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EPILEPSIA. Definición Etiología. Fisiopatología Clasificación Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamiento.

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1 EPILEPSIA

2 Definición Etiología. Fisiopatología Clasificación Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamiento

3 Definición. Convulsión: movimiento involuntario a consecuencia de una descarga eléctrica hipersincrónica procedente del SNC. Crisis Epiléptica: conjunto de fenómenos motores y no motores consecuencia de dicha descarga ( 5-10% de la población general )

4 Definiciones Accesos de contracciones musculares, más o menos difusas, que sobrevienen por crisis violentas e involuntarias Ataques convulsivos Los músculos rígidos producen inmovilidad del segmento correspondiente con un ligero estremecimiento del mismo Convulsiones tónicas Los músculos son sacudidos por contracciones y relajaciones alternantes, bruscas, con agitación consecuente del segmento Convulsiones clónicas

5 Definición. Epilepsia : es una enfermedad crónica del SNC de etiología diversa que se manifiesta por dos o más crisis paroxísticas espontáneas con sintomatología motora, psíquica, sensorial, sensitiva y \ o vegetativa, debida a la descarga excesiva hipersíncrona de las células de la corteza cerebral. La prevalencia es del % en la población general. Son el trastorno neurológico más frecuente depués de lascefaleas.

6 Definiciones Episodios paroxísticos durante los cuales el paciente muestra una desconexión de cuanto le rodea Interrupción de la actividad que realizaba Ojos fijos Facies inexpresiva Párpados semicerrados Ausencias Síndrome caracterizado por disfunción cerebral Descargas paroxísticas, incontroladas, de las neuronas cerebrales Epilepsia

7 ¿ QUE ES LA EPILEPSIA? Afección crónica, de etiología diversa, caracterizada por crisis recurrentes debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales en forma paroxística. (OMS) ¿CONVULSIÓN ES LO MISMO QUE EPILEPSIA? No, necesariamente. Ej: Convulsiónes febriles no son epilepsias.

8 1.- Predisposición hereditaria 2.- Las convulsiones son más frecuentes entre más pequeños son los niños. 3.- Una lesión antigua del cerebro puede predisponer a las crisis 4.- Una lesión activa del cerebro ¿CUÁL ES LA CAUSA DE LAS CONVULSIONES ?

9 Etiología Causa conocida o Epilepsias sintomática Asociación a enfermedad cerebral crónica o progresiva *Tumores cerebrales *Errores congénitos metabolismo *Encefalopatías progresivas Por agresión al SNC pasada Prenatal Infecciones congenitas ( CMV, TXP) Teratogénicas Malformaciones en la línea media Trastornos de la migración y diferenciación celular Perinatal Encefalopatía hipóxico-isquémica ( anoxia cerebral) HIC Infecciones del SNC Trastornos metabólicos Postnatal Trastornos metabólicos ( hipGlu, hipoCa, hipoNa…) TCE. Tóxicos (plomo, mercurio…) Enfermedades vasculares. Infecciones Causa desconocida Epilepsia idiopáticaOrigen desconocido ( herencia poligénica) Epilepsia criptogénicasOrigen desconocido pero con etiología existente.

10 Etiología según la edad Neonatos( < de 1 mes) Hipoxia e isquemia perinatales HIC y traumatismos Infecciones agudas del SNC Trastornos metabólicos ( hipoglu, hipoCa, hipoMg…) Abstinencia a drogas Lactantes y niños ( > 1 mes y < 12 años ) Convulsiones Febriles Trastornos genéticos Trastornos del desarrollo Traumatismos Adolescentes ( años) Traumatismos Trastornos genéticos Infecciones Adultos Jóvenes ( años) Traumatismos Abstinencia de alcohol Consumo de drogas Otros adultos ( > 35 años) Enfermedad cerebrovascular Tumores cerebrales Abstinencia alcohólica Enfermedades degenerativas del SNC

11 ¿Qué es un Síndrome Epiléptico? Síndrome: Conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí que permiten realizar una unidad diagnóstica. Síndrome epiléptico: Asociaciones particulares de manifestaciones clínicas y electroencefalográficas, frecuentemente edad dependiente, que permiten: Orientar estudio etiológico. Definir conducta terapeútica. Definir Pronóstico.

12 El origen de la descarga neuronal sincrónica se basa en el desequilibrio entre la actividad de excitación e inhibición neuronal, que se da por: * Mayor excitación neuronal, que ocurre por la acción de NTexcitadores (glutamato, aspartato)Y canales iónicos ( entrada de Na+ y corrientes de Ca++) *Menor inhibición neuronal, que ocurre por daño y alt. de NT inhibidores (GABA) y canales iónicos ( entrada de Cl- y salida de K+) *Factores extraneuronales, que cambian la excitabilidad neuronal por cambio de concentraciones iónicas extracelulares y modulación de la captación de NT por células gliales.

13 . *Conexiones aberrantes que llevan a hiperexcitabilidad, esto ocurre cd se dañan neuronas y luego regeneran sus axones de forma aberrante, es decir conectan con neuronas distintas de las originales. Este desequilibrio produce un potencial eléctrico anormal, que si ocurre en varias neuronas a la vez y se propaga en el sist nervioso, generará una crisis epiléptica. GABA Resumen ASPÁRTICO Y GLUTÁMICO Alt de la conducción transmembrana de los iones Na+ y Ca ++

14 Fundamento fisiopatológico Las neuronas del paciente epiléptico presentan alteraciones Provocan una despolarización excesiva y prolongada de las membranas Ocasionando un defecto en el proceso de recuperación que sigue a la excitación Se producen cambios en las ondas eléctricas

15 Fundamento fisiopatológico Las neuronas del foco anormal, se encuentran en estado de hiperexcitabilidad y lanzan descargas paroxísticas Si esta descarga se propaga a lo largo de las vías nerviosas O si se presenta un reclutamiento local de suficiente cuantía CONVULSIÓN La descarga anormal se difunde a través de la sustancia cerebral sana

16 Fundamento fisiopatológico En la génesis de los ataques convulsivos tiene influencia decisiva un conjunto de factores ambientales metabólicos: Aumento del sodio intracelular Aumento del potasio intracelular Depleción de calcio Hipoxia Hipoglucemia Hiperexcitabilidad de las neuronas

17 Tipos de Crisis I Según Semiología Crisis Parciales (simples y complejas) Crisis Generalizadas (Ausencias, tónicas, atónicas, mioclónicas, espasmos infantiles) Crisis Inclasificables: No hay información suficiente o no entran en las subdivisiones anteriores. II Según Etiología Idiopática. Criptogénica. Sintomática.

18 Clasificación Convulsiones focales o parciales (activación de un grupo de neuronas del cortex cerebral) 45-65% a) Simples (sin alteración de conciencia): motoras, sensoriales, vegetativas, con síntomas psíquicos. b) Complejas ( con alt de conciencia) c) Parcial secundariamente generalizada Convulsiones primariamente generalizadas 30-40% a) Ausencias: Típicas, Atípicas b) Tonico-clónicas ( gran mal ) c) Atónicas d) Mioclónicas e) Tónicas Convulsiones sin clasificar 8-30% a) Convulsiones neonatales b) Espasmos infantiles

19 Crisis focales o parciales Se originan en un conjunto localizado de neuronas en una parte de un hemisferio cerebral. Las crisis focales generalmente ocurren en adultos y suelen secundarias a enfermedad orgánica cerebral ( tumores, meningitis, encefalitis,accesos, ictus…) La manifestación de la crisis dependerá de la función específica del foco dañado: -Corteza motora: contracciones musculares de la cara brazo o pierna o de todo un hemicuerpo. Corteza sensitiva -Corteza sensitiva: sensaciones de adormecimiento, hormigueo, dolor etc. (en distintos segmentos corporales) -Corteza visual: visión de luces, figuras … -Corteza temporal: conductas automáticas inconscientes (mov repetitivos de la boca), síntomas afectivos ( miedo, risa), síntomas olfatorios, etc. Crisis Jacksoniana

20 Según el compromiso de conciencia, las crisis se pueden clasificar en: + PARCIALES SIMPLES : sin alteración de la conciencia. Pueden cursar con síntomas motores, sensitivos, sensoriales, autonómicos o psíquicos. Una forma de presentarse es como un aura, que corresponde a la sensación del paciente que ocurrirá una crisis en forma inminente, como un aviso ( ej. ver como luces) EEG: Puntas o puntas-ondas con registro de fondo normal + PARCIALES COMPLEJAS : con alteraciones de la conciencia que cursan con falta de respuesta a estímulos y amnesia de lo ocurrido. Las manifestaciones son variadas. Las del lóbulo temporal suelen manifestarse con mirada ausente, automatismos orales o manuales o postura distónica de una extremidad superior. Las crisis pueden iniciarse como parciales simples. EEG: Con frec el foco es profundo, no teniendo valor localizador salvo que se usen electrodos especiales. + PARCIALES SECUNDARIAMENTE GENERALIZADAS : Las crisis se inician como parciales simples o complejas y después se generalizan habitualmente como una crisis tónico-clónica generalizada.

21 Las descargas neuronales afectan a toda la corteza cerebral. Generalmente ocurren en niños. La pérdida de conciencia es el síntoma inicial y las manifestaciones motoras son bilaterales y habitualmente simétricas. Suelen ser idiopáticas o de causa metabólica ( hipoNa+, hipoCa++…) TIPOS: AUSENCIAS: Pérdida de conciencia de muy breve duración, sin convulsiones ni pérdida del tono postural, aunque suelen acompañarse de signos motores bilaterales sutiles ( parpadeo, masticación, mov clónicos de las manos…).Sin aura, ni confusión postcrisis. TIPICAS ( PETIT MAL)ATÍPICAS CLÍNICA Comienzan a los 4-8 a. El 60-80% remiten espontáneamente en la adolescencia. Desencadenadas por hiperventilación e hipoglucemia. Picnolepsia (muchas ausencias simples cada día) Comienzo y fin menos bruscos. Suelen asociarse a anomalías del cerebro. Suelen asociarse a signos motores más evidentes. Tienden a ser resistente a medicamentos. EEG (crítico) Descarga rítmica, bilat, simétrica y sincrónica de punta-onda de 3 Hz en todas las derivaciones. EEG normal en la intercrisis. Patrón lento y generalizado de punta-onda a frec de 2.5/seg.

22 TONICOCLÓNICAS : ( Gran mal ) Consiste en una fase inicial tónica con aumento brusco del tono postural, seguido de una fase clónica con relajación intermitente de la contractura muscular. Cursan con pérdida de conocimiento, apnea y cianosis. A veces existe relajación de esfínteres y mordedura de la lengua, y una vez que finaliza la crisis existe un periodo de somnolencia, salivación excesiva y confusión mental, llamado periodo postcrítico ( que cursa con de la PRL a los min de la crisis). EEG: Fase tónica con ondas rápidas a 10 Hz. Fase clónica con ondas lentas en las pausas y agudas en las contracciones Son las crisis más frecuentes secundarias a trastornos metabólicos.

23 MIOCLÓNICAS: Consisten en sacudidas breves, irregulares, generalizadas, o localizadas en músculos del tronco, extremidades, cuello, o músculos respiratorios sin periodo postcrítico. ( Bruscas, repetitivas, breves, desordenadas e involuntarias) EEG: descargas bilaterales y síncronas de punta-onda Algunos Sdr. con mioclonías son: -Mioclonías benignas de la primera infancia -Epilepsia mioclónica juvenil -Epilepsia mioclónica progresiva ( Enf de Lafora ) -Sdr de West (espasmos infantiles en flexión) -Sdr de Lennox –Gastaut ( triada--- crisis, retraso mental y anomalías diversas ) 1º Crisis clónica 2º Crisis tónica

24 ) CLÓNICAS: Es una crisis tónico- clónica sin la fase tónica. TÓNICAS: Es una crisis tónico- clónica sin la fase clónica. ATÓNICAS: ( Acinetica) Cursan con pérdida del tono muscular que puede ser segmentario dando lugar a caída de la cabeza o de una extremidad, o masivo, dando lugar caída al suelo.( Tto Ac. Valproico) 1º Crisis clónica 2º Crisis tónica

25 STATUS EPILEPTICO Treinta minutos de convulsiones continuas o falta de recuperación entre una convulsión definida, respecto a forma local, parcial compleja, con crisis de ausencias u otras variantes del estado epiléptico no convulsivo. Cinco minutos de convulsiones continuas Tres convulsiones definidas en término de una hora. El status puede dejar secuelas en el paciente, por eso debe ser tratado rápidamente y se debe hospitalizar al paciente, para cortar el status / hab/año Mortalidad 8-20% (edad, duración, causa) Causas: abandono FAE, ACVA, metabólico, alcohol. Tantos como tipos de crisis. SC-SNC.

26 DIAGNÓSTICO Pasos a seguir para el diagnóstico: 1. Historia Clínica Antecedentes familiares Antecedentes personales Edad de aparición de las crisis Características de las crisis 2.Examen Físico Examen físico general + expl.Neurológicica 3.Pruebas Complementarias Analítica ( bioquímica, hemograma y coagulación), niveles anticomiciales, EKG, EEG, Rx A-P y L de tórax, TAC craneal y Punción lumbar, RMN( más sensible y específica esta última), PET y SPET

27 -Mantenga la calma -Despeje el área de alrededor -No colocar objetos entre los dientes -Voltee la cabeza hacia un lado y acuéstelo de costado. -No intervenir inmediatamente salvo que la crisis se prolongue más de 10 min -Observe sus acciones y movimientos -No proporcione alimentos o bebidas -Permita que descanse -No está indicado tratamiento antiepiléptico ante una primera crisis diagnosticada salvo que las circunstancias del sujeto lo aconsejen.

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29 Principios básicos en el tratamiento de la epilepsia: 1. La monoterapia obtiene mejores resultados que varios fármacos. Importante utilizar la dosis mínima eficaz. El uso de un solo fármaco reduce el riesgo de efectos adversos, interacciones, costes y facilita el cumplimiento terapéutico. 2. Debe elegirse el fármaco más adecuado para cada caso. Se eligirá según el tipo de crisis epiléptica que sufra el paciente. 3. La dosis se calcula en función de la edad y peso del paciente. Iniciar tratamiento de forma lente y progresiva, con ascenso de dosis a lo largo de los días. 4. Monitorización determinar los niveles del fármaco en sangre hasta encontrar rango terapéutico 5. Cuando no se consigue control de la crisis cambiar de fármaco o añadir un nuevo fármaco 6. Eficacia y tolerancia. La eficacia se define por la ausencia de crisis. La tolerancia por la ausencia de efectos adversos.

30 TIPO DE CRISIS1ª ELECCIÓN2ª ELECCIÓNOTROSNO INDICADOS Epilepsia generalizada idiopática Ac. ValproicoLamotrigina Carbamazepina Fenobarbital Fenitoína Clonacepán Gabapentina Vigabatrina Epilepsias parciales CarbamazepinaAc. Valproico Topiramato Vigabatrina Lamotrigina Clobazam Fenitoína Fenobarbital Epilepsia mioclónica Ac. ValproicoClonacepán Clobazam Primidona Fenobarbita Vigabatrina Gabapentina Carbamazepina AusenciasEtosuximida (T) Ac. Valproico (A) ClonacepánLamotrigina

31 Otra modalidad terapéutica de la epilepsia es la cirugía. Su principal indicación son las epilepsias focales refractarias, donde puede ser curativa. La operación más típica es la hipocampoamigdalectomía, en caso de epilepsia temporal medial. En otros casos la cirugía será sólo paliativa, como es la callosotomía para prevenir las caídas por crisis atónicas. La cirugía está indicada en aquellos casos en los que ha fracasado la terapia farmacológica. Contraindicacioes para la cirugia Enf. Sistémicas graves Enf. Neurológicas y/o psiquiátricas Retraso psíquico o coef. Intelectual bajo

32 Medidas generales urgentes ante cualquier crisis. Mantener la vía aérea permeable; si es necesario, poner al paciente en decúbito lateral, retirar prótesis o cuerpos extraños en la boca, colocación del tubo de Guedel, aspirar secrecciones. Proteger al paciente para evitar lesiones por traumatismos Valorar administración de Oxígeno con mascarilla al 50% Canalización de una vía venosa periférica con suero fisiológico a 7 gotas/min Informarse del tto que ha recibido antes de su llegada al hospital Administrar una amp de Vit B1 im, si se sospecha alcoholismo o desnutrición Mantener las ctes vitales ( TA, Tª, Frec cardíaca …) Control de la glucemia mediante tira reactiva. Si hipoGlu 2 amp de Glu iv Hacer extracciones para pruebas complementarias ( para estdio de tóxicos, niveles de fármaco, alt metabólicas) y colocar pulsioxímetro y monitor cardíaco.

33 Se necesita un medicamento de acción larga la Fenilhidantoína ( se administra en solución salina a razón de 50mg con control EKG) es el más usado. El fenobarbital (20 mg/kg de peso iv a un ritmo de 100 mg/min) se usa más en niños, ancianos o cardiópatas vigilando la presión arterial. Se puede utilizar como complemento una benzodiazepina (lorazepam, midazolam) cuando la convulsión es continua o surgen durante la venoclisis de soluciones de FAE o cuando son ineficaces cualquiera de los fármacos de acción larga. Habrá que hacer tto definitivo con pentobarbital después de min o si son ineficaces los fármacos mencionados; tal maniobra se realiza en la UCI después de la intubación. Se necesita revaloración continua de la actividad clínica y EEG y buscar la estabilización del enfermo Al final hay que elegir un medicamento de sostén y conocer sus niveles terapéuticos.


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