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ELECTROCARDIOGRAMA Normal Residencia de Clínica Medica HIGA San Martín Carlos E. March Julio 2010 Serra. El ECG en la práctica médica. Ed. Atlante. 2°

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1 ELECTROCARDIOGRAMA Normal Residencia de Clínica Medica HIGA San Martín Carlos E. March Julio 2010 Serra. El ECG en la práctica médica. Ed. Atlante. 2° Edición Velez. Pautas de ECG. Ed. Márban. 2° Edición. 2007

2 ECG. Definición Registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón. Constituye un método diagnóstico no invasivo, simple, reproducible y económico.

3 ARRITMIAS CARDIACAS: ES, ALETEO Y FA, TAQUICARDIAS, etc. Automatismo: ES, ALETEO Y FA, TAQUICARDIAS, etc. BLOQUEOS A.V, DE RAMA, HEMIBLOQUEOS. Trast de Conducción: BLOQUEOS A.V, DE RAMA, HEMIBLOQUEOS. ISQUEMIA MIOCÁRDICA: ISQUEMIA, LESION, NECROSIS ISQUEMIA, LESION, NECROSIS CRECIMIENTO DE CAVIDADES: AURICULARES Y VENTRICULARES. PERICARDIO: PERICARDITIS AGUDA, DERRAME PERICARDICO, etc ACCION E INTOXIC. MEDICAMENTOSA: DIGITAL, DIURETICOS, B.BLOQ, ACA, etc. TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS: HIPO E HIPERKALEMIAS, HIPO E HIPERCALCEMIAS. COR PULMONAR AGUDO Y CRONICO: TEP, EPOC ECG. Aplicaciones

4 ECG. Aspectos prácticos Ángulo de Louis Colocación electrodos en el paciente Ds Miembros: 4 cables a las extremidades: R, A, V, N. Ds Precordiales: 6 cables a la región precordial (V1-V6) Amputado: muñón. Interferencia: contacto piel, OH V1: 4º E.I.D. junto al esternón V2: 4º E.I.I. junto al esternón V3: Entre V2 y V4 V4: 5º E.I.I. L. Medio Clavic. V5: 5º E.I.I. L. Axilar Anterior V6: 5º E.I.I. L. Axilar Media

5 1 mm 2 5 mm 2 1 seg. Rejilla Milimétrica Papel: Alto 5cm Rollo de Papel: Largo aprox. 25 m mv Calibración Standard ECG. Papel de Registro

6 Cuadriculado de Milimetros Cada 5 rayitas finas una gruesa, y cada 5 gruesas una marca (1) Calibrado el electrocardiógrafo para que: Standard Velocidad del papel: 25 mm/seg. 1 mm de ancho = 0,04 seg 10 mm de altura = 1 mV 1 mm de altura = 0,1 mV Variantes: Vel: 50 mm/seg (taquicardias x ej no veo P), 12,5 mm/seg (bradicardias) Voltaje: 5 mm = 1mV pega QRS (hipertrofias, bloqueos) ECG. Papel de Registro

7 TIPOS De los Miembros Precordiales A.Total de 12 ds Standard B.Ds Especiales: V7, V8. V3r, V4r ECG. Derivaciones CADA DERIVACION CONSTITUYE UN : PUESTO DE OBSERVACION Y REGISTRO de la FUERZA ELECTRICA DESDE UN PUNTO DEL ESPACIO PUESTO DE OBSERVACION Y REGISTRO de la FUERZA ELECTRICA DESDE UN PUNTO DEL ESPACIO SON : INSTANTANEAS O FOTOS CAPTADAS DESDE UN PUNTO DEL ESPACIO.

8 ECG. Derivaciones Ds de los Miembros: Captan las fuerzas eléctricas que se dirigen en sentido vertical y lateral Se localizan en el plano frontal. Bipolares:D1: (+) brazo izq. 0° (-) brazo dcho D2: (+) pierna izq. 60° (-) brazo dcho D3: (+) pierna izq. 120° (-) brazo izq. Monopolares: aVR: (+)brazo derecho -150° aVL: (+) brazo izquierdo -30° aVF: (+) pierna izquierda 90° aVR aVL aVF D1 D3 C + D

9 ECG. Derivaciones Ds Precordiales: Captan las fuerzas eléctricas que se dirigen en sentido ant-posterior y lateral Se localizan en el plano transversal V1: 4º Espacio Intercostal Derecho junto al esternón V2: 4º Espacio Intercostal Izquierdo junto al esternón V3: Entre V2 y V4 V4: 5º Espacio Intercostal Izquierdo Linea Medio Clavicular V5: En el plano horizontal de V4 Linea Axilar Anterior Izq. V6: En el plano horizontal de V4 Linea Axilar Media Izq. Ángulo de Louis Ds Especiales : Derechas: IAM VD, HVD, Dextrocardia V1r (V2), V2r (V1), V3r, V4r, etc. Izquierdas: IAM Post-Lat VI V7: Plano horizontal de V4 Linea Axilar post. Izq. V8: En el plano horizontal de V4 A la altura de Punta omoplato Izq.

10 ECG. Derivaciones Plano Frontal

11 ECG. Derivaciones Plano Transversal

12 ECG. Derivaciones

13 V3r-V4r:V3r-V4r: –PARED LAT VD V1-V2:V1-V2: –EPICARDIO VD (Cara anterior) –PARED DER DEL SEPTUM –AD V3-V4:V3-V4: –PUNTA DEL CORAZÓN (REG PARASEPTALES) Y ZONA DE TRANSICIÓN VD-VI V5-V6:V5-V6: –CARA IZQ SEPTUM –AI V5-V6 y AVL-DI:V5-V6 y AVL-DI: –CARA LATERAL VI. V7-V8:V7-V8: –CARA POST VI II/III/AVFII/III/AVF –CARA INFERIOR O DIAFRAG ECG. Derivaciones. Correlación con Cavidades Cardíacas AVR: ENDOCAVITARIO

14 Cuando un vector de despolarización cardiaca Se aproxima a un electrodo explorador Produce Una deflexión positiva Se aleja de un electrodo explorador Produce Una deflexión negativa Es perpendicular a un electrodo explorador Produce Una línea plana o una deflexión +/- ECG. Génesis del trazado

15 Despolarizaciòn - + ECG. Génesis del trazado

16 Nódulo sinusal: en AD, entre VCS y orejuela derecha, irrigada por CD, influencia del Simpático y Parasimpático. Tractos intra auriculares (3), el posterior es el mas directo. Nódulo AV: Retardo del estimulo manifestado en el ECG por segmento PQ. Inervado por ambos, irrigado por CD 90%. ECG. Anatomia

17 Haz de His: estrecha relación con anillos valvulares, se divide en 2 ramas. Rama derecha: continua el tronco del haz, en músculo papilar del VD se ramifica en la red de Purkinje. Es la rama mas larga y fina por lo tanto vulnerable. Rama izquierda: Se divide en fascículo antero superior ancha y corta, y posteroinferior. Ambas irrigadas por DA. ECG. Anatomia

18 Contracción de la aurículaContracción del ventrículo vía internodal anterior Bachmann vía internodal media Wenckebach vía internodal posterior Thorel

19 Onda P Segmento PR Onda Q Onda R Onda S Segmento ST Onda T Onda U Intervalo QT Intervalo PR QRS 1 mm = 0´1 mV 1 mm = 0´04 seg Ondas o Complejos: +, - y DifasicosOndas o Complejos: +, - y Difasicos Isoeléctrica: No existe act electrica: Segm T-PIsoeléctrica: No existe act electrica: Segm T-P Intervalos:Intervalos: Incluyen ondas o complejosIncluyen ondas o complejos Segmentos:Segmentos: No incluyen ni ondas ni complejosNo incluyen ni ondas ni complejos

20 1.Ritmo: Sinusal- Regular o irregular 2.FC: lat/min 3.Onda P Polaridad P- Morfología de P 4.PR Duración : mseg. 5.QRS Ancho (<0,12 s)- Eje QRS (0-90°) Progresión R precordiales - Q patológica Altura R- Tav 6.ST y Onda T: ST: ascenso / descenso T: Polaridad y simetría. 7.Intervalo QT Duración ECG. Sistemática de Análisis

21 REQUISITOS:P: Polaridad:Polaridad: + DI, II, aVF+ DI, II, aVF - aVR- aVR Plus Minor V1Plus Minor V1 Seguida QRSSeguida QRSREQUISITOS:P: Polaridad:Polaridad: + DI, II, aVF+ DI, II, aVF - aVR- aVR Plus Minor V1Plus Minor V1 Seguida QRSSeguida QRS Ritmo Sinusal

22 Ritmo Regular Determinación del R-R y extrapolar a otros R-R comparativamente.

23 Contar el Nº de líneas gruesas entre dos complejos y usar submúltiplos de F.C.NORMAL: ENTRE X. FC. A-Ritmo Regular

24 METODO: 1º QRS DE REFERENCIA,CONTANDO LOS QRS COMPRENDIDOS EN 3( 15 CUADRADOS GRANDES) Y MULTIPLICARLOS POR 20 ( 1 MINUTO). FC. B-Ritmo Irregular F.C.NORMAL: ENTRE X.

25 ÂPd (Eje Auri. dcha.) De arriba abajo De atrás adelante De dcha a izq. ÂPi (Eje Aurí. izq.) De dcha. a izqu. De adelante atrás ÂP (Eje de la P) De arriba abajo De dcha. A izq. De atrás adelante ECG Onda P

26 -Delante del QRS + todas salvo AVR!! -Polaridad: + todas salvo AVR!! Plano frontal: ÂP e/ -30º y + 90º (+) DI, DII y aVF. (-) AVR unicamente!! variable: DIII y AVL Plano horizontal:(+/-) en V1 (+) en V Duración: < 0,11 s (< 2,5 mm) -Altura: < de 0,25 mV (< 2,5 mm) Onda P Normal V1V1 V2V2 V3V3 V4V4 V5V5 V6V6 ECG. Onda P Buscar P en DI, V1 y V2

27 2.5 mm. 0,08 a 0,11 Seg.(80 – 110 Mseg)

28 Picuda Bífidas. Difasicas. DIVERSAS MORFOLOGIAS DE ONDA P: P patológicas: P pulmonar (altura): Picuda P Mitral (duración): Mellada

29 Intervalo PR:Intervalo PR: Distancia e/ czo de onda P y QRS.Distancia e/ czo de onda P y QRS. Tiempo que tarda el impulso en llegar desde la AD alta hasta el 1/3 medio del SIV; donde se inicia la activación ventricular. Tpo de Ccción AVTiempo que tarda el impulso en llegar desde la AD alta hasta el 1/3 medio del SIV; donde se inicia la activación ventricular. Tpo de Ccción AV El paso por NAV (freno fisiológico) insume la mayor parte del intervalo P-R.El paso por NAV (freno fisiológico) insume la mayor parte del intervalo P-R. VN: mseg (3-5 mms).VN: mseg (3-5 mms). Relación Inversa con FC.Relación Inversa con FC. Alteraciones: > 0,20 seg (5 mms): Bloqueo AV x retraso ccion. < 0,12 seg (3 mms): Preexcitación (vía accesoria) Marcapaso ectópico ECG. PR

30 Segmento:Segmento: –Espacio comprendido entre el final de la onda P y comienzo del QRS. Cobra importancia:Cobra importancia: Isoeléctrica p/ comparar STIsoeléctrica p/ comparar ST Agrandamientos auriculares (Índice de Makruz).Agrandamientos auriculares (Índice de Makruz). ECG. PR

31 Despolarización ventricularDespolarización ventricular Nomenclatura:Nomenclatura: –Q: 1° onda (–).1° onda (–). –R: Toda onda (+) es R.Toda onda (+) es R. Si son varias se denominan R – RSi son varias se denominan R – R Según su voltaje r- RSegún su voltaje r- R –S: Toda onda (–) posterior a R.Toda onda (–) posterior a R. Si son varias se denominan S – SSi son varias se denominan S – S –QS: Complejo que sólo tiene componente -.Complejo que sólo tiene componente -. ECG. QRS

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33 Elementos a Analizar: 1.Duración: < 0,12 s Ancho 0,12: 1.Trast Cción IV: Bloqueo de Rama. 2.Ritmo SV con cción aberrante 3.Preexcitación Ventricular 4.MCP ectópico 2.ÂQRS (plano frontal): entre 0º y +90º 3.Transición eléctrica: V3-V4 4.Hay Onda Q Patológicas? - Duración: < 0,04 s - Profundidad: < 1/3 del QRS 5.Onda R Altura: < 15 mm en derivaciones de miembros. < 25 mm en precordiales 6.Tav

34 Resultante final de todos los vectores del QRS. Normal: 1° cuadrante (0-90°) Eje se acerca a mayor masa celular y se aleja de las celulas necróticas, por tanto: –A mayor HVD mas a la derecha el eje –MCP dilatada de VI mas a la izquierda –H Bi ventricular eje no desviado –IAM posterior se va la derecha simil HVD. Eje Eléctrico QRS Plano Frontal

35 aVR aVL aVF D1 D2 D C 0º +90º -180º +180º -90º 1er Cuadrante 2º Cuadrante 3er Cuadrante 4º Cuadrante +60º -30º +120º Eje Eléctrico QRS Plano Frontal

36 A. Cuando hay isodifasica: –El eje se encuentra en la derivación perpendicular. –Regla F/L/OR-I/ II/ III. –Observa la (+) o (-) del complejo en esa derivación. Eje Eléctrico QRS Plano Frontal Determinación del eje

37 Eje Eléctrico QRS Plano Frontal

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39 D /- Cuadrante 1º ó 4º Cuadrante 2º ó 3º Perpendicular a D1: +90º ó -90º aVF Cuadrante 1º + - +/- 4º0º2º3º /- +90º-90º + - B. Si no hay Isodifásica 1°. Localizo cuadrante 2° Valorar voltaje de Derivaciones de ese cuadrante Determinación del eje

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44 aVR aVL aVF D1 D2 D3 0º +90º º +180 º - 90º - 30º -150º + 60 º +120º III IIIIV Eje QRS: -55

45 aVR aVL aVF D1 D2 D3 0º +90º º +180 º - 90º - 30º -150º + 60 º +120º III IIIIV Eje QRS: -10

46 aVR aVL aVF D1 D2 D3 0º +90º º +180 º - 90º - 30º -150º + 60 º +120º III IIIIV Eje QRS: +75

47 I- Trastornos de la conducción intraventricular. II- Crecimiento de los ventrículos. III- Perdida sectorial de vectores por necrosis miocárdica.

48 Desviado izquierda Dilatación del VI Hipertrofia del VI HB Ant Izq BRI IAM inferior MP endocavitario derecho Desviado derecha Hipertrofia del VD Dilatación del VD BRD HB Post Izq Sobrecarga aguda del VD MP epicardio izquierdo

49 Transición eléctrica Las derivaciones precordiales están enfrentadas a V. Derecho o V. Izquierdo. Si están enfrentadas a Ventrículo dcho su morfología será rS Si están enfrentadas a Ventrículo izq. su morfología será qR Se determina la transición eléctrica mirando entre que derivaciones se pasa de estar enfrentados de V. dcho a V. Izq. Lo normal entre V3 y V4 Rotación antihoraria (Levorrotación) de V1 a V2 o de V2 a V3 Rotación horaria (dextrorrotación) de V4 a V5 o de V5 a V6 V2 V3 V4 V1 V5 V6

50 Transición eléctrica normal: de V3 a V4 V1 V2 V3 V4 V5 V6 D1 D2 D3 aVR aVL aVF

51 Rotación sobre el eje longitudinal

52 Q patológicas de necrosis: 1.Duración 0,04 seg. 2.Amplitud 25% de R posterior. 3.En Ds donde no debe haber. N DI-DII, V5-V6, AVR 4.En 2 o 3 Ds contiguas (cara) ej II-AVF 5.Q Nueva (ECG previo!!) 6.Rama desc mellada y empastada (lenta) Zona eléctricamente muerta. Vector que huye de la zona necrosada. QRS. Onda Q

53 ECG. QRS Elementos a Analizar: 1.Duración: < 0,12 s 2.ÂQRS (plano frontal): entre 0º y +90º 3.Transición eléctrica: V3-V4 4.Onda Q Fisiológicas 5.Onda R Altura 6.Tav (deflexión intrisecoide): Tiempo necesario para que impulso atraviese el miocardio de endo a epicardioTiempo necesario para que impulso atraviese el miocardio de endo a epicardio Mido de inicio de QRS a pico de última RMido de inicio de QRS a pico de última R > interes en V1 y V6> interes en V1 y V6 Alarga, < pendiente:Alarga, < pendiente: Crecimiento ventricularCrecimiento ventricular Retraso Cción ventricularRetraso Cción ventricular

54 ECG. QRS Elementos a Analizar: 1.Duración: < 0,12 s Ancho 0,12:Ancho 0,12: 1.Trast Cción IV: Bloqueo de Rama. 2.Ritmo SV con cción aberrante 3.Preexcitación Ventricular 4.MCP ectópico 2.ÂQRS (plano frontal): entre 0º y +90º 3.Transición eléctrica: V3-V4 4.Onda Q Fisiológicas Duración: < 0,04 s Duración: < 0,04 s Profundidad: < 1/3 del QRS Profundidad: < 1/3 del QRS Solo en DI-DII, V5-V6 y AVR Solo en DI-DII, V5-V6 y AVR 5.Onda R Altura: < 15 mm en derivaciones de miembros.< 15 mm en derivaciones de miembros. < 25 mm en precordiales< 25 mm en precordiales 6.Tav

55 ECG. ST y Punto J Elementos a Analizar: Punto JPunto J Punto de Unión del ST con el QRS Segmento STSegmento ST Final QRS hasta comienzo de onda T Normal: Isoeléctrico (+ 1 mm, - 0,5 mm) o en relación a: o en relación a: T-PT-P P-RP-R Inicio QRSInicio QRS isoeléctrico hasta 1 mm y 0,5 mmisoeléctrico hasta 1 mm y 0,5 mm Segmento ST Punto J

56 Signo del anclaRepolarización precoz En estados de hipertonía simpática puede haber un infradesnivel PR e infradesnivel ST, sin significado patológico 2% población normal, supradesnivel de concavidad sup del punto J y seg ST de 1 a 3 mm en las derivaciones V2 a V4 y en las que exploran la cara inferior. Variantes Normalidad ECG. ST y Punto J

57 ST alterado ECG. ST y Punto J

58 Onda T normal Repolarización V desde Epi a Endo:Repolarización V desde Epi a Endo: Análisis CualitativoAnálisis Cualitativo Polaridad:Polaridad: Misma polaridad que QRS en dicha direcciónMisma polaridad que QRS en dicha dirección + En todas Ds excepto:+ En todas Ds excepto: aVR (100%)aVR (100%) A veces en:A veces en: V1V1 V2: 25 % de las mujeres, negros, niños y EV2: 25 % de las mujeres, negros, niños y E DIIIDIII SimetríaSimetría Es Asimétrica.Es Asimétrica. Rampa inicial lenta y final + rápidaRampa inicial lenta y final + rápida ECG. Onda T

59 Bajo voltaje (< 1/3 de la T de la misma derivación)Bajo voltaje (< 1/3 de la T de la misma derivación) Cuando se registra sigue a la onda T con su misma polaridad.Cuando se registra sigue a la onda T con su misma polaridad. Se suele registrar mejor en V3 y V4 y con frecuencias cardiacas bajas.Se suele registrar mejor en V3 y V4 y con frecuencias cardiacas bajas. Su origen no es bien conocido.Su origen no es bien conocido. Onda U Prominente, > altura T, sugiere :Onda U Prominente, > altura T, sugiere : Alt HidroelectrolíticaAlt Hidroelectrolítica Características y secuencia de las ondas: ECG. Onda U

60 QT: Despolarización V + Repolarización VDespolarización V + Repolarización V Del comienzo del QRS hasta el final de la TDel comienzo del QRS hasta el final de la T Se mide en DII.Se mide en DII. Su valor normal depende de la frecuencia cardiacaSu valor normal depende de la frecuencia cardiaca QTQT QT corregido por FC: QTc Fórmula de Bazett: QTc = QTm( mseg) / Intervalo RR (segundos) El QTc debe de ser < 0,45 seg en el hombre y < 0,47 seg en la mujer ECG. QT

61 1-15 años Hombre adulto Mujer adulta Normal< 0,44< 0,43< 0,45 En el límite0,44-0,460,43-0,450,45-0,47 Alargado> 0,46 > 0,45 > 0,47 (Medidas en segundos) ECG. QT

62 1.Ritmo: Sinusal- Regular o irregular 2.FC: lat/min 3.Onda P Polaridad P- Morfología de P 4.PR Duración : mseg. 5.QRS Ancho (<0,12 s)- Eje QRS (0-90°) Progresión R precordiales - Q patológica Altura R- Tav 6.ST y Onda T: ST: ascenso / descenso T: Polaridad y simetría. 7.Intervalo QT Duración ECG. Sistemática de Análisis

63 EJEMPLOS DE ECG

64 Frecuencia: 60 l.p.m PR:0.12 s QRS: duración: 0,08 s. ÂQRS: +65º. ST: Isoleléctrico T: Asimétrica y de polaridad normal Ritmo sinusal normal

65 Frecuencia: 78 l.p.m Ritmico P: delante del QRS. Â: +60º. PR:0.13 s QRS: duración: 0,08 s. ÂQRS: +70º. Transición eléctrica: V3-V4. ST: Isoleléctrico T: Asimétrica y de polaridad normal Ritmo sinusal normal

66 V1 V2 V3 V4 V5 V6 D1 D2 D3 aVR aVL aVF Frecuencia: 79 l.p.m. Ritmico PR:0.13 QRS: duración: 0,08 s. ÂQRS: +60º. Transición eléctrica: V3-V4. ST: Isoleléctrico T: Asimétrica y de polaridad normal Ritmo sinusal normal

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