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ELECTROCARDIOGRAFIA ALTERACION DE LA CONDUCCION VENTRICULAR DRA. LUCIA COMELLAS KIRKERUP R3MI.

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1 ELECTROCARDIOGRAFIA ALTERACION DE LA CONDUCCION VENTRICULAR DRA. LUCIA COMELLAS KIRKERUP R3MI

2 Generalidades En la práctica, distinguiremos una rama derecha, que distribuye el impulso por el ventrículo derecho, y una rama izquierda, la cual se divide en dos fascículos o subdivisiones: En la práctica, distinguiremos una rama derecha, que distribuye el impulso por el ventrículo derecho, y una rama izquierda, la cual se divide en dos fascículos o subdivisiones: una anterior (en realidad, anterosuperior), que activa la porción anterior y superior del ventrículo izquierdo, una anterior (en realidad, anterosuperior), que activa la porción anterior y superior del ventrículo izquierdo, y otra posterior (posteroinferior), que activa el resto de la pared de la cámara. y otra posterior (posteroinferior), que activa el resto de la pared de la cámara.

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4 Tipos de bloqueo de rama Bloqueo de rama derecha Bloqueo de rama derecha Bloqueo de rama izquierda Bloqueo de rama izquierda Hemibloqueo anterior izquierdo Hemibloqueo anterior izquierdo Hemibloqueo posterior izquierdo Hemibloqueo posterior izquierdo Nos referiremos a bloqueos incompletos de la rama derecha e izquierda cuando la duración del e izquierda cuando la duración del QRS sea de 0.10 a, y completos cuando sea igual o superior a 0.12 seg segundos, y completos cuando sea igual o superior a 0.12 seg.

5 Bloqueo de rama derecha Cuando se produce bloqueo de rama derecha, el estimulo desciende por la rama izquierda, activa el tercio medio del septum interventricular y se forma el primer vector septal Cuando se produce bloqueo de rama derecha, el estimulo desciende por la rama izquierda, activa el tercio medio del septum interventricular y se forma el primer vector septal La pared libre del VI también se despolariza normalmente, por lo que la inscripción del vector 2 también es normal. La pared libre del VI también se despolariza normalmente, por lo que la inscripción del vector 2 también es normal. Ya despolarizado el VI, nacen dipolos de activación que despolarizan el VD a traves del septum, creando el salto de onda Ya despolarizado el VI, nacen dipolos de activación que despolarizan el VD a traves del septum, creando el salto de onda GUADALAJARA J.F. CARDIOLOGIA, 5° EDICION MENDEZ EDITORES; 90-99

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8 BRDHH Su presencia no implica necesariamente cardiopatía, pudiendo observarse por tanto en sujetos sanos. Su presencia no implica necesariamente cardiopatía, pudiendo observarse por tanto en sujetos sanos. Sin embargo, es frecuente en patologías que determinen sobrecarga ( de presion y volumen) de cavidades derechas Ej: hipertensión pulmonar, estenosis pulmonar Sin embargo, es frecuente en patologías que determinen sobrecarga ( de presion y volumen) de cavidades derechas Ej: hipertensión pulmonar, estenosis pulmonar Cuando es incompleto puede traducir CIA, puede presentarse en la miocardiopatía dilatada Cuando es incompleto puede traducir CIA, puede presentarse en la miocardiopatía dilatada GUADALAJARA J.F. CARDIOLOGIA, 5° EDICION MENDEZ EDITORES; 90-99

9 Diagnósticos diferenciales BRDHH + ELEVACION DEL SEG ST EN DERIV V1-V3

10 Criterios electrocardiográficos BRDHH ENSANCHAMIENTO DEL QRS 0.12 SEG ENSANCHAMIENTO DEL QRS 0.12 SEG QRS PREDOMINANTEMENTE POSITIVO EN V1 QRS PREDOMINANTEMENTE POSITIVO EN V1 COMPLEJO POLIFASCICO EN V1-2 (rsR, rsRs OREJAS DE CONEJO) COMPLEJO POLIFASCICO EN V1-2 (rsR, rsRs OREJAS DE CONEJO) S PROFUNDA Y EMPASTADA EN V5-6 Y DI S PROFUNDA Y EMPASTADA EN V5-6 Y DI R TARDIA Y EMPASTADA EN AVR R TARDIA Y EMPASTADA EN AVR DESVIACION DEL EJE QRS A LA DERECHA DESVIACION DEL EJE QRS A LA DERECHA ONDA T INVERTIDA Y ASIMETRICA EN V1 (SIEMPRE OPUESTA AL EMPASTAMIENTO) ONDA T INVERTIDA Y ASIMETRICA EN V1 (SIEMPRE OPUESTA AL EMPASTAMIENTO) GUADALAJARA J.F. CARDIOLOGIA, 5° EDICION MENDEZ EDITORES; 90-99

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12 EN PRESENCIA DE BRDHH NO SE PUEDE DX CON CERTEZA HIPERTROFIA EN PRESENCIA DE BRDHH NO SE PUEDE DX CON CERTEZA HIPERTROFIA SI LA ONDA T ES CONCORDANTE CON EL EMPASTAMIENTO DEL QRS, SUGIERE ISQUEMIA. SI LA ONDA T ES CONCORDANTE CON EL EMPASTAMIENTO DEL QRS, SUGIERE ISQUEMIA. Se estima que 3-7% de los pacientes con IAM presentan BRDHH SI EL COMPLEJO QRS DURA MENOS DE 0.12 SEG SE CONOCE COMO INCOMPLETO SI EL COMPLEJO QRS DURA MENOS DE 0.12 SEG SE CONOCE COMO INCOMPLETO Rogers RL, Mitari M, Mattu A. Intraventricular Conductions Abnormalities. Emerg Med Clin N Am Feb 2006; 24: 41-51

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14 Bloqueo completo de rama derecha R- R´ S prof

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17 BRDHH

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19 BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA CUANDO EL ESTIMULO NO SE CONDUCE A TRAVEZ DE LA RAMA IZQUIERDA, NO SE FORMA EL VECTOR DE ACTIVACION SEPTAL. CUANDO EL ESTIMULO NO SE CONDUCE A TRAVEZ DE LA RAMA IZQUIERDA, NO SE FORMA EL VECTOR DE ACTIVACION SEPTAL. EL VECTOR I ACTIVA AL VI A TRAVEZ DE LA PORCION BAJA DEL SEPTUM, EL VECTOR II EN SU PORCION MEDIA EL VECTOR I ACTIVA AL VI A TRAVEZ DE LA PORCION BAJA DEL SEPTUM, EL VECTOR II EN SU PORCION MEDIA EL VECTOR III REPRESENTA LA ACTIVACION DE LA PARED LIBRE DEL VI EL VECTOR III REPRESENTA LA ACTIVACION DE LA PARED LIBRE DEL VI COMO EL ESTIMULO NO VIAJA POR EL SISTEMA DE CONDUCCION ESPECIFICO, CONDICIONA UNA DEPOLARIZACION LENTA Y ELLO SE TRADUCE EN EL ECG POR ENSANCHAMINETO DEL QRS COMO EL ESTIMULO NO VIAJA POR EL SISTEMA DE CONDUCCION ESPECIFICO, CONDICIONA UNA DEPOLARIZACION LENTA Y ELLO SE TRADUCE EN EL ECG POR ENSANCHAMINETO DEL QRS Sodi-Pallares D. et al. Electrocardiografía clínica. Méndez Editores 1998;

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23 BRIHH Suele ser casi siempre asociado : Suele ser patológico, casi siempre asociado : Cardiopatía isquémica Cardiopatía hipertensiva IAM Estenosis aortica Puede presentarse en miocardiopatía dilatada Rogers RL, Mitari M, Mattu A. Intraventricular Conductions Abnormalities. Emerg Med Clin N Am Feb 2006; 24: Guadalajara j.F. Cardiologia 5° edicion, Mendez Editores; 90-99

24 Dx ELECTROCARDIOGRAFICO DE BRIHH ENSANCHAMIENTO DEL QRS CON DURACION A 0.12 SEG ENSANCHAMIENTO DEL QRS CON DURACION A 0.12 SEG QRS PREDOMINANTEMENTE NEGATIVO EN V1 QRS PREDOMINANTEMENTE NEGATIVO EN V1 R ANCHA, EMPASTADA Y CON MUESCA EN V5-6 R ANCHA, EMPASTADA Y CON MUESCA EN V5-6 S ANCHA Y EMPASTADA EN V1-2 S ANCHA Y EMPASTADA EN V1-2 EJE QRS DESVIADO A LA IZQ EJE QRS DESVIADO A LA IZQ ONDA T INVERTIDA ASIMETRICA EN V5-6 ONDA T INVERTIDA ASIMETRICA EN V5-6 GUADALAJARA J.F. CARDIOLOGIA, 5° EDICION MENDEZ EDITORES; 90-99

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26 BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

27 Bloqueo completo de rama izquierda

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30 EN PRESENCIA DE BRIHH NO SE PUEDE DX CON CERTEZA HIPERTROFIA VI EN PRESENCIA DE BRIHH NO SE PUEDE DX CON CERTEZA HIPERTROFIA VI SI LA ONDA T ES CONCORDANTE CON EL EMPASTAMIENTO DEL QRS, SUGIERE ISQUEMIA SI LA ONDA T ES CONCORDANTE CON EL EMPASTAMIENTO DEL QRS, SUGIERE ISQUEMIA SI EL COMPLEJO QRS DURA MENOS DE 0.12 SEG SE CONOCE COMO IMCOMPLETO SI EL COMPLEJO QRS DURA MENOS DE 0.12 SEG SE CONOCE COMO IMCOMPLETO Rogers RL, Mitari M, Mattu A. Intraventricular Conductions Abnormalities. Emerg Med Clin N Am Feb 2006; 24: 41-51

31 BRIHH

32 Bloqueo fascículo anterior del HH El fascículo anterior de la rama izquierda del HH, lleva el impulso eléctrico al septum interventricular, activa la porción anterior y superior del ventrículo izquierdo El fascículo anterior de la rama izquierda del HH, lleva el impulso eléctrico al septum interventricular, activa la porción anterior y superior del ventrículo izquierdo

33 Hemibloqueo Fascículo Anterior La activación inicial [vector 1] en los ventrículos es igual que en un corazón normal, por lo tanto DI registra una onda Q, y DIII muestra una onda R. La activación inicial [vector 1] en los ventrículos es igual que en un corazón normal, por lo tanto DI registra una onda Q, y DIII muestra una onda R. El fascículo posterior despolariza la porción posterior con una demora mínima. El fascículo posterior despolariza la porción posterior con una demora mínima. El vector ppal se orienta hacia arriba en dirección a DI, alejándose de DIII. Por eso en DI hay una onda R y en DIII una onda S El vector ppal se orienta hacia arriba en dirección a DI, alejándose de DIII. Por eso en DI hay una onda R y en DIII una onda S

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35 Criterios Electrocardiográficos Eje desviado a mas de – 30 grados ( generalmente -45 a -90 grados ), en ausencia de IAM inf Eje desviado a mas de – 30 grados ( generalmente -45 a -90 grados ), en ausencia de IAM inf Duración de QRS menor a 0.12 seg Duración de QRS menor a 0.12 seg Patron rS en derivaciones DII, DIII, AVF Patron rS en derivaciones DII, DIII, AVF Patron qR en derivaciones DI y AVL Patron qR en derivaciones DI y AVL Tiempo de deflexión intrinsecoide mayor a seg en AVL [o mayor que V6] Tiempo de deflexión intrinsecoide mayor a seg en AVL [o mayor que V6] Rogers RL, Mitari M, Mattu A. Intraventricular Conductions Abnormalities. Emerg Med Clin N Am Feb 2006; 24: 41-51

36 COMO SACAR EL TDI El tiempo de aparición de la deflexión intrinsecoide (o intrínseca) es el que transcurre desde el inicio del QRS hasta el momento en el que la onda R cambia de dirección. El tiempo de aparición de la deflexión intrinsecoide (o intrínseca) es el que transcurre desde el inicio del QRS hasta el momento en el que la onda R cambia de dirección. TDI

37 rS Eje ?

38 Rogers RL, Mitari M, Mattu A. Intraventricular Conductions Abnormalities. Emerg Med Clin N Am Feb 2006; 24: OJO!!! el HBFAHH puede presentarse en el contexto de un IAM anterior (4%) con alto riesgo de progresión a bloqueo completo. En estos casos el vaso mas afectado es la DA.

39 Hemibloqueo de fascículo anterior

40 Hemibloqueo del fascículo posterior Es menos frecuente que el anterior. Es menos frecuente que el anterior. Puede presentarse en pacientes con cardiopatía Isquémica, HAS y enfermedad valvular. Puede presentarse en pacientes con cardiopatía Isquémica, HAS y enfermedad valvular. Es el menos frecuentemente encontrado en pacientes con IAM. Es el menos frecuentemente encontrado en pacientes con IAM.

41 Hemibloqueo Fascículo Posterior. El impulso llega a la rama derecha e izquierda, la conducción sigue por la rama derecha en forma normal. El impulso llega a la rama derecha e izquierda, la conducción sigue por la rama derecha en forma normal. La conducción se demora o bloquea en la división de la rama izquierda; de modo que el impulso viaja por el fascículo anterior. Y a través de las fibras de purkinje se despolariza la porción posterior. La conducción se demora o bloquea en la división de la rama izquierda; de modo que el impulso viaja por el fascículo anterior. Y a través de las fibras de purkinje se despolariza la porción posterior. Se registra onda r en DI, y como se aleja de DIII se registra una onda q. [vector 1] Se registra onda r en DI, y como se aleja de DIII se registra una onda q. [vector 1] El vector principal se mueve a la derecha y abajo, por el fascículo anterior apuntando a DIII. El vector principal se mueve a la derecha y abajo, por el fascículo anterior apuntando a DIII. Davis D. Interpretación del ECG. Ed Panamericana. 8va reimpresion.

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43 Criterios Electrocardiográficos Eje de QRS a grados, sin evidencia de HVD. Eje de QRS a grados, sin evidencia de HVD. Imagen rS en DI y aVL. Imagen rS en DI y aVL. Patron qR en DIII y ocasionalmente en aVF. Patron qR en DIII y ocasionalmente en aVF. La Duración del QRS es normal. La Duración del QRS es normal. TDI en V6 mayor que en aVF TDI en V6 mayor que en aVF Rogers RL, Mitari M, Mattu A. Intraventricular Conductions Abnormalities. Emerg Med Clin N Am Feb 2006; 24: 41-51

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45 Rogers RL, Mitari M, Mattu A. Intraventricular Conductions Abnormalities. Emerg Med Clin N Am Feb 2006; 24: 41-51

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47 Bloqueos Bifasciculares. Indica un bloqueo de mas de un fascículo de conducción. Indica un bloqueo de mas de un fascículo de conducción. BRDHH + HARIHH. BRDHH + HARIHH. BRDHH + HPRIHH. BRDHH + HPRIHH. BRDHH o BRIHH + Bloqueo AV 1er grado. BRDHH o BRIHH + Bloqueo AV 1er grado. BRDHH o BRIHH alternantes. BRDHH o BRIHH alternantes. Rogers RL, Mitari M, Mattu A. Intraventricular Conductions Abnormalities. Emerg Med Clin N Am Feb 2006; 24: 41-51

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49 Se cumplen criterios de BRDHH como lo es la imagen rsR´ en V1 y V2 y el eje esta desviado a la derecha a -30 º (DII es la mas isodifásica y su perpendicular es AVL). TDI es mayor en AVL que en V6 siendo estos criterios de HFARIHH y patron rS II III aVF

50 BRDHH + HFARIHH BRDHH + HFARIHH

51 BRDHH: Imagen rsR´ en V1, repolarización invertida al empastamiento, QRS mayor a 0.12 seg. HFPRIHH: Eje a la derecha a º (DI es la mas isodifásica) imagen qR en DII. DIII, AVF.

52 BRDHH y HFPRIHH

53 BRIHH + BAV 1er Grado BRIHH. Eje desviado a la izquierda (-60 º), QRS mayor a seg, empastamiento en V6 positivo, y negativo en V1. Repolarizacion concordante sugiere isquemia. BAV de primer grado por PR > 0.20 seg.

54 Bloqueos Trifasciculares. Ocurren cuando hay tres fascículos bloqueados o uno de ellos tiene bloqueo permanente y los otros dos conducción intermitente. Ocurren cuando hay tres fascículos bloqueados o uno de ellos tiene bloqueo permanente y los otros dos conducción intermitente. El bloqueo trifascicular puede presentarse como un bloqueo bifascicular junto con un bloqueo AV. El bloqueo trifascicular puede presentarse como un bloqueo bifascicular junto con un bloqueo AV. BRDHH + HFARIHH + Bloqueo AV BRDHH + HFARIHH + Bloqueo AV

55 BRDHH + HFARIHH + BAV 1er º BRDHH: Imagen rsR´en V1, QRS mayor a 120 mseg, Eje a -60 grados (DIII es la de mayor voltaje, repolarización no concordante. HFARIHH: Eje a -60 º, TDI em AVL > a V6. BAV de primer grado PR constante de 0.24 seg

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57 Bloqueos de Rama e IAM La presencia de un bloqueo de rama transitorio o permanente aunado a imagen de IAM, es un marcador reconocido de aumento de la mortalidad. La presencia de un bloqueo de rama transitorio o permanente aunado a imagen de IAM, es un marcador reconocido de aumento de la mortalidad. Rogers RL, Mitari M, Mattu A. Intraventricular Conductions Abnormalities. Emerg Med Clin N Am Feb 2006; 24: 41-51

58 BRDHH e IAM inferior

59 GRACIAS!!!!

60 BIBLIOGRAFIA Sodi-Pallares D. et al. Electrocardiografía clínica. Editorial Mendez 1998; Sodi-Pallares D. et al. Electrocardiografía clínica. Editorial Mendez 1998; Rogers RL, Mitari M, Mattu A. Intraventricular Conductions Abnormalities. Emerg Med Clin N Am Feb 2006; 24: Davis D. Interpretación del ECG. Ed Panamericana. 8va reimpresión. Davis D. Interpretación del ECG. Ed Panamericana. 8va reimpresión. Guadalajara J.F. Cardiología. 5° edición. Méndez editores; Hernán Vélez A. et al. Manual De Electrofisiología. Quinta edición Corporación para investigaciones biológicas;


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