos obtenidos de TC-RM La detección de hallazgos incidentales extracardiacos fue significativamente mayor en TC que en RM, debido a su mayor resolución espacial y por ser un estudio en general más polivalente

48 Conclusiones. 1.En las pruebas de TC y RM solicitados para valoración de patología cardiovascular, deben valorarse cuidadosamente las estructuras extracardíacas incluidas en el estudio 2.El porcentaje de hallazgos muy relevantes clínicamente fue del 3% y los relevantes que precisan de otras pruebas del 15%

49 Conclusiones. 3.Los hallazgos pulmonares y óseos son los más frecuentes en general, siendo el nódulo pulmonar el más frecuente de los hallazgos relevantes 4.La TC resulta más útil para el diagnóstico de hallazgos pulmonares, óseos 5.La RM resulta más útil para el diagnóstico de hallazgos renales y hepáticos

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