La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

Nuevos anticoagulantes en fibrilación auricular no valvular: rivaroxabán, apixabán Vol 20, nº5 2012.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "Nuevos anticoagulantes en fibrilación auricular no valvular: rivaroxabán, apixabán Vol 20, nº5 2012."— Transcripción de la presentación:

1 Nuevos anticoagulantes en fibrilación auricular no valvular: rivaroxabán, apixabán Vol 20, nº5 2012

2 Sumario Introducción, ¿qué son y cómo funcionan? Eficacia, ¿qué dicen los estudios? ¿Son los nuevos anticoagulantes comparables entre sí? Otras características Consideraciones finales Recomendaciones de uso

3 Introducción, ¿qué son y cómo funcionan? Rivaroxabán y apixabán son dos nuevos anticoagulantes que actúan inhibiendo directamente el factor Xa de la cascada de la coagulación

4 Eficacia, ¿qué dicen los estudios? Estudio ROCKET AF – rivaroxabán Rivaroxabán demuestra ser NO INFERIOR a warfarina en la prevención de ictus y embolia sistémica en pacientes con FA no valvular de alto riesgo (Media CHADS 2 3,5) No demuestra ser superior a warfarina No diferencias en sangrado mayor y no mayor clínicamente relevante Hemorragia intracraneal y sangrado fatal: menos frecuente con rivaroxabán Hemorragia digestiva: más frecuente con rivaroxabán

5 Eficacia, ¿qué dicen los estudios? Estudio ARISTOTLE – apixabán Apixabán demuestra ser NO INFERIOR a warfarina en la prevención de ictus y embolia sistémica en pacientes con FA no valvular con un valor medio de CHADS2 2,1 Demuestra ser SUPERIOR a warfarina Este resultado es, sobre todo, a expensas de una reducción de la tasa de ictus hemorrágico Sangrado mayor: menos frecuente con apixabán Mortalidad total: ligeramente menor con apixabán Hemorragia intracraneal: menos frecuente con apixabán Hemorragia digestiva: no diferencias

6 ¿Son los nuevos anticoagulantes comparables entre sí? –No hay ensayos comparativos directos –Comparación indirecta de los estudios pivotales: Población Intervención Resultados: eficacia, seguridad

7 ¿Son los nuevos anticoagulantes comparables entre sí? POBLACIÓN Dabigatr á nRivaroxab á nApixab á n Estudio RE-LYROCKET-AFARISTOTLE Poblaci ó n del estudio con FA no valvular y al menos 1 FR con FA no valvular y riesgo moderado-alto con FA no valvular y al menos 1 FR Criterios de inclusi ó n Ictus o AIT previo; FEVI <40%; s í ntomas de IC de clase > 2 de la NYHA; edad 75 a ñ os ó a ñ os en caso de DM, HTA o enfermedad arterial coronaria Ictus, AIT o embolismo sist é mico previo; o al menos 2 FR: > 75 a ñ os, IC o FEVI < 35%, HTA, diabetes (CHADS 2 > 2) > 1 factor de riesgo: ictus previo, AIT o embolismo sist é mico; > 75 a ñ os; s í ntomas de IC en 3 meses previos o FEVI < 40%; DM; HTA tratada con f á rmacos Criterios de exclusi ó n Valvulopat í a grave, ictus reciente, riesgo aumentado de hemorragia, ClCr<30ml/min, elevaci ó n de enzimas hep á ticas >2 veces el l í mite superior de normalidad Valvulopat í a, ictus grave en 3 meses previos, o ictus en 14 d í as previos, ClCr< 30ml/min, elevaci ó n de enzimas hep á ticas >3 veces el l í mite superior de normalidad Estenosis mitral moderada a grave, otras situaciones que requieren anticoagulaci ó n, ictus en 7 d í as previos, necesidad de AAS> 165 mg/d í a o AAS+ Clopidogrel, ClCr< 25 ml/min

8 ¿Son los nuevos anticoagulantes comparables entre sí? POBLACIÓN Dabigatr á nRivaroxab á nApixab á n Estudio RE-LYROCKET-AFARISTOTLE Caracter í sticas de los pacientes al inicio del estudio Puntuaci ó n media CHADS 2 :2,13,52,1 Tto previo con: - AVK: - Aspirina: 50% 40% 62,4% 35% 57% 31% Ictus, AIT o embolismo previos: IM previo: 20% (s ó lo ictus o AIT previo) 17% 55% 16% 19% 14%

9 ¿Son los nuevos anticoagulantes comparables entre sí? DISEÑO Dabigatr á nRivaroxab á nApixab á n Estudio RE-LYROCKET-AFARISTOTLE Intervenci ó nDA 150 mg/12 h vs DA 110 mg/12 h vs WA ajustada a INR 2,0-3,0 RI 20 mg/24 h (15 mg si ClCr ml/min) vs WA ajustada a INR 2,0-3,0 API 5 mg/12 h (2,5 mg/12 h si > 2 de los siguientes FR: edad > 80 a ñ os, peso 1,5 mg/dl) vs WA ajustada a INR 2,0-3,0 Dise ñ o del estudio No inferioridad y superioridad, abierto para el brazo de WA y doble ciego para los dos brazos de DA Duración: 2 años No inferioridad y superioridad, doble ciego Duración: 1,9 años No inferioridad y superioridad; doble ciego Duración: 1,8 años

10 ¿Son los nuevos anticoagulantes comparables entre sí? EFICACIA Dabigatr á nRivaroxab á nApixab á n Estudio RE-LYROCKET-AFARISTOTLE Porcentaje tiempo en rango* 64%55%62% Combinaci ó n de ictus (hemorr á gico o isqu é mico) y embolismo sist é mico Variable primaria de eficacia Las dos dosis de DA demuestran no inferioridad. Con DA 150 mg se observa superioridad DA 150 mg vs WA RR 0,65; (0,52-0,81); NNT=66 RI demuestra no inferioridad HR 0,79; (0,66-0,96); Tasa de incidencia anual (1,7% vs 2,2%) No demuestra superioridad API demuestra no inferioridad API demuestra superioridad HR 0,79; (0,66 – 0,95) para superioridad, NNT=168 *Porcentaje medio de tiempo dentro de rango terapéutico en grupo warfarina

11 ¿Son los nuevos anticoagulantes comparables entre sí? SEGURIDAD Dabigatr á nRivaroxab á nApixab á n Estudio RE-LYROCKET-AFARISTOTLE Variables de seguridad Hemorragia mayor DA 150 vs WA: No diferencias RR 0,93; (0,81-1,07) Menor incidencia con DA 110 vs WA: RR 0,80; (0,70-0,93); NNT = 76 Incidencia similar: HR 1,04; (0,90-1,20) Tasa de incidencia anual (3,6% vs 3,4%) No diferencias en riesgo de sangrado mayor y no mayor cl í nicamente relevante (variable 1ria de seguridad) Tasa de incidencia anual (14,9% vs 14,5%) Menos frecuente con API: HR 0,69; (0,6-0,80);NNT=66 Hemorragia intracraneal Menor con DA 150 y DA 110 vs WA DA 150 vs WA RR 0,40; (0,27-0,60); NNT = 117 DA 110 vs WA RR 0,31; (0,20-0,47); NNT = 101 Menos frecuente con RI: HR 0,67; (0,47-0,93); NNT=247 Tasa de incidencia anual (0,5% vs 0,7%) Menos frecuente en el grupo de API: HR 0,42; (0,30-0,58); NNT=129 Tasa de incidencia anual (0,33% vs 0,80%) Hemorragia gastrointestinal Mayor con DA 150 mg vs WA DA 150 vs WA RR 1,50; (1,19-1,89); NNH = 99 No diferencias entre DA 110 mg y WA M á s frecuente con RI: HR 1,46; (1,19-1,78); NNH=101 Tasa de incidencia anual (3,2% vs 2,2%) No diferencias significativas HR 0,89; (0,70-1,15) Tasa de incidencia anual (0,76% vs 0,86%)

12 ¿Son los nuevos anticoagulantes comparables entre sí? SEGURIDAD Dabigatr á nRivaroxab á nApixab á n Estudio RE-LYROCKET-AFARISTOTLE Variables secundarias: Mortalidad total Infarto de miocardio No diferencias significativas Mayor incidencia con DA 150, 110 vs WA DA 150 vs WA RR 1,27; (0,94-1,71); DA 110 vs WA RR 1,29; (0,96-1,75); No diferencias significativas Menos frecuente con API: HR 0,89; (0,80- 0,99); NNT=132 Tasa de incidencia anual (3,52% vs 3,94%) No diferencias significativas

13 Otras características… Dabigatr á n (PRADAXA) Rivaroxab á n (XARELTO) Apixab á n (ELIQUIS) Pauta150 mg/12 h (conservar en el embalaje original para protegerlo de la humedad) 20 mg/d í a (con alimentos) 5 mg/12 h Ajuste de dosis en las siguientes situaciones 110 mg/12 h en 80 a ñ os, gastritis, esofagitis, o reflujo gastroesof á gico. 15 mg/d í a en insuficiencia renal moderada-grave (ClCr: ml/min) 2,5 mg /12 h si existen dos o m á s de los siguientes criterios: edad >80 a ñ os, peso 1,5 mg/dl) ContraindicacionesIR grave (ClCr < 30 ml/min) Hemorragia activa cl í nicamente significativa, lesiones org á nicas con riesgo de hemorragia, alteraci ó n de la hemostasia, enfermedad hep á tica que pueda afectar a la supervivencia Hepatopat í a asociada a coagulopat í a y con riesgo relevante de hemorragia, incluidos pacientes cirr ó ticos con Child Pugh B y C Sangrado activo. Hepatopat í a, asociada a coagulopat í a y a riesgo relevante de sangrado Efectos adversos m á s relevantes Dispepsia, sangrado gastrointestinal Precauci ó n en pacientes con insuficiencia renal Hemorragia, anemiaHemorragia

14 Otras características… Dabigatr á n (PRADAXA) Rivaroxab á n (XARELTO) Apixab á n (ELIQUIS) Interacciones Contraindicados: ketoconazol sistémico, ciclosporina, itraconazol, tacrolimus, dronedarona Evitar inductores de la gp-P** Estrecha monitorización con amiodarona, quinidina, claritromicina Precaución con antiagregantes, AINE, claritromicina Con verapamilo ajustar la dosis a 110 mg /12 h Evitar dronedarona por falta de información Evitar inhibidores potentes del CYP3A4 y de la gp-P*** Precaución con los inductores potentes del CYP3A4 y de la gp-P**** Precaución con AINE, antiagregantes, otros antitrombóticos. Evitar inhibidores potentes del CYP3A4 y de la gp-P *** Precaución con los inductores potentes del CYP3A4 y de la gp-P**** Precaución con AINE y aspirina. Evitar otros antiagregantes Ant í doto No se dispone de ant í doto Actitud ante cirug í a Cirug í a urgente: interrumpir al menos 12 horas antes Cirug í a programada: seg ú n riesgo hemorr á gico de la intervenci ó n y funci ó n renal del paciente (enlace a INFAC)(enlace a INFAC) Interrumpir por lo menos 24 horas antes de la intervenci ó n Informaci ó n no disponible

15 Otras características… Dabigatr á n (PRADAXA) Rivaroxab á n (XARELTO) Apixab á n (ELIQUIS) Cambio de cumar í nico al nuevo anticoagulante Iniciar cuando el INR sea <2,0Iniciar cuando el INR sea <3,0Informaci ó n no disponible Cambio del nuevo anticoagulante a cumar í nico - ClCr 50 ml/ min: iniciar cumar í nico 3 d í as antes de suspender dabigatr á n. - ClCr ml/ min: iniciar cumar í nico 2 d í as antes de suspender dabigatr á n Administrar simult á neamente hasta que el INR sea 2,0 Informaci ó n no disponible Cambio de anticoagulante parenteral al nuevo anticoagulante Iniciar dabigatr á n de 0 a 2 horas antes de la siguiente dosis programada del anticoagulante parenteral Iniciar rivaroxab á n de 0 a 2 horas antes de la siguiente dosis programada del anticoagulante parenteral Informaci ó n no disponible Cambio del nuevo anticoagulante al anticoagulante parenteral Esperar 12 horasAdministrar el anticoagulante parenteral en el momento en que se tomar í a la siguiente dosis de Rivaroxab á n Informaci ó n no disponible

16 Otras características… No se incluye apixabán porque no está comercializado para esta indicación por el momento. Coste tratamiento (euros)/año acenocumarol + monitorización: la monitorización anual del INR oscila entre euros/paciente /año en la CAPV. Para este cálculo se han tenido en cuenta los costes de extracción, de gestión de pedidos y de reactivos

17 Consideraciones finales No se dispone de estudios comparativos entre estos medicamentos, ni de datos suficientes sobre su eficacia y seguridad a largo plazo. Es difícil establecer conclusiones sobre las posibles ventajas de un medicamento frente a otro y frente a acenocumarol debido a las diferencias en: –el diseño de los estudios –el riesgo basal de las poblaciones incluidas –el tiempo de permanencia en rango de INR en los grupos con warfarina

18 Consideraciones finales Situaciones especiales como edad avanzada o patología hepática o renal significativa: la información disponible es más escasa que en el caso de los cumarínicos. La no necesidad de monitorización presenta ventajas pero también ciertos inconvenientes: –imposibilidad de medir el nivel de anticoagulación –imposibilidad de determinar la adherencia al tratamiento –imposibilidad de detectar posibles interacciones –podría además repercutir sobre la adherencia No se dispone de un ANTÍDOTO

19 Pacientes con hipersensibilidad conocida o contraindicación específica al uso de acenocumarol o de warfarina Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC) en los que se valore que los beneficios de la anticoagulación superan el riesgo hemorrágico Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimagen de alto riesgo de HIC Recomendaciones de uso - AEMPS

20 Pacientes en tratamiento con AK que sufren episodios tromboembólicos arteriales graves a pesar de buen control de INR Pacientes en tratamiento con AK que han presentado episodios hemorrágicos graves a pesar de un buen control de INR (excepto en el caso de hemorragia gastrointestinal) Pacientes en los que no es posible mantener un control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento terapéutico (< 60% de valores de INR dentro de rango en los últimos 6 meses) Imposibilidad de acceso al control de INR convencional Recomendaciones de uso - AEMPS

21 Además tienen que cumplir que sean: Pacientes con capacidad para entender el riesgo beneficio de la anticoagulación y/o con atención familiar/social que lo entienda Pacientes con historia de buen cumplimiento terapéutico previo que permita intuir de forma razonable la buena adaptación a las instrucciones del nuevo tratamiento Posibilidad fiable de seguimiento periódico de los controles que sean necesarios (clínicos, seguimiento de la función renal) Recomendaciones de uso - AEMPS

22 Idea clave acenocumarol sigue siendo el tratamiento de elección de los pacientes con fibrilación auricular no valvular con un razonable buen control

23 Para mas información y bibliografía… INFAC VOL 20 Nº 5 Eskerrik asko!!


Descargar ppt "Nuevos anticoagulantes en fibrilación auricular no valvular: rivaroxabán, apixabán Vol 20, nº5 2012."

Presentaciones similares


Anuncios Google