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SEDACION y analgesia EN PEDIATRIA PRESENTACION AL XIX CONGRESO DE CUIDADOS INTENSIVOS PUCON NOVIEMBRE 2001.

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1 SEDACION y analgesia EN PEDIATRIA PRESENTACION AL XIX CONGRESO DE CUIDADOS INTENSIVOS PUCON NOVIEMBRE 2001

2 DESARROLLO DE LA PRESENTACION Sedación por no especialistas Sedación por no especialistas Complicaciones Complicaciones Definiciones y objetivos de la sedación Definiciones y objetivos de la sedación Equipamiento requerido Equipamiento requerido Evaluación del dolor Evaluación del dolor Sedación en paciente intubado Sedación en paciente intubado

3 SEDACION en pediatría BIBLIOGRAFIA American Academy of Pediatrics, Comittee on drugs. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutics procedures. Pediatrics 1992; 89: American Academy of Pediatrics, Comittee on drugs. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutics procedures. Pediatrics 1992; 89: Zeltzer LK,. Report of the subcomittee on the management of pain associated with procedures in childrens with cancer. Pediatrics 1990; Zeltzer LK,. Report of the subcomittee on the management of pain associated with procedures in childrens with cancer. Pediatrics 1990; Gross JB, et al: Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologist. ASA. Anesthesiology 1996; 85: Gross JB, et al: Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologist. ASA. Anesthesiology 1996; 85: Coté et al. Adverse sedation events in pediatrics: analysis of medications used for sedation. Pediatrics 2000; 106; 4: Coté et al. Adverse sedation events in pediatrics: analysis of medications used for sedation. Pediatrics 2000; 106; 4:

4 DefinicionesSEDACIONGRADOS Tipo I Sedación Mínima (ansiolísis) Tipo II Sedación/analgesia moderada (sedación consciente) Tipo III Sedación/analgesia profunda Tipo IV Anestesia General

5 ¿Existe la necesidad de sedar fuera de pabellón? Cada vez más un manejo más racional del stress y del dolor Cada vez más un manejo más racional del stress y del dolor Cada vez más demanda de procedimientos Cada vez más demanda de procedimientos Mejor conocimiento de los medicamentos y efectos Mejor conocimiento de los medicamentos y efectos Sedación por no especialistas en anestesia

6 Sedación por no especialistas *en anestesia* Pediatras Médicos UCI Médicos de Urgencia Personal medico y paramedico de rescate Enfermeras

7 RECOMENDACIONES AAP (Pediatrics /115, 1992) Escalada entre sedación y anestesia Escalada entre sedación y anestesia Recomendaciones Recomendaciones Evaluación médica pre-sedación, especialmente vía aérea Ayuno apropiado Monitorización Equipamiento y facilidades Habilidades Respaldo Registros Criterios de alta

8 ¿Qué procedimientos? Punción lumbar Punción lumbar Biopsia medular Biopsia medular Cirugía menor (suturas) en urgencia Cirugía menor (suturas) en urgencia Instalación cateteres arteriales, venosos, urinarios Instalación cateteres arteriales, venosos, urinarios Instalación drenajes pleurales Instalación drenajes pleurales Exámenes por imágenes (scanner, resonancia) Exámenes por imágenes (scanner, resonancia) Boncoscopias Boncoscopias Reducción fracturas Reducción fracturas Instalación catéteres centrales Instalación catéteres centrales Gastroscopias, endoscopías Gastroscopias, endoscopías

9 Objetivos de la sedación Minimizar el discomfort físico y mental Minimizar el discomfort físico y mental Obtener cooperación y/o facilitar el procedimiento Obtener cooperación y/o facilitar el procedimiento Preservar la seguridad del niño Preservar la seguridad del niño Devolverlo a su estado previo tan pronto como sea posible Devolverlo a su estado previo tan pronto como sea posible

10 SEDACION. Despierto Sedación ligera Sedación consciente Sedo analgesia Sedación profunda Anestesia general Reflejos preservados Vía aérea permeable Respuesta apropiada Pérdida reflejos Vía aérea no permeable Respuesta inapropiada Hipoxia, daño cerebral, PCR Disconfort, falta cooperación

11 Complicaciones de la sedación en niños Factores contribuyentes Cualquier droga tiene complicaciones Cualquier droga tiene complicaciones Complicaciones se producen en todas las área donde se use sedación (UCI, pabellón, urgencia, fuera del hospital) Complicaciones se producen en todas las área donde se use sedación (UCI, pabellón, urgencia, fuera del hospital) Mayor riesgo 1-6 años Mayor riesgo 1-6 años 80% % respiratorio 80% % respiratorio Mayor parte evitables Mayor parte evitables Se require habilidades y no solo normas Se require habilidades y no solo normas Coté. Pediatrics 2000.

12 COMPLICACIONES SEDACION EVENTO ADVERSO IntrahospitalarioExtrahospitalario (Pacientes más sanos y mayores) Evento primario Respiratorio 80%80% PCR secundario 14%54% Resucitación inadecuada 2%57% Muerte o daño neurológico 37%92%

13 COMPLICACIONES Los pacientes que estaban monitorizados con oxímetro de pulso tuvieron menos daño Los pacientes que estaban monitorizados con oxímetro de pulso tuvieron menos daño Evento Intrahospitalario + oxímetro pulso: Evento Intrahospitalario + oxímetro pulso: MENOR DAÑO

14 Complicaciones de la sedación en niños Factores protectores?... compliance with the AAP guidelines for monitoring during sedation resulted in prompt recognition and treatment of the airway problems without sequelae. Pediatrics. Octubre 2001.

15 TIPO 1. Sedación mínima (ansiolísis, analgesia) ESTADO Conciencia Normal, responde ordenes Vía Aérea No afectada Ventilación espontánea No afectada Cardiovascular

16 TIPO 1. Sedación mínima (ansiolísis, analgesia) Indicaciones: Lograr cooperación, disminuir stress Indicaciones: Lograr cooperación, disminuir stress Premedicación preoperatoria Procedimientos menores: Punción venosa, toma muestra ¿Qué administrar? ¿Qué administrar? Midazolam oral (nasal) Midazolam oral (nasal) AINE AINE ASA I y II (III) ASA I y II (III) No requiere supervisión mayor No requiere supervisión mayor No requiere ayuno No requiere ayuno

17 TIPO 2. Sedoanalgesia moderada (sedación consciente) ESTADO Conciencia y respuesta Respuesta apropiada a la estimulación verbal o táctil Vía Aérea NO requiere apoyo, reflejos mantenidos Ventilación espontánea Adecuada Cardiovascular Generalmente no afectada

18 TIPO 2. Sedoanalgesia moderada (sedación consciente) Indicaciones: Indicaciones: ??? ??? Muchos procedimientos van a requerir sedación profunda Muchos procedimientos van a requerir sedación profunda Personal entrenado en apoyo de la ventilación Personal entrenado en apoyo de la ventilación Requiere ayuno Requiere ayuno

19 TIPO 3. Sedación profunda ESTADO Conciencia Respuesta sólo a la estimulación verbal o táctil intensa Vía Aérea Puede requerir apoyo (sonda nasofaríngea, levantar mandíbula) Ventilación espontánea Puede no ser adecuada Cardiovascular Generalmente no afectada

20 TIPO 3. Sedoanalgesia profunda Indicaciones: > parte procedimientos Indicaciones: > parte procedimientos Broncoscopias Broncoscopias Gastroscopias Gastroscopias Reducción fracturas Reducción fracturas Curación inicial quemaduras Curación inicial quemaduras Quién puede administrar: personal médico entrenado Quién puede administrar: personal médico entrenado Donde: donde existan facilidades Donde: donde existan facilidades BOX de reanimación BOX de reanimación UCI UCI Salas equipadas Salas equipadas

21 Sedación profunda Objetivo: niño que permanece inmóvil e inconsciente durante el procedimiento pero que puede ser despertado por un estímulo vigoroso Objetivo: niño que permanece inmóvil e inconsciente durante el procedimiento pero que puede ser despertado por un estímulo vigoroso Difiere de la anestesia general en que Difiere de la anestesia general en que La analgesia puede ser insuficiente La analgesia puede ser insuficiente Reflejos protectores no siempre alterados Reflejos protectores no siempre alterados Problema: niño COMBATIVO que no sabe farmacología Problema: niño COMBATIVO que no sabe farmacología

22 TIPO 4. Anestesia GeneralESTADOConciencia NO Respuesta a la estimulación verbal o táctil repetida o dolorosa Vía Aérea Generalmente requiere apoyo Ventilación espontánea Frecuentemente inadecuada Cardiovascular Puede estar afectada

23 RECOMENDACIONES Monitorización: Monitorización: PANI PANI Oxímetro pulso Oxímetro pulso ECG (pulso) ECG (pulso)

24 RECOMENDACIONES Equipamiento e infraestructura Algún sistema para proporcionar O2 en concentración elevada Algún sistema para proporcionar O2 en concentración elevada Algún sistema aspiración y sondas apropiadas Algún sistema aspiración y sondas apropiadas Medicamentos de emergencia Medicamentos de emergencia

25 Medicamentos para sedación y analgesia Anestésicos locales Ansiolíticos y sedantes Midazolam Hidrato cloral Barbitúricos Opioides Morfina Meperidina Fentanyl Anestésicos generales Ketamina Propofol N2O ELECCION DE DROGA Y TECNICA EXPERIENCIA NECESIDAD O NO DE PRODUCIR INCONSCIENCIA

26 Sedación mínima y moderada Fentanyl, morfina Midazolam Diazepam Lorazepam Anestesia General Hipnóticos (propofol, pentotal) Opioides Inhalatorios RNM Sedación Profunda Barbitúrico Ketamina Propofol Hidrato cloral Opioide

27 RECOMENDACIONES. Criterios Alta Score ALDRETE Actividad Actividad Respiracion Respiracion Circulacion Circulacion Conciencia Conciencia Color Color Responsable Responsable Indicaciones post-procedimeinto Indicaciones post-procedimeinto

28 Escalas evaluación dolor CONDUCTUALES FLACCFISIOLOGICAS Frecuencia cardiaca Presion arterial Tamaño pupilar Glicemia, cortisolAUTOREPORTE EVA, CARITAS Cualquier edad >4 años Sin disturbar paciente Requieren exámenes Pacientes que verbalizen Reproducible Pacientes intubados Fácil aplicación Parámetros reflejan no solo dolor No discriminarian dolor ansiedad

29 F l a c c

30 MEDICIONES POR AUTO-REPORTE Sin leve moderado severo muy severo peor dolor imposible EVA

31 Sedación y Analgesia en Paciente Intubado

32 INDICACIONES SEDACIÓN en Paciente Intubado (UCI) Soporte respiratorio y de otros órganos (VM, hemofiltración etc.) Soporte respiratorio y de otros órganos (VM, hemofiltración etc.) Manejo postquirúrgico complejo (cirugía cardíaca, trasplantes, cirugía neonatal) Manejo postquirúrgico complejo (cirugía cardíaca, trasplantes, cirugía neonatal) Para realizar procedimientos (intubación, instalación cateteres, drenajes, etc) Para realizar procedimientos (intubación, instalación cateteres, drenajes, etc)

33 Evaluación dolor en el paciente paralizado Tamaño pupilar Tamaño pupilar Variabilidad latido a latido Variabilidad latido a latido Conductancia de la piel Conductancia de la piel

34 Dolor en paciente intubado: evaluación Tamaño pupilar Tamaño pupilar Paralitic Holiday Paralitic Holiday FLACC FLACC Signos vitales: alteraciones desde la basal Signos vitales: alteraciones desde la basal Paciente estable aumentar dosis analgésicos 10%-15% cada días Paciente estable aumentar dosis analgésicos 10%-15% cada días

35 Tamaño pupilar Valor en paciente paralizado Tamaño pupilar: balance simpático- parasimpático Tamaño pupilar: balance simpático- parasimpático actividad simpática actividad simpática dolor dolor Agentes ciclopléjicos Agentes ciclopléjicos Menor nivel plasmático opiodes Menor nivel plasmático opiodes NO es útil NO es útil ICP ICP RNPT extremos RNPT extremos

36 OPIOIDES, Vida media contexto dependiente Duracion infusion en hrs. Vida media (min) FENTANYL Remifentanyl Alfentanyl Sufentanyl

37 Sedación en UCI Tolerance, withdrawal, and physical dependency after long-term sedation and analgesia of children in the pediatric intensive care unit. Tobias JD - Crit Care Med Jun; 28(6): Tolerance, physical dependency, and withdrawal can occur after the prolonged administration of any agent used for sedation and analgesia in the PICU population.

38 ERRORES MAS FRECUENTES Sedar en ambiente no adecuado (facilidades, monitorización) Sedar en ambiente no adecuado (facilidades, monitorización) Inapropiada combinación drogas Inapropiada combinación drogas Indaecuada evaluación riesgo Indaecuada evaluación riesgo Sedación por personal inexperto y no entrenado (madres) Sedación por personal inexperto y no entrenado (madres) Alta precoz Alta precoz

39 A QUE PACIENTES NO SEDAR ASA III o IV ASA III o IV Obstrucción pulmonar o de vía aérea (hipertrofia amigdalianao adenoidea importante) Obstrucción pulmonar o de vía aérea (hipertrofia amigdalianao adenoidea importante) Obesidad mórbida Obesidad mórbida Cardiopatia descompensada Cardiopatia descompensada Prematurez (< 60 sem postgestacionales) Prematurez (< 60 sem postgestacionales) Neurológico:> Sd. convulsivo no controlado, apneas centrales Neurológico:> Sd. convulsivo no controlado, apneas centrales Estómago lleno y sedación profunda Estómago lleno y sedación profunda


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