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LOGO Mayo 2008 1 SOPORTE NUTRICIONAL Dra. Rocío Jiménez Rodríguez Médico Asistente Unidad de Cuidados Intensivos 7B Hospital Nacional Edgardo Rebagliati.

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1 LOGO Mayo SOPORTE NUTRICIONAL Dra. Rocío Jiménez Rodríguez Médico Asistente Unidad de Cuidados Intensivos 7B Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Dra. Rocío Jiménez Rodríguez Médico Asistente Unidad de Cuidados Intensivos 7B Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Cuidados Intensivos UCI 7B HNERM

2 Mayo 2008RJR2 Soporte Nutricional Indicación Soporte Nutricional Tipo de sustrato nutrientes Vias administración Patologias diversas Respuestas metabólicas diferentes Fármaco Nutricional. UCI UCI 7B HNERM

3 Mayo 2008RJR3 Malnutrición Definición Estado patológico que resulta de un defecto o un exceso relativo o absoluto de uno o más nutrientes esenciales (Caldwell) Estado patológico con un mayor riesgo de presentar complicaciones y que podría beneficiarse de un tratamiento nutritivo (Baker) UCI 7B HNERM

4 Mayo 2008RJR4 Malnutrición Definición Es un desorden de la composición corporal con deficiencia de macronutrientes y/o micronutrientes, ocurre cuando la ingesta nutricional es menor que la requerida. Y resulta en disfunción de órganos, anormalidades en la química sanguínea, masa corporal disminuida y evoluciones clínicas subóptimas. ACCP consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest UCI 7B HNERM

5 Mayo 2008RJR5 Malnutrión MALNUTRIONMALNUTRION Fluidoterapia prolongada Falta seguimiento de peso Ausencia de peso y talla Falta de seguimiento de la ingesta Ayuno por test diagnósticos Inadecuado cálculo de necesidades Inadecuada nutrición enteral /parenteral Causas Iatrogénicas UCI 7B HNERM

6 Mayo 2008RJR6 Valoración en UCI Enfermedades asociadas con hipercatabolismo: síndrome nefrótico, quemaduras, diálisis infección, fiebre, hipertiroidismo, FOM Edema, caquexia, atrofia muscular Inmovilización IMC < 18.5 kg/m2 Pobre ingesta Alcoholismo crónico Abuso de drogas Desórd. psiquiátricos Baja de peso > 10% en 3 meses, o 5% en 3 semanas Riesgo malnutrición: > 60 años, enfermedades debilitantes, disfagia, mala absorción crónica UCI Consideraciones especiales ANTECEDENTES HISTORIA ACTUAL Genton L., Jolliet P, Pichard C.Feeding the intensive care patient. Current Opinion in Anaesthesiology 2001 UCI 7B HNERM

7 Mayo 2008RJR7 Soporte Nutricional Recomendaciones Los pacientes en estado crítico que no van a poder nutrirse durante un período mayor de 5 – 7 días deben recibir SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO (C) SEMICYUC ESPEN Todos los pacientes que no vayan a recibir dieta VO dentro de 3 días, DEBEN recibir Nutrición enteral. (C) (c) Sustentado en experiencias publicadas, no controladas, casos clínicos u opinión de expertos. SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20: 1-3 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care. Clinical Nutrition 2006, 25, UCI 7B HNERM

8 Mayo 2008RJR8 Valoración NutricionalEXACTITUD PRECISIÓN SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD Acuerdo entre medición y realidad Resultados repetitivos Consistentemente anormal en pacientes malnutridos Consistentemente normal en pacientes sin malnutrición Requisitos de Marcadores UCI 7B HNERM

9 Mayo 2008RJR9 Evaluar el riesgo de morbilidad y mortalidad de la malnutrición Identificar e individualizar las causas y consecuencias de malnutrición Analizar el grupo de enfermos con mayor posibilidad de beneficiarse del soporte nutricional OBJETIVOS Valoración Nutricional UCI 7B HNERM

10 Mayo 2008RJR10 Valoración Nutricional Variables ANTROPOMETRICAS FUNCIONALES BIOQUÍMICAS INDICES PRONÓSTICOS Peso, IMC, VGS Proteínas musculares y viscerales Función muscular e inmunológica Bristian UCI 7B HNERM

11 Mayo 2008RJR11 Variables antropométricas Evalúan y detectan malnutrición pre existente Los cambios corporales y el estado de hidratación cambiante invalidan estos parámetros para seguimiento y pronóstico de pacientes críticos 1.Peso 2.Índice de masa corporal 3. Otras: Pliegue del tríceps, Área muscular del brazo 4.VALORACIÓN SUBJETIVA GLOBAL UCI 7B HNERM

12 Mayo 2008RJR12 Variables Antropométricas Mide el total de los componentes corporales Pérdida involuntaria > 10% en últimos 6 meses Su valor no ha sido analizado en pacientes críticos Debe considerarse que los pacientes críticos pueden estar edematosos, y el peso medido generalmente no va a reflejar la masa corporal celular normal Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: PESO UCI 7B HNERM >10 %

13 Mayo 2008RJR13 Valoración Nutricional Evalúa relación entre peso y talla Índices menores a 15 kg/m2 Se asocia aumento de mortalidad en pacientes quirúrgicos < 18,5 kg/m²: Bajo peso 18,5 a 24,9: Peso normal 25 a 29,9: Sobrepeso u Obesidad grado 1 30 a 39,9: Obesidad grado 2 > 40: Obesidad severa o grado 3 IMC: Peso (kg) x Talla(m) 2 INDICE DE MASA CORPORAL UCI 7B HNERM

14 Mayo 2008RJR14 Valoración Nutricional Pliegue del tríceps y área muscular del brazo (medidas de la grasa subcutánea y masa muscular) Pliegue del tríceps y área muscular del brazo (medidas de la grasa subcutánea y masa muscular) Escasa utilidad en la valoración nutricional de pacientes críticos Escasa utilidad en la valoración nutricional de pacientes críticos OTRAS VARIABLES ANTROPOMETRICAS UCI 7B HNERM

15 Mayo 2008RJR15 Valoración Nutricional VALORACION SUBJETIVA GLOBAL Utiliza interpretación clínica y algunas variables fisiológicas Es un buen indicador de malnutrición. Recomendada por FELANPE VSG UCI 7B HNERM

16 Mayo 2008RJR16 Subjective and objective Nutritional Assessment methods: What do they really assess? Barbosa – Silva, M Cristina G Deparment of Surgery, Catholic University of Pelotas, Rio Grande do Sul, Brazil. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 11 (3): , May 2008 Malnutrición es un proceso continuo La valoración Nutricional no debe ser costosa, ni consumir demasiado tiempo Métodos como la VGS son suficientes para identificar aquellos pacientes que necesitan intervención nutricional. UCI 7B HNERM Valoración Nutricional

17 Mayo 2008RJR17 Original Valoración nutricional al ingreso hospitalario: iniciación al estudio entre distintas metodologías L. Villamayor Blanco*, G. Llimera Rausell**, V. Jorge Vidal*, C. González Pérez-Crespo*, C. Iniesta Navalón*, M.ª C. Mira Sirvent*, M. Martínez Penella* y S. Rabell Íñigo* * Servicio de Farmacia y **Servicio de Nutrición del Hospital Santa María del Rosell de Cartagena, España. Nutr Hosp. 2006;21(2): Ningún marcador cumple los requisitos del marcador ideal. La VGS, y MNA, constituyen buenos predictores de alto riesgo de desarrollar complicaciones atribuibles a la desnutrición. Cuentan con sencillez, fiabilidad y reproductibilidad. Son aconsejables como métodos de rutina en distintos tipos de pacientes UCI 7B HNERM Valoración Nutricional

18 Mayo 2008RJR18 Variables bioquímicas 1.Indicativas del estado de las proteínas musculares 2.Indicativas del estado de las proteínas viscerales Se encuentran interferidas por los cambios que ocurren en pacientes críticos, por lo cual su interpretación es limitada. UCI 7B HNERM

19 Mayo 2008RJR19 Variables bioquímicas Indice Creatinina / Altura Mide catabolismo muscular Sus valores influenciados por la cantidad y contenido proteico de la dieta y por la edad No es útil en insuficiencia renal, y también puede ser influenciado por edad, dieta, estrés, ejercicio. En UCI: puede diagnosticar malnutrición al ingreso pero carece de valor pronóstico o seguimiento. 3-Metil-Histidina Es un aminoácido derivado del metabolismo muscular proteico Aumenta en hipermetabolismo y disminuye en ancianos y desnutridos Es un parámetro de seguimiento nutricional, renutrición y catabolismo muscular. Excreción de Urea Mide catabolismo proteico Varía en relación con el volumen intravascular, aporte nitrogenado y función renal Es un indice de la intensidad de la respuesta metabólica al estrés Balance Nitrogenado En post operados es un buen parámetro de renutrición En UCI no es válido como parámetro de desnutrición y seguimiento, pero sí como índice pronóstico nutricional Disminución corporal de proteínas: -80% leve -60 – 80% moderada -< 60% severa Proteínas musculares UCI 7B HNERM

20 Mayo 2008RJR20 Variables bioquímicas Albúmina Pre – albúmina Proteína ligada al retinol Transferrina Somatomedina Otras proteínas Colesterol Proteínas viscerales UCI 7B HNERM

21 Mayo 2008RJR21 Variables bioquímicas Albúmina Parámetro bioquímico más frecuentemente usado en la valoración nutricional Su disminución se asocia a aumento de complicaciones y aumento de la mortalidad En pacientes críticos su valor al ingreso tiene valor pronóstico Por su elevada vida media (20 días) sus valores son poco sensibles a los cambios agudos, tampoco es buen parámetro de seguimiento nutricional. ALBUMINA Desnutricion Leve:2.8 – 3.4 Desnutricion Moderada:2.1 – 2.7 Desnutricion Severa:<2.1 ALBUMINA UCI 7B HNERM

22 Mayo 2008RJR22 Variables bioquímicas Pre – albúmina Por su vida media corta ( 2 días) es un buen parámetro de evolución y seguimiento en pacientes críticos. Sus valores pueden ser alterados por otros parámetros no nutricionales: Disminuyen en la infección y en insuficiencia hepática Aumentan en el fracaso renal PRE ALBUMINA UCI 7B HNERM

23 Mayo 2008RJR23 Variables bioquímicas Por su vida media corta ( 12 horas) También es buen marcador de seguimiento nutricional Aumenta con la ingesta de vitamina A. Disminuye en la enfermedad hepática, infección y estrés grave Carece de valor en la insuficiencia renal PROTEINA LIGADA AL RETINOL UCI 7B HNERM

24 Mayo 2008RJR24 Variables bioquímicas Baja sensibilidad y especificidad cuando se analiza en forma individual Aumenta en la anemia ferropénica y disminuidos en la enfermedad hepática, sepsis, síndrome de mala absorción y alteraciones inespecíficas inflamatorias El déficit crónico de hierro, poli transfusión y alteraciones en la absorción intestinal, lo invalidan como parámetro en el paciente crítico Su vida media es de 8 a 10 días Rango de déficit proteíco visceral: mg/100 ml : leve mg/100 ml : moderado < 100 mg/100 ml: severa TRANSFERRINA UCI 7B HNERM

25 Mayo 2008RJR25 Variables bioquímicas Péptido de bajo peso molecular cuya síntesis está regulada por la hormona de crecimiento y el factor I de la Insulina Mide la intensidad de la respuesta metabólica a la agresión y es un buen parámetro de seguimiento nutricional SOMATOMEDINA UCI 7B HNERM

26 Mayo 2008RJR26 Variables bioquímicas »Proteína C »Alfa 1 antitripsina »Alfa 1 glicoproteína »Alfa 2 macroglobulina »Fibronectina »Fibrinógeno y Haptoglobina Proteínas inespecíficas relacionadas con la intensidad de la respuesta metabólica Se altera por un gran número de situaciones no relacionadas al estado nutricional Otras proteínas UCI 7B HNERM

27 Mayo 2008RJR27 Variables bioquímicas La hipocolesterolemia se asocia con malnutrición en pacientes críticos y se relaciona con un incremento de la mortalidad Se ha observado disminución en pacientes desnutridos, insuficiencia renal, hepática y síndrome de mala absorción. COLESTEROL UCI 7B HNERM

28 Mayo 2008RJR28 The role of visceral proteins in the nutritional assessment of intensive care unit patients. Raguso, comasia, Dupertuis, Yves, Pichard, Claude Division of Clinical Nutrition, University Hospital, geneva, Switzerland Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 6 (2): , March 2003 En estados agudos de enfermedad critica, las mediciones bi semanales de Transferritina y proteína unida al retinol junto con proteínas de fase aguda, pueden ser una ventana a la condición metabólica (anabolismo vs catabolismo) Solo en presencia de parámetros inflamatorios estables, los niveles de estas proteínas pueden reflejar la eficacia del soporte nutricional. UCI 7B HNERM Valoración Nutricional

29 Mayo 2008RJR29 Variables Funcionales Parámetros de función muscular Análisis de la fuerza muscular activa y pasiva En UCI se altera por sedo-analgesia y poli neuropatías Parámetros de función inmunológica Disminución del recuento de linfocitos (<1500), indice CD3/CD4 (<50) y ausencia de la respuesta de inmunidad retardada UCI 7B HNERM

30 Mayo 2008RJR30 Indices pronósticos nutricionales Predicen riesgo quirúrgico, complicaciones post operatorias El más utilizado es el INDICE DE BRISTIAN, validado en pacientes quirúrgicos pero no en pacientes críticos catabolismoÍndice catabólico Normal< 0 (estrés ausente) Hipercatabolismo leve 1-5 (estrés leve) Hipercatabolismo moderado > 5 (estrés moderado) Determina el grado de estrés catabólico. Considera la ingesta nitrogenada o proteica, que si esta baja, demostrara el aumento en la conversión de proteína endógena y dietaria a glucosa y urea por gluconeogénesis UCI 7B HNERM

31 Mayo 2008RJR31 Valoración Nutricional Imagenología: componentes corporales Impedancia bioeléctrica Potasio total corporal Activación de neutrones en vivo Agua corporal total Pruebas de funcionalidad Otros métodos UCI 7B HNERM

32 Mayo 2008RJR32 Valoración Nutricional No se puede recomendar un solo parámetro de evaluación nutricional. Cualquier método puede ser apropiado, conociendo sus aplicaciones y sobre todo sus limitaciones. Si con un parámetro se detecta malnutrición, debe hacerse una evaluación mas compleja. ACCP consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest Conclusión ACCP UCI 7B HNERM

33 Mayo 2008RJR33 Valoración Nutricional No hay estudios sobre valoración nutricional en pacientes críticos que validen el uso de diferentes parámetros (recomendación C) En forma orientativa se recomienda lo siguiente: (c) Sustentado en experiencias publicadas, no controladas, casos clínicos u opinión de expertos. SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20: 1-3 Recomendación SEMICYUC UCI 7B HNERM

34 Mayo 2008RJR34 Valoración Nutricional Probable utilidadParámetro Valoración de malnutrición al ingreso Pérdida de peso Índice de masa corporal Índice creatinina/altura Colesterol sérico Valoración subjetiva global Renutrición3-metil histidina Balance nitrogenado Pre albúmina Somatomedina Proteína ligada al retinol Respuesta metabólicaExcreción de urea 3 – metil histidina Proteínas de fase aguda Urea Seguimiento nutricionalPrealbúmina Albúmina Proteína ligada al retinol Función muscular Somatomedina PronósticoBalance nitrogenado Albúmina SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20: 1-3 Recomendación SEMICYUC UCI 7B HNERM

35 LOGO Mayo REQUERIMIENTOS MACRONUTRIENTES Y MICRONUTRIENTES UCI 7B HNERM

36 Mayo 2008RJR36 Soporte Nutricional Brindar soporte nutricional consistente con la condición clínica del paciente, status nutricional y ruta disponible para la administración de nutrientes Prevenir o tratar las deficiencias de macro y micro nutrientes Proporcionar dosis de nutrientes compatibles con el metabolismo existente OBJETIVOS Evitar complicaciones relacionadas a la técnica de administración de nutrientes Mejorar la evolución de los pacientes UCI 7B HNERM

37 Mayo 2008RJR37 Requerimientos Fase 1 Fase 2 Fase 3 CALCULO DE NECESIDADES MICRO NUTRIENTES DISTRIBUCION: -PROTEINAS -CARBOHIDRATOS -LIPIDOS UCI 7B HNERM

38 Mayo 2008RJR38 Cálculo requerimientos energéticos Calorimetría Indirecta Método de Fick Métodos Estimación Gasto Energ. UCI 7B HNERM

39 Mayo 2008RJR39 Requerimientos energéticos Patrón de oro Consiste en medir el consumo de O2 y la producción de CO2 Equipamiento costoso Tiempo para realizar mediciones Experiencia Es más exacto mantener las medicio- nes durante 24 horas para conocer el gasto energético total Calorimetría indirecta UCI 7B HNERM

40 Mayo 2008RJR40 Should Indirect Calorimetry be Used as Part of Nutritional Assessment? L. McClave, Etephen, McClain, Craig, Snider, Harvey University of Louisville Scholl of Medicne, Kentucky, USA Journal of Clinical Gastroenterology. 33 (1): 14-19, July 2001 La calorimetría indirecta es un método conveniente, accesible, y altamente eficaz para la medición de los requerimientos calóricos y el de mucho valor para la optimización del soporte nutricional en la Unidad de cuidados intensivos. Requerimientos energéticos UCI 7B HNERM

41 Mayo 2008RJR41 Método alternativo, a partir de la medición del gasto cardiaco, concentración Hb y concentra- ción de oxígeno en sangre arterial y venosa mixta GE= GC x Hb (SaO2 – SvO2) Requerimientos energéticos Método de Fick UCI 7B HNERM

42 Mayo 2008RJR42 Harris – Benedict GEB Hombres=66.5+(13.75 x peso)+ (5.003 x altura)-(6.775 x edad) GEB mujeres =655.1+(9.563xpeso)+(1.850 x altura) – (4.676 x edad) Frankenfield GE= (volumen espirado) + 1.3(Hb) +300(sepsis si=1,no=0) Irenton-Jones revizada: Respiración espontánea: GE=629-(11 x edad)+ (25 x kg)- (609 x O(presente=1, ausente=2) O:obesidad > 30% peso ideal o IMC > 27 kg/m2 Con Ventilación mecánica: GE=1784 – (11 x edad) + (5 x kg) + (244 x sexo(hombre:1, mujer:0)) + ( 239 x trauma (si:1, no:0))+ (804 x quemadura (si:1, no:0)) Requerimientos energéticos Estimación del gasto energético UCI 7B HNERM

43 Mayo 2008RJR43 Comparison of indirect calorimetry, the Fick Method, and prediction equations in estimating the energy requirements of critically ill patients. Flancbaum l. Choban PS, Sambucco S., Verducci J., Burge JC. Am J. Clin Nutr 1999, 69: En pacientes críticos se comparó la medición del GE por calorimetría indirecta frente al método de Fick y a las estimaciones basadas en las fórmulas de Irenton Jones, Frankenfield, Fusco y Harris-Benedict Existe una pobre correlación con el gasto energético medido, con una sobre valoración en el 80% de los cálculos. Los pacientes críticos constituyen una población diferente a la que sirvió de base para dichas fórmulas. Requerimientos energéticos UCI 7B HNERM

44 Mayo 2008RJR44 McClave et al. JPEN 1998; 22: ). Requerimientos energéticos UCI 7B HNERM

45 Mayo 2008RJR45 Aporte energético Aportes iso nitrogenados y calóricos superiores, inferiores o iguales que el gasto energético en reposo no previene el catabolismo proteico, por lo cual no es necesario aportar todo el gasto medido, al menos en las primeras fases de estrés. En el caso de usar calorimetría indirecta se recomienda un aporte energético alrededor del 80% en los primeros 7 – 10 días, posteriormente se debe aumentar pero sin sobrepasar el % Si no se puede medir el gasto energético se utilizan las recomendaciones de ACCP y ASPEN UCI 7B HNERM

46 Mayo 2008RJR46 Inapropiada alimentación Aumento de complicaciones Supresión inmune Hospitalización prolongada Compromiso respiratorio Pobre curación de heridas Infección nosocomial Ventilación mecánica prolongada Estrés psicológico Compromiso respiratorio Ventilación mecánica prolongada Estado hiperosmolar Hiperglicemia Disfunción hepática Costo excesivo Supresión inmune Sobrecarga de fluidos Azotemia complicaciones SOBREALIMENTACION SUBALIMENTACION Should Indirect Calorimetry be Used as Part of Nutritional Assessment? L. McClave, Etephen, McClain, Craig, Snider, Harvey Journal of Clinical Gastroenterology. 33 (1): 14-19, July 2001 UCI 7B HNERM

47 Mayo 2008RJR47 Aporte energético Calorías kcal/kg de peso (ASPEN y ACCP) Según Índice de Masa Corporal (AGA) Según el Aporte Nitrogenado Proporción calNP/gN: cal/gN En grados de estrés avanzado, esta relación puede descender hasta 80 calNP /gN INDICE DE MASA CORPORAL (kg/m2) NECESIDADES ENERGETICAS (kcal/kg/d) <1535 – – 1930 – – 2920 – 25 > UCI 7B HNERM

48 Mayo 2008RJR48 Carbohidratos La glucosa es el principal sustrato calórico en el paciente critico Debe darse entre 30 a 70% total de calorías Se recomienda 2 a 5 g/kg/día, que no sobrepase el valor de 5 g/Kg./d. Debe vigilarse los niveles de glicemia UCI 7B HNERM

49 Mayo 2008RJR49 Lípidos El aporte de lípidos es imprescindible para evitar el déficit de ácidos grasos esenciales ( 2% de acido linoleico y 0.5 % como acido linolénico Se emplean TCL solos o en combinación de TCM Se debe aportar lípidos del 15 a 30% del aporte calórico total, hasta el 40% del aporte calórico no proteico La cantidad mínima es 1 g/kg/d Se debe suspender su administración con niveles de triglicéridos superiores a 400 mg/dl. UCI 7B HNERM

50 Mayo 2008RJR50 Proteínas Son AA esenciales: Fen, Met, Lis, Treo, Trip,Val, Leu, Isoleu; y en pediatría: Arg e His. El % de las calorías totales diarias deben ser aportadas como proteínas, debe iniciarse con aportes de 1.2 – 1.5 g/kg/d ajustándose de acuerdo a balance nitrogenado y cambios en la urea plasmática Según la AGA, la recomendación varia según la situación clínica SITUACION CLINICANECESIDADES PROTEICAS DIARIAS (g/kg peso) Normal0.8 Estres metabólico1.0 – 1.5 IRA sin diálisis0.8 – 1.0 Hemodiálisis1.2 – 1.4 UCI 7B HNERM

51 Mayo 2008RJR51 Proteínas Es indispensable mantener esta relación para lograr síntesis proteica Relación CalNP/gr N Nitrógeno (mg/kg/día) calNP/gr N Post operado con NPT 250 (-350) Sepsis con NPT 240 (-350) Soporte metabólico Ferreyra M. Soporte Nutricional Artificial. Gastroenterología III UCI 7B HNERM

52 Mayo 2008RJR52 Proteínas PATRON METABOLICO EN PACIENTE CRITICO NO HAY AHORRO PROTEICO LAS PROTEINAS SE OXIDAN PARA OBTENER ENERGIA LA PROTEÓLISIS ESTÁ ELEVADO A PARTIR DE LA PROTEÍNA MUSCULAR AUMENTAN AA AROMATICOS Y DISMINUYEN LOS RAMIFICADOS GLU Y ALA SON LA MITAD DEL N2 LIBERADO, NIVELES BAJOS DE GLUTAMINA HIPOPROTEINEMIA POR DISMINUCIÓN DE SÍNTESIS Y AUMENTO CATABOLISMO LA SINTESIS ESTA REDIRIGIDA A LA PRODUCCION DE REACTANTES DE FASE AGUDA PERDIDAS AUMENT. N UREICO, CREA, P Y K, REFLEJAN DAÑO CEL, Y PÉRDIDA MCC BALANCE NITROGENADO NEGATIVO PERDIDA CONTINUA DE PROTEINA VISCERAL

53 Mayo 2008RJR53 Electrolitos Son imprescindibles los aportes de K, Mg y P para evitar complicaciones potencialmente malignas como arritmias cardiacas. Monitorizar electrolitos en orina ELECTROLITOREQUERIMIENTO DIARIO SODIO mEq POTASIO mEq CLORURO mEq MAGNESIO mEq CALCIO mEq FOSFORO mmoles UCI 7B HNERM

54 Mayo 2008RJR54 Electrolitos En la preparación de NPT tener presente: Las sales de fosfatos deben ser añadidas a las soluciones de nutrientes previamente a la adición de Calcio Las sales de Calcio son incompatibles con bicarbonato de Sodio Una ampolla de gluconato de Calcio al 10% contiene 0.5 mEq de Calcio /ml UCI 7B HNERM

55 Mayo 2008RJR55 Elementos traza Son 9 los oligoelementos esenciales. Fierro, Zinc, Cobre, Manganeso, Yodo, Selenio, Cromo, Cobalto y Molibdeno El Zn es necesario para el proceso reparador de heridas y que su déficit altera la inmunocompetencia. Puede administrarse hasta 13 mg/d, aunque un aporte de mg/d, mas un suplemento de 12.2 mg/d si hay perdidas intestinales importantes debe ser suficiente. Un exceso de aporte puede interferir con el metabolismo del Cobre Aportes de 2-3 mg/d de Cobre, manganeso 0.8 mg/d, Cromo 0.1 mg/d, selenio hasta 120 mg/d y molibdeno UCI 7B HNERM

56 Mayo 2008RJR56 Vitaminas VitaminaSuplemento parenteral /día Dosis/dia, enfermedad severa A3300 UI5000 UI D200 UI400 UI E10 UI100 UI K5 mg/semana10 mg/semana B1 (TIAMINA)3 mg25 mg B2 (RIBOFLAVINA)3.6 mg25 mg B3 (Ac. PANTOTENICO)15 mg50 mg B5 (NIACINA)40 mg200 mg B6 (PIRIDOXINA)5 mg50 mg B7 (BIOTINA)60 mcg B9 (ACIDO FOLICO)400 mcg2.5 mg B12 (CIANOCOBALAMINA) 5 mcg5 mg C (Ac. ASCORBICO)100 mg600 mg UCI 7B HNERM

57 Mayo 2008RJR57 Monitoreo 1 Evitar sobrealimentación -Usar protocolos -R/Q Reducir calorias totales 3 Monitorear trigliceridos: -Mantener niveles < 500mg/dL 2 Promover la retención de nitrogeno y evitar sobrecarga proteica: -BN cada 5 a 7 días -BUN <100 mg/dL -Formulas especiales para IRenal Aguda -Considerar diálisis Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: UCI 7B HNERM

58 Mayo 2008RJR58 Monitoreo 4 Monitoreo semanal de proteinas viscerales Moniteo semanal de función hepática 6 Monitoreo de vitaminas y elementos traza: En casos de sospecha clinica de deficiencia. 5 Monitoreo de fluidos y electrolitos -Potasio -Fosfato -Magnesio -Calcio -Zinc Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: UCI 7B HNERM

59 Mayo 2008RJR59 Soporte Nutricional Enfermedad Alteraciones Nutrición Consideraciones especiales SIRS CON O SIN DISFUNCION DE ORGANOS Aumento requerimiento de calorias Hiperglicemia Intolerancia triglicéridos Aumento catabolismo proteíco Aumento requerimientos de macro y micronutrientes Aumento de calorías % Control de glicemia, uso de insulina Si TGC > 500 mg/dL, disminuir dosis o aumentar infusión a 24 hrs. Proteínas: 1.5 – 2 gr/ kg/dia ( no > 2.2) Monitoreo estricto K, Zn, Mg, Ca y P Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: UCI 7B HNERM

60 Mayo 2008RJR60 Soporte Nutricional Enfermedad Alteraciones Nutrición Consideraciones especiales INSUFICIENCIA RENAL Intolerancia a Fluídos Aumenta K, Mg, Líquido de Diálisis peritoneal tiene glucosa La dialisis peritoneal remueve 40 – 60 gr/d AA La hemodiálisis remueve 3 – 5 g/d AA En Insuficiencia renal aguda no alterar la cantidad de proteínas En Insuficiencia renal crónica disminuir proteínas Mantener pH >7.35 Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: UCI 7B HNERM

61 Mayo 2008RJR61 Soporte Nutricional Enfermedad Alteraciones Nutrición Consideraciones especiales FALLA HEPATICA hipermetabolicos Aumento AA aromáticos: Tir, Fen, Tri, Met, Glu, Asp y ornitina Disminución de AA ramificados: Leu, ISO, Val Aumentan pérdidas de k, Mg, Zn Restricción de fluidos Balance hidrico estricto Disminuir proteínas a g/ kg Si persiste encefalopatía: Nutrientes enfermedad especificos Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: UCI 7B HNERM

62 Mayo 2008RJR62 Soporte Nutricional Enfermedad Alteraciones Nutrición Consideraciones especiales INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Aumento en producción de CO2 Aumenta demanda de oxigeno Difícil destete Evitar sobrealimentación Monitoreo de R/Q, mantener entre 0.85 – 0.90 AA cadena ramificada mejoran la función de mucosa respiratoria Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: UCI 7B HNERM

63 Mayo 2008RJR63 Recomendaciones El gasto energético debe ser medido por calorimetria indirecta continua (A). La Calorimetría indirecta discontinua tambien se considera un método válido (B) El método de Fick y otros métodos no muestran una buena correlación con la CI (C). Ortiz L, Gomez Tello, et al. Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes. Nutricion Hosp. 2005: 20 supl 2 : SEMICYUC UCI 7B HNERM

64 Mayo 2008RJR64 Recomendaciones Se considera adecuado un aporte de kcal /kg de peso. El aporte de glucosa es necesario en pacientes críticos (A). Se recomienda que el aporte sea inferior a 5 g/kg/dia (B) El aporte energético debe ser mixto hidratos de carbono /grasas (A) El aporte de grasas no debe exceder la cantidad de 1.5 g/kg/d (c). Ortiz L, Gomez Tello, et al. Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes. Nutricion Hosp. 2005: 20 supl 2 : SEMICYUC UCI 7B HNERM

65 Mayo 2008RJR65 Recomendaciones El aporte de proteínas es necesraio en los pacientes críticos (A) La cantidad de aporte proteico deberia encontrarse entre 1.0 y 1.5 gr/kg/dia (C). Electrolitos: es imprescindible el aporte de potasio, magnesio y fosforo (A) Los requerimientos de micronutrientes no han sido establecidos (C). Ortiz L, Gomez Tello, et al. Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes. Nutricion Hosp. 2005: 20 supl 2 : SEMICYUC UCI 7B HNERM

66 Mayo 2008RJR66 Soporte Nutricional SOPORTE NUTRICIONAL UCI 7B HNERM

67 LOGO Mayo UCI 7B HNERM


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