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FDLF 1 TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO Dr. FERNANDO DE LA FUENTE RODRÍGUEZ.

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1 FDLF 1 TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO Dr. FERNANDO DE LA FUENTE RODRÍGUEZ

2 FDLF2 DEFINICIÓN TEC: ALTERACIÓN FUNCIONAL Y/O ESTRUCTURAL DEL ENCEFALO PRODUCTO DE UNA ENERGÍA EJERCIDA DIRECTA O INDIRECTAMENTE SOBRE ÉL. SE ACOMPAÑA DE AUMENTO DE LA PIC Y PUEDE TENER ALTERACIONES EN LAS IMÁGENES (RX, TAC, RNM, ANGIO, ETC) FENOMENO EVOLUTIVO, POR LO CUAL SU MANEJO DEBE ENFOCARSE A LA ETAPA EN QUE LO ATENDEMOS

3 FDLF3 INTRODUCCIÓN SU CAUSA MAS COMÚN SON LOS ACCIDENTES DE TRÁNSITO, AFECTANDO PRINCIPALMENTE A PERSONAS JOVENES LAS CAIDAS COBRAN IMPORTANCIA EN LOS EXTREMOS DE LA VIDA SU FRECUENCIA Y SEVERIDAD ES MAYOR EN LOS HOMBRES

4 FDLF4 MECANISMO IMPACTO ACELERACIÓN Y DESACELERACIÓN ATRISIÓN

5 FDLF5 COMPROMISO DE CONCIENCIA CUALITATIVO CONFUSION, CREPUSCULAR, OBNUBILACION. CUANTITATIVO SOPOR LEVE, MEDIANO, PROFUNDO. COMA SUPERFICIAL, PROFUNDO O CARUS.

6 FDLF6 CONCIENCIA TIEMPO

7 FDLF7 CLASIFICACIÓN TEC ABIERTO – CERRADO. TEC NO COMPLICADO – COMPLICADO. TEC MINOR (< 15 de inconciencia y GLASGOW 14-15, en ausencia de fractura de cráneo y Ex. Neurológico normal).

8 FDLF8 TEC GRAVE GLASGOW < 8 DESPUES DE RESUSITACIÓN CARDIOPULMONAR TAC ANORMAL: PRESENCIA DE HEMATOMAS, CONTUSIONES, EDEMA O BORRAMIENTO DE CISTERNAS BASALES SIGNOS NEUROLOGICOS DE LESIÓN Y/O HERNIACIÓN

9 FDLF9 FISIOPATOLOGIA COMPONENTES Y DINÁMICA LESIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA ELEVACIÓN DE LA PIC DAÑO ISQUÉMICO Y CITOTÓXICO

10 FDLF10 Componentes y dinámica ENCÉFALO, VASOS y LCR. LCR:10% % VASOS:10% % ENCÉFALO:80% %

11 FDLF11 LCR: Inicialmente su volumen intracraneano está disminuido por redistribución hacia el subaracnoideo lumbar, luego por edema y/o hematomas se dificulta su circulación y su volumen aumenta, produciendo elevación de la PIC

12 FDLF12 VASOS: Inicialmente el flujo sanguíneo cerebral está aumentado producto de la liberación de catecolaminas; luego por aumento de la PIC y dificultad para el retorno venoso el flujo disminuye, lo cual origina isquemia

13 FDLF13 ENCÉFALO: Su capacidad plástica es limitada por lo cual tiende a herniarse a través de las estructuras dúrales ( Hoz, ienda cerebelo), comprimiendo los vasos y el tronco

14 FDLF14 LESION PRIMARIA FRACTURAS CONTUSIONES LACERACION HEMATOMA EXTRADURAL CONTUSIONES HEMORRAGICAS HEMATOMA INTRACEREBRAL HEMATOMA SUBDURAL HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR DAÑO AXONAL DIFUSO.

15 FDLF15 LESIÓN SECUNDARIA HTEC, EDEMA, HIPOXIA, ISQUEMIA. EVENTOS NEUROQUÍMICOS Y FISIOLÓGICOS INICIADOS POR ISQUEMIA LIBERACIÓN DE : GLUTAMATO EXTRACELULAR, INTERLEUKINAS, LACTATO Y RADICALES LIBRES AUMENTO DEL METABOLISMO ANAERÓBICO

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17 FDLF17 Complicaciones del T.E.C. Hematoma Epi o extradural: entre duramadre y hueso. Laceración arteria o fractura Emergencia quirúrgica

18 FDLF18 Complicaciones del T.E.C. Hematoma Subdural: entre dura y leptomeninge. Origen venoso generalmente. Puede asociarse a contusión Agudo y Crónico.

19 FDLF19 Complicaciones del T.E.C. Hematoma Intracerebral: tejido cerebral dañado opuesto o directo al impacto Tratamiento variable.

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21 FDLF21 Otras Complicaciones Hematoma Subgaleal: frecuente en R.N., descartar complicación intracraneal. Fractura de Cráneo: Lineal: baja complicación, generalmente no quirúrgica. Hospitalizar para observación siempre.

22 FDLF22 Otras Fracturas de Cráneo Hundimiento: ocasionalmente se palpan. Tratamiento es variable. Expuesto es quirúrgico. Base de Cráneo: Complicación es fístula de L.C.R. Lesiones de Pares Craneales (VII)

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24 FDLF24 Hemorragia Subaracnoídea Entre Pía y aracnoides. Provoca: sd. Meníngeo, agitación y febrículas. Estudio etiológico. Tratamiento: general, bloqueadores calcio, analgesia, corticoides.

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27 FDLF27 ABC EVITAR LA HIPOXEMIA INTUBACIÓN OPTIMIZAR LA VENTILACIÓN USO DE SEDACION Y RELAJACIÓN MUSCULAR EVITAR LA HIPOTENSIÓN PPC=PAM-PIC PPC>70 mmHg PAM>90 mmHG MANTENER CIRCULACIÓN ADECUADA ( PERDIDA DE LA AUTORREGULACIÓN EN TEC)

28 FDLF28 VENTILACION MECANICA EVITAR USO PROFILACTICO DE LA HIPERVENTILACION. USO POR PERIODOS CORTOS Y EN AUSENCIA DE RESPUESTA A OTRAS MEDIDAS ( SEDACIÓN, DRENAJE DE LCR, MANITOL) HIPERVENTILACION MODERADA PCO2 = 35 mmHg

29 FDLF29 Monitoreo Paciente con TEC Medición de Presión Intracraneana.

30 FDLF30 Presión Intracraneal Es solo un indicador, se debe considerar con mayor importancia el CBF (flujo sanguíneo cerebral) para conocer la demanda de oxígeno cerebral. El CBF se mantiene mediante la autoregulación.

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32 FDLF32 Flujo Sanguíneo Cerebral El CBF se correlaciona con la Presión de percusión cerebral (CPP). CPP = MAP - PIC

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35 FDLF35 La PIC normal varia con la edad

36 FDLF36 Hipertension Endocraneana (HTE) La PIC máxima es en adulto con patología, menor en paciente pediátrico. Triada de cushing completa se observa en el 33% de ICHTN. HTA Bradicardia Irregularidad respiratoria.

37 FDLF37 TEC TAC cerebral y PIC elevada: 60% de pacientes con TEC y TAC anormal tienen elevación de la PIC. 13 % de casos con TEC y TAC normal tienen elevación de la PIC. Factores de riesgo: edad > 40 años, P. Sistólica < 90 mmhg, rigidez de decorticación. o descerebración.

38 FDLF38 TEC Pacientes con TAC normal mas 2 factores de riesgo tienen un 60 % de riesgo de tener elevación de la PIC. Con un factor solo agregan un 4 % de riesgo.

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40 FDLF40 Indicaciones monitoreo PIC 1) TEC severo mas Glasgow menor a 8: con TAC alterado al ingreso TAC N mas >2 factores de riesgo. 2) Compromiso multisistémico + comp. conciencia (Tto podría alterar perfusión cerebral). 3) Post cirugía de masa intracraneal.

41 FDLF41 Indicación Monitoreo PIC 4) Condición de comp. de conciencia + riesgo de alteración de perfusión cerebral.

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43 FDLF43 Contraindicación Monitoreo PIC Paciente despierto. Coagulopatia (captor subdural). Retiro del sistema post 48-72horas de PIC N. Precaución en periodos de edema (días 2-3; días 9-11).

44 FDLF44 Complicaciones de monitoreo de PIC: Infección Hemorragia1,4% Malfunción> 50 mm Hg Mala posición3% de intraventriculares

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46 FDLF46 Infección y monitoreo PIC No hay estudios prospectivos de infecciones clínicamente relevantes. Contaminaciones del sistema son mas frecuentes que las infecciones relevantes Series no son comparables al referirse a la contaminación con distintos criterios.

47 FDLF47 Infección y monitoreo PIC Cultivo de LCR es el mejor examen. Fiebre, leucocitosis y pleocitosis de LCR tienen bajo valor predictivo. Factores de riesgo: HIC +HIV, ICP > 20 mm Hg, Q.

48 FDLF48 Factores riesgo infección Duración del monitoreo Irrigación del sistema Otras infecciones en curso. Factores no asociados: Previo sist. Intraventricular, drenaje de LCR, Uso de corticoides.

49 FDLF49 Tipos sistemas monitoreo PIC Catéter intraventricular: el método estándar Ventajas: costo, terapéutico, recalibrar. Desventajas: inserción difícil, obstrucción columna, cuidados manejo. cuidados punto de referencia.

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51 FDLF51 Otros sistemas medición PIC

52 FDLF52 Sistema Parenquimatoso Sistema intraparenquimatoso: Camino, Codman. Mayor costo. Técnica mas fácil. Complicaciones hemorrágicas.

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54 FDLF54 Otros sistemas medición PIC 3) Sist. Subaracnoideo: 1% riesgo de infección, menos exacto. 4) Sist. Subdural: menos exacto. Costo. 5) Sist. Epidural: menos exacto.

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56 FDLF56 CONTROL DE LA PIC TEC GRAVE = MONITOREO DE PIC IDEAL CATETER INTRAVENTRICULAR. (Permite además extraer LCR.) Si no es posible, Catéter Intrparenquimatoso. MANTENER PIC < 20 mmHg

57 FDLF57 MANEJO HEMODINAMICO PPC = PAM – PIC PPC debe manejarse entre 70 – 90 mmHg. Uso de drogas vasoactivas para obtener PAM adecuada.

58 FDLF58 CATETER BULBO YUGULAR PERMITE MEDIR LA DIFERENCIA DE SATURACION DE OXIGENO ARTERIO VENOSA Y ACIDO LACTICO. SE OBTIENE INDIRECTAMENTE INFORMACION SOBRE FLUJO SANGUINEO CEREBRAL Y METABOLISMO, LO CUAL PERMITE OPTIMIZAR LA HIPERVENTILACION

59 FDLF59 MANITOL USO FRENTE A ELEVACIÓN DE LA PIC > 25 mmHg por 15 y cuando las siguientes medidas no tengan efecto: Extracción de LCR. Optimización de la PPC. Hiperventilación manual. DOSIS: 0.25g – 1g/Kg PESO, EN BOLO EN FORMA INTERMITENTE OSMOLARIDAD PLASMATICA < 320 mOsm EVITAR LA HIPOVOLEMIA NO USAR SIN COMPROBACION DE EDEMA POR TAC.

60 FDLF60 BARBITURICOS USO EN PACIENTES HEMODINAMICAMENTE ESTABLES Y REFRACTARIOS A LAS MEDIDAS ANTERIORES DISMINUYE EL METABOLISMO CEREBRAL EVITA LAS CRISIS CONVULSIVAS DISMINUYE LA HIPERTERMIA DE ORIGEN CENTRAL

61 FDLF61 HIPOTERMIA CONTROLADA MODERADA OBTENER TEMPERATURA RECTAL ENTRE 33 – 34 C°

62 FDLF62 NIMODIPINO UTILIDAD EN PACIENTES CON HSA TRAUMATICA SEVERA MEJORIA ESTADISTICA EN LA RECUPERACIÓN DE LOS TEC SEVEROS CON HSA HIPOTENSIÓN NO SIGNIFICATIVA CUANDO SE UTILIZA EN DOSIS < 1 mg/Hr SE RECOMIENDA USO EV POR 7 DIAS, SEGUIDO DE DOSIS ORAL POR DOS SEMANAS, SIMILAR A LA HSA POR ANEURISMA

63 FDLF63 OTROS LA POSICIÓN SEMISENTADA FAVORECE EL RETORNO VENOSO, EL DRENAJE DEL LCR Y POR LO TANTO ES UNA MEDIDA EFICAZ PARA DISMINUIR LA PIC, EN AUSENCIA DE HIPOTENSIÓN LOS CORTICOIDES NO TIENE EFECTO BENEFICO EN EL TEC LA PROFILAXIS ANTICONVULSIVA EVITA LAS CRISIS TEMPRANAS, ES DECIR DENTRO DE LOS PRIMEROS 7 DIAS.( FENITOINA Y CARBAMAZEPINA)

64 FDLF64 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA COMPLICACIÓN DIAGNOSTICADA POR LA TAC (HED, HIC, ) CRANEOTOMIA DESCOMPRESIVA. HIPERTENSION ENDOCRANEANA MALIGNA: PIC > 30 mmHg refractaria

65 FDLF65 Que es la craniectomía descompresiva? TÉCNICA QUIRÚRGICA: Posición supina Incisión bicoronal, reflejar músculo temporal inferiormente. Burr holes bitemporal. Descompresión bitemporal. Craniectomía bifrontal, hasta 3 a 5 cm., retrocoronal. Burr holes seno sagital anterior y posterior, raíz de cigoma. Hemostasia y apertura dural en boca de pescado. Sección seno sagital. Plastia y expansión dural. Monitor de PIC, posterior a craniectomía. Plastia 3 a 6 meses post Op.

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68 FDLF68 Desde cuando se describe la craniectomía descompresiva? HISTORIA: Concepto de amplia remoción ósea para tratar la HTE es antiguo. 1905, Harvey Cushing realizó descompresión subtemporal en tumor. (Surg Gynecol Obstet 1: ,1905.) 1908, Harvey Cushing publicó descompresiones en traumas de guerra. (Ann Surg 47: , 1908) 1968: Clark et al. 2 casos, 100% letalidad. (J Neurosurg, 29: ,1968.) : Kerr, 1 caso mejoría inicial con muerte posterior, craniectomía bifrontal con plastia dural. ( Mayo Clin Proced 43: ,1968)

69 FDLF69 Historia Craniectomía descompresiva 1971: Kjellberg y prieto, 73 casos, craniectomía frontal extensa, con ligadura de seno, 18 % sobrevida. (J Neurosurg 34: , 1971) 1975: Venes and Collins, 13 pacientes, 1 sobreviviente con buen outcome. ( J Neurosurg 42: , 1975) 1977: Pereira et al., 12 casos, excelente resultado en 5 casos. Arq Neuropsiquiatr 35: , : Gerl y Tavan, 30 casos, extensa craniectomía hemisférica. 70% moratlidad, 20% recuperación plena. 3,2 días promedio. ( Zentralbl Neurochir 41: ,1980). 1990: Gaab et al.,prospectivo en a 5. (Acta Neurochir Suppl (Wien) 51: , 1990)

70 FDLF70 Craniectomía descompresiva 1994:Fisher y Ojemann: craniectomía bifrontal con edema maligno post HAS, sin grupo control, no menciona PIC post op. ( Surg Neurol 41: 65-74, 1994.)

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72 FDLF72 Resultados y aplicaciones en series clínicas: Se propone como útil en el manejo de hipertension endocraneana, refractaria al tratamiento médico. En T.E.C. :J Neurosurg 1971;34(1): Neurosurgery 1988:23(4): En Infarto cerebral :Neurosurgery 1988; 23(2) : Sindrome de Reye :Sur Neurol 1976; 6(2): Hemorragia cerebral:Neurol Med Chir 1989; 29(8):

73 FDLF73 Fisiopatologia Craniectomía Lamina de articulo J Neurosurg 67: , Gatos anestesiados, aumenta capacidad compensatoria cerebral de aumentar volumen, la conductividad hidráulica y la compliance con la apertura craneal.

74 FDLF74 Otras publicaciones Repeted descompressive craniectomy after head injury in children: Two successful cases as result of improved neuromonitoring. Condiciones: Glasgow, 4, CPP 45 no controlable, sin otra lesión. Outcome: A los 7 meses camina, orientado. Al año va al colegio. Indicaciones de cirugía: dentro de 48 horas, que elevación de PIC no exceda 40 Torr. no operar Glasgow 3. evaluar daño axonal difuso pre op.

75 FDLF75 Surgical decompression for traumatic brain swelling: indications and results. J neurosurg 90:187;196, casos. TAC :31 con edema unilateral y bilateral casos sin lesión focal y 18 con lesión con efecto de masa que se operó primero. Técnica: bifrontal o unilateral, con hueso sobre seno, sin ligar seno. GOS 111 (19%) 25 (9%) 36 (11%) 412(21%) 521(37%)

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77 FDLF77 Otro articulo A randomized trial of very early decompressive craniectomy in children with traumatic brain injury and sustained intracranial hypertension. Child`s Nerv Syst (2001) 17: Mayores de 12 meses, 27 casos. PIC mayor 20 mm por 30 min. PIC mayor de 25 por 10 min PIC mayor de 30 mm por 1 min Anisocoria o bradicardia. Randomización Cirugía menos de 6 horas post randomización Craniectomía bitemporal 13 casos. Craniectomía: 7 resultado favorable, 6 desfavorable.9,6 días UCI. 5 niños mas de 1 incapacidad, motor 4, conducta 6, cognitivo 1. Control: 2 favorable, 12 desfavorable.12,8 días UCI. 6 niños mas de 1 incapacidad, motor 7, cognitivo 6, conducta 3.

78 FDLF78 Critica trabajo: serie pequeña, técnica, seguimiento telefónico, outcome a 6 meses.

79 FDLF79 Conclusiones craniectomía En series pediátricas mejor resultado Técnica es bifrontal, o según lado lesión. Descartar lesión primaria de curso fatal. Cirugía precoz mejora resultado. Manejo óptimo multidisciplinario. Seguimiento con múltiples métodos.

80 FDLF80 Conclusiones Manejo TEC Manejo multidisciplinario. Tratamiento dinámico. Equipo de trabajo.

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