La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

ARRITMIAS VENTRICULARES SOSTENIDAS Dra. Ana Martín Residente de 3º año Dr. Francisco Martín. UCIC Servicio de Cardiologia de Salamanca EN URGENCIAS.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "ARRITMIAS VENTRICULARES SOSTENIDAS Dra. Ana Martín Residente de 3º año Dr. Francisco Martín. UCIC Servicio de Cardiologia de Salamanca EN URGENCIAS."— Transcripción de la presentación:

1 ARRITMIAS VENTRICULARES SOSTENIDAS Dra. Ana Martín Residente de 3º año Dr. Francisco Martín. UCIC Servicio de Cardiologia de Salamanca EN URGENCIAS

2 ¿Y ahora qué…? URGENCIAS

3 OPCIÓN A OPCIÓN B

4 ¿Por qué nos pone tan nerviosos?

5 TAQUICARDIA DE QRS ANCHO (TCA) TAQUICARDIA VENTRICULAR Qué son. Formación Evaluación en URGENCIAS: * Estabilidad –Ananmesis. Clínica –Exploración física –Pruebas complementarias (ECG) Diagnóstico diferencial –Algorítmos diagnósticos (ECG) Etiologia TV Tratamiento TV ESQUEMA SESIÓN

6 TAQUICARDIA VENTRICULAR….. Taquicardia de QRS ancho (TCA) (alg excepc) Toda taquicardia de QRS ancho no es ventricular. OJO, ante sospecha de TV + inestabilidad hemodinámica.... PRIMERO TRATAMIENTO (NO DIVAGAR) TV. Qué son. Formación

7 TSV CON B. conducción Bloqueo rama en RS Fármacos antiarritmicos Alteraciones iónicas Funcional TSV Vaccesoria ANTIDRÓMICA TAQUICARDIA VENTRICULAR TV. Qué son. Formación Taquicardia QRS ancho 80% TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR 5%

8 No todo lo que claramente parece TV... ARTEFACTOS !!!

9 Lo primero la estabilidad del paciente UN PACIENTE INESTABLE DEBE SER TRATADO INMEDIATAMENTE!! TCA. Evaluación en urgencias Antes de nada…

10 EVALUACIÓN DE SIGNOS VITALES Y EL NIVEL DE CONSCIENCIA ESTABLE: SIN COMPROMISO HEMODINÁMICO. Requiere monitorización continua y reevaluación frecuente (rápido deterioro) LA PRESENCIA DE ESTABILIDAD HEMODINÁMICA ERROR COMÚN PARA CONSIDERAR TSV INAPROPIADO Y POTENCIALMENTE PELIGROSA TERAPIA INESTABLE: COMPROMISO HEMODINAMICO PERO ALERTA Y CON PULSO. HIPOTENSIÓN, ANGINA, INSUFICIENCIA CARDIACA Y ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONSCIENCIA PARADA CARDIACA: INCONSCIENTE Y SIN PULSO CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA URGENTE ALGORITMO DE RCP Presincope Sincope TCA. Evaluación en urgencias ** ESTABILIDAD

11 Si pac.estable: etiologia y guiar la terapia EDAD Si más de 35 años: probablemente TV (VPP 85%) TSV más probable en JOVENES (VPP del 70%) OJO!! Si historia familiar de TV ó MCS. HITORIA DE ENFERMEDAD CARDIACA Enfermedad cardiaca estructural, enf. coronaria ó IM previo EL PRIMER EPISODIO DE TAQUICARDIA TRAS IM implica TV Marcapasos ó DAI. Historia arritmológica (la primera vez, ya estudiadas…) TSV si recurre durante más de 3 AÑOS >95% pac. con TQRS ancho e IM previo: TV TCA. Evaluación en urgencias Ananmesis- clínica

12 Tratamiento farmacológico: Antiarrítmicos. Fármacos que alargan QT Digoxina SINTOMAS: Depende: Frecuencia cardiaca. Duración. Función Ventricular Angina, sincope, shock, convulsiones ó PCR. A veces poco ó ningún síntoma: palpitaciones, mareo, sudoración TCA. Evaluación en urgencias Ananmesis- clínica

13 Bioquímica: –Ionograma: hipopotasemia. Hipomagnesemia. Hiperpotasemia –Enzimas cardiacos. Ojo con la elevación de enzimas en pacientes tras CVE Niveles de fármacos ECG Radiografia TCA. Evaluación en urgencia Pruebas complementarias

14 Datos básicos: Frecuencia cardiaca Regularidad Eje frontal Anchura QRS Disociación Auriculoventricular: Latidos de captura, fusión, Concordancia precordiales Morfologia precordiales: Complejos QR ECG en ritmo sinusal TCA. Evaluación en urgencia. Pruebas complementarias. VALORACIÓN ELECTROCARDIOGRAFICA Morfologia en función V1: positivo: BRDHH, origen V.Izq. negativo: BRIHH, origen V.Dcho

15 1.Frecuencia cardiaca 2.Regularidad: Warm up 3.Anchura QRS: Dependerá del origen de la TV QRS> 140 mseg con BRDHH QRS> 160 mseg con BRIHH OJO, Existen TV de QRS más estrecho, origen prox. al SIV 4.Eje frontal TCA. Evaluación en urgencia. ECG Parámetros basicos T.Ventricular TSV con QRS > 0.14 (BRD) o >0.16 (BRI) seg.: BRHH preexistente ancianos con fibrosis sist. de conducción y miocardio ventricular TSV antidrómica con via accesoria TSV y fármacos que enlentecen la conducción: antiarrítmicos IC

16 OJO! NO TODA QRS muy ancho… Taquicardia antidrómica por via accesoria derecha. Anchura de QRS 200 mseg.

17 ¿Y Si el QRS es más estrecho que en RS…? BRIHH con eje izquierdo Origen en lado derecho de SIV Activación izquierda derecha más simultanea QRS ancho por IM anterolateral extenso y retraso en activación ventricular izquierda Alta probabilidad de TV Solo puede explicarse: origen Ventricular cerca del SIV (más simultanea que en RS). Anchura de QRS

18 1.Frecuencia cardiaca 2.Regularidad: 3.Anchura QRS 4.Eje frontal TCA. Evaluación en urgencia ECG Parámetros basicos BRDHH + Eje izq : TV BRIHH + Eje dcho: TV Eje entre -90 y +180 = QRS neg. I, II y en III…..TV Origen APEX…Eje IZQUIERDO (>-30º) Origen BASE…Eje DERECHO. Eje muy negativo

19 Datos básicos: Frecuencia cardiaca Regularidad Eje frontal Anchura QRS Disociación Auriculoventricular Latidos de captura, fusión Morfologia precordiales: Complejos QR Concordancia precordiales ECG en ritmo sinusal TCA. Evaluación en urgencia. Pruebas complementarias. VALORACIÓN ELECTROCARDIOGRAFICA

20 DE LOS CRITERIOS MÁS ÚTILES!!!!! Actividad auricular independiente de ventricular (Faur

21 CONDUCCIÓN RETROGRADA TCA. Evaluación en urgencia. ECG Disociación AV Ondas P neg en cara inf. Impide disociación AV

22 Latidos de fusión Morfologia intermedia Su exitencia en una TQRS ancho es diagnóstica de disociación AV y por tanto de TV. Latidos de captura = latidos Dressler Onda P seguido de complejo QRS normal. Latidos de fusión y de captura más f. en TV. lentas TCA. Evaluación en urgencia. ECG Disociación AV

23 NCF

24 Datos básicos: Frecuencia cardiaca Regularidad Eje frontal Anchura QRS Disociación Auriculoventricular: Latidos de captura, fusión, Morfologia precordiales: Complejos QR Concordancia precordiales ECG en ritmo sinusal TCA. Evaluación en urgencia. Pruebas complementarias. VALORACIÓN ELECTROCARDIOGRAFICA Morfologia en función V1: positivo: BRDHH, origen V.Izq. negativo: BRIHH, origen V.Dcho

25 BRDHHBRIHH V1: Trifásico (RSR)…..TSV TCA. Evaluación urgencia. ECG Morfologia QRS precordiales BLOQUEOS DE RAMA supraventricular

26 V1: R ancha (>30ms), R monofásica ó qR V6: R/S < 1……. TV Eje izquierdo frontal OJO!! ORIGEN EN VENTRICULO IZQUIERDO LA ACTIVACIÓN DE IZQUIERDA a DERECHA TV con morfologia de BRDHH TCA. Evaluación urgencia. ECG Morfologia QRS precordiales V1 V6 TSV: V1,Trifásico (RSR) _V6, R/S > 1 eje inferior. V1

27 V1 (V2) inicial QRS positivo> 0.03seg. Muesca en descenso S Intervalo comienzo de y nadir S 0.07 seconds V6 : patron qR…. Alta probab. TV TSV: V1, mínima ó ausencia onda r inicial Rápida bajada de S Corto intervalo al nadir de S TCA. Evaluación urgencia. ECG Morfologia QRS precordiales TV con morfologia de BRIHH V1 V6 V1

28 mínima ó ausencia de r inicial Rápida bajada de S corto intervalo a nadir de S TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

29 IM ANTERIOR IM INFERIOR Indicadores de escara en miocardio (IM) Están presentes en el 40% de las TV despues de IM Complejos QR TCA. Evaluación urgencia. ECG Morfologia QRS, complejoQR

30 BRUGADA Intervalo RS > 100 ms en una precordial … altamente sugestivo de TV. OJO: –TSV con VAccesoria –TSV con fármacos que enlentezcan la conducción intraventricular (flecainida) –TSV con BRHH preexistente Comienzo QRS al nadir de S TCA. Evaluación urgencia. ECG

31 Datos básicos: Frecuencia cardiaca Regularidad Eje frontal Anchura QRS Disociación Auriculoventricular: Latidos de captura, fusión, Morfologia precordiales: Complejos QR Concordancia precordiales ECG en ritmo sinusal TCA. Evaluación en urgencia. Pruebas complementarias. VALORACIÓN ELECTROCARDIOGRAFICA

32 CONCORDANCIA NEGATIVA Todas precordiales NEGATIVAS TV APICAL CONCORDANCIA POSITIVA Todas precordiales POSITIVAS –TV –TSV con Vacc. izq Activación horizontal comienza en A. posterior QRS CUANDO SON MONOFÁSICOS Y CON LA MISMA POLARIDAD Si algún complejo es bifásico… ya no existe concordancia TCA. Evaluación urgencia. ECG Concordancia precordiales Especifidad>90 % Sensibilidad :20%

33 T.V. apical T.V. TSV con Vacc. post izquierda Concordancia en precordiales

34 Datos básicos: Frecuencia cardiaca Regularidad Eje frontal Anchura QRS Disociación Auriculoventricular: Latidos de captura, fusión, Morfologia precordiales: Complejos QR Concordancia precordiales ECG en ritmo sinusal TCA. Evaluación en urgencia. Pruebas complementarias. VALORACIÓN ELECTROCARDIOGRAFICA

35 Valor del ECG en ritmo sinusal BRIHH preexistente. Pre-excitación Infato de miocardio antiguo Alteraciones conducción AV en RS :TV QRS más ancho que TCA : TV

36

37 ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS ECG ÚTILES… (unos más que otros…)

38 El típico: algoritmo de BRUGADA NO CONCORDANCIA Velocidad inicial más lenta que la final

39 Varón 81 años NO HAY CONCORDANCIA POSITIVO EN V1 MORFOLOGIA BRDD monofásica ORIGEN EN VENTRICULO IZQ. NO FUSIÓN/CAPTURA TAQUICARDIA VENTRICULAR

40 2007 Capacidad diagnóstica mayor que los criterios de Brugada (P = 0.006) Mayor S y VPN (-) en TV, mayor E y VPP para TSV [VPN para TV y VPP para TSV: 83.5% new vs Algoritmo Brugada Vereckei A No rS Derivación bifásica ó multifásica Velocidad inicial más lenta que la final Eje sup. dcho.

41 Varón 81 años TAQUICARDIA VENTRICULAR

42 vi/vt is.1 (0.85/ 0.4 in lead V5 V6: 110mseg. POR BRUGADA, TAQUICARDIA VENTRICULAR TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

43 Algoritmo aVR (2008) Vereckei A Vereckei A 1.Presencia de R inicial 2.Anchura de r ó q inicial >40mseg. 3.Muesca en descenso inicial del QRS predominantemente negativo 4.Activación ventricular, razón de velocidades (Vi/Vt). Voltaje de primeros 40mseg(Vi)/ voltaje ultimos 40mseg(Vt) del QRS o Cuando existe presencia de uno de los criterios de 1 a 3, la TV es diagnosticada. o Si están ausentes, se analiza el criterio 4: Vi/Vt>1 sugiere TSV, y Vi/Vt 1 sugiere TV

44 Varón 81 años Cuando existe presencia de uno de criterios de 1 a 3, TV TAQUICARDIA VENTRICULAR 1.Presencia de R inicial 2.Anchura de r ó q inicial >40mseg. 3.Muesca en descenso inicial del QRS neg. 4.Activación ventricular(Vi/Vt). aVR

45 Diagnóstico de TQRS ancho en PREEXCITACIÓN

46 1.Presencia de R inicial 2.Anchura de r ó q inicial >40mseg. 3.Muesca en descenso inicial del QRS neg. 4.Activación ventricular(Vi/Vt). Morfologia típica BRIHH Eje izquierdo No disociación QR> 100mseg ActV. ventricular (Vi/Vt) < 1 TAQUICARDIA VENTRICULAR

47 EEF: Taquicardia antidrómica por via accesoria derecha.

48 TAQUICARDIA DE QRS ANCHO (TCA) TAQUICARDIA VENTRICULAR Qué son. Formación Evaluación en URGENCIAS: * Estabilidad –Ananmesis. Clínica –Exploración física –Pruebas complementarias (ECG) Diagnóstico diferencial –Algorítmos diagnósticos (ECG) Etiologia TV Tratamiento TV ESQUEMA SESIÓN

49 Etiología 80% 10-15% <5% Sin cardiopatia estructural MIOCARDIOPATIAS

50 TAQUICARDIA DE QRS ANCHO (TCA) TAQUICARDIA VENTRICULAR Etiologia TV: Con cardiopatia estructural: Ritmo idioventricular acelerado Taquicardia rama-rama Displasia arritmogénica de V.derecho Sin cardiopatia estructural: TV idiopatica TSVderecho TV idiopatica izquierda Síndrome QT largo Sindrome QT corto Síndrome de Brugada

51 VARÓN DE 55 AÑOS QUE ACUDE POR DOLOR TORÁCICO MORFOLOGIA BRIHH SIN ACTIVIDAD SINUSAL NORMAL RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO Frecuencia: 82lpm

52 Taquicardia reentrada rama- rama Pacientes con IC. IM anteroseptal Miocardiopatia dilatada idiop. Distrofia miotónica. Post cirugía valvular aórtica Traumatismo torácico ant. Circuito de reentrada (hiss-purkinje) Morfologia BRIHH. Eje normal ó izquierdo ~ TSV con aberración. Disociación AV ABLACIÓN con RF de rama derecha de HH.

53 Eje izquierdo LA MISMA MORFOLOGIA QUE EN RITMO SINUSAL Morfologia BRIHH

54 DAVD ORIGEN: APEX V.DCHO MORFOLOGIA: BRIHH EJE IZQUIERDO BRIHH Vi/Vt eje

55 DAVD, en ritmo sinusal

56 JOVENES () Morfologia de BRIHH eje dcho. Mecanismo: actividad desencadenada postpotenciales tardios (AMPc). Desencadenadas con esfuerzo Bien toleradas. Función ventricular normal. Buen ptco. Rta. a betabloqueantes, sotalol, bloqueantes de canales Ca. ABLACIÓN CON RADIOFRECUENCIA. T. V. Idiopática (TSVdcho.) TV. morfologia BRIHH CON EJE IZQUIERDO …. sospecha de DAVD. (tb T. mediada por VA Mahaim) TVTSVDCHO extremadamente IMPROBABLE

57 T. V. Idiopática (TSVdcho.)

58 TV. morfologia BRIHH CON EJE derecho y transición tardia en precordiales

59 Varón de 39 años. Palpitaciones intermitentes. No sincope ó presíncope. MORFOLOGIA BRIHH EJE DERECHO Conducción retrograda BIGEMISNIMO TAQUICARDIA VENTRICULAR TRACTO DE SALIDA (eje inferior) VENTRICULO DERECHO

60

61 PATRONES DE TSVDcho A Eje QRS:+70 I, positivo ORIGEN: LATERAL TSVDdcho B, Eje QRS:inferior I, negativo ORIGEN: SEPTAL TSVDdcho C, Eje QRS:inf. I, negativo V1, V2, inicialmente + ORIGEN: epicardio entre techo de aorta y parte posterior TSVDdcho No ablación con RF

62 T.V. IDIOPÁTICA izq. JÓVENES SIN ENFERMEDAD CARDIACA. MECANISMO DE REENTRADA ó actividad desencadenada Prox. septum cerca del fasciculo posterior en Vent. Izq. QRS relativamente estrecho (0.10 a 1.14). MORFOLOGIA DE BRDHH EJE SUPERIOR IZQUIERDO (eje noreste). PRONÓSTICO BUENO, a.v. muy sintomáticos. Frecuente respuesta a VERAPAMILO No a Betabloqueantes. ABLACIÓN con EF terapia curativa en sintomáticos. Similar a BRD + HBA

63 MORFOLOGIA BRDHH EJE IZQUIERDO TAQUICARDIA IDIOPATICA FASCICULAR

64 TSVIzquierdo MORFOLOGIA BRDHH EJE DERECHO TAQUICARDIA IDIOPATICA FASCICULAR ORIGEN CERCA DE FASCICULO ANTERIO. TRATAMIENTO CON ABLACIÓN MÁS COMPLEJO, VÍA TRASEPTAL.

65 Síndrome de QT largo

66

67 PAUSA alargamiento de QT QT prolongado basalmente

68 Síndrome NUEVO asociado a MUERTE CARDIACA SÚBITA Sin ENFERMEDAD CARDIACA ESTRUCTURAL Prevalencia desconocida. A cualquier edad Historia familiar de MCS, sincope, ó P. cardiaco por TV polimorfica Intervalo QTc < 320 ms (otros, 270) Tratamiento: quinidina (alarga QT). DAI Síndrome de QT corto

69 QT: 240mseg QTc:290mseg

70 JOVENES. Sin cardiopatia estructural. AF: 1/3pac. MCS súbita ó síncope con stress 40-60% mutaciones en dos canales de Calcio Sincope, ó MCS en rta. stress físico ó emocional ECG: TV bidireccional, TV polimórfica, FV idiopática Mortalidad alta 30-50% a los 30 años Tratamiento: beta bloqueantes, calcioantagonistas, antiarrítmicos ó DAI T.V. polimórfica catecolaminérgica

71

72 S. BRUGADA ENTIDAD CLÍNICA CARACTERIZADA POR UNA ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN V1- V3 Y MORFOLOGÍA DE BRD EN EL ECG ASOCIADAS A SÍNCOPE Y MUERTE SÚBITA CARDIACA Síndrome de muerte súbita nocturna inesperada (SUNS); Sudeste asiático Bangungut (levantarse y lamentarse en sueños); Filipinas Pokkuri (fenómeno de cese brusco e inesperado); Japón Lai Tai (muerte durante el sueño) # 58% de los pacientes con S. Brugada, origen asiático

73 DEFECTO GENÉTICO (SCN5A) TIPO 1 ECG (COVED) TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA PAREJA Evs ANOMALIA ELÉCTRICA PRIMARIA EPICARDIO VENTRÍCULO DCHO TV/FV AUTOLIMITADA FV SOSTENIDA SÍNCOPE MUERTE CARDIACA SÚBITA

74 TIPO I TIPO II TIPO III PATRÓN ECG European Society of Cardiology

75 LA COMUNIDAD MÉDICA DEBE RECONOCER EL PATRÓN ECG, POR SU IMPORTANTE REPERCUSIÓN MUERTE SÚBITA NOCTURNA JOVENES CORAZÓN SANO

76 TAQUICARDIA DE QRS ANCHO (TCA) TAQUICARDIA VENTRICULAR Qué son. Formación Evaluación en URGENCIAS: * Estabilidad –Ananmesis. Clínica –Exploración física –Pruebas complementarias (ECG) Diagnóstico diferencial –Algorítmos diagnósticos (ECG) Etiologia TV Tratamiento TV ESQUEMA SESIÓN

77 Tratamiento TV. INESTABLE Cardioversión eléctrica inmediata TV ESTABLE FÁRMACOS CVE

78 TV inestable MALA TOLERANCIA: Hipotensión Angina Insuficiencia cardiaca CV ELÉCTRICA SINCRONIZADA J. de E. Bifásica o Se sedará al paciente. o Sincronización para evitar degeneración en FV. o Colocación correcta de palas paraesternal derecha y sobre la punta del corazón o EVITAR la histeria colectiva o 50 ó 100 julios, post. E. mayores. Si no se sincroniza: Emax. o Sin pulso externo/consciencia 200 J

79 Si la TV mantenida se tolera bien y no existen dudas del origen ventricular, CV fármacos antiarrítmico: oPROCAINAMIDA oAMIODARONA oLIDOCAINA POSTERIORMENTE: INGRESO EN CARDIOLOGIA/ UNIDAD CORONARIA DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO, CARDIOPATIA SUBYACENTE, FUNCIÓN VENTRICULAR…… TRATAMIENTO ÓPTIMO. TV estable. fármacos

80 TV estable. Fármacos. PROCAINAMIDA Dosis de carga: –15-18 mg/kg (1gr.) infusión lenta en 30 min. –Bolos de mg, repitiendo cada 5 minutes hasta que cese ó 1gramo. –Reducir dosis de carga12 mg/kg si IRenal ó Disfunción cardiaca Dosis de mantenimiento: –1-4 mg/min. –Reducir 1/3 de dosis si IR ó IC moderada –Reducir 2/3 en IR grave ó disfunción cardiaca grave STOP: control arrítmico. Hipotensión. Ensanchamiento de QRS de más del 50%. Dosis máxima de 17 mg/kg VIAL de 10 ml, con 1000mg

81 Amiodarona BOLO de 150 mg (or 5 mg/kg) IV en 10 minutos; Perfusión de 360 mg (1 mg/min) en 6 h mg (0.5 mg/min) 18 h. Dosis máxima (incluyendo bolos) is 2.2 gramos/24h Lidocaina Bolo de 0.5 to 0.75 mg/kg; repetido cada 5 a 10 minutos como sea necesario. Al mismo tiempo, perfusion :1 a 4mg/min Dosis máxima total de 3 mg/kg en una hora TV estable. fármacos VIAL 10mL 1%:100mg/ VIAL de 3ml, con 150mg VIAL 50mL 5%:2,5g

82 –Magnesio (Sulmetin®) 15g/10ml (1 Amp) en 2-3 min mg/min (45 g en 250 ml: 6-60 ml/h) –Taquicardizar MP externo. Isoproterrenol:1mg perfusión (5 amp 250ml: 3-300ml/h) –Evitar fármacos que acortan el QT. TV polimórfica. VIAL de 10mL: 1,5g VIAL de 1ml, con 0,2 mg

83 CONCLUSIONES (TCA) ANTE UNA TAQUICARDIA DE QRS ANCHO… NO TEMBLAR!! EVALUA LA SITUACIÓN HEMODINÁMICA BUSCA SIGNOS ECG SISTEMÁTICA/ (disociación AV…) SÍ DISPONIBLE ANALIZA EL ECG en Ritmo sinusal TEN EN CUENTA QUE ESTADÍSTICAMENTE TV es MUCHO MÁS COMUN QUE LA TSV (TQRS ancho) NUNCA COMETAS EL ERROR DE RECHAZAR UNA TV por que el enfermo permanezca hemodinamicamente estable CUANDO DUDES, NO ADMINISTRES VERAPAMILO

84 Último ECG… ¿qué opinais? ¿TV? ESTÁ A LA MITAD DE VELOCIDAD, a 100lpm TIENE ONDAS P QRS ESTRECHO EXTRASISTOLIA SUPRAVENTRICULAR

85 TAQUICARDIA VENTRICULAR RESUCITA CON APOCAR TRATAMIENTO No precisa Revisión por cardiologia Emconcor 5mg, un comp. Orfidal 1mg

86 'Quick! Give me the paddles!' Dra. Ana Martín Residente de 3º año Dr. Francisco Martín. UCIC Servicio de Cardiologia de Salamanca

87 Dra. Ana Martín Residente de 3º año Dr. Francisco Martín. UCIC Servicio de Cardiologia de Salamanca


Descargar ppt "ARRITMIAS VENTRICULARES SOSTENIDAS Dra. Ana Martín Residente de 3º año Dr. Francisco Martín. UCIC Servicio de Cardiologia de Salamanca EN URGENCIAS."

Presentaciones similares


Anuncios Google