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Sedación y Analgesia para Procedimientos en la Sala de Emergencias Jessica Magruder, MD SCHI/MSU PGY III www.reeme.arizona.edu.

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1 Sedación y Analgesia para Procedimientos en la Sala de Emergencias Jessica Magruder, MD SCHI/MSU PGY III

2 Definición Un estado de sedación profunda con analgesia en donde procedimientos dolorosos se pueden realizar con molestia mínima del paciente y sin memorias desagradables, manteniendo a la misma vez, los reflejos protectores de la vía respiratoria y respiraciones espontáneas. Es un proceso contínuo.

3 Razones por la cual la sedación conciente no es utilizada con la frecuencia debida en la Sala de Emergencias No hay un entendimiento claro de la respuesta al dolor del paciente Falta de conocimientos acerca de la farmacocinética de varios agentes usados Temor a los efectos secundarios serios de los agentes Factores relacionados a conveniencia

4 Pacientes a riesgo de recibir un tratamiento subóptimo Menores Aquéllos con problemas de comunicación Envejecientes Personas con capacidad cognoscitiva disminuída

5 Respuestas fisiológicas al dolor y la ansiedad Respuestas fisiológicas al dolor y la ansiedad Elevación de presión sanguínea Elevación del pulso Elevación de la frecuencia respiratoria

6 Cuidado del paciente ansioso o que necesita un procedimiento doloroso en la Sala de Emergencia Intentar primero intervenciones no farmacológicas (relajación, distracción, psicoprofilaxis, etc.) Comunicación apropiada para la edad del paciente. Hablar con el paciente de una manera calmada y sin prisa Explicar el procedimiento de una manera clara y honesta, permitiendo tiempo para preguntas y respuestas.

7 En caso de menores, explicar el procedimiento sólo minutos antes evita que el paciente se ponga más ansioso de lo necesario. Incluir a los padres en la intervención. Una vez se determina que son necesarias intervenciones farmacológicas, hay que considerar y determinar la necesidad de sedación y analgesia, la ruta de administración y la duración de efectos deseada.

8 Indicaciones Tratamiento de dolor severo Disminución de dolor y ansiedad asociada con procedimientos Tranquilizar rápido al paciente Para realizar procedimientos diagnósticos

9 Reducción del Riesgo al Paciente: Reducción del Riesgo al Paciente: Escoger el agente correcto para el paciente y el procedimiento específico Preguntar al paciente si ha ingerido bebidas alcohólicas o medicamentos Evaluar la vía respiratoria del paciente, habilidad para mover el cuello, historial médico Adulto disponible para acompañarlo a la casa Clasificación ASA

10 Clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification) Clase I – paciente saludable Clase II – paciente con enfermedad sistémica leve (COPD controlado, hipertensión, DM, infarto al miocardio previo) Clase III – Pt con enfermedad sistémica severa que no es incapacitante (COPD mod a severo, enf de arterias coronarias con angina) Clase IV – Pt con enfermedad sistémica severa que es amenaza constante contra la vida (COPD severo, angina inestable) Clase IV – Pt moribundo que no sobrevivirá sin la operación

11 Preparación del paciente Monitor cardiaco y oximetría OxígenoSucción Equipo respiratorio de tamaño adecuado (tubos endotraqueales, laringoscopios, etc.) Observación directa del paciente durante la sedación por una persona calificada en el manejo de la vía respiratoria

12 Consentimiento informado Dosis precalculadas de agentes para revertir los efectos de los sedantes (naloxona, flumazenil) Signos vitales de base (presión sanguínea, frecuencia cardiaca y respiratoria, saturación de oxígeno, y estado mental del paciente) y luego cada 5-10 min durante la sedación.

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15 Ruta de administración Como regla general, los agentes escogidos deben ser administrados por vía intravenosa. Esta ruta produce acción rápida, ofrece resultados predecibles y permite titrar el agente al efecto deseado. Otras rutas: intramuscular, oral, intranasal o rectal. En caso de niños (as) otras rutas pueden ser consideradas.

16 Agentes para revertir la sedación Naloxona Utilizada para revertir el efecto de opioides 0.1 mg/kg por dosis dado cada 2-3 minutos hasta lograr el efecto deseado

17 Agentes para revertir la sedación Flumazenil Utilizado para revertir el efecto de benzodiazepinas 0.01 a 0.02 mg/kg, con dosis adicionales de mg, hasta un máximo de 0.2 mg por dosis y 1 mg en total. No debe utilizarse en pacientes usuarios crónicos de benzodiazepinas por que puede causar convulsiones.

18 Agentes utilizados como analgésicos para procedimientos cortos Opioides (Fentanyl) Oxido nitroso Ketamina/atropina/midazolam (*)

19 Agentes utilizados como analgésicos para procedimientos largos MorfinaMeperidinaHidromorfonaHidroxizina Ketorolac (*)

20 Agentes utilizados como sedantes para procedimientos cortos Benzodiazepinas –Midazolam (*) Barbitúricos –Metohexital –Tiopental (*) –Propofol

21 Agentes utilizados como sedantes para procedimientos largos Diazepam (*) Pentobarbital Hidrato de cloruro

22 Fentanyl Narcótico sintético que es 100 veces más potente que morfina Rutas: IV y transmucosa (paleta para niños) Dosis IV: 2-3 mcg/kg Dosis transmucosa: mcg/kg Efecto: segundos Duración de acción: min Media vida 90 min

23 Fentanyl Desventajas: - Depresión respiratoria - Depresión respiratoria - Rigidez muscular severa (pecho - Rigidez muscular severa (pecho de tabla), en dosis bien de tabla), en dosis bien altas. Se trata con naloxona o altas. Se trata con naloxona o succinilcolina. succinilcolina.Ventajas: - Efecto mínimo en sist. cardiovascular - Efecto mínimo en sist. cardiovascular

24 Oxido nitroso Gas incoloro y con olor dulce Se administra como una mezcla de 30 a 50 % con oxígeno (para evitar hipoxia) Acción 1-2 min Efecto: 1-2 minutos después de descontinuar la terapia. Ventajas - Efectos cardiovasculares y respiratorios mínimos - Efectos cardiovasculares y respiratorios mínimosDesventajas: - Contraindicado en estado mental alterado, dif - Contraindicado en estado mental alterado, dif respiratoria, COPD respiratoria, COPD severo, pneumotórax, trauma de ojo severo, pneumotórax, trauma de ojo

25 Ketamina (*) Derivado de fenciclidina Causa un estado de disociación (estado de trance) Rutas de administración: IV, PO, IM, transmucosa, nasal y rectal. Dosis IV: 1 a 2 mg/kg a razón de 0.5 mg/kg/min Dosis IM: 4-5 mg/kg (bueno para niños) Tiempo de acción 1 min (IV) y 5 min (IM) Duración del efecto: 15 min IV, min IM

26 Ventajas: - No causa depresión respiratoria y se - No causa depresión respiratoria y se mantienen los reflejos respiratorios. mantienen los reflejos respiratorios. - Causa relajación de músculo liso - Causa relajación de músculo liso (broncodilatación) (broncodilatación)Desventajas: - Estimula secreciones salivares y - Estimula secreciones salivares y traqueobronquiales traqueobronquiales Esp. en niños (atropina 0.01mg/kg, dosis máxima Esp. en niños (atropina 0.01mg/kg, dosis máxima 0.5 mg) 0.5 mg) - Fenómeno de emergente (midazolam) Peor en - Fenómeno de emergente (midazolam) Peor en adultos. adultos. - Causa aumento de presión intraocular e - Causa aumento de presión intraocular e intracraneal intracraneal

27 Agentes utilizados como analgésicos para procedimientos largos para procedimientos largos

28 Morfina Medicamento preferido como analgésico para procedimientos largos Dosis: 0.1 mg/kg, con dosis adicionales de 0.05 mg/kg titrado al efecto deseado. Causa liberación de histamina y pued causar disminución de presión arterial.

29 Derivado sintético de morfina que tiene 1/10 de su potencia y el efecto dura menos tiempo Dosis: 1mg/kg IV o IM, con dosis adicionales de 0.5mg/kg si necesario Desventajas: - Causa más liberación de histamina que morfina - Causa más liberación de histamina que morfina - Su metabolito, normeperidina, es tóxico y bioactivo. Se - Su metabolito, normeperidina, es tóxico y bioactivo. Se acumula en pacientes con fallo renal y puede ser mortal si acumula en pacientes con fallo renal y puede ser mortal si es administrado a pacientes tomando inhibidores de es administrado a pacientes tomando inhibidores de monoamino oxidasa. monoamino oxidasa. - Puede causar euforia y convulsiones. - Puede causar euforia y convulsiones. Meperidina (Demerol)

30 Hidromorfona 1 mg equivale a 5 mg de morfina

31 Hidroxizina Efecto sinergista con opioides Tiene propiedades analgésicas propias Dosis: 0.5 mg/kg PO o IM junto con un narcótico

32 Ketorolaco (NSAID) (*) Dosis: mg/kg Rutas de administración: PO, IM, IV Ventajas: - No causa depresión respiratoria - No causa depresión respiratoria - Puede usarse en combinación con un narcótico - Puede usarse en combinación con un narcóticoDesventajas: - Efectos adversos relacionados a irritación - Efectos adversos relacionados a irritación gástrica, inhibición plaquetaria y daño renal. gástrica, inhibición plaquetaria y daño renal. - La forma oral no es más efectiva que otros - La forma oral no es más efectiva que otros NSAIDs de menor costo. NSAIDs de menor costo.

33 Agentes utilizados como sedantes para procedimientos cortos

34 Midazolam (Versed) (*) Dosis (adulto): 0.02 a 0.1 mg/kg (disminuir a la mitad en envejecientes) Dosis (niños): 0.05 a 0.15 mg/kg Rutas de adm: IV, rectal, intranasal, oral. Efecto de acción 1 a 3 minutos Media vida: 1.5 a 3 horas Ventajas: - Efecto rápido - Efecto rápidoDesventajas: - Depresión respiratoria (dependiente de dosis) - Depresión respiratoria (dependiente de dosis) - Reducción de presión arterial mínima - Reducción de presión arterial mínima (administrar despacio) (administrar despacio)

35 Midazolam vs Diazepam Sedación más rápida con midazolam Retorno a función base más rápido Recuerdan menos el procedimiento Menos dolor al inyectar

36 Metohexital Dosis: 0.75 – 1mg/kg Acción rápida (<1 min) Efecto corto (<10 min) Ventajas: - Produce estado de inconciencia rápido y pasajero - Produce estado de inconciencia rápido y pasajero - Produce amnesia marcada - Produce amnesia marcada - Excelente para cardioversión, reducción de - Excelente para cardioversión, reducción de articulaciones y fracturas de huesos. articulaciones y fracturas de huesos.Desventajas: - Puede causar disminución en presión sanguínea - Puede causar disminución en presión sanguínea (esp en paciente con pérdida de sangre aguda). (esp en paciente con pérdida de sangre aguda).

37 Tiopental (*) Dosis: 1 a 5 mg/kg Produce sedación en 1-2 min Usado en el pasado para entubaciones No hay suficiente data para su uso como sedante

38 Propofol (*) Hipnótico/sedante de acción ultracorta derivado de alkylfenoles Acción casi instantánea Efecto corto (<10 min) Sedación dependiente de dosis Ruta de administración: IV

39 Propofol (*) Bolo: 2.0 a 2.5 mcg/kg Infusión contínua de 25 mcg/kg/min Dosis de mantenimiento 3 a 6 mcg/kg/hr hasta que se termine el procedimiento Desventajas: - Asociado con hipotensión (administrar - Asociado con hipotensión (administrar ´ despacio) - Quema al inyectarlo (premeditar con - Quema al inyectarlo (premeditar con lidocaina) lidocaina) - Uso en niños es controversial - Uso en niños es controversial

40 Etomidato Dosis 0.1mg/kg Acción rápida y efecto corto (<15 min) No aprobado para niños menores de 10 años Asociado con inhibición adrenal si es usado por largo tiempo. No afecta el sistema cardiovascular ni aumenta la presión intracraneal (excelente para usarse en pacientes con trauma de cabeza)

41 Agentes utilizados como sedantes para procedimientos largos

42 Diazepam (Valium) (*) Acción rápida (2-5 min) Efecto prolongado (4-6 horas) Requiere observación prolongada

43 Pentobarbital Dosis 2.5 mg/kg IV, seguido por 1.25 mg/kg cada 5 min (max 300 mg) Dosis IM: 2 a 5 mg/kg Acción 1 minuto Efecto 15 a 60 min Puede causar depresión respiratoria y cardiovascular marcada

44 Hidrato de cloruro Dosis: 75 mg/kg PO o PR Puede usarse en niños menores de 4 años Depresión respiratoria casi nunca ocurre. Desventaja: - Acción min - Acción min - Efecto varias horas - Efecto varias horas

45 Disposición Para darle de alta al paciente luego de administrar alguno de estos medicamentos: - Tiene que estar completamente - Tiene que estar completamente despierto despierto - Tiene que estar acompañado de un - Tiene que estar acompañado de un adulto responsable adulto responsable - No puede conducir - No puede conducir - Dar instrucciones por escrito al adulto - Dar instrucciones por escrito al adulto (es posible que el paciente (es posible que el paciente no las recuerde no las recuerde


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